Como fazer uma boa anamnese

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1 Lívia Santos TXVIA Semiologia III Prof° Edson Vanderlei Zombini 03/02/2021 
Revisão de anamnese
→ RACIOCÍNIO CLÍNICO 
• a qualificação, competência de um médico 
é medida pela competência de elaborar um 
diagnóstico, o que é condição para tomada 
de condutas corretas; 
•para elaborar o diagnóstico é fundamental 
uma anamnese detalhada e o exame físico 
completo; 
• dados da anamnese + achados do exame 
físicos + conhecimento teórico = raciocínio 
clínico, e com base na elaboração do 
raciocínio clínico se constrói o diagnóstico e 
tomam-se as condutas terapêuticas; 
→ ESTRUTURA GERAL 
 
 
→ IDENTIFICAÇÃO 
 
• finalidade= elaborar prontuário médico; 
caracterização do perfil socio demográfico 
para inquéritos epidemiológicos de 
populações; e subsídio no raciocínio clínico 
para elaboração de diagnósticos; 
• composto por: 
-Nome completo (registro civil e social) pode 
haver por exemplo, um paciente transsexual 
de que ainda não mudou seu nome civil, mas 
quer ser chamado pelo nome social, deve-se 
chamá-lo pelo nome seu social; 
-Idade= existem doenças mais suscetíveis a 
determinadas idades; 
- Raça/ cor= câncer de estomago é mais 
comum na raça amarela, fibrose cística é mais 
comum em indivíduos da raça branca, anemia 
falciforme em negros; 
-Sexo biológico =por exemplo, a artrite e 
reumatoide é mais comum em mulheres, já 
gota em homens; 
- Profissão e local de trabalho= silicose 
(deposição de partículas de sílica no pulmão 
leva a fibrose e insuficiência pulmonar) 
comum em pessoas que trabalham com 
mineração de pedras, pois estão expostas à 
sílica; 
-Nacionalidade= país que nasceu; 
-Naturalidade= cidade que nasceu; 
-Procedência remota= lugar em que morou 
anteriormente; 
-Procedência atual= lugar que mora 
atualmente ex: são Paulo há um ano. OBS: 
como São Paulo, por ex, é muito grande 
coloca a zona (região); 
- Estado civil= mal relacionamento com 
parceiro pode somatizar uma doença 
pscicológica; 
-Religião= para saber como lidar com 
doenças graves, estudos mostram que podem 
ajudar os pacientes, além de ser levado em 
consideração na administração de medidas 
terapêuticas; 
- Nome do responsável e grau de 
parentesco, principalmente em crianças; 
-Data da realização da anamnese, dia, mês 
e ano; 
 
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OBS: anotar o nome da mãe do paciente é 
essencial para evitar homônimos e o grau de 
confiança da anamnese obtida também é 
importante salientar. 
→ QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QPD) 
• frase curta com as próprias palavras do 
paciente= “dor de cabeça há um dia”. 
Atenção que a duração da queixa se encerra 
no momento em que ele chegou ao hospital; 
• se o paciente tem várias queixas, pode-se 
insistir na perguntar perguntando a queixa 
que incomoda mais o paciente, maior 
salientada pelo próprio paciente. Ou a QPD 
pode ser a queixa mais antiga, de duração 
mais longa; 
• erros na QPD já causar erros em toda a 
história, atenção! 
•o tempo= duração deve ser descrita em 
horas, dias, meses ou anos. Tomar cuidado 
quando o paciente fala semanas, perguntar o 
dia em que começou. Isso é muito importante, 
em casos de febre, por exemplo, os dias de 
febre indicam diagnósticos muito diferentes; 
• atenção “diabetes há um ano” não é 
queixa, tenta traduzir esses diagnósticos pré-
estabelecidos por pacientes, ou rótulos, em 
queixas= sinais ou sintoma. Não aceite 
rótulos de diagnóstico!!!! Nunca aceite coisas 
prontas, faça você o seu serviço!!! Calcule 
você mesmo as doses de medicação, por 
exemplo! 
• sinais= o que é observado no exame 
físico, sintoma= o que é referido pelo 
paciente; 
• um sinal como “manha branca na perna” é 
um sinal, então é aceito como queixa; 
→ HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA 
ATUAL(HPMA) 
• a queixa principal da QPD “dor de cabeça 
há 5 dias”, vira um sintoma guia ou sinal 
guia “cefaleia há 5 dias”, e esse sintomia 
guia vai começar a ser descrito. Nessa 
descrição faz-se uma descrição cronológica 
desse sintoma guia desde seu surgimento 
até o momento da anamnese; 
 
• a alma da anamnese é o HPMA, é de onde 
saí o diagnóstico clínico, merece muita 
atenção! 
 
 1° parágrafo: descrição do sintoma 
clínico 
✓ início= época que surgiu, período do 
dia em que se manifesta; 
✓ fatores desencadeantes; 
✓ características do sintoma= 
localização, intensidade, frequência, 
tipo do sintoma ou sinal, irradiação; 
✓ fatores de melhora e piora; 
 
2° parágrafo: sintomas associados 
•manifestações ou queixas que acompanham 
a QPD; 
3° parágrafo: evolução 
• tudo que ocorreu na casa do paciente ou o 
que ocorreu e como está o sintoma guia antes 
de chegar ao hospital em que nós, como 
médicos, estamos atendendo. Ou seja, 
período antes a essa anamnese que está 
sendo feito agora; 
 
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• exames anteriores, procedimentos 
anteriores, diagnósticos anteriores, 
tratamentos e registrar comportamento e 
alterações das características do sintoma guia 
ao longