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1 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
Cirurgia Tora cica 
06/08/2020 
Anatomia aplicada à cirurgia 
Torácica 
Doenças cirúrgicas do tórax, são muitas. Métodos 
diagnóstico terapêuticos – para operar precisa fazer 
procedimento diagnóstico. Doenças do pulmão e 
mediastino. 
 
• Bases anatômicas 
• Métodos diagnósticos 
• Nódulos pulmonares 
• Pneumotórax 
• DP 
• Bronquiectasias 
• Tumores de pulmão 
• Tumores de mediastino 
 
RX de tórax normal 
 
EM PA – póstero anterior – a direção dos raios vem 
pela parte posterior. É o padrão do paciente de pé. 
Em UTI deitado – faz de frente para traz, RX AP – 
anteroposteriores, muda um pouco o aspecto. 
 
No RX de tórax => o mediastino, espaço do meio, nos 
dois terços inferiores do mediastino existe essa 
opacidade que é a área cardíaca, no 1/3 superior ve os 
corpos vertebrais. No terço inferior não consegue ver 
e isso é normal– aorta, coração na frente. Claviculas 
bem centradas, penetração adequada, seios 
costofrênicos em ponta de lápis livres, bolha gástrica, 
coração e mediastino centrado, e penetração 
pulmonar que é importante. Doenças que causam 
opacidades pulmonares aparecem. 
 
RX é uma fotografia achatada do paciente. Torax tem 
diâmetro anteroposterior 
 
 
TC de tórax: TC de tórax é bidimensional. Já ve duas 
dimensões. TOMO de tórax - corte que mostra janela 
do parênquima pulmonar – lesão do parênquima 
precisa ver essa janela. 
 
Lesão do mediastino – janela do mediastino, no 
mesmo corte some o pulmão e foca na região 
mediastinal. Coração com as câmeras, feita com 
contraste, a. pulmonar, aorta descendente, vasos 
pulmonares, esterno do paciente. A. mamária. Vê 
melhor parede torácica, músculo, parênquima 
mamaria, esôfago e branco em cima da coluna – v. 
ázigo. 
 
 Caso clinico: fem, 27 anos, dor torácica esquerda 
e dispneia progressiva 
 
RX alterado. Quadro mais progressivo. Paciente 
apresenta opacificaçao homogenia em 1/3 medio do 
hemitorax esquerdo, periférica mas junto a parede 
torácica, tem também elevação da cúpula 
diafragmática esquerda. No RX normal a direita é mais 
elevada que esquerda pelo fig. Cúpula do lado 
esquerdo elevado geralmente tem alteração. Do lado 
direito seio costofrênico livre e no esquerdo 
obliteração. 
 2 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
O RX de tórax é sempre o exame de triagem em 
pneumo e cirurgia torácica. É o padrão ouro em 
cirurgia toraxica e pneumo - TOMO DE TORAX. Outra 
perspectiva da lesão. 
 
Já tem outra perspectiva – arco costal são bem 
definidos, são oblíquos, não vê totalmente, são 
diversos mas o periósteo ta integro. Já do lado 
esquerdo periósteo totalmente irregular. Pulmão não 
doi, o que doi no tórax é a pleura e a parede torácica 
– periósteo, fascia endotoracica, musculatura. Massa 
pulmonar não teria dor, mas como está erodindo o 
arco costal e irregularidade – queixa de dor torácica. 
 
Pleura na tomo – normalmente não aparece, como do 
lado direito, é membrana unicelular de cels 
mesoteliais. Película muito fina que envolve 
parênquima pulmonar. Se aparecer como no lado 
esquerdo – derrame pleural que esta obliterando seio. 
Massa homogenia, regular, extensa – não respeita 
limite e invade parede torácica – provável origem 
maligna. Provável tumor de parede torácica – sarcoma 
de ewing. 
 
Doença rara. Inicio QT e depois da resposta avalia 
cirurgia. 
 
Como fez o DGO – por biopsia. TU periféricos 
encostados na parede torácica – biopsia por agulha 
transparietal ou transtoracica. RADIO na tomo localiza 
o corte, tomógrafo marca com luz, mede distância. 
Introduz agulha com anestesia local na lesão da 
parede – patologia diz que é sarcoma. E onco diz que 
não esta mais sob controle – faz QT, ve se responde e 
avalia. Pede em segundo tempo biopsia guiada pro 
TC. Existe risco de pneumotórax – na maioria das 
vezes laminar, radio aspira quando tira agulha, menos 
de 15% evolui para drenagem 
 
 
Tumor de parede torácica pós QT e redução da 
massa: paciente fez QT e depois da quimio ficou lesão 
residual. A inflamação que quimio causou foi tanta 
que teve aderência do parênquima pulmonar na 
parede torácica/tumor. Arco costal sendo tracionado, 
tira lesão e arco costal comprometido, com margem 
cirúrgica. É toracotomia (abre planos musculares, da 
parede torácica, secção da costela, separa da inferior 
e é retirada massa em bloco). 
 
Encapsulada, tirada com margem. 8 a 10 cm. Grande. 
Precisa retirar com margem. Dois arcos costais 
tirados. 
 
É uma cirurgia após redução da massa – onco diz que 
já esgotou o que podia na quimio, como ficou massa 
residual intervém. 
 
Se tira uma tampa da parede torácica aquilo não fica 
área vazia, pulmão hérnia, aquilo afunda pela falta de 
contenção? Sim. Quando retira parede coloca tela de 
marlex, tela plástica suturada nas bordas de 
contenção para que não deixe pulmão sair e hérnia 
para fora, e reconstrói com planos musculares para 
não haver perda da função respiratória. 
 
Evolui desfavoravelmente com metástases a médio e 
longo prazo. 
 
 3 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
 Caso Clínico 2: 37 anos, achado acidental 
 
Opacidade homogênea de bordas regulares ou pouco 
boceladas, periférica, projetada no terço médio do 
hemitorax direito. Borda esbranquiçada da lesão – 
tem mesma densidade do osso e no meio mais 
homogênea. 
 
Após o Rx que é triagem, próximo passo – tomografia. 
 
Tem periósteo mantido, regular como se tivesse 
costela/arco costal sofrendo insuflação da cortical 
empurrando periósteo para fora. Não tem lesão de 
pleura, derrame, nada, ela não aparece. O que pode 
ser? 
Pode ser tumor pois é uma massa de parede torácica. 
Provável não ser de pulmão pois tem calcificação. Pela 
história e pelas características tomográficas – 
tendência a der benigna. É uma displasia fibrosa. 
Insuflação da medular empurrando cortical do osso 
para fora e ele fica regular. 
 
Conduta: ressecção. Incisão, localiza displasia e 
resseca um pouco. Como benigno margem menor, 1 
cm. E tira aquele arco costal sozinho. Se necessidade 
complementa com tela para ocluir, mas se pequena 
fecha com planos musculares por cima – foi feito 
nesse caos pois era ressecção pequena. 
 
Quando vai ressecar arco costal – embaixo tem feixe 
vasculonervoso. Precisa ligar feixe proximal que vem 
da coluna vertebral para que não tenha sangramento 
para dentro da cavidade pleural. Dados importantes 
para o procedimento cirúrgico. 
Caso clínico 3 
 
Paciente de ambulatório, consultório. Maioria: 
procuram por problema estético. Deformidade que 
vem desenvolvendo com a adolescência, mesmo que 
tenha concavidade que possa eventualmente ter 
contato com coração/pulmão – jovem com reserva 
funcional grande – não tem alt cardíacas/pulm de 
modo geral, existe acomodação lá dentro e não tem 
queixas. Queixa fundamentalmente estética. Diz que 
tem desconforto, falta de ar pois querem operar e 
tirar problema estético. 
 
Esse é pectus excavatum simétrico – dois lados da 
mesma altura. Assimétrico mais difícil de corrigir. 
Compressão mas há acomodação. 
 
Antigamente grandes incisões grandes cirurgiões, se 
arriscavam em procedimentos maiores. Hoje mudou, 
pequenas incisões, quanto mais faz vídeo-assistida 
melhor, paciente tem menos trauma, evolui melhor, é 
a moda hoje em toda cirurgia geral. Os termos variam 
muito mas são cirurgias não muito agressivas. Antes a 
incisão ia da fúrcula ate o apêndice xifóide, quebrava 
os esterno, tirava as cartilagens e depois reconstruía, 
ficava com tórax afundado, demorava 6-8hs. Hoje – 
cirurgias minimamente invasivas, não tao agressivas. 
 4 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
 
Compressão. Mas existe acomodação de pulmão e 
coração e não tem queixa a não ser estética 
 
Hoje – duas pequenas incisões laterais,coloca haste 
transversal no tórax, encurvada na primeira etapa. 
Depois virada – jovem e cartilagem mole – tórax sobe 
imediatamente. Fixa haste nas costelas como uma 
prótese. 3 anos fixada na costela depois retira. Corrige 
com isso. Cirurgia de NUss 
 
Usada na pratica, mas só em serviços especializados. 
Acompanhamento técnico grande. Procedimentos 
clínicos hoje também sem cirurgia – coletes... 
Parede torácica 
 
Introdução de dreno no espaço pleural. Drenagem 
necessária para evacuar ou esvaziar conteúdo 
anômalo (pneumotórax, hemotórax, empiema). Dreno 
no espaço pleural. O cirurgião é chamado para drenar 
o paciente e ONDE vai drenar – drenar paciente que 
normalmente esta em DDH. Onde vai drenar, qual o 
ponto? 
 
Ponto de drenagem: de uma linha lateral ao apêndice 
xifoide na intersecção com linha axilar anterior. 
Punciona e coloca dreno. 
 
Não usa pontos moveis (ex – linha lateral do mamilo 
que varia de pessoa para pessoa). São pontos fixos. 
Com paciente em DDH. 
 
Obliquo externo – fibras no sentido de mão no bolso. 
 
Porque drena naquele ponto? Existe uma razão de 
ser. Nesse ponto não tem que dissecar muitos 
músculos – ali só tem praticamente algumas fibras 
finas de obliquo externo, interno, já cai no musculo 
intercostal e já entra na cavidade costal. Paciente tem 
menos dor com menos dissecção. 
Drenagem pleural 
Indicação de introdução de dreno de tórax – conteúdo 
anômalo no espaço pleural – hemotórax nesse caso: 
 5 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
 
Hemopneumotorax – arma branca normalmente faz 
isso. Sangue não pode ficar – meio de cultura, 
comprime pulmão, encarcera e não expande mais pois 
pleura espessa, empiema e complica. Hemotorax é 
indicação básica de drenagem pleural. O dreno esta 
introduzido no espaço pleural sempre na borda 
superior da costela pois na inferior tem VAN (veia, 
artéria e nervo). 
Diferença entre punção e drenagem pleural: 
Derrame pleural esquerdo 
 
O dreno é introduzido no espaço pleural e fica no 
espaço pleural inclusive sob selo d’agua. Paciente 
internado sob selo, dreno, da ponto fixando dreno na 
pele para que fique parado no espaço pleural. A 
punção pleural é a introdução de agulha no espaço 
pleural para esvaziar momentaneamente conteúdo 
anômalo, depois tira e paciente vai embora, acabou 
procedimento. Dreno coloca e deixa. 
 
Com a agulha não vai tirar sangue com sangue 
espesso, pus – nesse caso coloca dreno, coisas 
espessas. Mas derrame por IC por ex, dispneia, liq 
claro sem debris, sem celulas, agua – introduz agulha 
fina, esvazia, pulmão expande, melhora da dispneia, 
retira agulha e resolve. 
 
Imagem: Opacificação homogênea com linha em 
parábola em 1/3 medio hemitorax direito. Tem 
Derrame pleural com a história e exame físico. + 
imagem. Derrame volumoso que desvia traqueia para 
direita e comprime pulmão contralateral. Colaba 
pulmão ipsilateral, desvia mediastino, comprime 
contralateral – dispneia importante. 
 
Punção pleural 
 
É subescapular, paciente não vê. Punção pleural, 
diferente da drenagem que é DDH, a punção é feita 
com paciente sentado, braço elevado para subir e 
tirar escapula de campo. Propedêutica, percussão, 
imagem radiológica, ausculta – introduz seringa e 
agulha na região subescapular. 
 
Drenagem: quando vai anestesiar ponto da drenagem 
– normalmente introduz agulha no espaço pleural 
para confirmar que esta la dentro, tirar liquido/ar. Faz 
a punção na drenagem. Mas a função da punção na 
drenagem é para certificar que ponto de drenagem é 
correto. Se vai colocar dreno e vai esvaziar não precisa 
fazer punção só, apenas para anestesiar e orientar. 
Mas nesse caso como não vai introduzir o dreno – 
punciona espaço pleural, coloca na agulha de punção 
um equipo de soro e deixa esse liquido. Paciente 
sentado – liquido é pesado e cai no seio costofrênico, 
vai esvaziando derrame pleural por gravidade. Equipo 
de soro conectado na agulha, tira seringa, deixa frasco 
no chão e por gravidade esvazia. 
 
Punção é feita não em CC, pode fazer em ambulatório 
no centro cirúrgico, anestesia local. 
 
Não faz na parte frontal pois anatomicamente a 
inserção anterior do diafragma é alta e a posterior é 
baixa, ele é curvilíneo. Quando entra na parte 
posterior tem menos risco de furar diafragma e outras 
estruturas. Atrás tem mais janela de acumular e correr 
menos risco. Parte posterior que faz a punção. Dreno 
na frente porque se não não deita, por isso lateral. 
 6 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
Biópsia pleural: quando punciona espaço pleural – as 
vezes agulha simples só para tirar liquido mas as vezes 
precisa de biopsia de pleura => agulha que tem 
gancho na ponta. É introduzida no espaço pleural, 
ganho encosta na pleura e quando puxa sai pedaço da 
pleura. Biopsia – quando doença da cavidade pleural 
com envolvimento da pleura – ex neo, TB pleural – 
tira um pedaço, patologista e ve tipo da lesão. 
 
 
SEMPRE NA BORDA SUPERIOR DA COSTELA – pois o 
feixe passa na parte de baixo VAN (veia, artéria, 
nervo). 
 
Endentação na costela e as três estruturas escondidas 
– importantes. 
 
Artéria e veia subclávias: uma parte dentro do tórax, 
intima relação com as costelas – tumores de arcos 
costais podem ter infiltração de vasos subclávios. 
Timo que é glândula do cirurgião de tórax, ressecção, 
timectomia, dentro do mediastino, se apoia no 
pericárdio. Pulmão, pericárdio (geralmente abordadas 
por cir cardíaca), pleura – parietal e visceral 
(diafragmática, mediastinal), diafragma (opera muito 
pouco, em casos de hérnias diafragmáticas onde tem 
encarceramento pulmonar). 
Caso clínico 4: 
 51 anos, feminino, queixa – realizado RX de tórax. 
Doença que será cirúrgica. 
 
Imagem do lado direito – tem uma miastenia gravis – 
ptose palpebral, perda de força muscular ao longo do 
dia progressivamente, a noite engasga, não consegue 
deglutir saliva. Timoma – tumor do mediastino 
anterior - tem relação com MG – tinha uma imagem 
que se sobrepunha a imagem cardíaca. Tomo: vê o 
tumor – timoma. Com contraste, janela mediastinal. 
 
Estruturas mediastinais – timoma atrás do esterno, 
tem gordura ao redor, tem relação com estrutura 
vascular - aorta ascendente, saber quando for 
dissecar. Importante reconhecer tronco da artéria 
pulmonar, troncos direito e esquerdo, tronco direito é 
mais comprido, aorta ascendente, descendente, VCS, 
traqueia, esôfago, veia ázigo, coluna vertebral - 
consegue ver todas as estruturas, sabendo anatomia 
sabe como se portar na cirurgia. 
Caso clínico 5: 
 Masculino 70 anos, dispneia progressiva 
 
Grande alargamento mediastinal por opacidade 
ocupando todo o mediastino, não sabe se anterior ou 
posterior. Desvio importante da traqueia. Alguns 
deles tem até broncoespasmo. Ve arco da aorta, outra 
imagem em plano diferente. 
 7 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
 
Na tomo: lesão, tronco da pulmonar (y invertido, da 2 
ramos – ramo pulmonar direito longo e ramo 
pulmonar esquerdo), aorta ascendente e 
descendente, esôfago, ázigo, cava e o grande tumor. 
Por esternotomia não consegue tirar as vezes pois é 
grande – nesses casos toracotomia antero-lateral, 
saber onde está lesão para conduzir o tratamento. 
Tumor de mediastino anterior. 
 
Timoma: peça cirúrgica, quando benigno é uma 
capsula brilhante e integra, já o maligno invade tudo. 
Pode dar miastenia se benigno mas é mais fácil de 
dissecção. Tumor é benigno ele EMPURRA as 
estruturas ao redor, não infiltra, por isso desvia a 
traqueia. Alargamento grande e a traquéia está 
normal - massa é INFILTRATIVA, vai infiltrar e congelar 
as estruturas, não vai empurrar, maligno. Áreas 
necróticas no centro pois é muito grande. 
 
Quando tem certeza que é timoma, principalmente 
por ter MG ou características de timoma, mais idoso... 
=> não fazpunção, pois o patologista não vai dizer se 
é benigno ou maligno, pela analise das células não 
consegue. Pois timoma maligno se caracteriza por 
infiltração da capsula – biopsia é apenas do 
parênquima. Já opera direto casos de timoma. Biopsia 
as vezes para confirmar timoma. 
 
Tronco da braquiocefalica – junção das jugulares com 
a veia cava inferior. Em cima tem a carótida e a 
jugular – pescoço, próxima do estreito superior do 
tórax, cava inferior, vasos subclávios, aorta. Estrutura 
em amarelo: nervo vago grande vem de cima e ele 
solta uma alça que passa embaixo da subclávia direita 
no estreito superior tórax D, e no lado E faz volta por 
debaixo do arco da aorta – hilo pulmonar esquerdo. 
É o nervo laríngeo recorrente – inerva estruturas da 
laríngea, abertura e fechamento das cordas vocais. 
 
Tumor de pulmão que infiltra o nervo laríngeo 
recorrente – apresenta ROUQUIDÃO, disfonia 
importante, isso por paralisia da corda vocal (sem 
lesão da corda – significa problema no trajeto do 
nervo). Dependendo de qual corda está paralisada - 
sabe onde procura o tumor anatomicamente. Se 
direita – tumor no ápice do pulmão direito (tumor de 
Pancoast), se esquerda é tumor no hilo pulmonar 
esquerdo (terço médio do hemitórax esquerdo). 
Paralisia – por laringoscopia (direta – nasofibroscopio, 
indireta – espelho). 
Tumor do Ápice Pulmonar – Pancoast 
Tumor de Pancoast – de ápice pulmonar – vai 
infiltrando todas as estruturas do ápice (artéria, veia, 
laríngeo recorrente, nervos da cadeia simpática, 
metâmeros, da todas as alterações típicas do 
Pancoast) 
 
CAI NA PROVA: alterações – rouquidão por paralisia 
da prova vocal direita, rouquidão progressiva, 
 8 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
paralisia de corda vocal direita – procurar tumor no 
ápice direito, esperando o tumor de Pancoast. E ele 
pode dar sd de Horner (enoftalmia, miose, ptose 
palpebral). Sd que acontece pela infiltração do gânglio 
simpático T1 (estrelado), olho para dentro 
(enoftalmia), miose palpebral (ao invés de midriase) e 
o olho cai/musculatura (ptose). Alem disso, tem 
alteração da sudorese daquela hemiface. Isso é 
normal no tumor de Pancoast. 
 
 
 
TU infiltrando laríngeo recorrente direito e o plexo 
simpático – rouquidão e a síndrome. 
Caso 6: 
 
Opacidade ocupando ápice do hemitorax direito. 
Traqueia está fixa, não comprimida/desviada para o 
outro lado. Na RM de parede toracica ve local - tipico 
tumor de Pancoast. Se paciente tiver infiltração de 
costela, de periósteo, vai ter dor irradiada para o 
ombro direito também. 
 
Quando fixou provavelmente é infiltrativa com 
características malignas. 
 
Complexidade de gânglios que existem no mediastino 
dentro do tórax. Quando faz cirurgia que precisa 
ressecar tumor e gânglios juntos – leva mapa. Existem 
algumas cadeias chaves: gânglios paratraqueais, 
peribronquicos e sub carinais. 
 
Ex – tumor no lobo inferior direito – se infiltra cadeira 
ganglionar a primeira será os peri brônquicos, e 
depois vai subindo e infiltrar sub carinais – cadeia 2. 
Depois vai infiltrar os paratraqueais – terceiro nível de 
infiltração de cadeia. Importante para o cirurgião – se 
paratraqueal contaminado provavelmente gânglios 
em toda a região mediastinal infiltrados, diminui 
prognostico. Quando tem N2, gânglios paratraqueais, 
oncos já acham que não vale a pena operar. 
 
 
Densificação/massa do lobo superior direito, lesão 
grande. Esquerdo normal e lado direito com 
mediastino todo irregular. Tumor. Na tomo ve a lesão, 
área necrótica no centro. Vê o arco da aorta, traqueia, 
esôfago, azigos, cava, tronco braquiocefalica. Massa 
ganglionar paratraqueal direita nesse paciente. TU de 
pulmão com infiltração ganglionar paratraqueal – 
pulmão avançado. N2. Infiltrando gânglios do 
mediastino. Pode fazer biopsia da massa mas faz 
pneumotórax pois fuma pulmão normal, as vezes 
 9 Anatomia aplicada à cirurgia Torácica 
medo que não tolere (ex fumante crônico, DPOC) – 
nesse caso opta por cirurgia – incisão na região 
cervical, introduz um aparelho que faz escopia do 
mediastino – mediastinocopia. Entra na região 
paravertebral, localiza a massa e faz biopsia do 
gânglio. Pato diz que é adenocarcinoma de pulmão, 
metástase ganglionar de adenoca de pulmão, N2. 
Onco define melhor estratégia de tto. Operar, 
cirúrgico ou QT. 
 
 
Nervo frênico inerva o diafragma na sua parte 
anterior. Importante para respiração e movimentação 
diafragmática. Se tem tumor do hilo pulmonar 
esquerdo e ele invadir nervo frênico – paciente vai ter 
paralisia do diafragma. Frenico permite diafragma 
contrair e expandir o pulmão para respirar. Se 
paralisado – diafragma paralisa e sobe até 1/3 médio 
do pulmão – apenas metade do hemitórax 
funcionando só praticamente. DGO de paralisia de 
diafragma: em USG e pede para respirar fundo – ve 
que o diafragma não se movimenta pois está 
paralisado. Procura então infiltração do N. frênico – 
passa muito proximo do pericárdio. Muitos tu que 
invadem pericárdio e camaras cardíacas e são 
inoperáveis por causa disso. 
Caso clínico 7: 
 
Elevação da cúpula diafragmática esquerda (ve a 
bolha gástrica). Tem opacidade do ápice esquerdo que 
infiltrou o nervo frênico e a cúpula diafragmática 
paralisou e subiu até o terço médio (relaxado, não se 
contrai mais). Tu de Pancoast (local anatômico – ápice 
pulmonar), infiltrou n frênico e paralisou cúpula. 
Prognostico negativo desse paciente em termos de 
ressecção cirúrgica. 
 
 
Pode ressecar segmento. Cirurgião tórax precisa saber 
quais são. Maioria não são segmectomia e sim 
lobectomia. Esquerdo – superior e inferior apenas. 
Seguir fissuras obliquas ou chamada de grande, ou a 
pequena – horizontal entre superior e médio. 
Importante identificar. 
 
 
Importante também – comunicação de todos os lobos 
é pela traqueia, pela região da carina e os brônquios 
fonte direito e esquerdo. Diferença de tamanho entre 
eles. Importante. O direito é curto mais grosso, só tem 
2 cm, o outro mais longo e fino, 6 cm. 
 
Ex: paciente com tumor do brônquio fonte esquerdo – 
pneumomectomia – pulmão inteiro. Mas vai 
conseguir? Se está em um brônquio longo é mais fácil 
conseguir tirar esse tumor e deixar um cotinho, sutura 
proximo a carina, ressecar pulmão esquerdo. Do que 
 10 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
por ex tumor em brônquio curto – tu de brônquios 
direito – rapidamente infiltram a carina. Como fará 
pneumectomia se tem carina e traqueias já 
infiltradas? Muito mais difícil, precisa ressecar 
traqueia mais para cima, ressecar bronco fonte 
esquerdo e reimplantar esquerdo em cima na 
traqueia. Importante broncoscopia dizer onde está, se 
infiltra ou não. Determina conduta em termos de 
ressecção desses pacientes. 
Vias de acesso ao Tórax 
Toracotomia póstero-lateral 
 
Incisão clássica em cirurgia torácica. Paciente em DL, 
incisão respeita obliquamente a direção das costelas, 
podendo ou não ressecar arco costal. Abre cavidade, 
afastador e acesso a toda a cavidade. As vezes pode 
fazer por vídeo. 
 
Esternotomia mediana 
 
Grande abordagem da cirurgia cardíaca. E para 
cirurgião de tórax aborda o mediastino anterior. 
Caso clínico 8 
 27 anos, masculino, tabagista, dispneia leve, 
afebril 
 Dor torácica anterior bilateral: exame físico 
normal 
 
 
 
 
 
 
 
Imagens de linfadenomegalia mediastinal. Ganglios 
mediastinais aumentados de tamanho. 
 
 
 
13/08/2020 
Métodos Diagnósticos em Cirurgia 
Torácica 
Muitos dos métodos o cirurgião prefere ele mesmo 
fazer, para poder depois ter ideia do contexto geral 
para a cirurgia. 
 
 Broncoscopia 
 Toracocentese 
 Biópsia de pleura 
 Mediastinoscopia 
 Pleuroscopia 
 
Tocaconcentese – punção pleuralMétodos importantes para cirurgião entender e 
interpretar melhor – DGO e planejamento cirúrgico 
Broncoscopia 
Broncoscopia – rígida ou flexível 
 
Indicações específicas – a indicação clássica da 
broncoscopia rígida é para retirada de CE. Escopia: 
 11 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
olhar dentro da arvore brônquica. Procedimentos 
DGOs que são muitas vezes terapêuticos – 
broncoscopia rígida é tanto diagnostico quanto 
terapêutico. Indicação: retirada de CE da VA – aspiram 
corpos estranhos e precisa retirar. Como muitas vezes 
é CE grosseiro, grande, não pode ser aparelho 
delicado – broncoscopia rígida com tubo rígido 
metálico, paciente é intubado, existe sistema de 
ventilação para anestesia geral, recebe anestesia 
geral. Ótica, luz na ponta do aparelho. 
Broncoscopista/cirurgião investiga área, já sabe 
possível localização por exame de imagem, introduz 
pinça. Faz preensão do CE e retira tudo. Feito 
principalmente em crianças => maioria das vezes são 
elas que tem CE. 
 
Broncoscopia flexível: - rígida usa raramente, não é 
tao necessário/frequencia presença de CE. Já a flexível 
é feita par DGO – DGO de lesões da arvore brônquica 
(traqueias, brônquios) – é um procedimento como de 
endoscopia digestiva – basta sedação EV (não precisa 
de geral) – fica relaxado, anestesia tópica da arvore e 
introduz aparelho flexível. Retirada de biopsia de 
tumores... 
 
Paciente que deu entrada no PS 
Recuperou consciência e recebeu alta. Foi examinado. 
RX não ficou bom talvez, e foi embora. Após 7 dias 
febre, tosse produtiva. Pensou que pudesse ter tido 
PNM – no RX de tórax 
 
Opacificação heterogênea (não é branca como 
coração) – ocupa terço inferior do hemitórax direito 
na região paracardíaca ou medial. Em forma de 
pirâmide. Imagem de “caminho branco” – metálica. 
Irregular metálica. Na região parahilar direita. 
Considerando essa história, que teve trauma com 
perda da consciência no momento. Pode ser CE? Se 
for o que tem esse aspecto? Poderia ser corpo 
estranho – provável obstruindo parcialmente luz de 
brônquio, de segmento pulmonar e talvez estivesse 
desenvolvendo área de hipoaeração que 
corresponderia essa área. Tosse, febre, não esta 
drenando, consequências inflamatórias. 
 
Pós broncoscopia 
 
Atelectasia parcial por esse corpo estranho. 
Tirado por broncoscopia rígida – grande 
Protese dentária não fixa, móvel – e indivíduo no 
trauma bateu cabeça e aspirou pois perdeu a 
consciência. Protese móvel retirado com 
broncoscopio rígido. Indicação de broncoscopia rígida. 
 
 
Opacificação hemitórax esquerdo, cúpula 
diafragmática elevada. Direito hiperinsulflado. Terço 
 12 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
superior ve coluna vertebral normalmente e inferior 
não ve porque ve coração – nessa imagem ve inteira, 
coração saiu da frente. Espaço intercostal do lado 
esquerdo: parece pinçado. Considerando imagem e 
história abrupta, súbita, com hiperventilação total do 
pulmão esquerdo. 
Algo obstruiu bronco-fonte esquerdo – todo pulmão 
em atelectasia. Provavelmente não é total pois ainda 
tem componente aéreo no meio mas é quase total, 
não ventila. Quando inspirava e quando expirava 
assobiava, parecia assobio. Não ve corpo estranho 
nesse caso – plástico, feijão, milho, amendoim – não 
ve, pois não tem densidade metálica. Indica de 
imediato broncoscopia hígida. 
Obstrução total do bronco fonte esquerdo – foi 
retirada parte de plástico do apito. 
 
Indicação clara pela história clinica de CE e de 
broncoscopia rígida para retirada. 
 
 
Corpo estranho, imagem metálica no terço médio do 
hemitórax esquerdo. Não provocando atelectasia ou 
redução volumétrica. Criança brincando de colocar 
parafuso no nariz, tossir forte e parafuso sumiu. 
Imagem de corpo estranho metálico que lembra 
parafuso. 
 
 Oclusão parcial BFE, sem atelectasia. Se CE 
migrar com a tosse: risco de obstrução das CV e 
IRA 
 
Manobra: broncoscopia rígida para retirada do CE. 
Qualquer outra manobra pode migrar para superior e 
obstruir corda vocal, que vai edemaciar, vai ter insuf 
resp aguda e pode ter que ser intubado ou traqueo de 
urgência. Jamais faria manobra de tentativa de 
resolver. 
 
Procedimento de rotina com anestesia geral e retirada 
do corpo de forma segura. 
 
 
Opacidade hemitórax direito com desvio de traqueia e 
de mediastino. Ve bronco fonte esquerdo e não ve o 
direito. Ocluido. Hemitórax esquerdo hiperinsulflado, 
retificação da cúpula diafragmático esquerdo pela 
hiperinsulflação, tentando compensar – DGO final – 
atelectasia total do pulmão direito. Nessa situação 
considerando história (TABAGISTA, hemoptoico) – 
provável lesão dentro do brônquio, obstrutiva que 
provavelmente tem etiologia neoplásica – deve ser 
tumor de pulmão central obstruindo bronco-fonte 
direito. É hipótese, mas precisa olhar, ver se tem 
obstrução de fato – se existir pode ser broncoscopia 
flexível (não é corpo estranho) – olha e faz DGO de 
lesões endobronquicas. 
 
Indicação de broncoscopia flexível. 
 
 
Lesão vegetante, oclusiva do broncofonte direito. Faz 
biopsia para ver tipo, e melhor tto. 
Conduta para DGO é broncoscopia flexível. 
 
 Neoplasia central, oclusão total do BFD 
 13 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
Toracocentese 
Punção pleural ou Pleurocentese 
Centese quer dizer punção. 
 
Punção da cavidade torácica, punção pleural. 
 
Indicações de introduzir agulha no espaço pleural: 
tanto DGO quanto terapêutica. DGO: coleta de 
amostra do liq pleural para exames (bioquímica, 
citologia, bacterioscopia, para que tenha ideia do 
perfil inflamatório, infeccioso ou neoplásico do liquido 
pleural). Outra indicação, terapêutica – punção de 
alívio => existem DP que são muito volumosos, DP 
comprime parênquima pulmonar e tem dispneia – 
maior derrame maior dispneia. Se dispneia for muito 
intensa pode puncionar e retirar volume grande de 
liquido para ter reexpansão pulmonar e conforto de 
respiração. Faz na parte posterior, sentado. As vezes 
deitado em DDL – em ponto que quer saber se pode 
ou não introduzir dreno – orientação pré-drenagem 
(linha lateral apêndice xifoide com linha axilar 
anterior). DGO do liq pleural e do ponto de punção, e 
terapêutica quando quer tirar liquido para avaliar 
dispneia. 
 
 
Procedimento em sala de pequena cirurgia. Anestesia 
só local. Sentado com braços elevados para tirar 
escapula de campo. Subescapular, borda superior do 
arco costal. 
 
 
Velamento total do hemitórax direito. 
Colabamento do pulmão – desvio para o lado que 
colaba. Conteúdo que aumenta pressão no espaço 
como DP – desvia mediastino para contra-lateral, 
comprime pulmão bom. DP livre, homogêneo, se 
acumula e da imagem homogênea. Faz a 
propedêutica. 
 
 
Indicada punção diagnostico para saber etiologia, 
como terapêutica – foi esvaziado. Ficou um 
pouquinho, seio costofrênico (um pouco). Espaço 
pleural tem pressão negativa (vácuo, se não tivesse 
derrame pneumotórax) – introduz agulha, coloca 
equipo de soro, derrame esvazia ate pressão 
equilibrar e tira agulha fora. Toracocentese de alivio, 
só punciona, não deixa o dreno. 
 
 
Muitas x só pelo aspecto do liq identifica ou já coloca 
o liquido dentro de etiologias possíveis. Se puncionar 
– transparente como agua a maioria das vezes indica 
 14 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
insuficiência renal, dialise com debito positivo, 
acumulando liquido fazem DP, pericárdico, ascite – e 
muitas vezes é tao claro que chama de hidro tórax, 
agua no espaço pleural. Normalmente liq pleural 
quando se acumula em IC, ou doenças mais 
transudatos, hepatopatias – mais amarelado, amarelo 
citrino: pode ser transparente que é citrino, amarelo 
palha; ou pode ser amarelado turvo pois pode ter 
muitos debris, cels mortas no liquido.Já da pistas de 
etiologias. 
Vitima de arma de fogo, trauma com fratura de 
costela – pode desenvolver hemotórax com sangue no 
espaço pleural. Ruptura do ducto linfático que drena 
cisterna do pâncreas, corre por dentro da cavidade 
torácica ate desembocar na subclávia esquerda ou 
tronco braquiocefalico, se tem tumor de esôfago ou 
trauma com ruptura do ducto torácico - acumula linfa 
no espaço pleural – liquido leitoso – quilotórax. Linfa 
no espaço pleural. 
 
Casos de derrames infecciosos – parapneumonicos 
complicados ou empiemas – presença de pus no 
espaço pleural. O odor é muito característico. 
Biópsia de pleura 
 
Nem sempre o liq pleural que manda avaliar é 
diagnostico, as vezes precisa de procedimento 
adicional => as vezes precisa retirar fragmentos da 
pleura parietal. Normalmente indica quando a pleura 
está doente – exsudato, a pleura não doente como a 
da IC, da hepatopatia – doença a distancia que 
acumula liquido pleural – transudato. 
Muitas vezes não sabe etiologia do exsudato – 
infeccioso, inflamatório, neoplásico – ve que é mas 
não sabe se é TB, neo... Retira fragmento da pleura e 
identifica. Pleura não doente da IC, hepatopatia – 
doença a distancia – transudato. 
 
Exsudatos que tem a maioria das vezes indicação para 
biopsia de pleura: TB e neoplasias. 
TB – granulomas na pleura 
Neo – adenocarcinoma infiltrando a pleura, mostra 
tipo de tumor que esta comprometendo. 
 
Critério de Light => faz o diagnóstico diferencial entra 
transudato e exsudato, mas uma vez que é feito o 
DGO de exsudato para saber sua etiologia precisa de 
procedimento adicional – biopsia indicada nesse caso. 
 
 
Agulha que normalmente é introduzida para biopsia é 
de COPE – gancho na ponta, introduz no espaço 
pleural e quando puxa um pedaço da pleura parietal 
vem junto, retira, manda para patologistas. Faz 3 
fragmentos normalmente para ter certeza que é o 
suficiente. Tem técnica para fazer, simples. Cuidado 
da VAN – punção pleural na borda superior do arco 
costal. 
Mediastinoscopia 
 Cervical 
 Paraesternal 
 
Olhar dentro da cavidade mediastinal. Para entrar no 
mediastino: ou acesso na região cervical ou na 
paraesternal. 
 
 15 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
 
Cervical = incisão cervical. Com anestesia geral. 
Finalidade – ter acesso aos gânglios do mediastino 
(aquelas 3 cadeias) – a maioria das vezes a 
mediastinoscopia acessa as paratraqueais, que são as 
mais altas. Normalmente é feita de forma 
convencional, com aparelho convencional, hoje existe 
a por vídeo também. Tranquilo. Opera, no max 1 dia 
de internação. Pelo aparelho ve mediastino, punciona 
gânglio que quer biopsiar, entra com a pinça, retira 
fragmento e manda pra patologia. 
 
Anatomia 
 
Normalmente todas são possíveis de acessar pela 
mediastinoscopia cervical, mas a mais fácil é a mais 
proximal – paratraqueal. 
 
 
Paciente com imagem homogênea lobo superior 
direito, mas irregularidade parahilar direito. RX 
triagem. Tem história clinica. Fumante crônico acima 
de 60 anos de idade. 
 
Massa homogênea do ápice do pulmão direito, com 
áreas de necrose. Poderia colocar uma agulha 
transtorácica para fazer biopsia, mas muitos desses 
pacientes são enfisematosos, pode furar pulmão e 
fazer pneumotórax. 
Muitas vezes se percebe grande massa ganglionar 
paratraqueal direita (como é nesse caos) pode indicar 
mediastinoscopia e pode fazer DGO dessa massa 
ganglionar – infiltração ganglionar dessa massa 
primeira. Biopsia do gânglio. 
Era metástase ganglionar de adenoca de pulmão. 
 
 Adenocarcinoma de Pulmão 
 Mediastinoscopia Cervical 
 
Mediastinoscopia é para o gânglio. Biopsiando o 
gânglio – só inflamatório não infiltrado por ex – 
lobectomia superior certamente com certeza de 
beneficio ao paciente porque não tem gânglio 
comprometido. Mas tumor com gânglio 
comprometido – já não é mais restrito ao 
parênquima, infiltração linfática para mediastino. 
Prognostico muito pior. Nesse caso a onco pede para 
não fazer lobectomia – beneficio em termo de 
sobrevida (QT ou lobectomia) – é o mesmo, preserva 
lobo muitas vezes para preservar respiração, 
qualidade de vida enquanto responder ao tto QT. 
 
Muda conduta se gânglio fosse ou não contaminado. 
Se fosse inflamatório – lobectomia. 
Muda completamente conduta muitas x. Nesse caso 
foi para quimio. 
 
DGO com viés da conduta de tto. Nesse caso foi não 
cirúrgico pela mediastinoscopia positiva 
 
 16 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
 
Lesões não acessíveis pela cervical, é a paraesternal. 
Lesão paraesternal esquerda por ex: faz incisão 
paraesternal, resseca cartilagem e fica com espaço 
aberto para entrar dentro do tórax do paciente. 
 
Entra na cavidade, divulsiona peitoral maior, identifica 
cartilagem, abre pericôndrio, usa dissectores especiais 
para retirar somente a cartilagem, mantem 
pericôndrio para que depois possa dar ponto e 
reconstruir. Mexe por dentro da cartilagem e não no 
feixe intercostal, vantagem, musculo preservado, só 
pericôndrio retirado. Abre pleura, chega pulmão. 
 
Desloca pulmão lateralmente e tem acesso a região 
chamada janela aorto-pulmonar => a janela entre a 
artéria pulmonar, aorta, traqueias – no hilo pulmonar 
esquerdo que é a janela. 
 
Hilo pulmonar esquerdo tem uma série de gânglios. 
Aumentado na tomo, tumor – comprometidos ou 
não? Muda o prognostico em termos de conduta 
cirúrgica, se contaminados ou não. 
Mediastinoscopia para biopsiar o gânglio. Outra forma 
de abordar mediastino em região onde acesso cervical 
não chega, paraesternal. Do lado direito para hilo 
direito. Esquerdo para esquerdo. 
 
Hoje usa pouco pelo PET-CT (glicose marcada) – tumor 
do lobo superior e PET tem gânglios mediastinais 
positivos – evita já de fazer mediastinoscopia ou 
toracotomia, PET já indica comprometimento do 
gânglio. Faz quando PET duvidoso, duvida se não 
captou. Mas muitas vezes o PET hoje já é suficiente 
para DGO de gânglios mediastinais junto a neo. 
Pleuroscopia 
Toracoscopia por vídeo 
Olhar dentro do espaço pleural. Se o paciente tem 
doença pleural que normalmente cursa com DP – 
pode tentar DGO por liquido pleural, punção – ex 
desconfia de neo no liquido – punciona – citologia 
oncótica e vem positiva. Já tem adenoca que citologia 
indicou, não precisa de procedimento mais invasivo. 
Mas as vezes entra pensando que tem neo, faz coleta, 
citologia negativa ou inconclusiva (suspeita mas 
inconclusiva) – próximo passo biopsia pleural. Retira 
fragmento da pleura e olha no microscópio. A biopsia 
é as cegas, retira 3 fragmentos as cegas – nada 
garante que esta tirando lesão. As vezes vem negativa 
também. Diante de exsudato que pode ser TB, neo... 
Faz pequena incisão sob anestesia geral, coloca 
toracoscopio – aparelho que tem visão direta da 
cavidade pleural. E aí vê se na cavidade pleural tem 
lesão que possa fazer biopsia sob visão direta. 
 
A pleuroscopia é um procedimento mais sofisticado 
que complementa a punção pleural e a biopsia, nos 
casos onde esses 2 procedimentos prévios foram 
inconclusivos quanto ao diagnóstico. 
 
Normalmente DP que não se faz o DGO por punção ou 
biopsia: chama de derrames pleurais indeterminados 
– desconfia causa mas não consegue identificar. Passa 
 17 Métodos Diagnósticos em Cirurgia Torácica 
para procedimento mais sofisticado para o DGO e 
muitas vezes no próprio procedimento já fazer tto. 
 
Diagnóstico é olhar cavidade, localizar lesão e biópsia 
sob visão direta. 
 
Muitas vezes patologista fala que é adenoca, e ve que 
toda cavidade já esta semeada de adenoca, 
significando que já está em doença avançada, não 
mais cirúrgica – pode jogar lá agente para provocar 
inflamação do espaço, irritação das pleuras, adesão 
pleural e as pleuras ficam em sínfise – da parietal com 
a visceral, grudam, cavidade pleural some epaciente 
não tem mais derrame. Os derrames pleurais 
neoplásicos tem tendência a recidivar e isso da 
dispneia, vai muito ao hospital para retirar o liquido, 
toda hora. Nesses casos joga talco. Faz pleurodese – 
adesão das pleuras. Introdução de agente irritante 
pleural que nesse caso é o talco cirúrgico para 
provocar inflamação e adesão das pleuras. 
 
Indicada também em casos de DP que não consegue 
drenar adequadamente. Ex hemotórax por arma de 
fogo – pode formar coagulo, dreno esvazia 
parcialmente a parte liquida mas os coágulos não 
consegue – entra com aparelho e aspira, higiene da 
cavidade. O mesmo em derrames infecciosos – entra 
e faz higiene da cavidade pleural, descasca, 
descorticação pulmonar. Limpa pleura e permite que 
cavidade fique limpa, que paciente possa ter 
expansão pulmonar adequada. 
 
A última indicação: terapêutica também da 
pleuroscopia – pneumotórax. Uma das causas é blebs 
– bolhas espontaneamente rompem, extravasam ar 
para cavidade pleural, coloca dreno, pulmão expande 
mas bolha fica lá. Depois de um tempo fura de novo e 
volta a ter pneumotórax, recidiva. Entao muitas vezes 
nesses casos cirurgião de tórax entra e identifica a 
bolha e faz ligadura – ligadura das blebs. 
 
Indicações de entrar na cavidade com aparelho, 
inventário sob visão direta de toda a cavidade pleural, 
biópsia para dgo, ou higiene de hemotórax/empiema 
ou para ligar uma bolha. DGO e terapêutica. 
 
Técnica minimamente invasiva, videotoracoscopia. 
Normalmente entre com 3 portes – porte da câmera 
(toracoscopio), da pinça – aprisiona e grampeia a 
bolha. Resolve com 3 mínimas incisões, sem 
necessidade de toracotomia ampla que é muito 
dolorosa para o paciente. 
 
 
Para fazer videotoracoscopia precisa de intubação 
seletiva do paciente. Não respira do lado que está 
fazendo. Sonda de duplo lumen – uma em cada 
bronco fonte, e pede para ventilar apenas um e 
murcha outro, para ver a cavidade pleural do 
paciente. Pleura normal sem doença é brilhante. 
 
Simpatectomia – corta o nervo simpático. Cirurgia do 
suor na mão, nas axilas. Única situação praticamente 
em que faz inventário da cavidade pleural e ela está 
normal. 
Cavidade pleural normal: costelas, vasos intercostais, 
pleura brilhante normal (membrana unicelular, células 
mesoteliais), VCS, nervo frênico, veia azigos, ramos 
intercostais. Entre azigos e coluna vertebral – cadeia 
simpática. Existe um porte – olha dentro da cavidade 
pela câmara, 2 porte que é para pinça. 
 
Tratamento do pneumotórax 
 
 Algumas vezes tem necessidade de entrar em 
pneumotórax recidivado para cerclagem ou ligadura 
das bolhas no ápice do pulmão. Bolha muito grande 
na imagem. Bolha subpleural bleb. Ligadura de blebs 
no pneumotórax recidivado. 
 
 18 Casos clínicos 
Retirada de pleura parietal do ápice – para que 
pulmão que grampeou não desenvolva novas bolhas. 
Quando retira pleura parietal – pulmão quando 
expandir vai grudar no ápice do pulmão mas vai 
murchar, se desenvolver bolhas não murcha mais pois 
gruda no ápice. Pleurectomia – retirada da pleura 
parietal. 
 
Pleura doente vídeo – lesões esbranquiçadas – 
implantes de adenoca de pulmão. 
Biopsia sempre da pleura parietal e não da visceral. 
Visceral tira pedaço de pulmão – fistula aérea, não 
vale a pena. Vai na parietal. Nesse caso não tem como 
tirar já está completamente comprometida – nuvem 
de talco – pleurodese. 
Casos clínicos 
Métodos diagnósticos 
 
Caso 1 
 
RX – terço medio hemitórax esquerdo – imagem 
homogenea arredondada, cupula diafragmatica 
esquerda um pouco elevada. 
 
Tomo – desvio discreto de mediastino para lado 
esquerdo, redução volumétrica do hemitórax 
esquerdo, TC com contraste ve aorta ascendente e 
descendente, está no corte da carina BFD e BFE. 
Tronco esquerdo e direito da artéria pulmonar. 
Hiperinsulflação do hemitórax direito. E lesão 
homogênea no hilo esquerdo (via no rx) com o tronco 
da artéria pulmonar do lado esquerdo. 
 
Principal suspeita: D 
 
Provavelmente pela história clinica desse paciente – 
tabagista crônico, rouquidão por acometimento de 
laríngeo recorrente do lado esquerdo (passa por baixo 
do arco aórtico, se fosse do direito teria tu de 
pancoast em cima). Laringoscopia ou broncoscopia – 
identificaria isso. 
 
Broncoscopia + biopsia 
Como tem hemoptoico – provável lesão central – 
procedimento menos invasivo que é feito só com 
sedação nesse caso seria uma broncoscopia. Começa 
pelo menos invasivo. Se na carina, na entrada do BFD 
já identifica lesão vegetante – lesão em dedo – típico 
de lesão neoplásica do BFD. Tumor central que 
provoca hemoptoico. Deve ser sempre investigado 
primeiramente por broncoscopia com biópsia. É o 
mais correto. Menos invasivos. 
 
Outras são possíveis: se não deu nada, pode pensar 
em agulha transparietal, mediastinoscopia... 
 
Caso 2 
 
Condensação homogênea, em parábola, ocupando até 
1/3 medio do hemitórax direito. DP direito. 
 19 Casos clínicos 
Neo de colon com frequencia da metástase em 
pulmão. Considerando que não é fumante, não tem 
antecedente, não é que afasta neo primaria, mas 
hipótese mais forte para metástase de neo de colon – 
adenoca de colon provavelmente com metástase em 
pulmão. Não sugere quadro infeccioso. E não existe 
imagem de tumor, de alargamento de mediastino... 
DP secundário da neo e vai para o diagnostico. 
 
Conduta para esclarecer: 
 
E 
 
Muitas vezes faz no mesmo procedimento – liquido e 
biopsia – as vezes citologia oncótica demora para ficar 
pronta, vem poucas células. Já que vai fazer 
toracocentese faz com agulha de biopsia e 2 
procedimentos no mesmo. Se positiva já sabe tipo de 
tumor infiltrando. Se negativo complementa com 
pleuroscopia para biópsia sob visão direta e se for 
tumor e muito implante já faz a pleurodese. 
 
Caso 3 
 
Tumor periférico de pulmão. Região central, tumor 
com imagem de nódulo pulmonar que poderia ser 
tumor de pulmão. Imagem lobo superior direito. 
Menor que 3 cm – nódulo, mas bordas espiculadas. 
Na janela de mediastino na TOMO – traqueia, 
esôfago, veia azigo, arco aórtico, VCS, e gânglio 
paratraqueal direito pequeno. 
 
Após 6 meses.... 
 
Aumentou. Gânglio do mediastino aumentou muito. 
Tumor invasivo e letal. 
 
C 
 
Quando isso ocorre, tumor pequeno ainda T1, mas já 
é N2 – já saiu do limite peribronquico e já foi para 
mediastino, é gânglio paratraqueal, subiu na cadeia. 
 
Poderia ser nódulo de TB com gânglio comprometido. 
Faz mediastinoscopia para ter certeza que é adenoca. 
Faria nesse caso. 
 
PetCT diria que paciente tem nódulo captante e um 
gânglio captante – não tem diagnostico histológico 
 20 Pneumotórax 
disso, apenas a captação. Poderia fazer na sequencia 
diagnostica. Mas qual o MELHOR METODO PARA 
CONFIRMAÇÃO DO DGO HISTOLOGICO? Faz 
MEDIASTINOSCOPIA cervical. Tira fragmentos de 
biopsia do gânglio. 
Deixa em aberto essas possibilidades – biopsia, pet, 
mediastinoscopia cervical se tolerar bem anestesia 
geral. 
Biopsia pode ter complicações mas pode tentar, seria 
o menos invasivo. Mas muitas vezes não consegue. 
 
 
Caso 4 
 
Velamento homogêneo em base de hemitórax direito. 
Derrame pleural. 
 
Toracocentese faz para alivio ou em duvida se pode 
ser DP complicado por PNM? Empiema? E tem que 
fazer toracocentese para diagnostico do que esta 
acontecendo no liquido e então tomar conduta de 
drenagem ou não, de mudar ATB ou não, cultura e 
antibiograma do germe... 
C. toracocentese diagnóstica 
Diagnóstica na suspeita de que é exsudato e que 
precisa saber o que esta ocorrendo. Se é infeccioso, 
ou se é leve, amarelo citrino residual de PNM e sem 
bactéria – nem precisa mudar ATB, esvazia liquido 
para alivio e o organismo e ATB que esta tomando vai 
fazer efeito. Mas se for DHL, pH alto, glicosebaixa, 
sugerindo consumo – pode estar virando empiema. 
 
20/08/2020 
Pneumotórax 
Definição: presença de ar no espaço pleural – um dos 
temas mais prevalentes, é algo do dia a dia. 
 
RX – pulmão com trama vasculobronquica. Olhando 
no hemitórax direito ve opacidade com atelectasia e 
região de pneumotórax. Não ve trama 
vasculobronquica na região, sem trama. 
 
Epidemiologia 
 Incidência 
 Faixa etária 
 Tabagismo 
 
Tipos de pneumotórax que ve no dia a dia. Faixa 
etária, varia conforme a etiologia – primário, 
traumático... E relação com tabagismo – enfisema 
bolhoso que pode romper, se rompe bolhas pode ter 
pneumotórax. 
Classificação 
 
Etiologia – pneumotórax espontâneo primário, 
secundário, traumático ou iatrogênico. 
Tamanho – pequeno moderado ou gtande 
Fisiologia 
Tudo tem implicação na parte terapêutica. 
Etiologia 
- Espontâneo primário, secundário, traumático e 
iatrogênico 
 
 
 21 Pneumotórax 
Primário 
PEP – paciente jovem, sem comorbidades, presença 
de blebs no pulmão (pleura visceral disseca 
geralmente no ápice ou segmento 6 do pulmão (ponta 
do lobo inferior) – e forma como bolha na pleura 
visceral – mais comum em longilíneos, magros e 
jovens. Pode romper e ter pneumotórax espontâneo 
primário. 
 
 
Secundário 
Secundário – causado por alguma doença – pode ser 
por DPOC associado ao enfisema bolhoso, TB que 
forma cavidades no pulmão e por motivo pode 
romper e extravasar conteúdo aéreo para o espaço 
pleural. Fibroses, varias doenças, todos são 
secundários a alguma doença. 
 obstrutiva 
 supurativa 
 intersticial pulmonar 
 Infecções 
 Miscelânia 
 
Traumático 
Traumático – paciente que ve bastante no dia a dia, 
acidente de moto, carro, agressão e seja contuso ou 
penetrante pode perfurar o pulmão do paciente e 
extravasar ar para o espaço pleural. 
 
Iatrogênico 
Iatrogênico – mais comum - paciente vai ser 
submetido a acesso central, toracocentese, sonda 
nasoenteral, NSG, ou barotrauma, rompe pleura 
visceral e extravasa ar para o espaço pleural. 
Primário 
Longilíneos, blebs, bolhas. Dor torácica, jovem, magro, 
falta de ar – eletro vem inespecífico, na RX tórax ve 
linha de pneumotórax. Quando resseca blebs – na 
peça cirúrgica nota blebs geralmente no ápice do 
pulmão. Pneumotórax decorrente do rompimento de 
alguma dessas blebs. 
OBS: Bolhas para doenças secundárias, bolha é mais 
para 2° e não primário 
Secundário 
Secundário – pode ser doença obstrutiva, supurativa, 
intersticiais pulmonares, infecções e miscelâneas. 
 
Obstrutiva – mais comum é DPOC, na asma não tao 
comum mas pode ocorrer. 
 
Ca de pulmão e metástases são bem comuns – 
adenocarcinoma, lesões escavadas mais periféricas 
que podem romper, não é incomum ver. Metástases 
em menor frequência. 
Doenças intersticiais – fibrose grave, frequente ver 
cursando com pneumotórax. Infecções – ressalta 
disparado TB que é a mais comum. E outras 
autoimunes, mais incomum, marfan, AR. 
Traumático 
Tem trauma fechado/contuso e trauma penetrante. 
Para o cirurgião se preocupa mais com pneumotórax 
no trauma fechado – potencial maior de evoluir para 
pneumo hipertensivo – sem solução de continuidade 
com o ar ambiente para sair. Ex múltiplas fraturas de 
costela, perfura pulmão e tem PNT hipertensivo. 
Atenção especial. E penetrante. Pacientes geralmente 
– DGO clinico do pneumotórax pelo exame físico. 
Murmúrio vesicular diminuído ou abolido, percussão 
hipertimpanismo, e frêmito (FTV) diminuído. 
 
Paciente tinha um tórax instável, afundamento a 
direita (o fechado) – indicação de drenagem na 
própria sala de emergência, não leva para RX. 
 
Ferimento com arma branca – drena antes de 
qualquer exame. Pode ter PCR na maca, no 
transporte, tem que drenar. 
 22 Pneumotórax 
 
Politrauma que já fez exame físico e já nota 
pneumotórax – não é pequeno geralmente, risco ao 
transportar para exame. Se é discreto, não 
traumático, estável hemodinamicamente – autorizado 
a exame de imagem, geralmente não é o caso em 
trauma. Ex físico + sintomatologia compatível no 
trauma – dentro no pronto socorro, penetrante já 
sabe que tem perfuração, conduta é drenagem. Mas 
espontâneo – sintomatologia leve, nada que 
caracterize hipertensivo – vai para exame, medico 
acompanha paciente idealmente, qualquer piora 
clinica tem que drenar. 
 
RX de trauma contuso – nota que tem pneumotórax 
extenso a direita, um RX desse é um erro – já tinha 
que ter drenado antes da radiografia. Pode fazer 
depois a radiografia com o dreno. 
 
Ferimento de arma branca – pulmão encolhido e 
entre pleuras – ar. Esse ar pode ir empurrando 
mediastino e causar pneumotórax hipertensivo. 
Problema – saindo ar pelo pulmão e indo para pleura, 
não tem para onde extravasar, comprime mediastino, 
vasos, átrio, diminuição do retorno venoso e pode ir 
para parada cardíaca. 
Iatrogênico 
Talvez o mais comum 
Barotrauma – comum, precisa de PIP (pressão) alta 
para ventilar, ou quando intuba precisa ambuzar, e 
rompe, babrotrauma na ventilação. Precisa drenar. É 
um dos que tem maior potencial para hipertensivo. 
Rompe alvéolos, vai para face pleural. Esta em 
ventilação com pressão positiva no ventilador ou 
ambu e ar comprime mediastino. Ficar atento. 
Procedimentos: acesso central é comum. Acesso na 
subclávia – índice de pneumotórax muito alto. Hoje 
em dia evoluiu – protocolo de acesso central é fazer 
jugular geralmente a direita com uso de US, vem 
diminuindo pneumotórax por acesso central mas 
ainda repara muito no dia a dia. 
Toracocentese, radiointervenção, biopsia de lesões 
pulmonares na tomo, passagem de chaile para dialise. 
Na biopsia pode evoluir para pneumotórax, 
marcapasso... E sondas nasoenterais – ao invés de ir 
para esôfago vai pela glote e vai para pulmão que 
pode perfurar. 
Fisiopatologia 
Pneumotórax aberto: tem solução de continuidade 
com ar ambiente, na inspiração entra ar, apesar de 
pode ser grave é menos grave que o fechado. 
Normalmente sem risco de hipertensivo 
 
Pneumotórax fechado – Hipertensivo: perfuração no 
pulmão, libera ar pro espaço pleural e não tem para 
onde sair, empurra o mediastino, comprime a cava 
superior. 
 
Quadro clínico 
- Quadro clínico e radiológico 
Pode ter desvio de mediastino contralateralmente, 
hipertransparência do pulmão e em casos mais 
severos até rebaixamento do diafragma. Costuma 
cursar com dor torácica, falta de ar e tosse. Dispneia e 
dor são mais comuns. 
 
 Dor torácica 
 Dispnéia 
 Tosse 
 
 23 Pneumotórax 
Diagnóstico 
DGO – exame físico/clinico. Sinais e sintomas e em 
algumas situações no exame radiológico (RX já 
suficiente para avaliar adequadamente) – RX. 
 
RX com atelectasia do pulmão adjacente. 
 
Em algumas situações ou duvida no RX – 
TOMOGRAFIA. Ve a direita parênquima pulmonar 
expandido, e do lado esquerdo ve pulmão e na região 
mais escura pneumotórax. No tecido subcutâneo 
percebemos presença de ar. Enfisema subcutâneo é 
muito comum em pneumotórax traumático, ar disseca 
para subcutâneo. No exame físico ou mesmo no 
radiológico caso veja enfisema subcutâneo – 
investigar pneumotórax. 
 
Enfisema mediastinal – pleura mediastinal direita e 
esquerda e tem ar. Avalia. Pneumomediastino. 
Tratamento 
Conservador ou invasivo 
 
Conservador: apenas para pneumotórax de tamanho 
pequeno (<2 cm) e paciente assintomático. Nunca 
para paciente dissaturando, dor torácica e dispneico. 
Obs: tamanho pela radiografia. 
 
Invasivo: 
 Pleurocentese 
 Drenagem pleural 
 Videotoracoscopia 
 
Em relação ao invasivo faz a drenagem pleural. 
Maioria das vezes drenagem pleural. Mas por 
questões de conforto tem usado cada vez mais pig 
tail. 
 
Pleurocente – so punciona e esvazia, maioria das 
vezes é DRENAGEM, dreno tubular ou Pigtail (usa 
mais, mais confortável) e conecta na vasvula de 
Haimish (mesma função do selo d’agua – ar apenas sai 
e não entre, unidirecionar, ar e liquido só sai). 
Vídeo – drenagem não é suficiente, no 1ª drenou e 
em 5 dias ta mantendo escape aéreo, não consegue 
tirar o dreno, opta pela cirurgia – resseca as blebs ou 
as bolhas, pleurectomia. 
 
 
Pleurocentese: esvaziar esse ar que fica no espaço 
pleural 
Drenagem de tórax: dreno. Usa cada vez menos dreno 
tubular (muito doloroso para paciente), usa mais finos 
Pig Tail. 
Videotoracoscopia: ressecção de blebs, antes era 
aberta. 
 
Normativas 
 
Pequeno: menor que 2cm (BTS) ou 3cm (ACCP) 
 
 24 Pneumotórax 
Se pequeno e assintomático – pode tratar 
conservador. 
Grande, estável – pesa o clinico e invasivo (tende a 
drenar). 
Grande, instável – invasivo. 
 
Indicações do tratamento cirúrgico: 
 Refratariedade ao tratamento minimamente 
invasivo 
 PEP 2º episodio (cada vez que tem aumenta 
chance de recidiva) 
 PEP 1º episodio – ocupação/situação (ex: 
mergulha em águas profundas, dado o risco já vai 
fazer cirurgia, se tem pneumotórax no mergulho a 
chance de ser hipertensivo é grande; piloto de 
avião – alterações da pressão atm com 
frequência). 
 
Dependendo da profissão. Se mergulha em aguas 
profundas – no primeiro episodio pode programar 
cirurgia dado o risco da sua ocupação. Se tiver 
pneumotórax o risco de hipertensivo com a pressão 
muito alta é enorme. Pessoas que lidam com variação 
da pressão atmosférica com frequencia. 
Tratamento 
 
 
 
PNM hipertensivo: 
 Cianose 
 Dispnéia 
 Taquicardia e evolui com bradi e PCR 
 Hipotensão 
 Sudorese 
 Choque 
 
Puncionar ou drenar imediatamente – ATLS atual 
punciona no 5º EI, mesmo da drenagem – se punciona 
no 2º espaço pode ter acidentes de punção – torácica 
interna, e cada muito hemotórax, agora é pro 5º EI 
entre linha axilar media e anterior. 
Por questão de segurança protocolo foi mudado para 
5° entre linha media e anterior. Precisa ser rápido. 
Punciona e já drena se for experiente. Se não 
punciona espera e drena com mais calma. 
 
Dreno de tórax – tubular cada vez menos sendo 
usado, e o coletor selo d’agua (2cm submerso, ar 
passa pelo sistema, sai pela água e deixar respiro 
aberto, da pneumotórax hipertensivo do mesmo jeito 
se não abrir). Pode conectar na aspiração para aspirar 
mais esse liquido, se não tiver conectado tem que 
estar aberto. 
 
Pressão ATM, ar passa pelo selo d’agua e sai pelo 
respiro. Mesma função da válvula, ar só sai e não 
entra. 
 
Ar passa pelo sistema, sai para agua e lembrar de 
deixar respiro aberto – por onde sai o ar. Se não 
evolui para hipertensivo do mesmo jeito. Só tampa 
em uma situação – conecta na aspiração na verdade – 
quando não está conectado na aspiração precisa estar 
aberto. Erro frequente no dia a dia. 
 
Ar passa pelo selo d’agua, vem e passa pelo respiro = 
MESMA FUNÇÃO DA VALVULA DE HEINZ. 
 
Curativo de três pontas – não é procedimento médico, 
é para o paramédico. Sendo médico drena o tórax. 
Pneumotórax aberto sem dreno de tórax disponível. 
Deixa só uma saída – mecanismo de válvula que ar só 
sai e não entra. Drenar e tampar depois. 
 
Diferenciar grande de pequeno – radiológico – 2 cm 
da ponta do pulmão ate a ponta do hemitórax 
ipsilateral. Na tomo também 2 cm. 
Caso clínico 
 
Exame físico 
 25 Pneumotórax 
 
Estável, sem hipotensão, não esta taquicardico – leva 
para o rx. 
 
A: vias aéreas – centrada, pérvia (brônquio esquerdo 
direito, traqueia, sem entrada, nada muito desviada) 
B: parênquima – parênquima sem trama 
vasculobronquica ate o fim como na esquerda, no 
direito linha ate onde ve trama. A linha mais para 
direita é a escápula. Esquerdo com trama 
vasculobronquica e o esquerdo tem uma linha, 
hipertransparente. 
 
Em sequencia: 
Tem sintoma – mais de 3 cm do ápice do pulmão ate o 
ápice da caixa torácica. 
 
 
O Kit do dreno – válvula, lamina, pigtail, e conector – 
do dreno na válvula. E válvula pode conectar a coletor 
para se sair liquido. HSV tubular, pior mas mais 
barato. 
 
Conduta: paciente sintomático, PMT mais de 3cm – 
fazer drenagem, o kit do pig tail (válvula, lamina, pig 
tail, introdutor e conector do dreno na válvula e 
depois pode por num coletor pro caso de sair um 
pouco de liquido). 
 
RX da drenagem 
Pulmao já expandiu. 
 
Evolução: 
 
Tossia e o dreno oscilava, 2º dia tambem, 3º dia não 
tava oscilando e ele tava com dor – ver se o dreno não 
está obstruído (normal é oscilar pela variação de 
pressão na cavidade pleural) ou o pulmão está 
totalmente expandido. Tem que fazer um teste, 
seringa e puxar por dentro do dreno e vem grumos, 
volta a oscilar. Desobstruiu e voltou a oscilar, escapes 
aéreos. 
 
5º dia ainda oscila, mantendo escape aéreo – 
abordagem cirúrgica, desse PMT espontâneo 1º. 
Vídeo e pleurectomia. Entra com grampeador, 
grampeia a bolha e um pouco do pulmão sadio para 
garantir o grampeamento num pulmão sadio, que não 
vai abrir a linha de grampo. 
 
 26 Bronquiectasias 
Oscilação do dreno é normal. Decorre da variação de 
pressão na cavidade pleural na inspiração e expiraão. 
Ou pulmão completamente expandido ou dreno 
obstruído. Fazer teste – seringa e puxar. As vezes 
grumo, e volta a oscilar. Obstruido com grumo de 
fibrina, desobstruiu e depois voltou a oscilar e a 
borbulhar. Quarto e quinto dia ainda escape quando 
tossia. Não para de borbulhar dreno já tem 5 dias – 
abordagem cirúrgica. Usa de 4/5 dias – passou dia não 
drena para sempre, pode infectar, não esta 
resolvendo. Não tira o dreno, faz cirurgia. 
 
Nesse jovem pensa em PEP – videotoracoscopia e 
bulectomia. Camera de vídeo, parede do tórax com 
costelas e pumão. Entra com grampeador, tira um 
pouco de pulmão com bolha junto se não pode vazar 
ar. Grampeamento em pulmão sadio para saber que 
esta efetivo e que não vai abrir. 
 
Conectar o respiro 
Conectar na aspiração – 2 linhas – uma linha que 
algumas usam para se paciente está com fistula, 
escapando ar para ver se conecta e pulmão expande. 
E controverso. Outra situação – quando paciente não 
expandiu – drenou e pulmão ainda caído com 
pneumotórax. Conecta na aspiração para auxiliar 
expansão pulmonar (ele segue mais essa linha) – só 
para quando não expande e não pela fistula em si. 
Alguns trabalhos falam que aspiração pode aumentar 
fístula pulmonar ou brônquica. Controverso entre 
cirurgiões torácicos. 
 
Mesmo em aspiração, se mantiver fistula – aspiração 
não vai resolver a fistula, resolve a expansão. Mesmo 
em aspiração passou de 5 dias opera. No 2/3 poderia 
colocar dreno em aspiração. Passou 5 dias, continuou 
borbulhando, geralmente opera esse paciente. Na 
maioria das vezes se não expande pulmão é por fistula 
Em tumor pode ser que pleura visceral esteja tomada 
por tumor – algo recobrindo – não expande e tenta 
colocar em aspiração e nem aspiração resolve 
eventualmente. 
 
4Q + ABCDE do raio de torax: 
4 Q: quem? Quando? Qual exame? Qualidade ( 
rotação, inspiração, penetração) 
A (aéreas): a TRAQUEIA está centralizada 
B (bordas): os campos pulmonares estão expandidos 
simetricamente e claros 
C (coração e mediastino): o tamanho do coração está 
normal. Os contornos mediastinais e os hilos nao 
apresentam alterações ao método 
D (derrame e dhernias): nao ha evidencia de derrames 
ou hérnias 
E (esqueleto): nao ha evidencia de fratura, 
pneumoperitonio, enfisema ou corpos estranhos 
 
27/08/2020 
Bronquiectasias 
Introdução 
 Síndrome caracterizada por tosse, expectoração, 
infecção e dilatação permanente dos brônquios 
 50% causa desconhecida 
 Lateralidade variável 
 Preferencialmente em lobos inferiores 
 
Metade das causas são desconhecidas. Lateralidade 
varia. Principalmente em lobos inferiores – talvez pelaação da gravidade, maior Impactação do muco nas 
bases. 
 
Causas gerais e broncopulmonares – temos 
síndromes, doenças infecciosas. IMPORTANTE 
 
 27 Bronquiectasias 
Epidemiologia: 
• 53-566/100.000 habitantes (Europa); 52/100.0000 
habitantes (EUA) 
• Maior prevalência nos países em desenvolvimento 
• Antecedente de infecção respiratória na infância 
• Brasil  Tuberculose 
• Alta prevalência em mulheres/idosos 
 
A prevalência é maior em países em desenvolvimento 
– antecedente, já começa na infância, faixa pediátrica 
com infecções de repetição, pneumonia de repetição. 
Bronquilites...no BR tem a TB tambem que agrava a 
situação. 
Fisiopatologia: 
Importante: sequencia de como o alvéolo, a arvore 
pulmonar vai dilatar, que é a bronquiectasia. 
Alteração da parede brônquica por fator irritante, 
ulceração e lesão da mucosa, dessa ulceração tem 
metaplasia epitelial, altera o epitélio, processo 
supurativo, essa infecção causa perda do tecido 
conectivo, hiperplasia de células caliciformes. É um 
ciclo. 
 
 
Inflamação se perpetua e infecta, fibrose e 
proliferação das arteríolas brônquicas, colonização e 
dilatação brônquica. Altera parede, inflama, infecta, 
inflama mais, infecta ate dilatar. Torna-se uma infecão 
CRONICA, brônquio colonizado, reduz o clearance 
mucociliar, hiperplasia das células caliciformes, 
produz mais muco e reduziu fator que joga o muco 
fora vai ACUMULAR MUCO, e lesão da estrutura 
pulmonar alveolar e brônquica, continua o ciclo – 
EXACERBAÇÕES. Ele infecta toda hora, trata e melhor 
mas não trata a CAUSA, tratou so a infecção, mas 
começa exacerbar, continua com fator infecção, vai 
danificando e propicia a recorrência, isso é para vida 
toda. 
 
Lado esquerdo brônquio normal e do lado direito um 
esquema com brônquio alterado, perda ciliar, 
aumento de células caliciformes e muco, e isso com 
inflamação destrói a parede. Diferença dos brônquios 
– esse muco gruda bactéria La. 
 
 
 
Lamina do tecido normal a direita com arquitetura e o 
outro todo alterado, estruturas glandulares, imapacto 
mucoso. 
 
A. Epitélio colunar pseudoestratificado e epitélio 
ciliar 
B. Epitélio espesso com linfócitos intraepiteliais 
C. Submucosa com denso infiltrado linfocitário 
D. Vasos sanguíneos células endoteliais reativas 
Classificação: 
RADIOLÓGICAS 
Cilíndrica: representam bronquiectasias com 
dilatações brônquicas uniformes, que terminam de 
forma repentina na superfície pleural. É um TUBO 
 
 28 Bronquiectasias 
Varicosa: os brônquios são de tamanhos irregulares e 
apresentam estreitamentos em diferentes partes, 
com dilatação terminal. TORTUOSAS 
 
Cística: as dilatações brônquicas aumentam 
progressivamente e adquirem forma esférica, 
comprometem três ou quatro gerações brônquicas 
mais terminais. BOLINHAS 
 
Num lobo só pode ter as 3 formas 
Quadro clínico: 
• Tosse com expectoração e falta de ar 
• 1/3 dos casos: dor torácica, dispneia, hemoptise, 
fadiga e rinossinusite 
• Extensão e localização 
• Infecções de repetição 
 
Pode ter muco purulento e dispnéia. Hemoptise é 
fator de gravidade, não ta bem, precisa fazer algo 
INVASIVO. Quadro típico é infecção de repetição, são 
periódicas, 3-4 pneumonias por ano. 
Diagnóstico: 
 
Tudo começa com RX simples, mostra 
FAVEOLAMENTO, são cavitações, padrão sugestivo de 
bronquiectasia. A broncografia colocava contraste na 
via aérea, não faz mais. Hoje faz tomo, que é o exame 
que faz DIAGNÓSTICO, mostra o padrão, classificação, 
distribuição – conduta cirúrgica, magnitude e 
extensão da doença. 
 
 
A – Brônquio terminal com imagem cística 
B – Trajeto do brônquio para a periferia sem 
afilamento da luz 
C – Anel de Sinete (brônquio mais calibroso que a. 
pulmonar) 
D – Muco na luz brônquica 
Broncoscopia: 
Fundamental a CULTURA para ver o microrganismo 
que causa infecção – é endoscopia respiratória. Com 
aparelho atinge a arvore brônquica vê a secreção e 
coleta material, manda para cultura e destina qual 
ATB vai dar para esse paciente. Carina, broncofonte 
direito, esquerdo, pus no esquerdo. 
 
 
• Alteração funcional (VEF1) 
• Pesquisa do patógeno – escarro e broncoscopia 
com lavado 
• Bactérias gram-negativas: - H.influenzae, 
M.catarrhalis e P.aeruginosa (infecção crônica) 
• Bactérias gram-positivas: - S.pneumoniae, 
S.aureus 
 
Prova de função pulmonar – saber o quanto está 
prejudicada a função pulmonar. A broncoscopia é 
melhor que escarro, mais material. Pseudômonas: 
INFECÇÃO CRONICA, GRAVIDADE, preditor que não 
está bom, algum momento não vai dar certo, tomar 
medidas como ampliação do ATB e cirurgia. 
Tratamento: 
Precisa parar a bola de neve – tudo começa com 
inflamação, tem que PARA INFECÇÃO parar de irritar a 
mucosa, se para de irritar, para de infectar, para de 
inflamar, e com isso o clearance mucociliar se restitui, 
volta a bater o cílios e eliminar o muco, para de lesar 
mucosa brônquica, para de dilatar o brônquio, 
quebrar o ciclo nessas 4 fases. 
 29 Bronquiectasias 
 
Na bacteriana vai dar ATB – macrolideo e inalatorio, 
se pseudômonas ERRADICAR. Macrolideo tem ação 
anti inflamatória, e associado a corticóide quebra 
inflamação. Fisioterapia estimula o brônquio a cuspir, 
tirar para fora o muco, técnicas para tirar o muco. E 
por fim, parar o dano da estrutura pulmonar – 
broncodilatador, trata comorbidades. 
 
Fisioterapia é FUNDAMENTAL – ATB, corticóide mas a 
fisio é fundamental nesse fator. 
Antibioticoterapia Oral: 
 
Mais específicos, quando não é obtida, tratamento 
empírico ou broncoscopia não isolou o patogeno usa 
levofloxacino ou moxifloxacino. Se com beta 
lactamico associar o clavulotato. 
 
Antibioticoterapia intravenosa: 
 - P.aeruginosa RESISTENTE 
 - Hospitalização: 
• - refratariedade ATB via oral 
• - sepse/insuficiência respiratória 
• - Terapia dupla (?) 
 
Obteve o escarro pode tratar em casa, mas 
pseudômonas é HOSPITAL, ATB EV, caso mais grave. 
Pilar é MACROLIDEO (azitro e claritromicina). Pode ter 
varias exacerbações, e da macrolideo, corticóide, 
depois tem outra repete o esquema – basear na 
cultura, mas basicamente repete o esquema. 
 
Tratamento da causa quando conhecida/identificada 
Tratamento das exacerbações: 
• Antibióticos inalatórios (tobramicina, 
ciprofloxacino, gentamicina) 
• Macrolídeos (falha do ATB inalatório) 
 
Esquema de como aborda quando bronquiectasia 
ta confirmada – historia clinica e laboratorial, 
trata CAUSA, inicia fisio, cultura do escarro, 
exercícios. Flora normal observa, não 
pseudômonas – ATB, macrolideo, se psedomonas 
INTERNA e ATB inalatorio e ate de amplo 
espectro. 
 
Esquema da pseudômonas – tratamento clinico. 
Tratamento cirúrgico: 
 
Não deu certo, já ta há 5 anos com infecções de 
repetição, a infecção alem de matar por sepse ela 
 30 Bronquiectasias 
depleta o paciente, emagrece, reação imunológica 
extrema, a cada epsodio ta pior. Ate quando esperar? 
Maior das vezes controla e doença, mas se já tem 
refratariedade, depletando reservas, e infecções 
muito freqüentes – OPERA, dilatou destruiu o 
segmento do pulmão, é disfuncional, so ta La para 
infectar, nessa situação retira a parte infectada. 
Fibrose Cística: mucoviscidose 
• Doença autossômica recessiva 
• Brasil (incidência) – 1:7576 nascidos vivos 
• Expectativa de vida até os 40 anos 
• Pâncreas, rins, fígado, intestino, PULMÕES 
• Triagem neonatal (fundamental) – 3ª fase teste do 
pezinho, teste do suor 
 
Doença autossômica recessiva, hiperprodução de 
muco na arvore brônquica, uma das principais causas 
de transplante pulmonar. Viviam ate 15 anos com 
essa doença, é um tipo de bronquiectasia, causa 
bronquiectasia, tratamento é o mesmo – macrolidio, 
ATB inalatorio, corticóide, fisio, mas chega uma época 
que não da mais, muco nos 2 pulmoes. Tem que 
trocar o pulmão – TRANSPLANTE. 
Triagem neonatal é essencial e teste doSUOR é 
padrão ouro. 
 
Pesquisa genética – gene CFTR, que é o gane alterado. 
Tratamento: 
• Antibioticoterapia nas infecçoes  tratameto de 
bronquiectasias !!!! 
• Abordagem multidisciplinar 
• Cirurgia 
• TRANSPLANTE PULMONAR 
Transplante pulmonar: 
• 1983 – 1º transplante bem sucedido no Brasil 
• Mais comum bilateral sequencial 
• SP – aproveitamento menor que 5% de órgão para 
doação 
• Sobrevida em 5 anos – 55,3% 
• Doenças supurativas – BRONQUIECTASIAS (4%), 
DISCINESIAS CILIARES, FIBROSE CÍSTICA (17%) 
 
Transplante bilateral – troca os 2 pulmoes é difícil 
trocar 1 só, vai continuar infectando, troca os 2 ao 
mesmo tempo. 17% dos transplantes no incor. Fibrose 
cística cursa com bronquiectasia. 
Casos clínicos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 31 Derrames pleurais 
 
 
03/09/2020 
Derrames pleurais 
Pleura 
 Normal: 12 mL fluido 
 Agressão: 
o Acúmulo anormal LP 
o Derrame Pleural 
 DP tem uma causa de base! 
 
 
O espaço pleural sempre tem pequena quantidade de 
liquido que permite deslizamento do pulmão nas 
incursões resp. Quantidade mínima – 12 ml por 
espaço pleural por adulto. Introduzindo agulha por ex 
não tira, não consegue, pequena quantidade, só para 
deslizar pulmão. DP é a consequência de uma 
agressão qualquer ao espaço pleural (neo, inflamação 
ou infecciosa) – acumulo de liquido pleural = derrame 
pleural. 
O líquido pleural é o produto de uma formação VS 
absorção. Ao longo do dia formamos constantemente 
LP e ele é absorvido na mesma quantidade que é 
formado, só tem filme liquido (espaço virtual da 
cavidade pleural). Quando existe ou excesso de 
formação ou diminuição da absorção ou na maioria – 
os dois juntos = ocorre o DP. 
O DP não é a doença em si, é consequência de uma 
doença. A maioria das vezes descobre CAUSA do 
derrame e não é a doença em si. 
Como reconhecer um DP? 
 História: antecedentes: dispneia, tosse, dor 
eventual 
 Exame físico: 
o Inspeção: diminuição expansão 
o Palpação: diminuição frêmito 
o Percussão: som maciço 
o Ausculta: egofonia 
 Exames de imagem: 
o RX PA-Perfil é suficiente 
o USG/Tomografia: se necessário 
 
Tentativa do DGO de causa do DP. Como derrame se 
comporta? Como reconhecer? 
Na história – Qc de dispneia progressiva tosse 
geralmente seca, eventualmente dor ventilatório 
dependente e antecedente do paciente – é 
consequente de algo – PNM recente? Doença imune 
associada? Usuário de droga? Neo previa? O 
antecedente na história é muito importante. 
Exame físico: DP é reconhecido pela diminuição da 
expansão do hemitórax com derrame, redução FTV, 
macicez a percussão e ausculta da egofonia ou voz 
caprina/pectoriloquia egofonica (voz anasalada ao 
falar 33). 
Uma vez suspeitado pela história e exame – 
complementa com exames de imagem – RX tórax PA e 
perfil geralmente suficiente. Em algumas situações 
usa US e ate eventualmente tomo, exceção. 
Derrame pleural “livre” 
 
No RX de tórax normal o seio costofrênico sempre 
aparece em ponta de lápis. Pulmao expandido, 
diafragma visível, seio visível, sem alteração. 
 
Quando existe DP: velamento do seio costofrênico, 
obliteração = é conhecido pelo sinal do menisco ou da 
parábola. É uma curva em parábola. Seio costofrênico 
velado ou obliterado. Aspecto bem sugestivo de DP 
livre – fez RX tórax em pé – cai para base se pleura 
livre, e ocupa espaço inferior. Lado esquerdo está 
 32 Derrames pleurais 
escuro – é o lado normal. DP acumulado na lateral 
mas está também na frente e atrás, hemitórax mais 
claro em totalidade que lado esquerdo que é o 
normal. DP livre. 
Imagem no Derrame Pleural 
 
DP pode ter tamanhos diferentes – repercute na 
clinica. Pode velar seio costofrênico (pode confundir 
com infiltração de parênquima de PNM, PNM com 
derrame), linha branca em cima é fissura pulmonar – 
pode entrar na fissura e dar esse aspecto sugestivo => 
DP pequeno, tem sintomas mas menos. 
DP que ocupa ate terço médio, hilo pulmonar => 
derrame de moderado a grande, comprime 
parênquima pulmonar e reduz ventilação. Pressão 
intrapleural em situação normal é negativa, nesse 
caso com liquido fica altamente positiva. Pode 
empurrar mediastino e comprimir pulmão 
contralateral, pode ser volumoso e comprimir (nesse 
caso não, traqueia normal). 
DP maciço: ocupou todo o hemitórax. Traqueia 
desviada e hemitórax esquerdo pequeno, desvia 
mediastino além de colabar direito. Muito sintoma. 
Pode pegar casos que chega no extremo, pode ir se 
instalando aos poucos. 
 
DP que as vezes precisa de RX de perfil. Pode ter 
história de quadro febril recente, obliteração do seio 
costofrênico – PNM + derrame, infiltrado do 
parênquima junto com derrame? Na duvida RX em 
perfil – no perfil o seio costofrênico posterior é la 
embaixo – mais fácil de ver pequeno derrame pleural 
obliterando seio posterior. Perfil mais fácil de ver isso 
que em PA. 
 
Interessante em algumas situações: duvida de 
pequenos derrames pleurais e não tem US, TOMO, só 
conta com RX: pode fazer RX em DL com raios 
horizontais – deita do lado do derrame, RX realizado. 
Se for DP – escorre pela lateral, normalmente 
derrame >1cm é facilmente visível nesse decúbito. 
Pode eventualmente lançar mao desse tipo de 
estratégia para o DGO. 
 
DP pequeno que vela seio costofrênico de um adulto 
por volta de 70kg, aprox. quanto de derrame deve ter 
pelo menos para isso? Quantos ml? Como vai 
puncionar derrame precisa saber se tem liquido 
suficiente para puncionar => pequeno e só vela seio 
na base – normalmente pelo menos 300 ml no espaço 
pleural – nesse nível tem segurança de punção. Na 
duvida exame complementar para marcar local de 
punção – US. 
 
Outra forma que não o livre. Loculado ou encistado. O 
livre fazia parábola. Esse aspecto do derrame é 
diferente: não é massa, não é tumor, é derrame 
loculado – acontece pois a pleura é membrana muito 
reativa, se existe irritação do espaço pleural 
principalmente em infecciosas – tendência de locular 
derrame para compartimentazar infecção – não 
espalhar, para não ter interface com sistêmico e sepse 
– compartimentalizar derrame, e fica com aspecto 
diferente chamada parábola invertida. No livre – curva 
apontada para mediastino, nesse caso – aponta 
contra o mediastino: parabula investida. São 
perigosos de puncionar, não sabe onde está loculado. 
Embaixo: DP bilateral livre, pequeno, obliterando 
seios, mas serie de imagem de DP 
encistados/loculados – nesse caso se precisa de 
 33 Derrames pleurais 
punção para DGO usa US: ele vai individualizar e 
mostrar onde está o derrame (linha mais escura) – faz 
marcas e calcula volume do derrame. Pode dar 
densidade do derrame – se empiema/muito debri diz 
que é liq espesso sugestivo de empiema. Marca com X 
na pele, e fala quanto entrar com agulha para estar 
dentro da loja do derrame. Usa US sempre quando 
possível principalmente em derrames de pequeno 
volume – localizar, evitar acidente de punão e 
complicações. 
Etiologia do DP 
Qual o 1° passo no diagnóstico etiológico do DP? 
 
Transudato: DP que não tem doença do tórax, do 
mediastino, do pericárdio, da pleura, do esôfago – de 
nada dentro do tórax que poderia ser causa do DP. É 
consequência de uma doença sistêmica e não 
torácica, não pleural. Principais doen-ças que causam, 
com excesso de liquido do organismo (anasarca, 
edema generalizado): IC, cirrose hepática e doenças 
renais (sd nefrótica principalmente). 
Exsudato: tem deonça pleural. Inflama pleura 
(transudato não inflama pleura), aumenta 
vascularização da face endotoracica subpleural 
levando a extravasamento de liq por inflamação, 
infecção ou neo. Principais causas: PNM, neoplasias e 
TB – doenças do pulmão, da pleural e de órgãos 
eventuais dentro do tórax. 
Transudato x Exsudato 
 
O transudato como é doença sistêmica não necessita 
de intervenção, tto da doença para melhorar. 
Exsudatoé doença local – importante o DGO para tto 
adequado, mas as vezes tem duvida se transudato ou 
exsudato. Light desenvolveu critérios de Light – 
relação de proteína do liq pleural/serica, DHL 
pleural/serica ou DHL do liq pleural excludivamente. 
 
Desenvolveu para diferenciar exsudatos de 
transudatos – não queria deixar escapar o exsudato. 
São critérios que exigem amostra de sangue. O ultimo 
só amostra do liq pleural. Na pratica, no dia a dia, 
acaba fazendo a punção pleural para retirar liq para 
dgo e dosa DHL – por esse infere se é exsudato, na 
maioria das vezes suficiente. DHL – 2/3 o DHL sérico 
normal (ate 450 é o DHL sérico normal, geralmente 
menor que isso). 300. Quando maior que 300 – 
exsudato, não é perfeito, se muito próximo – fatores 
de história, antecedentes. Da boa ideia. Se muito 
maior não tem duvida. 
 
Conduta 
Transudatos 
 Causado por Doença Sistêmica 
 Normalmente NÃO é necessária punção pleural 
 Tratamento da Doença de Base 
o Diuréticos / Restrição Hídrica 
o Tratamento da Ascite / Insuficiência Renal 
 Peso diário / Edema / Controle de diurese 
 
Se tem DGO clinico de transudato – não tem febre, 
não tem leucograma infecicioso, sem neo previa, 
anasarca por IC descompensada, toda vez vai com DP, 
DP livre bilateral... dados da história que inferem que 
pode ser só de causa sistêmica – normalmente nesses 
casos se punção risco de sangramento, 
contaminação... DGO clinico junto para não ter 
necessidade de abordar espaço pleural, não precisa 
puncionar. Trata doença de base – estimula diurese, 
restrição hídrica, punção de ascite ou corrigir proteína 
para ter turn over de liquido mais efetivo, tratar IRA, 
segurar volume na diálise, pode fazer anasarca. 
 
Como controla na pratica? Vai pesando o paciente 
diariamente, perdendo água, reduzindo edema, 
controlando diurese, acaba enxugando e DP se 
resolve. 
 34 Derrames pleurais 
Pode realizar toracocentese de alivio para transudato 
se descompensação muito importante, e medidas 
clinicas vao demorar, pode fazer. Eventualmente pode 
utilizar. Se pequeno, moderado, QC não tao 
importante – desconforto quando deita contralateral 
(compressão do mediastino e pulmão sem derrame) – 
procura não puncionar pelo risco de sangramento, 
idosos, fragilidade (analisa variáveis). Mas em algumas 
situações pode fazer. 
E se a suspeita for exsudato? 
 INDICADA TORACOCENTESE 
o Diagnóstica (Coleta Exames) 
o Terapêutica (Alívio) 
 Se DP loculado => USG de tórax 
 E se a suspeita for de 
 Exsudato? 
 Celularidade (Leucócitos, %N, %L, %) 
 Bioquímica: pH, glicose, DHL, proteína, ADA (TBC) 
 Bacterioscopia / Cultura / Citologia Oncótica 
 
Quando é suspeita de Exsudato – doença local, ai já 
está indicada punção do espaço pleural. DP loculados 
são mais complicados – USG de tórax para marcar. O 
que costuma fazer quando punciona é o perfil celular 
e bioquímico, coleta o derrame e examina, o que tem 
de célula – sabemos que dependendo se tem 
neutrófilo ou linfocitico ou eosinofilico da uma pista 
do que pode ser. E a atividade do derrame é medida 
por marcadores bioquímicos, quando existem 
agressões, pH reduz, glicose reduz, pH e glicose 
andam juntos, existe consumo no espaço pleural por 
agende infeccioso ou cel neoplásicas, maior a queda 
maior a gravidade. E o DHL toda vez que é liberado 
por necrose, maior a liberação maior a chance de 
quadro mais agressivo. Proteína tambem pois tende a 
subir nos exsudatos e é bem baixa no transudatos. 
Enzima ADA, é enzima de atividade monocitária, TB 
ativa monócitos, macrófagos e linfócitos, então 
sempre que sobe o ADA é sinal indireto de DP por TB. 
Alem disso, suspeita de infecção do derrame – 
bacterioscopia, cultura e orientar tratamento, ou 
neoplasia pede citologia oncótica do liquido pleural. 
 
 
Anestesia da pele subcutaneo, entra no espaço 
pleural e punciona, feito nessa posição, é feito em 
salas de pequena cirurgia. 
 
Na região subescapular após propedeutica e 
relacionar ponto – anestesia da pele, agula e entra no 
epsaço pleural. Toracocentese. Em sala de pequena 
cirurgia, ambulatorios... 
E se a análise bioquímica + citológica do LP não 
for suficiente para diagnóstico? 
Biópsia pleural 
 Bx Pleura: mais comum no diagnóstico diferencial 
de TBC x NEO 
 O ideal na biópsia de pleura é a retirada de 3 a 6 
fragmentos 
 Cuidado em pacientes anticoagulados 
 
 
Colhe DP para analisar bioquimicamente, do ponto de 
vista citológico. Dependendo do perfil faz DGO, sabe 
que é exsudato pois punciona pensando nisso – é 
neoplásico, parapneumonico, TB? As vezes o perfil 
não é suficiente para DGO. Adiciona – introdução de 
agulha especial de biopsia pleural => agulha com 
gancho na ponta, introduz, drena liquido pleural 
normalmente mas gancho faz com que se retirem 
fragmentos de biopsia da pleura. Quer ver para 
diferenciar TB (granulomas com células em paliçadas 
 35 Derrames pleurais 
típicas de TB, alguns com necrose caseosa no interior) 
e neoplasia (presença de adenoca, de infiltração 
neoplásica da pleura). Normalmente também é feito 
em ambulatório, simples, anestesia local, 
complementar a toracocentese. Cirurgião ou químico 
retira de 3 a 6 fragmentos – amostra mais 
representativa para pato. É mais agressivo, agulha 
mais grossa, retira pedaço de pleura (pressão 
negativa) – complicação de sangramento, cuidado se 
não usando aspirina, anticoagulante... Tomar cuidado. 
Toracocentese é menos agressivo que esse. 
Quais as causas mais frequentes de Exsudatos? 
 
Caracterizar esses 3 tipos mais frequentes, aqui que 
cirurgião intervem. DGO e forma melhor de tto. 3 
principais exsudatos e como diferenciar além da 
história e exames de liquido pleural. 
Grafico qu mostra – as vezes duvida por intersecção 
dos três diagnostico – características que confundem, 
todos eles tem área de embricamento que muitas 
vezes não é fácil diagnosticar. 
Características dos Principais Exsudatos 
Derrame maligno 
 Pacientes mais idosos 
 História atual ou prévia de Neoplasia 
 Derrame mais hemorrágico 
 Características dos Principais Exsudatos 
 DHL ↑( > 1.000 U/ 
 Glicose ↓( < 60 
 Citologia Oncótica pode ser (+) 
 Bx Pleura: infiltrado neoplásico 
 
 
DP maligno: levar em consideração que são mais 
frequentes em pacientes mais idosos. Em geral, tem 
história prévia ou recente de neoplasia sugerindo 
alguma ligação do derrame com a doença. Neoplásico 
múltiplas infiltrações – costuma ser mais hemorrágico. 
Perfil quimiocitologico: tanto maior a infiltração 
neoplásica e doença pleural – maior quantidade de 
DHL no liquido pleural, menor a quantidade de glicose 
e de pH. A citologia oncótica pode ser positiva, e se 
tiver suspeita as vezes na toracocentese (derrame 
hemorrágico, história) já pode fazer biopsia de pleura 
– já pode fazer para confirmar, muda conduta e 
abordagem para tto. 
 
DHL é enzima intracitoplasmática, quanto maior 
necrose, agressão do espaço pleural – maior o DHL. 
 
Citologia Oncótica 
 
O citologista pode na citologia oncótica sem biopsia 
diferenciar neoplasias. Mas as vezes a quantidade de 
cels no derrame não é tao grande – vem “suspeito, 
altamente suspeito” – positiva suspeita, ou negativa. 
Mas não vem DGO histológico. Precisa complementar 
com biopsia de pleura – la ve infiltração neoplásica. 
 
Tuberculose 
 Pacientes mais jovens 
 História: queda peso; queda geral; Febrícula 
vespertina 
 Características dos Principais Exsudatos 
 Derrame Seroso (amarelo citrino) 
 DHL ↓(< 1.000 U/L) Glicose normal (> 60mg%) 
 Exsudato LINFOCÍTICO 
 ADA elevada (maior que 40 U/L) 
 Bx Pleura: Granuloma com Necrose Caseosa 
 
 
TB pode dar em qualquer faixa, mas DP tuberculoso 
costuma aparecer emmais jovens, com história 
característica de perda de peso progressiva, queda do 
EG progressiva, febrícula vespertina, etilistas crônicos, 
se alimentam mal por qualidade de vida inadequada, 
 36 Derrames pleurais 
desnutridos. Quando isso ocorre com essa história e 
quando punciona não é hemorrágico, costuma ser 
amarelo citrino. DHL acima de 300 pois é exsudato 
mas não sobe muito – geralmente abaixo de 1000 
(acima muita infecção, inflamação, neo) – abaixo mais 
crônico, linfocitário, menos neutroflilico. Derrame 
linfocitico – predominância de linfócito, ativa sistema 
mononuclear – libera a enzima adenosina deaminase 
(valor de corte 40) – ADA maior que 40, associado a 
QC e exame quimiocitologico – infere TB. Glicose 
normal. 
ADA limítrofe, que desconfia – nessa situação muitas 
vezes parte para biopsia de pleura – esperaria 
encontrar granuloma na TB. 
 
Assim como na neo é interessante biopsia de pleura 
para caracterizar com certeza presença de granuloma 
da TB na pleura. 
Na neo – biopsia de pleura e múltiplas – com 
múltiplos fragmentos faz imunohistoquimica – 
marcadores que ajudam onco a delinear tto da 
doença pleural neoplásica. 
 
Definir DP da TB: é um exsudato linfocítico com ADA 
maior que 40. Se punciona e ve essas características, 
além da história – bem sugestivo de TB. 
 
Existem outras doenças que elevam ADA – linfoma, 
empiema, outras doenças com ativação do sistema 
linfomononuclear. Linfoma costuma ser outra caracts 
– DP mais neoplásico, outras características clinicas 
que não TB. Pode ser difícil diferenciar. DP por TB bem 
mais frequente de que por linfoma. 
 
Parapneumônico 
 Todas as idades / em até 20% das pneumonias 
 História de pneumonia recente 
 Características dos Principais Exsudatos 
 Derrame Turvo / Empiema (líquido espesso e 
 Exsudato NEUTROFÍLICO 
 DHL ↑↑↑ (> 1.000 até > 10.000 U/ 
 Glicose ↓↓↓↓ (< 60 mg%) e pH ↓↓↓ (< 7,2) 
 Bacterioscopia / Cultura / Antibiograma 
 Atenção: Cultura (-) com uso de antibióticos 
 
DP concomitante com PNM – em todas as idades. 20% 
das PNM podem ocorrer com DP. As diretrizes da 
abordagem da PNM indicam que se paciente tem DP 
por pneumonia tem que ser internado. Diferente de 
uma PNM normal que não precisa. DP – tratar de 
forma mais agressiva pelo risco de virar empiema. 
Tem história de pnm recente. 
É um derrame mais escandaloso – mais turvo, já é 
derrame empiematico com liq espesso fétido muitas 
vezes. É derrame mais agudo, recente como a PNM – 
seu exsudato é neutrofilico, a DHL sobe MUITO, 
quanto mais complicado o derrame mais sobe. A 
glicose e ph costumam abaixar MUITO. Tanto mais a 
queda quanto mais agressivo derrame. Não faz 
citologia oncótica mas busca – bacterioscopia, cultura, 
antibiograma. Pode pegar cels necróticas e bactéria 
nem estar mais viva. Mas infecção e febre pela 
doença inflamatória local ocupando espaço pleural, 
repercussão sistêmica. 
Em uso de ATB – não consegue na 
cultura/bact./antibiograma pegar bacilo muitas vezes. 
 
È um exsudato neutrofilico, sobre muito DHL, cai 
muito glicose e ph. Não pede ADA pois certalemte 
estaria elevada, mas não é característico – pede no 
linfocitico e não no neutrofilico. 
Derrames infecciosos 
Princípio básico 
Derrame Pleural 
Parapneumônico Complicado 
ou Empiema 
devem ser drenados ! 
 
DP parapnm quando complica com dhl muito alto, 
glicose muito baixo – grande inflamação do espaço 
pleural – abscesso fechado – indicação absoluta de 
drenagem pleural. Se no perfil ve dp parapneumonico 
complicando ou já é empiema – drenar abscesso 
fechado. 
 
 Predomínio PMN 
 pH e Glicose ↓ ↓ ↓ 
 DHL ↑↑↑ 
 
Como os caracteriza? Predominio de PMN 
(neutrófilos), ph e glicose muito baixo e DHL muito 
alto. Indicado drenagem pleural. 
 
 37 Derrames pleurais 
 
Cirurgia para DP Infecciosos 
Toracoscopia (pleuroscopia) 
 Nos DP Infecciosos, após drenagem pleural 
ineficaz, com Loculação e Expansão Pulmonar 
Inadequada, é possível realizar a “Decorticação 
Pulmonar” por Videotoracoscopia 
 
 
Cirurgião de tórax entrando e fazendo procedimentos 
mais invasivos. Nos DP infecciosos, se introduz dreno 
de tórax e faz drenagem pleural, e eventualmente 
evolui com dificuldade de expansão pulmonar (pleura 
encarcerou pulmão pois ficou espessa), diversos 
derrames loculados - olha dentro da cavidade e faz 
higiene, pleuroscopia interessante nesse caso. 
 
Quadro clínico 
 7 anos, pneumonia E + DP drenado há 1 semana, 
mantém febre, dispneia e leucograma infeccioso. 
 Persiste DDP Esquerdo, agora com empiema. Sem 
expansão pulmonar ou melhora clínica 
 
DP drenado, depois de um tempo dreno obstruiu, não 
ssaia, imagem continuada, mantendo febre, dispneia. 
Persistencia do DP e suspeita de empiema não 
resolvida sem expansão pulmonar ou melhora clinica 
– pleuroscopia com decorticação pulmonar 
 
Introduz, olha cavidade, faz higiene da cavidade – de 
imediato já tem expansão bem melhor do paciente, 
começa a melhorar clinicamente. Depois de 15 dias 
pulmão já expandiu. Ficou bolha pulmonar – PNM por 
stafilococos, evoluiu com pneumatocele (depois de 
um tempo com tto clinico geralmente regride). 
Higiene e expansão adequada necessitou de 
pleucoscopia. 
 
Paciente que iniciou com PNM (na primeira imagem), 
tratou com ATB, resolveu clinicamente mas dispeneia 
com restrição funcional nas atividades diárias. Após 1 
mês – segunda imagem – velamento total do 
hemitórax direito pos PNM. Nesse caso: TC de tórax. 
 
Lado esquerdo TC - pleura normal é membrana 
unicelular e não é vista na tomo. É vista quando tem 
espessamento ou edema importante – é o caso nessa 
situação. Tem loja cística enorme de liquido, pleura 
bem evidente – pleura parietal inteira e visceral 
espessada com encarceramento do pulmão, e liquido 
livre ocupando espaço grande, obliterando 
praticamente todo hemitórax direito, diminuição 
volumétrica causando dispneia. Vai ate a traqueia, 
alto. Hemitórax esquerdo com volume nomral e 
 38 Derrames pleurais 
direito retraindo – pleura espessando retrai hemitórax 
– restrição ventilatória e dispneia importante. 
 
Como era DP muito importante primeiro foi feita 
drenagem pleural, depois da drenagem pulmão 
expandiu parcialmente. Ficou com espessamento 
pleural que encarcera pulmão e diafragma – apesar de 
drenar volume persiste com dispneia e limitação 
respiratória comprometida. Doença crônica (casos 
que passa de 30 semanas/30 dias) - já com pleura tao 
espessa, tao dura, sangra tanto pela inflamação – 
precisa partir para procedimento mais invasivo. 
Tinha indicação pela dispneia a pequenos esforços 
apesar do DP controlado. Parte para procedimento 
mais invasivo: decorticação. 
Decorticação Pulmonar Aberta 
 
 Toracotomia para liberar o Pulmão e Diafragma 
através da retirada cirúrgica das Pleuras Visceral e 
Parietal 
 
Descorticação – é a toracotomia extensa e retira toda 
a pleura espessada tanto do pulmão quanto do 
diafragma quanto da parede torácica. Pleura já não é 
mais funcional, esta encarcerando pulmão. Faz 
toracotomia com decorticação, descascamento da 
pleura, tira e libera pulmão para expandir 
adequadamente. Ficar sem pleura tem problema? 
Nesse caso a pleura é o problema, retira e organismo 
se adapta de outra maneira. 
 
Após a decorticação – ve dois drenos de tórax pois 
sangra. Diafragma liberado e pulmão expandido 
(imagem esbranquiçada da pleura não aparece mais). 
 
 
Sempre que desconfia de exsudato – parte para 
toracocentese – DHL é menor que 300? Provável 
transudato (hipotireoidismo – mixedema...) – 
desbalanço hídrico sistema, tto da doença de base. 
DHL maior ou igyal 300 – exsudato – é 
linfomononuclear ou polimorfo (neutrófilo)? Se 
linfócito principais hipóteses – TB, neo, colagenoses, 
embolia é bem mais raro – faz DHL,ADA pensando em 
TB, glicose, citologia oncótica pensando em neo. Se é 
polimorfonuclear – parte para outros marcadores – 
pH (mais para infecciosa), DHL, glicose, suspeitando 
de infecção bacteriscopia e cultura – parapneumonico 
e empiema. 
Casos clínicos 
Caso clínico 1 
 
 39 Derrames pleurais 
PAP – normal até 25, dobro, sinal de hipertensão pulm 
 
 
E – transudato e tratar doença de base 
Não está com tosse produtiva, não está com febre, 
não tem antecedente de neoplasia... Certamente tem 
quadro de IC de base, edema de MMII, edema sacral, 
FA que reduz debito. Já tem grau de hipertensão 
pulmonar (no RX hilo pulm esquerdo elevado – arco 
da aorta, endentação da a pulmonar e coração – 
nesse caso endentação perdida – alargamento 
sugerindo HP). Além do DP bilateral – velamento de 
seio bilateral (direita é maior – na IC é normalmente 
maior mesmo). Tem quadro congestivo associado no 
pulmão – dispeneia. Doença sistêmica com 
comprometimento pleuro-pulmonar. IC 
descompensada. Não há necessidade de 
toracocentese (ate perigosa nessa situação, 
anticoagulante, hemotórax, drenagem e complica). 
 
Furosemida normalmente se estiver urinando bem, 
depende do paciente e do quadro. Vasodilatador 
periférico pela HP... 
 
 
 
Velamento do hemitórax direito, DP que ocupa pelo 
menos 2/3 do hemitórax direito, volumoso quase 
maciço. Tema linha de Demoiseau (ve mais em 
derrames moderados mas ai esta evidente). 
 
D – maligno: exames, bx pleura, alivio 
 
Sempre que se aborda DP, a não ser que empiema, 
quando punciona, grosso fétido – já direto para 
drenagem. Mas se punciona DP sempre interessante 
ter perfil quimiocitologico para ter ideia geral do que 
se trata. Se punciona, é hemorrágico, associado a essa 
história previa – na hipótese principal e conduta 
derrame maligno, faria exames que muitas vezes não 
dao DGO histológico – confirma com biopsia para ver 
metástase de ovário, ou adenoca primário. E quando 
faz punção, já com agulha, já esvazia para aliviar. 
 
 
Biopsia depois imunohistoquimica também. 
 
Metástases costumam ser bilaterais mas derrames as 
vezes unilaterais. 
 
Já era metástase pleural 2° tumor de ovário. Inicia 
quimio mas DP recidivante. 
 
C – drenagem pleural + pleurodese 
 
Porque não videotoracoscopia direto e pleurodese? 
Faria se primeira bx de pleura negativa e duvida se 
 40 Derrames pleurais 
neoplásico ou não. Mas já tem biopsia positiva – não 
precisa de procedimento com anestesia geral, pode 
ser local e anestesia local introduzindo o talco. 
Drenagem menos invasiva. 
 
Derrame bem mais resolvido. Qualidade de vida 
melhor. 
 
 
DP pode evoluir com dor torácica. Quando punciona 
derrame (exsudato pela história) – LP hemorrágico, 
com DHL alto acima de mil. 
RX apresenta opacidade até metade do hemitórax 
esquerdo a nível de hilo pulmonar, velamento do seio 
costofrênico esquerdo. Opacidade costofrênica. 
Suspeita de DP – toracocentese. 
 
Em TB mais infrequente, mas pode ter. 
 
B – citologia oncótica + biopsia pleural 
 
Exsudato hemorrágico com DHL alto sem história de 
tb ou infecção. 
Suspeita de neoplasia – primeiro passo é citologia 
oncótica e biopsia de pleura. Se fechar DGO não 
precisa de procedimento mais avançado – já sabe o 
tumor pela biopsia e já parte para oncologia. Avalia e 
começa quimio... 
 
 
DP volumoso a esquerda no tomo, com atelectasia de 
parte do pulmão. 
 
E – videotoracoscopia + biopsia guiada 
 
Sob visão direta consegue ver a neoplasia e biopsiar. 
Suspeita de neo sem diagnóstico (poderia fazer 
segunda biopsia se não tem vídeo, se dificuldade para 
procedimento mais apurado, até terceira biopsia). 
Mas nesse caso tem o vídeo – coloca paciente em: 
 
DP de causa indeterminada. Nesses casos indica 
videotoracoscopia pois sob visão direta faz biopsia 
guiada. 
 
Na videotoraco olha implante pleural. Lesão branca e 
sessil, agulha de biopsia, pinça especifica e faz biopsia 
sob visão direta – mesotelioma. 
 
Difícil dgo pela citologia. Se caracteriza por infiltração 
da pleura e da parede torácica – tem muita dor. DP 
neoplásicas com muita dor – dgo possível de 
mesotelioma pela infiltração da parede torácica. 
 
 
 41 Derrames pleurais 
Liquido com sangue pode pensar em todas essas 
opções. Derrames parapneumonicos são mais claros. 
Mas neoplasia é característico ser mais hemorrágico, 
maioria. TB eventualmente pode ocorrer, mas mais 
raro, amarelo citrino geralmente, seroseroso. 
Acidente de punção é relativamente comum (obesos, 
acamados). 
 
 
Empiema ativa todo o sistema inclusive LMN – ate 
parapneumonicos complicados com muita infecção 
pode. ADA maior que 40 é mais comum na TB, mas 
pode dar nos outros. 
Biopsia complementa – pode pegar neo pela pleura 
Infecção – perfil neutrofilico, pH e glicose baixas e DHL 
alto. pH está muito baixo, acido. Glicose do LP – 60 a 
80, próxima a do sangue => no empiema chega a ser 
0, de tanto consumo. 
Incorreta: E – se faz pelos critérios de Light (DHL do 
liquido pleural ou pela relação de proteína e de DHL 
do liquido pleural/sérico). Para diferenciar o tipo ai 
sim usa essas outros parâmetro para tipo de 
exsudato. 
 
 
É exsudato pela história. 
Inflamatório, neoplásico ou infeccioso? Infeccioso. 
Se perfil linfomono – provável TB, se perfil PMN – 
parapneumonico. Mas não tem dado do perfil do 
derrame. Baseia-se pela história clinica. 
TB – punção com biopsia pleural de linfomono. Se 
tiver perfil neutrofilico – PPN – drenagem pleural. Mas 
não da esse dado. Mostrando pedreiro, alcoolatra, 
dispneia progressiva, tosse seca, agora com febre, 
vem perdendo peso e ficando inapetente – é quadro 
mais arrastado – PNM não fica com quadro 2 semanas 
de perda ponderal. Esse é o quadro que TB costuma 
se manifestar. Sendo TB: D ou E? 
A biopsia pleural ajudaria certamente – mesmo com 
ADA acima de 40 – ve granuloma e confirma. 
Drenagem: drena TB? É necessário drenar TB ou com 
diagnostico clinico da tuberculostatico e aquilo 
controla infecção de DP some? Se dispneia 
importante faz alivio pela agulha pela biopsia pleural, 
não precisa colocar dreno. 
Drenagem: DP neo com pleurodese, ou infecciosos - 
parapneumonicos complicados e empiemas – 
abscessos de cavidade que precisa drenar. TB não 
drena – aumenta inflamação, corre risco de infecção 
alternativa, com espessamento pleural, e depois 
precisa decorticar sem necessidade. Responde bem 
com o tto clinico. Esvazia na punção, confirma com 
biopsia, 2/3 semanas mesmo com derrame residual 
absorve 
 
Nem videotoraco... só se esgotou meios para 
diagnostico. Invade só para DGO. TB responde bem ao 
TTO clinico. 
 
 
Consolidação usa para parênquima pulmonar – PNM 
consolidação. Nesse caso chama de velamento que 
ocupa ate quase 1/3 médio do hemitórax direito com 
linha de parábola (demoiseau) obliterando seio 
costofrênico direito. 
Lado direito tem consolidação em ápice – 
provavelmente teve consolidação pulmonar e 
evoluindo com derrame pleural. 
 
 
 
 42 Derrames pleurais 
Diante desse quadro e desse RX, 
 
Não é empiema – sem febre, sem consumo geral. É 
quadro que já foi agudo quando tomou amoxa e 
evoluindo mais lentamente. 
 
Pode ser que tenha que drenar. Precisa da 
toracocentese. 
 
 
C 
Sempre que indica drenagem – indica a que tem 
consumo grande (ph baixo, glicose baixa com DHL 
alto) – com predomínio PMN – vai virar empiema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10/09/2020 
Afecções Mediastinais 
Tumores de Mediastino 
Anatomia: 
 
O mediastino é uma região anatômica, não é uma 
cavidade. Cavidades reais não temos tantas no corpo 
– cavidade pleural é cavidade mas em situação normal 
ocupada pelo pulmão, é preenchido. Traqueia – 
teoricamente forma cavidade, mas não, é preenchidapor volume aéreo, é matéria. Temos poucas cavidades 
de verdade no corpo. Mediastino abriga muitos 
órgãos importantes. Tem coração, grandes vasos, 
taqueia, parte do esôfago, coluna. 
 
Limite superior: estreito torácico superior, lateral – 
pleuras, inferior – diafragma, posterior – coluna e 
goteiras. 
 
Compartimentos mediastinais: 
 Anterior 
 Visceral (médio) 
 Sulco paravertebral (posterior) 
 
 
 43 Derrames pleurais 
Dividido em anterior médio e posterior. 
Distruibui doenças dentro desses compartimentos. 
Quadro clínico: 
 Tosse 
 Dor torácica 
 Febre 
 Dispnéia 
 
 ASSINTOMÁTICOS 
 Síndromes associadas 
 
Dos tumores, afecções dos mediastino. Mas grande 
parte são assintomáticos, e se manifestam com 
síndromes ou sinais e sintomas que fazem pensar em 
algo no mediastino, que indiretamente faz pensar em 
algo no mediastino 
 
Síndromes: 
 
EX – MG miastenia gravis – autoimune, intimamente 
ligado a timoma – se tem pensa em timoma. Sintomas 
B (febre de origem indeterminada) – pensar em 
linfoma (mediastino com linfonodo). As vezes mata 
DGO pela sd paraneoplasica que apresenta, 
Doenças: 
 
Vermelhas – as principais doenças - PROVA 
Diagnóstico: 
 
DGO: primeiro o radiológico – imagem faz raciocinar 
que o paciente possa ter algo no mediastino (EX RX 
com alargamento do mediastino). Depois histológico – 
biopsia que comprove a doença no mediastino. E 
depois estadiar doença, qual o grau dela – radiológico 
e histológico em algumas situações. Depois trata – 
entende se é avançada, QT e RT, se é cirúrgica, se 
opera depois ou opera antes... do estadiamento infere 
tto. Estadiamento diz prognostico da doença, mas 
dele também tira o tto. 
 
Diagnóstico não invasivo: 
 Radiografia de tórax 
 Tomografia computadorizada 
 Ressonância magnética 
 Ecotransesofágico 
 
Começa com RX simples de tórax 
TC Hoje é um exame fundamental para tocacica – é 
uma foto. 
RNM – mais elaborado, depende não so da foto, mas 
também das fases do contraste que vai mostrar. 
Interpretação mais elaborada. Por vezes é 
complemento para TC, não raro. Bom para osso? E 
partes moles. 
 
 
 44 Derrames pleurais 
 
Alargamento do mediastino. O anterior não da para 
ver algo, pode já dar pista na seta. E tempos depois 
aumentou/alargou; 
 
 
TC com massa importante no mediastino (M). Aorta, 
indigência não pegou inteira, fatia do corte axial, e 
veia cava, traqueia, esôfago. 
 
ECO transesofágico: 
 
ECO TE => exame importante para entender relação 
do tumor com as demais estruturas. Ve relação do 
tumor com espinhas, coração, estruturas adjacentes. 
Mostra se tem invasão, relação do tumor com essas 
estruturas. 
Ex – tu que invade esôfago – é passível de ressecção? 
Ajuda na conduta 
 
 
RNM de tumor aderido mas não invadindo coluna, 
nitido 
 
Diagnóstico invasivo – biópsia: 
 Transtorácica guiada por imagem 
 Videotoracoscopia 
 Toracotomia 
 
Não sabe qual o tipo de tumor que é, vai biopsiar a 
massa. Depois vai biopsiar massa. Hoje com técnicas 
TT metodo guiado de imagem (US ou TC) – usado 
muito biopsia transtorácica guiada por tomo. 
Demarca e punciona em tempo real, guiado. Quando 
não obtém dgo minimamente invasivo – cirurgia só 
para biopsiar. As vezes precisa de cirurgia so para 
biopsiar, mas se puder já tratar é melhor. Se tem a 
oportunidade de tratar trata, mas intuito de biopsiar – 
videotoraco ou ate toracotomia 
 
Agulha entrando na massa. Mediastinoscopia: exame 
invasivo que explora mediastino – mediastinoscopio – 
incisão bem na fúrcula e disseca a fascia pre-traqueal, 
seca plano ate o mediastino. Ganha o plano pre 
traqueal ate ver a veia cava. Por muito tempo foi 
exame de escolha para acessar massas mediastinais. 
Hoje realidade é videotoraco – faz muito para biopsiar 
(principalmente a esquerda que a mediastinoscopia 
não chega). Hoje preferencia-se métodos 
minimamente invasivos – biopsia guiada por método 
de imagem 
 45 Derrames pleurais 
 
 
Vias de acesso cirúrgico: 
Entender a relação do tumor pois precisa retirar com 
MARGEM, sempre tentar 
 
Quando vai operar precisa entender posição, relação 
dos vasos e melhor acesso para retirar tumor. Precisa 
dar a margem – ver estruturas adjacentes. Em alguns 
casos não consegue com margem mas precisa tentar 
 
Toracotomia convencional aberta – incisão antero-
posterior ampla – finoqueto para afastar costelas. E 
via mais utilizada – esternotomia mediana (que é a 
incisão da cirurgia cardíaca) isso para mediastino 
anterior. Toracotomia – acessa melhor posterior e 
médio 
 
 
Bitoracotomia. Era um timoma. Tinha intima relação 
com frênico, ápice pulmonar, fez ressecção ampla. 
Incisão enorme, normalmente não faz. Não é habitual, 
tumores mais altos aderidos. 
Lesões do Mediastino Anterior 
“4 Ts” 
Timoma, teratoma, terrível linfoma e tireoide (bócio 
mergulhante). 
Tumores do Timo: 
- Tumores derivados do epitélio tímico 
Timoma 
- Tumor de células neuroendócrinas 
- Tumor de células germinativas 
- Linfomas 
- Tumores metastáticos 
 
Timoma é o mais importante porque desses todos é o 
mais comum 
Timoma: 
 Neoplasia epitelial originário do epitélio tímico 
 0,15/100.000 habitantes 
 Maior incidência encontra-se entre 50 e 60 anos 
 Associação com miastenia gravis (30%-65%) 
 Mais comum do mediastino anterior 
 
Saber associação com miastenia graves. É o mais 
comum, associação com MIASTENIA GRAVIS (30-75% 
dos que tem timoma está associado a MG) 
 
 Sintomas locais: dor, tosse, dispnéia. 
 Sintomas inespecificos: febre e perda ponderal. 
 Sintomas hematológicos: pancitopenia – pode 
chamar atenção para linfoma 
 Auto-imune: miastenia gravis, tireoidite, LES, AR. 
 Exames: TC, mediastinoscopia. 
 Biópsias: percutânea, mediastinoscopia, 
toracoscopia ou toracotomia 
 Diagnóstico diferencial: cistos, timolipoma, outros 
tumores tímicos 
 
Diagnostico é tomo e mediastinoscopia é escolha para 
biopsiar, prefere os métodos percutâneos. 
 
Aorta, broncofonte, e tumor alojado no mediastino 
anterior. Apenas encosta na arteria pulmonar mas 
não pode garantir que não invade – RNM para 
complementar. 
 46 Derrames pleurais 
Classificação: 
 
Massaoca: I ate IVB, o I cirurgia é curativa e VI 
disseminação a distancia. Faz diferença, diz como 
tratar. 
 
Patológico: 
 
A classificação patológica do timoma: A ate B (B mais 
agressivos). Tipo A geralmente opera tranquilamente. 
Tipo B invadem, dao metástase – esse tipo histológico 
geralmente é mais agressivo. 
 
Tratamento: 
- Depende do estadiamento e do tipo histológico 
 Cirurgia: E-I 
 Cirurgia / Radioterapia: E-II 
 Cirurgia / Radioterapia / Quimioterapia: E-III e IV 
- Técnica operatória 
- Cirurgia RADICAL 
 
Fez DGO histológico, estadiamento e vai tratar. 
Pacientes Massaoca tipo I – tto é cirurgia e grande 
chance de cura. 
Maassaoca II – sem invasão capsular: além da cirurgia 
complementa com radioterapia. A radioterapia é um 
método que vai queimar tudo que sobrou do tumor e 
tudo que está na região. Se a doença é localizada, já 
passou um grau mas é localizada – precisa de método 
que queime localmente, mate localmente – RT. 
Massaoca III e IV – já passou mediastino e capsula do 
tumor – além de RT e cirurgia complementa com 
quimio – doença disseminou, esta em outros lugares, 
a distancia. 
Em todos a cirurgia participa – tem que operar esse 
paciente. Se é passível de ressecção opera. Qualquer 
coisa QT e RT antes para tentar diminuir e operar. 
 
Paciente de 45 anos, masc, achado radiológico 
incidental 
 
Massa no mediastino anterior, puxando para a direita. 
E na cirurgia era um timoma. 
 
 
MIASTENIA GRAVIS: 
 Distúrbio neuromuscular caracterizado por déficit 
motor e fatigabilidade da musculatura 
esquelética 
 Maior em mulheres (bimodal) 
 Incidência:1 – 9/ milhão de habitantes 
 30% - 50%: Timoma com mistenia 
 Doença crônica auto-imune - anticorpos contra os 
“receptores nicotínicos pós-sinápticos de 
acetilcolina na junção neuromuscular.” 
 Miastenia gravis e TIMO 
 
Doença autoimune relacionada com timoma 
A MG é uma doença autoimune – distúrbio 
neuromuscular. Doença que produz AC contra 
receptores de acetil-colina, nicotínicos. Ocupa 
receptores e paciente tem flacidez. 
 
 47 Derrames pleurais 
Quadro Clínico: 
 Graus variados 
 Diplopia, ptose, dispnéia, disfagia, fadiga 
 Insuf.Respiratória 
 
A consequência: graus variados de fadiga muscular – 
desde cansaço até insuficiência respiratória (param 
músculos respiratórios - traqueo e bipap). 
 
O timo não é o grande vilão, é autoimune e sistêmica. 
Timo é parte do problema do doente, mas permanece 
com doença autoimune depois que tira, só que em 
menor grau, demora muito. Não acaba quando tira. 
 
Classificação: 
 
Escala de Ossemann: classifica o tanto de fraqueza 
muscular que o paciente tem – vai de I a IV. 
 
Tratamento: 
 Sintomático – agentes colinesterásicos 
 Corticosteróides – crônico 
 Imunomoduladores de ação rápida – IG e 
plasmaférese 
 TIMECTOMIA 
 
Como qualquer outra doença autoimune – corticoide, 
imunomodulador. Mas timectomia é fundamental no 
tto desses doentes. Existe uma parcela de pacientes 
com MG que não tem timoma, timo normal – mesmo 
assim tem que tirar o timo. Timoma – tumor maligno, 
ressecção oncológica. Se não tem timoma, timectomia 
não é oncológica, pode fazer mais tranquilo, incisão 
menor, mas ideal tirar toda a gordura do mediastino 
para não sobrar mais nenhuma célula. Tem timoma 
sem e com MG. 
Associação de timoma com MG é muito frequente. 
Tumores de Células Germinativas: 
 Grupo de neoplasias derivadas de tecidos 
gonadais, ocasionalmente ocorrendo em sítios 
extra-gonadais 
 15% das massas em mediastino anterior 
 Homens, jovens 
 
Os outros tipos de tumores do mediastino anterior – 
tu de células germinativas. 
15% das massas em mediastino anterior. Derivada de 
células totipotentes – podem se diferenciar em muita 
coisa. Geralmente menino jovem, gonadais. 
 
Classificação: 
 - Teratomas ou teratodermóides 
 - Seminoma 
 - Tumores malignos não seminomatosos 
 
Divide em 3 tipos de tumor. 
Teratoma: 
 Origem – células totipotentes 
 Múltiplos tecidos – glandular, cabelo, cálcio 
 2/3 assintomáticos 
 Sintoma mais comum = dor 
 
O teratoma pode se diferenciar em um monte de 
coisa – cabelo, dente, unha. 
 
 
Facil de operar, solta, tem plano, quando tira tumor 
costuma sair quase que todo. Sâo bem encapsulados e 
se diferenciam dos folhetos, consegue tirar. 
Pequena parcela maligniza – teratocarcinoma. Ai 
muito agressivo. Mas no geral bonzinho. 
Branco na tomo é cálcio 
Mais preto é liquefeito, áreas de necrose no tumor. 
Tem de tudo dentro. Tecido amorfo, dente... 
 
Teratoma: 
 Tratamento – cirurgia 
 Bom prognóstico 
 Degeneração maligna 
 
 48 Derrames pleurais 
TTO é cirúrgico pois crescem devagar, tem capacidade 
de degenerar para malignidade e também tem 
sintomas compressivos. Tem que tirar. Prognostico 
após cirurgia é muito bom. 
Seminoma: 
 Raro 
 Masculino, jovem (20 – 40 anos) 
 Exame testicular 
 Aumento de BHCG (7% a 10%), DHL elevado 
 Cirurgia + RT/QT – sensível  bom prognóstico 
 
São raros, meninos jovens. Geralmente relacionados a 
tumores do testículos. Tem primários mas muito raro, 
geralmente metástase de testicular – exame do 
testículo é fundamental. Massa no mediastino em 
jovem – palpa testículo. 
 
Tem aumento de BHCG – não é para ter em sexo 
masculino. BHCG elevado e DHL elevado. Pede esses 
dois em massa testicular e mediastino alterado na 
tomo 
 
Resseca metástase + rt e qt – respondem bem na 
maioria a esse tto, melhor prognostico 
Tumores malignos Não-Seminomatosos: 
 CA embrionário, teratocarcinoma, tumor de saco 
vitelínico e coriocarcinoma 
 Altamente malignos 
 Sintomas (Assintomáticos X compressivos) 
 Níveis séricos elevados de AFP e BHCG 
 
Do mal. 
Muito agressivos, altamente malignos, e geralmente 
paciente tem sintoma => dispneia porque comprime, 
síndromes hematológicas. Quadro dramático. 
Aumento dos níveis séricos de alfa feto e BHCG 
estourado (no outro 7 a 10% elevado) – esse vai estar 
muito aumentado. 
 
Tomo de tumor não seminomatoso. Apontando 
artéria pulmonar. Esse tumor – RNM importante para 
avaliar invasão do vaso. Parece que massa empurra 
artéria pulmonar, mas não garante que invadiu, 
corroeu. E tem derrame pleural. Tumor maligno e 
invasivo. Pode ter que ficar um pouco e faz RT. É 
melhor tentar retirar, mas é impossível se invade 
arteria pulmonar. 
 
 Cirurgia radical se possível 
 Mal resposta à QT e RT 
 Metástases à distância 
 
Sempre que puder tira, mesmo se resseca R2 – tira 
maior parte mas deixa algo, e RT complementa. 
Oncologicamente questionável. Mas sabe que hoje é 
melhor tentar tirar se possível (invasão da artéria 
pulmonar não da – tem que tirar pulmão, não da). 
Respondem mal a QT e RT e tem metástase a 
distancia. 
Diante de massa – laudo nem sempre 100% 
seminoma, fala 60/70% seminoma – é 
predominantemente seminoma e da esse nome. Pode 
estar associado a por ex não seminomatoso e se 
comportar como não. 
Seminomas – melhor prognostico, não seminoma – 
pior prognostico. 
 
 
Menino jovem. 
Quadro dramático de dispneia 
Deitava e comprimia cava, massa de 8kg, e chocava 
Intubado sentado. Cirurgia em semi decúbito sentado. 
Quando retirou tumor da cava ai pode deitar. E não 
chocava mais. Tirou nervo frênico, parte do lobo a 
esquerda. Massa gigantesca. Muito tecido necrótico, 
indiferenciado nesse tumor. Sobrevida – 6m, fez QT 
teve reação importante. 
Linfoma: 
 Neoplasia maligna caracterizada por proliferação 
dos tecidos reticuloendoteliais, mais comumente 
linfócito. 
 49 Derrames pleurais 
 5% - 10% casos mediastinal puro 
 
 Linfoma Hodgkin – “células de Reed-Stemberg” 
 Linfoma não-Hodgkin – linfoblástico e células B 
 Sintomas B: febre, sudorese, perda ponderal 
 
DAR DIAGNOSTICO – e estadiar pro onco. 
Papel do cirurgião torácico no linfoma – dar 
diagnostico. Pode chamar para biopsia, linfonodo. Da 
diagnostico e por vezes estadiar para o onco. 
 
 
Massa mal delimitada com necrose, mediastino 
anterior. Com as biopsias transtoracicas tem feito 
menos diagnostico para eles. 
 
 Papel do cirurgião torácico = diagnóstico e 
estadiamento 
 Vias de acesso 
 Tratamento  quimioterapia 
 
Não era melhor tirar a massa? Porque não faz isso? 
Linfoma é um problema nas células hematológicas – 
tumor sistêmico, doença hematológica sistêmica, a 
massa/conglomerado no mediastino é a ponta do 
iceberg. É doença do corpo todo, tto é QT. 
 
RX com alargamento do mediastino. Provável linfoma. 
PET CT: 
 
PET-CT: FGV. Capta glicose e brilha, brilhou na massa. 
linfoma 
Bócio Intra-torácico: 
 Comum 
 Mulheres de meia idade 
 Assintomáticos 
 Desvios traqueais – sintomas 
 Cirurgia combinada 
 
É uma tumoração. Bócio mergulhante, intratorácico. 
Ajuda CCP a tirar quando bócio se insinua no 
mediastino. Na maioria dos casos CCP faz 
tireoidectomia, puxa e vem. Mas existe. Esternotomia 
+ cervicotomia. 
 
Paciente de 57 anos, fem, com queixa de disfagia. – 
BOCIO MERGULHANTE 
 
Bocio dela em cima. Apertando a via aérea, dispneia. 
Não dava para sair so pelo pescoço, esternotomia e 
retirar massa 
 
 50 Derrames pleurais 
 
Cabeça, abertura do pescoço e desce para o tórax. 
Tireoide dele. Bócio enorme, apertando a via aérea – 
dispnéia. Fez esternotomia. 
 
TERATOMA: 
 
 
Lesões do Mediastino Médio (cistos) 
Lesões doMediastino Médio 
 Cistos 
 Aneurisma de Aorta 
 Lesões simulando tumores de mediastino 
Por ex. lesões esofágicas e pulmonares 
 
Existem outras doenças mas pensa em cisto no 
mediastino médio. O cisto são as mais comuns, 
principalmente os de duplicações esofágicas e os 
broncogenicos. 
 
Cistos de Mediastino 
Congênitos: Cistos mesoteliais 
 Pericárdicos / Pleurais 
 Cistos derivados do intestino primitivo 
 Broncogênico / Esofágicos / Gastroentérico/ 
 Neuroentéricos / Cistos Linfáticos / 
 Cistos do Ducto torácico 
 
Adquiridos: Inflamatórios 
 Tímicos 
 Teratogênicos 
 Dermóides 
 Tireóideos 
 
Paciente de 53 anos, masc, achado incidental 
radiográfico – CISTO BRONCOGÊNICO 
 
Dispneia. Na RNM captou contraste cística, era cisto. 
O contraste na RNM mostra – fases do contraste 
interpreta. Era cisto broncogênico. Fase do contraste 
consegue matar o que é realmente. 
Problema – cisto é benigno, problema é que pequena 
parcela degenera para malignidade e ele infecta - 
infecção de repetição. Uma hora da problema, ficar 
tendo infecção, varias pneumonias no ano. Pode ter 
sepse e agravar. Tira para parar ciclo de infecção. 
 
Paciente de 36 anos, fem, achado incidental em RX 
tórax – CISTO PERICÁRDICO 
 
 51 Derrames pleurais 
 
RX – imagem de pneumonia, Pede tomo. 
Mas na TC – liquido dentro da pneumonia? Não – essa 
paciente 
RNM – ressaltou caráter cístico da lesão 
Retirada peça – cisto pericárdico. 
Pode so acompanhar, se cresce tira, é benigno. 
 
Paciente de 44 anos, fem, com queixa de disfagia há 1 
ano. Endoscopia digestiva alta normal – LEIOMIOMA 
DE ESÔFAGO 
 
Na TOMO – coração, aorta, e lesão aonde deveria 
estar esôfago 
É leiomioma de esôfago – tumor no esôfago. 
Lesões do Mediastino Posterior 
“Tumores Neurogênicos” 
 
 Tumores mediastinais originados dos nervos, 
gânglios simpáticos ou quimiorreceptores do 
sistema paraganglionar. 
 Ocupam sulco paravertebral e mais raramente 
plexo braquial e nervos intercostais 
 
São tumores da coluna, dos nervos. 
Originados da crista neural – COLUNA, não são tão 
comuns, mas se são mais benignos e não invade canal 
pode tirar ate por vídeo. 
 
 
 
Tumores que costuma ver na pratica. Não são tao 
comuns, mas geralmente shivanoma ou mais benigno 
e não invadem canal medular consegue tirar ate por 
vídeo. Opera tira. 
 
Paciente de 35 anos, masc, assintomático - 
SCWHANNOMA 
 
 
Aspecto do tumor depois. Era um Shiwanoma. Não 
invade canal medular, consegue retirar. 
 
Mas tumores malignos não retira – o cirurgião não 
mexe em coluna. Faz toracotomia e deixa neuro ou 
ortop. de coluna fazer a cirurgia. 
 
Cancer do coração – mais comum é mixoma cardíaco. 
Mas muito rarooooo. Familia dos sarcomas – resposta 
a quimio não é tao boa. Por se tratar de doença 
oncológica não cabe transplante. 
 
 
 52 Derrames pleurais 
D 
 
 
 
E 
 
 
A – não, médio 
B – não, médio 
C – não, médio 
D – não, cistos são benignos (uma pequena parcela 
degenera). Opera quando é sintomático 
 
 
 
B 
Esta com quase tamponamento pericárdico, pode 
ocorrer no linfoma – típico da sua fase avançada. Cel – 
patognomonico de linfoma de Hodgkin. 
 
 
 
C 
Ptose, cansaço. E sd paraneoplasica de pancitopenia 
que pode ocorrer no timoma. Cirurgico mandatório. 
 
Teratoma – mass, 2/3 assintomatico e quando 
sitnomatico sintoma compressivo. 
Linfoma – não opera 
MG e massa -timoma 
Teratocarcinoma – pela tomo não, a tomo tem cálcio, 
mas geralmente amorfos, massa que não distingue 
 
 53 Casos Clínicos 
 
Slide muito importante 
 
 
 
C 
 
 
 
17/09/2020 
Casos Clínicos 
Nódulos Pulmonares 
Fase inicial do câncer de pulmão 
Identificar precocemente 
 
Caso 1 
 
Padrão ouro – TC 
Nódulo 
É na carina, na divisão 
Paciente tem pobreza vascular – grau de 
aprisionamento aéreo embora não seja tabagista. 
Distância aumentada antero-posterior em relação ao 
coração. Supõe algum grau de DPOC, 
hiperinsulflamento aéreo. 
Fissura que separa lobo superior do inferior para trás. 
Nodulo – segmento superior do lobo inferior 
esquerdo. 
 
Diante desse nódulo 
 
Janela de mediastino 
Densidade de tecidos moles - pontos de calcificação 
dentro do nódulo. 
É uma tomo sem contraste, calcificação na aorta 
descendente e calcificação hilares. 
Nódulo – menor que 3 cm (maior é uma massa). 0 a 1, 
1 a 2 e 2 a 3. Esse é grau intermediário – 1,2 cm 
 54 Casos Clínicos 
 
Primeiro passo em todo exame radiológico de nódulo 
=> tentar resgatar exames antigos dos pacientes. Se 
tinha no RX antigo, 3 a 5 anos atrás, já estava 
presente com as mesmas características – deixaria 
tranquilo – não esta em crescimento. 
 
A primeira coisa seria resgatar RX antigo se tiver. Se 
não => se nódulo é suspeito de malignidade intervém 
e confirma – biopsia guiada. Mas como esse tem 
calcificação pode ser sinal de benignidade. Ideal 
acompanhar com TCs seriadas que variam entre 3 a 6 
meses e com isso observa se nódulo aumenta ou não, 
define conduta baseado na evolução. 
 
Quando nódulo tem calcificação provavelmente já 
está ai a pelo menos 10 anos – mesmo nódulo 
benigno cresce, necrose em interior, calcifica – lesão 
crônica. Mesmo que não tivesse RX prévio – o fato de 
ter calcificação lembra mais acompanhamento clinico 
sem intervenção (nem biopsia ou cirurgia). 
 
 
Fica estabelecido que mesmo com calcificação 
acompanha com TC uma vez por ano, ou uma a cada 
2. Por pelo menos 2 anos – tempo que na malignidade 
cresceria. 
 
A grande maioria dos nódulos calcificados são 
benignos. Granulomas sequelares de TB ou 
hamartomas. A exceção mais comum do que pode 
malignizar e cresce lento – adenoma carcinoide? – 
mas bem mais raro. 
 
Caso 2 
 
Hiperinsulflado 
Seios costofenicos livres 
Sem lesões 
Hilo mais visivel do lado direito – geralmente ve 
melhor mesmo. 
Nódulo 
 
RX é exame de triagem – no perfil se visse nódulo 
pulmonar faria uma tomo. 
Mas pela experiência: imagem posterior ao coração, 
se fosse no mesmo plano do coração não teria 
aparência tao evidente quanto tem. Se for nódulo 
pulmonar o RX de perfil identificaria imagem mas não 
daria os detalhes radiológicos que precisa – tamanho, 
bordas... 
Pode até fazer exame auxiliar como RX de perfil. 
 
 55 Casos Clínicos 
 
 
Na TOMO foi visto que tem 2c m, tamanho 
intermediário, contorno lobulado no lobo inferior 
esquerdo. Se desconfia de malignidade – biopsia 
transtorácica. 
Primeira coisa é pedir RX antigo. 
Se trás e não tem nódulo – preocupa 
Como era muito periférico, paciente hígido: 
intervenção cirúrgica. 
Nódulo não tinha calcificação, contornos um pouco 
lobulados. 
 
Aspecto cirúrgico: não ve parênquima pulmonar, só 
nódulo. Nodulo que foi enucleado – incisão no 
parênquima, aperta e nódulo pula fora, sozinho 
enucleado, não sai tecido pulmonar – bem capsulado, 
borda irregular mas capsula brilhante. Sinal de nódulo 
benigno chamado de Hamartoma. 
 
Caso 3 
 
 
Cirurgião pensa em todas essas alternativas. 
 
Ideal PET se tiver, mas hoje ainda muito difícil ter 
acesso. Nesse caso se suspeita persistir parte para 
biopsia. Se maligna parte para adiante. 
Poderia ser acompanhado por 3 a 6 meses, mas por 
ser tabagista, borda irregular, tamanho intermediário 
para grande. 
 
 
Suspeita de neo – tira segmento pulmonar associado 
para ter segurança que se é maligno pode ter 
linfangite carcinomatosa periférica. Era nódulo/ 
granuloma de tuberculose. 
Bem encapsulado, homogêneo, áreas escuras de 
antracnose. Caverna no centro – geralmente onde 
começou todo o processo e pode achar bacilo vivo 
nessa caverna de necrose caseosa, área central 
escavado. 
 
TB é DD de nódulos captantes no PET – metabolismo 
tambémaumentados. 
Notificar vigilância e encaminhar para tto – pode ter 
outros micronodulos potenciais de risco 
 
Caso 4 
 56 Casos Clínicos 
 
Vários nódulos, vários locais de opacidade, ficam 
periféricos no pulmão, diversos nódulos. São nódulos 
grandes, alguns provavelmente já são massa. 
 
Seio costofrênico a esquerda aparentemente 
obliterado. Area cardíaca um pouco aumentada, 
marca passo. 
 
Esse quadro parece consumptivo progressivo com 
múltiplos nódulos pulmonares. Histórias mais definida 
– quadro mais neoplásico. Não tem febre, tosse 
produtiva, perdendo peso devagar. RX muito antigos 
as vezes não consegue ver nada mesmo na neo. 
 
Ideal solicitar tomo de tórax para ver melhor. 
 
 
 
Nódulos difusos bilaterais e massas, periféricos – na 
ponta do vaso. A TC ajudou muito na hipótese de que 
tinha múltiplos nódulos metastáticos de neo primaria 
de algum lugar com nódulos no pulmão. Celulas 
metastáticas vao para vasculatura pulmonar, param 
na ponta do vaso e crescem nódulos na periferia. 
 
Toda doença neoplásica tem grande chance de 
metástase pulmonar. 
Tomo com contraste. 
Rim esquerdo da paciente: tumor renal esquerdo 
enorme que era o sítio primário dessas metástases 
pulmonares. 
 
Nódulo pulmonar pode ser solitário, e podem ser 
múltiplos – se múltiplos mais periféricos, mais nas 
bases onde existe vasculatura maior – sempre 
desconfia de nódulos metastáticos – obrigatório 
investigar neo primaria. 
 
Caso 5 
 
PET CT é bom para acima de 1, lesões menores que 1 
tem baixa acurácia em relação a captação. É a 
tensidade da captação do PET-ct que vai dizer se é alta 
ou baixa e da diagnostico. Biopsia e pets são mais 
difíceis de realizar e interpretar nesses casos. 
 
Pensa que é benigno – mas prudente acompanhar 
para ter certeza que em 3-6 meses ele não cresce. 
Acompanhar – tabagista, idade intermediária, tem 
nódulo. Alta definitiva não é prudente, pelo menos 
acompanhar. 
 
Cirurgia imediata não: só se achasse que é maligno. É 
pequeno ainda. Não faria. Melhor é acompanhar de 3-
6 meses. 
 
Nem sempre consegue o ideal: outros fatores pois não 
teria condição de acompanhamento. Periférica – 
toracotomia. Ideal acompanhar pelo baixo risco. Era 
 57 Casos Clínicos 
granuloma de tuberculose, sem necrose caseosa e seu 
interior, provavelmente cicatricial. 
 
Caso 6 
 
Massa (lesão>3cm) periférica no campo médio direito 
no RX de tórax, por volta 4cm, bordas regulares, área 
de escavação em seu interior e tem uma extensão 
pleural (grudada na pleura). 
 
Foi tentado biopsia pois bem periférica mas não 
conseguiu. 
 
Alguns tumores tem tendência a necrose em seu 
interior, indolentes de crescimento mais lento, não 
consegue afastar. 
Quando aderido – aderência pleural tende a ser mais 
inflamatório (apesar de não afastar malignidade). 
Pleura rapidamente inflama e adere. 
 
Se faz PPD: Imunossuprimida com PPD+, cavitação. 
Trata TB e não opera? 
Nodulo bem delimitado – lobo superior, pensa em TB, 
nunca afasta. É uma massa já nesse caso. 
 
O tuberculostatico penetra bem e esteriliza lesão? O 
granuloma é extenso e só centro com necrose 
caseoso. O tuberculostático não chega. Intervir e 
depois tratar. Nódulos grandes de TB principalmente 
com necrose e principalmente em imunossuprimidos, 
tem muita dificuldade, mesmo se confirmasse TB com 
biopsia – muita dificuldade de tto só clinicamente. Ate 
porque é imunossuprimido relativamente jovem, 
pode desenvolver TB até mais grave no futuro. 
 
Por ser periférico melhor é ressecção cirúrgica da 
lesão – grande granuloma de TB com área grande de 
necrose caseosa. Suspeita de TB alta – DM, corticoide 
para AR. Pode instituir tto, mas nódulo não 
desaparece. Não tem certeza que esterilizou. Se 
consegue resolver com minimamente invasiva resolve. 
 
Caso 7 
 
Lesão solida de aprox. 2,4cm. Achado radiológico mas 
tem quase 3 cm. 
 
Jovem, lesão que pode ser benigna mas já tem 3cm. 
Quando 60 anos vai ter 6 cm e teria que tirar lobo 
 58 Nódulo Pulmonar Solitário 
inteiro. É benigno e periférico, pode ressecar. Mesmo 
tumores benignos, de volume grande e acessível – 
cirurgia minimamente invasivo tem beneficio grande. 
Libera de acompanhamento com alta irradiação (tc 
100 Rx). 
 
Radiação solar e radiações de contato no dia a dia – 
irradiação equivalente a 10 RX/ano. 
 
 
Caso 8 
 
Mas se recusou, volta com quadro mais dramático e 
grande lesão. 
Nunca parte para ressecção cirúrgica completa 
imediata sem antes estadiar lesão – nada garante que 
não tem metástase. Para ressecção curativa de neo – 
saber tipo histológico, algumas curadas melhor por 
terapia que cirurgia e ESTADIAR PACIENTE. Nunca 
operar direto. Não tinha sintoma, so achado, mas 
depois sintomas: 
 
 
Nodulo pulmonar não costuma dar dor. Lesão 
evoluindo com queda do estado geral, perda 
ponderal, perda de apetite. Foi visto grande massa 
extensa no lobo superior direito. 
 
Lesão já é massa, a costela – periósteo infiltrado. 
Quando lesão infiltra arco costal já é praticamente 
lesão em estádio III para IV – paciente já deve ter, se 
não macroscópico mas alguns focos de 
micrometastase – vem crescendo e invadindo parede 
torácica. 
As metástases de câncer de pulmão costumam ir para 
crânio, ossos, fig e suprarrenais – sítios maiores de 
metástase. E para próprio pulmão as vezes, outros 
lobo ou contralateral... DGO confirmado – adenoca 
avançado não cirúrgico. Bastante idade, ate daria para 
retirar parede costal, grande ressecção – mas DPOC 
avançado, não tinha função pulmonar adequada, tto 
paliativo. 
Nódulo Pulmonar Solitário 
Definição 
 Lesão radiológica única, 
cercada de parênquima 
pulmonar 
 Tamanho de até 3 cm 
o > 3 cm => massa 
 Achado incidental de exame de rotina 
 Maioria dos pacientes assintomáticos 
 
Para ser NPS tem que ter menos de 3 cm, acima de 
3cm fala em massa. Em geral não faz tomo para 
procurar esse TC, ela acaba sendo achado incidental 
de exame – ex TC por tabagismo de longa data, 
espirometria, DPOC avaliar parênquima e acha 
nódulo. Ou porque é Hipertenso de longa data, ECO 
não sabia largura do arco da aorta. Objetivo do exame 
não é achar nódulo, mas a partir do achado saber o 
que fazer da melhor forma possível. Saber se tem 
chance de malignidade ou não, para ver conduta. 
 
 59 Nódulo Pulmonar Solitário 
Maior parte totalmente assintomáticos. Quando acha 
na anamnese vai perguntar de queixa, de perda de 
peso, se tratando outra doença, mas em geral 
assintomático. 
 
Por que é importante? 
 Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer 
 British Colombia Agency studies 
 12029 nódulos em pacientes de baixo risco 
 144 (1% malignos) 
 Benigno X Maligno 
 
Mais tomos, mais nódulos. Estudos que avaliaram 12 
mil pacientes com nódulos em pacientes de baixo 
risco – não era idoso, sem antecedente de tabagismo 
nem AF. 1% maligno – mas achado de exame. 
Naqueles com risco maior é mais. 
 
Importância de diferenciar com assertividade se é 
benigno ou maligno. Se descoberto maligno mas em 
doença inicial acaba comprometendo qualidade de 
vida e tto dessa pessoa. Tto inicial é melhor do que 
um protelado. 
 
Isso não é um achado do torácico, é de qualquer 
medico. 
Etiologia maligna 
 Carcinomas primários do pulmão 
 Adenocarcinoma: mais comum – 50% (periférico) 
 Escamosa (central) – 20 a 25% 
 Grandes células (periférico) 
 Raros: linfomas e sarcomas 
 
Carcinomas primários, dentre eles o mais comum é o 
adenoca – 50% dos casos, em geral é periférico, tem 
aspecto não tao bem delimitado. Depois pode ter o de 
células escamosa que geralmente é mais central, o de 
grandes cels que também é periférico, e muito mais 
raro o linfoma e o sarcoma. 
 
 Lesões metastáticas 
o Melanoma, sarcoma, carcinoma de cólon, 
mama, rim e testículo 
o 25% de chance de ser metástase em pacientecom história de malignidade 
 
Lembrar também dos pacientes com lesão primaria 
em outro órgão e o nódulo do pulmão de origem 
metastática. O que metastisa para o pulmão? 
Melanoma, sarcoma, ca de colon... 
Principais 
Mas todos os outros podem apresentar metástase 
pulmonar 
 
Paciente com história de malignidade, neo previa, tto 
de neo não pulmonar – quando aparece nódulo – 25% 
de ser metástase. Imagem ca de bexiga - Mais 
arredondado que ate também é característica da 
metástase. DGO pelo histopatológico, tem que 
investigar mas desconfia. 
 
 Tumor carcinoide 
o Tipicamente endobrônquicos 
o 20% periféricos, como nódulo bem 
circunscrito 
 
Tem também o tumor carcinoide tipicamente 
endobronquico mas que 20% pode ser periférico. Ele 
pode ter calcificação pois é tumor de crescimento 
lento mas É DE ORIGEM MALIGNA. Ve brônquio 
dentro, imagem em contiguidade com a parede do 
brônquio. 
Etiologia Benigna 
 Granulomas infecciosos 
o 80% dos nódulos benignos 
 60 Nódulo Pulmonar Solitário 
o Geralmente bem demarcados, totalmente 
calcificados ou com calcificação central 
o Tuberculose 
o Histoplasmose, paracoccidioidomicose 
o Abscessos (menos comum) 
 
Etiologia benigne: Granuloma 
infecioso, alt inflamatória 
reumatológica, doença de 
deposito... pode avaliar e que 
vai ter que diferenciar da 
benigna 
 
Na etiologia benigna, dentre 
granulomas infecciosos: 
geralmente bem demarcados, 
circunscritos, redondos, 
calcificação importante ou 
calcificação central. De todos 
os nódulos que encontra de 
etiologia benigna – 80% deles 
é granuloma infeccioso. Pode 
ser por TB, histoplasmose, paracoco, abscessos – 
granuloma mas menos comum. 
 
Na primeira tomo – granuloma de origem infecciosa 
com calcificação central importante. Embaixo na 
duvida – é granuloma bem circunscrito mas parece 
até nível liquido dentro que fala a favor de ser 
abscesso – nível liquido no interior. 
 
 Neoplasias 
o Hamartoma 
 10% dos casos 
 Ocorrem em faixa etária intermediária, 
crescimento lento em anos, 
radiologicamente e histologicamente 
heterogêneo (gordura, calcificação) 
 
Outras etiologias benignas não tao comum: 10% neo 
benigna – hamartomas: mais comum em faixa etária 
intermediaria (40-60), crescimento lento se 
desenvolvendo em anos, e tem diferença radiológica 
histológica. Tem conformação heterogênea o da 
imagem, não é espiculado, mas dentro densidade 
menor de partes moles, densidade maior de 
calcificação => é característica do hamartoma. É neo 
benigna mas dependendo do momento que acha e do 
tamanho – ressecção pelo risco de aumentar muito e 
ter que ressecar mais, apesar do crescimento lento e 
da benignidade. 
 
 Neoplasias 
o Bordas mais regulares 
o Classicamente calcificação em pipoca 
o Menos de 10% dos casos 
o Fibroma, leiomioma, hemangioma 
(incomum) 
 
Outros tipos de neoplasias bem menos comuns: 
Leiomioma... 
Hamartoma pode ter calcificação em pipoca – 
lobulado e não espiculado - como orelhas 
redondinhas sem a trave fibrosa. 
 
 Vascular 
o MAV 
o Infarto pulmonar, contusão 
 Lesões inflamatórias 
o Granulomatose de Wegener 
o AR 
o Sarcoidose 
o Linfonodos inflamatórios perifissurais 
 
Outros 10% - bem menos comuns: 
Etiologia vascular com MAV, imagem – alteração 
sugestiva de nódulo em lobo inferior esquerdo e no 
contraste tem ligação com o vaso, não é comum. 
Pode ter infarto pulmonar, contusão, trauma, lesões 
inflamatórias, reumatologicas – por ex por AR, 
sarcoidose, granulomatose – pode dar NPS 
 
Pode ter linfonodo perifissura pulmonar – ex teve 
pneumonia e teve infarto do linfonodo – aumento 
dele importante, e parece um nódulo. Na biopsia 
aparece um linfonodo. Todas etiologias menos 
 61 Nódulo Pulmonar Solitário 
comuns, mas importante lembrar dos DD ao investigar 
paciente. 
Etiologia benigna X Maligna 
 Nódulos miliares 
o Nódulos de 1 a 4 mm numerosos 
o Ambos os pulmões 
o Classicamente associados a tuberculose 
o Sarcoidose, silicose 
o Histoplasmose, metástase 
 
Nódulos miliares 
As vezes tem nódulos muito pequenos – miliares: 
múltiplos nódulos com menos de 0,5cm – 1 a 4 mm 
que tem em ambos os pulmões, classicamente 
associado a TB miliar. Vários pontos no parênquima. 
Pode ser relacionado a sarcoidose, silicose e não da 
para afastar de metástase. Mas característico de TB 
 
Metástase pode dar múltiplos nódulos mas em geral 
não são tantos nem tão pequenos, mas entra em DD. 
 
Quadro clinico: 
NPS é achado acidental. Diferente do paciente com 
tosse, sudorese noturna e febre baixa com piora há 2 
dias – tomo com essa imagem, parece ser TB. 
Confirma pedindo baciloscopia no escarro. 
Tem diagnósticos diferenciais, pode ter múltiplos 
nódulos que tem que diferenciar em benigno e 
maligno. 
Diagnóstico 
 Probabilidade de malignidade calculada 
clinicamente e por modelos preditivos 
 Baixa probabilidade = <5% 
 Intermediária probabilidade = 5 a 65% 
 Elevada probabilidade = > 65% 
 
 Estimar a probabilidade intuitivamente = 
intermediária a boa (porém depende de diversas 
variáveis) 
 
 Avaliação clínica e modelos preditivos são 
complementares 
Clinicamente tem tendência a tentar ver se parece 
mais positivo ou negativo, mas não da para basear 
conduta nisso. 
 
Criados diversos modelos preditivos: escores (o de 
brock usa bastante) que faz probabilidade conforme 
variáveis, conforme idade, tamanho, tipo de lesão. 
Probabilidade de câncer – baixa, intermediária ou 
elevada. A intermediária tem uma faixa muito grande, 
investiga tudo da mesma forma? Não, se um em 10% 
e outro em 60% - mesmo ambos sendo intermediária 
a chance do 60% é muito maior – intervenção mais 
precoce e agressiva. 
 
Estimar apenas pela experiência – sensibilidade 
intermediária boa mas depende muito do paciente, de 
suas comorbidades, da experiência do médico. Por 
isso, sempre vai complementar com um modelo 
preditivo, um desses escores. 
 
Quais critérios devemos considerar para afastar a 
etiologia maligna? 
 Idade 
 DPOC (tabagismo crônico) 
 Neoplasias prévias 
 Características radiológicas: 
tamanho, forma, localização 
 Velocidade de crescimento 
 
 
 
NPS: que critério fica mais preocupado que sugere 
mais etiologia maligna? 
Quanto mais idoso maior chance de malignidade, se já 
tem DPOC como sequela do tabagismo, se neo previa 
ou em tto, e as características do nódulo, e velocidade 
de crescimento. 
 
1. Características de História Clínica 
 Idade = ↑ risco (35-39 anos: 3%; > 60 anos: 
50%) 
 Sexo: ↑ feminino (adenocarcinoma) 
 Tabagismo/ enfisema pulmonar (DPOC) 
 História familiar de neo de pulmão 
 História prévia de neo = risco de metástase 
 
Quanto maior idade mais risco – jovem tem 3% de 
chance de malignidade, mas NPS com mais de 60 anos 
– chance de ser maligno de 60%. 
 62 Nódulo Pulmonar Solitário 
Feminino – mais chance de malignidade, mais 
associado ao adenoca. 
Tabagista e tiver enfisema pulmonar (DGO de DPOC 
faz por espirometria – mostra distúrbio ventilatório). 
Pode fazer TOMO e se tiver estria radiodensa, 
infiltrado em vidro fosco é sugestivo? É, te ajuda? Sim. 
Mas para o DGO que vê nos guidelines tem 
espirometria e o que tem de restrição de atividades 
do paciente – falta de ar aos esforços, aos pequenos, 
moderados, grandes. Quanto maior a carga tabagica 
maior a chance. 
Paciente com AF de neo de pulmão tem mais chance 
de ser maligno também. E com história prévia de neo 
tem mais risco de ser metástase. 
 
2. Características radiológicas 
 Tamanho 
 Bordas e contornos 
 Tipo: nódulo sólido é mais comum 
 Localização 
 Número de Nódulos 
 
Características do nódulo. 
 
Tamanho 
 Preditor independente de malignidade Antigamente obtido pelo diâmetro máximo 
 Atualmente média entre o eixo axial longo e curto 
 Benigno – 85% < 1cm 
 Maligno – 60% > 2cm 
 
Quanto maior o nódulo maior a chance de ser 
maligno. Na maior parte dos serviços é medido em cm 
pelo maior diâmetro do nódulo. Estudos atuais falam 
que isso não é fidedigno – pode estar medindo o 
diâmetro maior e ele estar aumentando no outro 
diâmetro, o ideal seria calcular o volume do nódulo: 
média entre eixo curto e longo. Na prática a maior 
parte mede em cm. Agora terceira medida para 
volume. 
Menores que 1cm:mais de 85% de chance de ser 
benigno. Maior que 2cm: 60% tem chance de ser 
maligno. 
 
Bordas e contornos 
 Lisa => Benignos 
 Lobulado, espiculado => Malignidade 
 
Borda lisa, circunscrita e redonda – fala a favor de 
benignidade. Lobulado – várias bordas arredondadas 
e o espiculado – várias traves pontiagudas – são mais 
características de malignidade. 
 
Calcificações 
 Sólida Difusa 
 Central Benignos 
 Lamelar 
 “Popcorn-like” 
 Difusa Irregular Podem ser Malignos 
 Excêntrica 
 
 
Paciente com calcificação sólida difusa – 
completamente calcificado: provavelmente benigno. 
Calcificação central – benigno, o lamelar: parece um 
alvo – mais sugestivo de benignidade. Popcorn – 
geralmente liso mas lobulado (orelhas), mas tudo 
cheio de calcificação fala a favor de ser benigno. 
Maligno: os que não são calcificados, os que tem 
calcificação muito irregular, não tem padrão e o que 
tem calcificação discreta e na borda – por 
fora/periferico e dentro sem nada. 
 
 63 Nódulo Pulmonar Solitário 
1- Calcificação central – pensa em benignidade 
2- Também fala a favor de ser calcificação mais 
central, mas dentro tem uma circunferência mais 
densa e fora hipodenso - característico de lesão 
fungica, histoplasmose. 
3- Lamelar: também fala a favor de benignidade. 
Calcificação em camadas e bem arredondado na 
periferia. Pode ter reação inflamatória para a 
pleura 
4- Hamartoma: borda não é tao lisa, tem calcificação 
mais na periferia. Pode ter hamartoma com 
calcificações tipo popcorn 
5- Lobulado, orelhas lisas, calcificação popcorn – 
parece entremeio de pipoca 
6- Adenoma carcinoide: mais endobronquico, e 
quando não é pode ser mais periférico e tem 
calcificação também 
 
Não tem sempre nem nunca. Mais provável ou menos 
provável ser benigno/maligno. Depende da história, e 
apresentação também. 
 
Atenuação 
 Nódulo sólido (+ comum) 
o < 8mm: menor chance de malignidade 
o > 8mm: maior chance de malignidade 
 PET e biópsia 
 Nódulo semi-sólido (densidade menor) 
o Vidro fosco único 
o Presença de componente sólido 
o Dificuldade de diferenciação 
 
É inteiro da mesma densidade ou densidades 
diferentes? 
Nódulo sólido se pequeno – a favor de benigno. Se 
maior que 8 – maior chance, avalia se pede o pet scan 
ou biopsia. Nódulo semi-sólidos (vidro fosco único), 
infiltrado de densidade menor, pode ou não ter 
componente do sólido, pode ser vidro fosco total, 
vidro fosco parcial, não da para ter certeza se maligno 
ou benigno – investigar. 
 
Localização do nódulo 
 Ca. Pulmão 
 70% nos lobos superiores 
 Mais frequente no pulmão D 
 
Onde está esse nódulo. Uma das características mais 
importantes e sugestivas de malignidade => nódulo 
em pulmão lobo superior, e pulmão direito. Sabe-se 
que 70% dos Cas são de nódulos pulmonares em 
nódulos superiores. 
 
Quanto mais espiculada borda, quanto menos 
calcificada, quanto mais lobos superior e ápice 
pulmonar – mais chance de ser neo maligna. 
 
3. Velocidade de crescimento 
 Nódulo sólido: aumento > 2mm no tamanho 
 Nódulo semi-sólido: aumento da atenuação, 
aumento da medida, desenvolvimento de 
componente sólido 
 Estabilidade durante 2 anos => benigno 
o Vidro fosco: 5 anos 
 
Avalia se nódulo solido – aumento maior que 2 mm no 
tamanho já considera sinal. Se semi-sólido: considera 
aumento de atenuação (diferença de densidade), o 
aumento da medida, aparecimento de componente 
sólido. Sabe que se o nódulo continua igual por 2 anos 
– provavelmente é benigno. No começo da avaliação 
ve RX antigo: se tem o mesmo em RX de dois anos 
atrás fala que é benigno. 1 ano atrás – pensa em um 
ano de estabilidade e acompanha por mais um. 
Exceção se nódulo não for solido, for tipo vidro fosco, 
porque sabe que a avaliação é mais difícil, porque não 
tem componente solido homogêneo, pode estar 
infiltrado. Acompanha por mais tempo. Exame 
anterior de 1/2/3 anos com o mesmo nódulo e 
mesmo tamanho, mesmo assim, fala a favor de 
benignidade. 
 
 Aumento de tamanho em curto período de tempo 
(< 20 dias) => benigno 
 Tempo de duplicação: entre 90 e 180 dias => 
malignidade 
o Aumento 25% diâmetro equivale a 100% em 
volume (duplicação) 
o Exceções: alguns tumores crescem devagar 
 
 64 Nódulo Pulmonar Solitário 
Um nódulo que aumenta muito rápido, tomo com 
menos de 20 dias e dobrou de tamanho – 
provavelmente benigno. Neo não cresce tao rápido 
assim. 
Quando solicita exame de controle – entre 3 e 6 
meses => pelo tempo de complicação. Se entre 3 e 6 
meses esse nódulo aumentou 25% no maior diâmetro 
sabe que aumentou em 100% o volume, dobrou de 
tamanho – fala a favor de malignidade. Se não tem 
certeza do nódulo ou caem em intermediária – repete 
tomo de 3 a 6 meses. 3 ou 6 depende do risco que 
calcular. Paciente com 10% pode pensar em repetir 
exame em 6, mas no 6% repete em 3 meses. Adianta 
repetir antes? Não, em geral crescimento não é tao 
rápido assim. Não faz tomo a cada 20 dias. 
Esse tempo de duplicação => aumento de 25% do 
diâmetro é bom indicativo de malignidade, mas da 
mesma forma ele não é característica que sempre vai 
acontecer, alguns tipos de tumor como o carcinoide 
podem crescer mais devagar, ai tem que demorar um 
pouco mais, avaliar mais vezes. Ou se história 
sugestiva, risco maior, biopsia logo na primeira 
avaliação. 
 
Na prática até 20% mais ou menos segura e faz tomo, 
paciente com escore entre 40/50 em geral se possível 
biopsia ou em 3 meses imagem pronta – nunca com 6. 
O que mais preocupado adianta. E decisão da família – 
as vezes prefere biopsiar para ficar tranquilo. 
Anamnese + EF + escore 
 
4. Captação de contraste 
 Nódulos < 5mm com atenuação homogênea (sem 
gordura ou calcificação): 
 
 Imagens sem contraste após 1,2,3 e 4 min após 
injeção (cortes de 1mm) 
 Cálculo de captação (> 20HU sugestivo de 
neoplasia; sensibilidade 98%, especificidade 58%, 
valor preditivo neg. 96%). 
 
Quando avalia parênquima pulmonar => avaliar 
pulmão faz tomo sem contraste. Alguns estudos 
mostram que se fizer contraste nessa situação, se o 
nódulo for maior que 5mm, todo homogêneo (solido) 
mas não tiver dentro nem gordura nem calcificação – 
após injetar contraste faria imagem com esses 
minutos e consegue pelo tanto de captação em cada 
minuto. Mas não é tao fácil de fazer – injeta contraste 
em velocidade, cortes exatamente nesses minutos. 
Mas em centros de referencia para neo de 
investigação e triagem – o contraste pode ajudar a 
diferenciar. Captação >20 sugere neoplasia. 
 
Diagnóstico – Futuramente: 
 Uso de Biomarcadores: 
o Antígeno carcinoembriogênico 
o Alfa-1 antitripsina 
o Antígeno carcinoma de células escamosas 
o Resposta imuno ao câncer (LG3BP e C163A) 
o (Ainda não validados) 
 
Estudos testando – biomarcadores. CEA para 
carcinoma de intestino para biomarcador de pulmão... 
Mas nada ainda é validado e nada disso está a 
disposição agora. 
Escore de BROCK 
 
Coloca a idade, sexo, se tem câncer de pulmão na 
família, se tem enfisema – ou tabagista pelo menos 
30anos-maço e na tomo estrias radiodensa, infiltrado 
coloca como enfisematoso. Tamanho do nódulo em 
mm (até 30 mm, 3cm). Coloca o tipo homogeneidadedo nódulo – se é solido, parcialmente solido que 
aumenta chance de malignidade e diminui chance de 
ser benigno. Se é vidro fosco ou não solido diminui a 
chance de maligno. Olha se for em lobo superior – 
chance maior de malignidade. O numero de nódulos – 
sabe que um único tem mais chance de ser neo 
primária de pulmão do que múltiplos nódulos (ve que 
ou é metástase ou doença infecciosa ou doença 
inflamatória). E outro fator importante – espículas, 
travinhas – mais chance de ser neoplásico. 
Da resultado do escore e com base nisso 
probabilidade de ser câncer. Algo objetivo para tomar 
decisão. 
 
 65 Nódulo Pulmonar Solitário 
FDG PET 
 Nódulos sólidos 1-3 cm. Menor que 1cm tem 
baixa sensibilidade. 
 S = 94% 
 E = 83% 
 População com doenças infecciosas pulmonares 
endêmicas = especificidade baixa 
 Falso-positivo: infecções focais, TB, sarcoidose, 
D.reumatóide 
 Falso-negativo: em tumores de crescimento lento 
como carcinóide, bronquíolo alveolar. 
 Metástases 
 
Se ficou no escore intermediário, não sabe => pode 
tentar fazer o PET. Capta glicose marcada, para qual 
pode usar? Nódulos de 1 a 3 cm. Menor que 1 não 
adianta pedir – é muito pequeno e não vai captar, 
sensibilidade fica ruim. Se solido de 1 a 3 a 
sensibilidade é 94 e E de 83. Da para ter grau de 
confiabilidade bom. Levar em conta => países que 
doenças infecciosas são endêmicas como BR (TB) – 
especificidade um pouco mais baixa – infecção focal 
pode fazer falso positivo. Pode ter nódulo captante 
sugestivo de neo. Por isso lugares com muita TB 
avaliar com cuidado resultado do PET. 
Pode ter falso negativo – se câncer com crescimento 
lento não capta o suficiente e da negativo. É o caso do 
tumor carcinoide e do bronquíolo alveolar. 
Metástase também não tem boa especificidade 
quando tem múltiplos nódulos – investiga com outros 
exames, contraste, investiga outros sítios, biopsia => 
depende da localização, quantidade, tamanho. 
 
 Para nódulos pulmonares solitários > 1cm, o PET é 
o melhor teste para determinar malignidade ou 
benignidade 
Nódulo pulmonar a direita, infusão da glicose 
marcada ele brilha. SUV>2,5 sugere malignidade. PET 
é um bom teste para determinar, ótimo. Tem falsos 
positivos e negativos mas para probabilidade 
intermediaria ajuda. Grande problema: muito difícil 
conseguir no SUS. Até pede, são poucos centros que 
fazem, demora muito para resultado – na maior parte 
dos casos ou outra tomo ou biopsia. Um ano para 
conseguir – mais fácil outra tomo em 3-6 para ter 
ideia de crescimento ou não e não perder tempo no 
tto. É bom exame, pode ajudar muito, mas nem 
sempre acessível para todos os serviços. 
Como abordar o NPS? 
 
A mais de 2 anos – certeza que é benigno – alta ou 
retorno depois. Não é novo, não sugere malignidade. 
Mas se carga tabagica pesada acompanha – alta desse 
nódulo que não preocupa mas acompanha 
surgimento de outro – anualmente ou a cada 2 anos. 
Se não tem exame ou não tem nódulo no exame – 
indeterminado, risco de malignidade. 
LEMBRAR: 
 Imunocomprometidos 
 História de malignidade sob QT atual ou apenas 
seguimento 
 Sintomas pulmonares 
 
Pacientes que são imunocomprometidos, que já tem 
história de malignidade ou fazendo QT, ou já fez QT e 
em segmento (5-10 anos) e se tem sintoma pulmonar 
=> investigar ativamente esse paciente que é 
indeterminado. Não espera muito, pois pode não ter 
tanto sintoma se imunocomprometido e história de 
malignidade e já ser metastático. E se sintomas – tto 
dos sintomas. 
 66 Nódulo Pulmonar Solitário 
Nódulo indeterminado 
 
Em paciente indeterminado => não tem imagem 
prévia. Escore de BROCK – se menos que 5% pode 
repetir exame de 4-6 meses depois. Se intermediário 
5-65% pode repetir depois de 3 a 6 meses, ou PET ou 
ainda ir para biopsia. Se alto risco pode fazer PET ou 
biopsia ou cirurgia. Mas alto risco porque PET? 
Depende do paciente – pode não ter condição 
cirúrgica, nem de QT, paliativo. Em geral quando nada 
impede tto – alto risco vai para biopsia direto. 
 
Perto de 5% é realmente baixo, perto de 60% entraria 
como alto. E meio que resolve a conduta. Vale a pena 
conversar e decidir junto. 
Biópsia aspirativa por agulha fina 
 Em lesões malignas 
o S = 86% (95% lesões periféricas) 
o E = 98,8% 
 Lesões de 5-7mm – S=50% 
 Complicações: 
o Pneumotórax – até 30% (15% drenados) 
o Hemorragias – normalmente auto-limitadas 
 
Em geral ela é muito menos invasiva que cirurgia 
aberta. Mas sabe que precisa ter tamanho mínimo 
para tirar material do nódulo. Em geral faz biopsias 
acima de 1cm. Pois se 5-7 mm, a sensibilidade do 
exame cai para 50%. Faz quando maior de 1cm, nesse 
caso S em torno de 86%, mas se periférica – 95% pois 
mais fácil de acessar. 
Complicação: pneumotórax, lesando a pleura mas 
geralmente com poucas complicações – só 15% 
drenados, a outra de pequena extensão e trata 
conservador. E pode ter hemorragia, normalmente 
auto-limitada. 
 
 67 Neoplasia de pulmão 
24/09/2020 
Neoplasia de pulmão 
Prevalente na sociedade, com morbimortalidade 
muito alta. 
 
Introdução 
 
Um dos tumores com maior mortalidade no mundo, 
perde só para ca de mama. Mais comum em homens. 
 
 
SV média baixa em 5 anos. Varia conforme pais, 
tempo de diagnostico mas varia entre 13-21%, poucos 
sobrevivem em 5 anos. Grande relação com o 
tabagismo. É uma proporção muito grande, muitos 
tem essa história de tabagismo. 2018 – aumento de 
DGO de novos casos. Numero de mortes alto 
 
 Idade do diagnostico 
 
 
Faixa etária que fazemos diagnostico: mais elevada – 
começa a ter casos com 40, 50 anos mas o que é mais 
prevalente é entre 70 anos de idade. Dá no paciente 
que fumou muito, alta carga tabagica, fumaram por 
vários anos, mais em maior idade. 
 
Mais homens fumam – mais comum ver Ca de pulmão 
em homem, em termos de números gerais é o 2º nos 
homens e 4º nas mulheres. 
 
Em 2012 – incidência por estados, os estados do sul, 
sudeste, MS tem maior incidência de Ca de pulmão, 
porque? Fatores SOCIAIS – colonização européia 
maior, fumam mais, maior urbanização – maior uso de 
tabaco 
 
Em mulheres acrescenta o estado de GO. 
 
 68 Neoplasia de pulmão 
Aumento da mortalidade em homens 
 
Taxa bruta em homens de mortalidade, acompanha a 
de incidência por estados, mais estados do sul, SP, RJ, 
MS 
 
Mulheres tambem, e GO 
Cada vez mais comum ver mulheres fumando, cada 
vez mais a proporção de homens para mulheres vai 
ficando cada vez mais próxima. 
 
Década de 70 ate 2015, 5 tipos de neoplasias – década 
de 70 morria mais por Ca de estomago do que por 
pulmão e inverteu completamente, inibidores de 
bomba de próton – reduziu câncer de estomago, ao 
passo que o tabagismo não chegou a diminuir tanto 
assim. Ainda não houve uma queda de Ca de pulmão 
como de estomago, próstata aumentou – aumento da 
sobrevida do brasileiro, expectativa de vida (fases 
mais avançadas). 
 
 
Piramide de homens e mulheres do BR. Pulmão em 3° 
- abaixo CCR e próstata, mulheres – abaixo de mama e 
colon. 
 
2018 – não muda com relação a antigos 
 
Mulheres, manteve mais ou menos aquela proporção 
Tabagismo 
Uma das neoplasias mais relacionadas a tabagismo. 
Talvez só perca em numero absoluto a ca de bexiga. 
Só perde para câncer de bexiga. 
 
Isso já foi maior. Não se sabe ao certo porque vem 
aumentando a proporção de ca de pulmão em não 
tabagista, principalmente mulheres de meia idade 
(adenocarcinoma). Mas ainda assim o ca de pulmão – 
maioria em pacientes tabagistas. 
 
Hoje em dia diminuíram propagandas de cigarro, mas 
até começo da década de 90 se via bastante. Medidas 
proibitivas, melhora e diminuição do tabagismo. 
 
 
Incentivar paciente a parar de fumar. Se fala que é 
tabagista tem a obrigação de explicar risco que esse 
paciente está correndo. Além das vantagens de parar.Aumenta risco AVC, IAM, ca de pulmão, esôfago, 
língua, bexiga... Incentivar a parar de fumar, mais QV 
para ele. 
 
 Campanhas de combate ao tabagismo. 
 69 Neoplasia de pulmão 
 
Queda da morte por ca de pulmão nos EUA. Final da 
década de 80-90 ate anos 2000, teve uma queda 
importante de Ca de pulmão. Começaram a ser feitas 
campanhas mais amplas contra tabagismo 
combatendo uso indiscriminado do tabaco. Era 
comum ver jovens fumando e hoje isso diminuiu 
muito. Mas ainda no BR teve uma campanha mais 
efetiva – exemplo no mundo de combate ao 
tabagismo, queda mais drástica. 
 
 
Caiu para uma media bem abaixo dos países da 
europa e EUA. Ayrton Senna – malboro, propaganda 
de cigarro nos carros. 
 
Não só o ativo tem relação com ca de pulmão. Tem 
também grande incidência em paciente com 
tabagismo passivo, convive com fumantes. Orientar 
familiares também, crianças, evitar contato com 
fumaça do cigarro. Isso também melhorou muito nos 
últimos anos – era comum ficar em ambiente fechado 
com fumaça de cigarro. Mais pra frente queda na 
mortalidade e incidência de ca de pulmão na pop – 
efeito medio a longo prazo. 
 
 
Mortalidade por ca de pulmão anual na primeira 
coluna em pacientes que fumam 
A sexta coluna – pacientes com tabagismo passivo, 
que nunca fumaram. A frente de ca de fig, ovário, 
tumor de estomago, linfoma... Risco considerável, 
menor que fumante mas alta incidência de ca de 
pulmão também nesses pacientes. 
 
TABAGISMO PASSIVO: ambientes fechados, 
antigamente ate no centro cirúrgico. Isso vem 
mudando. 
Rastreamento 
Avançou muito nos últimos 10 anos. Não existia 
rastreio do ca de pulmão, e se perdia muito paciente 
pelo DGO tardio. Hoje em dia com novos trabalhos. 
 
 
Começou essa ideia e provou que rastreio é efetivo. 
Começou a tentar determinar grupos que poderiam se 
favorecer de rastreio de câncer de pulmão. Ainda está 
engatinhando no BR mas alguns países está mais 
evoluído 
 
Determina qual pop de risco, maioria => pacientes 
acima de 50 anos, carga tabágica alta (30 anos-maço), 
não pode ter parado de fumar a mais de 15 anos, e 
normalmente 50-74 anos. Depois dos 74 não continua 
porque depois disso não diminuiria mais a 
mortalidade desses pacientes. E ideia diminuir 
mortalidade. Usa tomo de baixa dosagem (perde 
qualidade de imagem mas não para nódulo, só em 
 70 Neoplasia de pulmão 
relação a doenças intersticiais, pulmonares, mas está 
visando só rastreio) – menor carga de radiação, e não 
é barata, caro. Não é todo lugar que tem disponível. 
Nos SUS são poucos locais. E convenio não é obrigado 
a realizar esse rastreio. Se acha lesão passa para 
grupo de investigação de nódulo – então faz nova 
tomo convencional, com contraste... Geralmente 
nódulo pulmonar investiga acima de 8mm e para isso 
é mais do que suficiente. 2/5 da radiação de tomo 
convencional. 
Esse screening se provou muito efetivo, mais efetivo 
que de mama e próstata, diminui mortalidade em 
20%. Nenhum outro faz isso. Fazendo DGO inicial 
desses pacientes diminui bem a mortalidade. 
 
 Diminuição da mortalidade 
 
Compararam o screning com tomo de baixa dosagem 
e o RX, houve redução na MORTALIDADE é 
significativa. 
O rastreio é algo que chegou para ficar. Maior 
problema atual ainda é o custo, caro fazer tomo de 
baixa dosagem anual para pop tao grande. 
 
 
Primeiro gráfico: qual o estadiamento quando faz 
DGO de paciente com ca de pulmão. Maior parte já 
tem lesões a distancia – linfonodal ou metastática, 
bem avançada. Poucos com doença localizada que é o 
que quer que chegue, com possibilidade de cura. 
 
Gráfico a direita: importancia de ser localizado em 
fase inicial: SV em 5 anos é maior que 50%, a distancia 
menor do que 10%. Tentar sempre DGO em fase 
inicial mas ainda é minoria das vezes. 
 
 
A prevenção é o método mais eficaz – diminuir 
tabagismo. Custo-beneficio: o tratamento do Ca de 
pulmão é muito caro, e o rastreio tambem, a 
prevenção é o mais eficaz – reduzir o tabagismo 
Importante é rastreio também – o tto pode ser menos 
custoso do que de uma doença avançada. TTO em 
fase inicial tem grande chance de cura, volta a 
trabalhar. 
 
 
Ouve muito do rastreio de ca de próstata e mama, 
mas de pulmão não escuta tanto. Tem estigma – 
gastar dinheiro publico sendo que fumou. Mas muitos 
não se alimentam direito, bebem e nem por isso 
deixamos de fazer investigação. 
 O custo tem que pensar – mas a tendência como 
qualquer tecnologia que surge é com o passar do 
tempo baratear – sera mais acessível. 
 
 
Ca de pulmão na fase inicial não da sintoma, não 
costuma ter dor, hemoptise, falta de ar. Sintomas que 
são mais em fases avançadas. Geralmente é achado 
de exame de imagem ou rastreamento. Com esse 
DGO radiológico passa para o histológico com biopsia. 
Depois estadiamento – invasivo e não invasivo. 
 71 Neoplasia de pulmão 
E então eventualmente tratamento, que decide mais 
para frente. 
Diagnostico 
Broncoscopia 
 
Varias formas de biopsiar 
Uma das formas broncoscopia – se tiver lesão 
endobronquica a chance de DGO é muito maior, ve 
lesão e biopsia. Mas em muitas situações pode estar 
muito distal, muito periférica e faz biopsia 
transbronquica – não ve a lesão, direciona para 
brônquio que imagina que possa estar e que consiga 
biopsiar lesão. Pode auxiliar com radioscopia – 
disparos de RX e ve se aparelho esta indo na direção 
correta da lesão. Existe nos EUA broncoscopia por 
navegação - guiar broncoscopio pela tomografia. BR 
não tem. 
 
Biópsia percutânea 
 
Radiologista que faz geralmente 
Agulha, anestesia local, sedação leve e entra com 
agulha e biopsia lesão. Geralmente no próprio 
aparelho de tomo. Radiologia intervencionista. Muito 
usada 
 
Diagnóstico cirúrgico: 
 
E quando isso não é possível – biopsia cirúrgica. 
Cirurgia aberta ou videotoracoscopia que usa mais 
atualmente. 
Geralmente em lesões muito periféricas, ou que não 
consegue angular aparelho o suficiente para biopsiar, 
não consegue a broncoscopia. E percutânea as vezes 
pois é muito central, próximo a estrutura importante 
como vaso/artéria/coração. Pode precisar do DGO 
cirúrgico. 
 
Tipos histológicos 
 
Checar anatomopatológico da lesão biopsiada. O ca 
de pulmão se divide em alguns grupos – saber 
diferenciar o não pequena células do pequenas 
células. São comportamentos completamente 
diferentes, e tto muito diferentes. NPC – se em fase 
inicial tem boa resposta ao tto cirúrgico, PC – 
geralmente não é cirúrgico, é muito agressivo e vai 
mais para QT e RT, distinto histologicamente. Meio 
termo – neuroendócrinos – o típico tem geralmente 
tto cirúrgico, o atípico tem tto geralmente não 
cirúrgico. 
 
Os não pequenas células – saber CEC, adenoca e o de 
grandes células. PC – divide em puro e misto. 
Estadiamento 
Ca de pulmão faz estadiamento TNM 
 
Dividimos o Ca de pulmão e estadiamento pelo TNM – 
tamanho do tumor, linfonodal (N0 nenhum, N1 
inguilar, N2 mediastinal e N3 contralateral) e 
metástase (M1A – pleura, pericárdio, M1B é 
extratorácica, e MC são múltiplas metástases 
extratorácicas). N2 é o corte de cirúrgico ou não. Se 
 72 Neoplasia de pulmão 
tem metástase de linfonodo do outro lado da lesão, 
deixa de ser cirúrgico – QT e RT, acima de um N2, não 
tem proposta cirúrgica 
 
 Linfonodos acometidos N2 – linha de corte atual 
 
E metástases: M1a metástase para pleura/pericárdio, 
b – metástase extra torácica única, c – múltiplas 
metástases extra torácicas. 
N2: principal linha de corte atualmente para saber se 
será cirúrgico ou não. Metastase de linfonodo no 
mesmo lado da lesão – muitas fezes deixa de ser 
cirúrgico, quimio e radio. Acima de N2 ou qualquer 
metástase – geralmente não tem proposta cirúrgica 
curativa no momento. 
 
 
A – massa pulmonar com invasão de costela e pleura 
adjacente. B – linfonodo mediastinal, acometimento 
N2do mesmo lado da lesão, perdeu timing cirúrgico, 
provável quimio e radio. 
 
 
Localização de linfonodos mediastinais. Muitas vezes 
precisa procurar nas cirurgias, tirar para mandar para 
o patologista. 
 
Linfonodos paraorticos 
Estadiamento – não invasivo 
 
Precisa estadiar paciente. 
A ideia dele é definir que grau esta lesão, se tem 
metástase ou linfonodo acometido (hilar, 
mediastinal). Padrao ouro para estadiamento – RNM 
crânio e PET-CT (pega bem outras lesões pulmonares, 
linfonodos mediastinais/hilar, e lesões metastáticas 
(osso, adrenal...) – linfonodos maior que 8 mm para 
pet captar. Mas não pega bem lesões no SNC – 
importância da RNM de crânio, comum mandar 
metástase para SNC. Realiza esse estadiamento não 
invasivo obrigatoriamente. 
 
Se identifica linfonodo e metástase, tem que 
confirmar histologicamente essa lesão 
Estadiamento invasivo - EUS 
 
2 exames padrão ouro: US endoscópico e US 
broncoscopico 
EUS – entra com aparelho e identifica linfonodos 
Se identificou linfonodo ou metástase – confirmar 
histologicamente a lesão, ex: linfonodos mediastinais 
– estadiamento invasivo. Padrão ouro: ultrassom 
endoscópio e broncoscopio. 
Endoscópio: identifica linfonodos – não pega todos os 
mediastinais, sensibilidade alta e especificidade alta. 
Broncoscopico: pega outras cadeias. 
 73 Neoplasia de pulmão 
Estadiamento invasivo – EBUS 
 
Broncoscopio, pega outras cadeias 
 
Identifica o linfonodo, biopsia e da diagnostico, 
idealmente fazer os 2 – CAROS. Poucos médicos com 
experiência no BR que faz. Estadiamento invasivo 
padrão ouro ainda inacessível para maioria dos 
hospitais. 
 
 
Estadiamento EBUS: 
 
Valor preditivo positivo alto, mas não é bom para 
excluir doença linfonodal. 
Pinça é descartável, uso único. 
Estadiamento invasivo - Chamberlain 
 
Outra opção. Outra forma de identificar esses 
linfonodos. Via de acesso para biopsiar linfonodos 
paratraqueais, e pre aórticos. 
 
 
Problema que é cirurgia, incisa do lado do esterno e 
tenta biopsiar. Não usa muito na pratica clinica. 
Quando não tem EBUS e EUS faz mais 
mediastinoscopia. 
Estadiamento invasivo - mediastinoscopia 
 
Ainda é mais em conta, feita pelo cirurgião torácico 
mas a mediastinoscopia é uma cirurgia, faz com 
anestesia geral – incisão acima da fúrcula e disseca 
esses planos pré-traqueais –acessa cadeias 1,4,7. 
 
Cirurgia, anestesia geral. Incisão acima da fúrcula 
esternal e disseca planos pre-traqueais – acessa 
algumas cadeias linfonodais (1,2,4,7). Passa junto a 
vasos importantes, existe risco de sangramento 
volumoso. Precisa as vezes ate de esternotomia para 
tentar conter, toracotmia, não é isento de risco. O 
prporpio eBUS e eus também, pode ter risco de 
sangramento ainda que menor. 
 
 
Mediastinoscopio lembra laringoscópio 
Entra, pinça de biopsia, ve se não é vaso, belisca lesão 
com fragmentos. 
 
 74 Neoplasia de pulmão 
Tira pedaço de linfonodo. Pode usar aspiração para 
confirmar linfonodo ou vaso. Ultima figura – agulha de 
aspiração para ver se é linfonodo mesmo 
 
 
Sensibilidade é menor, por isso não é padrão ouro, 
mas especificidade alta, pegou tem grande chance de 
diagnostico. Especificidade alta, se pega lesão boa 
chance de dar DGO. 
 
O videomediastinoscopio – mais caro, aumenta um 
pouco sensibilidade mas ainda não chega no EBUS, 
EUS (padrão ouro). 
 
Resumo - estadiamento 
 
 
Pede PET – se negativo muitas vezes autoriza tto 
cirúrgico. PET positivo – precisa confirmar (PET tem 
20% de falso positivo, não pode confiar cegamente). – 
se negativo cirúrgico. Confirma com padrão ouro 
EBUS + EUS. Se não tem mediastinoscopia. Negativo 
cirurgia, positivo – cadeia N2 ou N3 positivo – manda 
para oncologista – quimio e radio geralmente. 
 
Mais uma opção: tentou EBUS e não veio positivo 
pode depois fazer mediastinoscopia, se negativo 
também – tto cirúrgico. 
 
Estadiamento – pede PET, se negativo – CIRURGIA, se 
for muito grande a lesão por fazer mediastinoscopia. 
Mas PET negativo – cirurgia. Se PET positivo precisa 
CONFIRMAR, o PET tem 20% de falso positivo – EBUS 
+ EUS, ou mediastinoscopia. Positivo – tto não 
cirugico. Se EBUS não veio positivo pode fazer 
mediastinoscopia tambem se veio negativo pode ir 
para cirúrgica. 
Cirurgia 
Se caiu no grupo que tem opção cirúrgica, tentar tto 
curativo.Sempre que possível: 
 
Sempre que der lobectomia. LOBECTOMIA RADICAL 
+LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL. Se tira apenas 
lesão chance de recidivar é muito alta. Vascularização 
e sistema linfático é lobar, seguir base anatômica, 
tirar lobo interio para diminuir risco do paciente. E tira 
linfonodos – saber se não tinha comprometimento 
também que não foi identificado. 
 
Quando não faz lobectomia: se paciente não aguenta 
que tire lobo inteiro, nesse caso só lesão – 
segmentectomia. Mas sempre que tiver condições, 
performance status suficiente realiza cirurgia. 
Geralmente faz prova de função pulmonar, DLCO, 
avaliação com pneumo e definir se aguenta cirurgia 
que está propondo. 
 
Diversas formas de vias de acesso 
Toracotomia aberta, vídeo, robótica 
 
Cada uma tem seus pros e contas 
Toraco aberta – cirurgia mais dolorosa (finoquetos, 
compressão n intercostal, dor). Video e robótica 
diminui dor no pos operatório. Ainda não se viu 
vantagem da robótica sobre vídeo mas pode ser que 
no futuro tenha benefícios. 
 
Questão 1 
 75 Neoplasia de pulmão 
 
Percutânea pois está na periferia, próximo a parede 
torácica. Não tem brônquio grande para broncoscopia 
O resto mais invasivo, anestesia geral. 
Aqui é lesão grande, periferia. 7 cm. Maior que 1 cm 
consegue biopsiar mais tranquilamente. 
 
 
As vezes pode ser metástase, esse é primário do 
pulmão. TTO é completamente diferente. 
C – PET CT e RNM de crânio 
Estadiamento não invasivo padrão ouro atualmente 
 
Questão 2 
 
C – EBUS + EUS 
 
Não opera paciente que suspeita de acometimento 
mediastinal. Também não manda para quimio – 
precisa ter certeza de acometimento dos linfonodos 
(pet 20% falso positivo). Precisa de EBUS e EUS, se não 
tem mediastinoscopia. Estadiamento invasivo. 
 
Corte é N2 – linfonodo mediastinal 
Acometimento mediastinal já é N2 – perdeu 
possibilidade cirúrgica. 
Hilar ainda opera – não consegue acessar muito 
adequadamente antes da cirurgia. Ve no PET mas não 
tem exame invasivo não cirúrgico que acessa. Mesmo 
que veja positivo no PET não contraindica cirurgia se 
do mesmo lado da lesão do pulmão que vai operar. 
Se for mediastinal N2 do mesmo lado e confirmar no 
estadiamento invasivo ele já não é mais cirúrgico. 
Encaminha para onco – quimio, radio... 
 
O mais importante prevenção – cessação tabagismo.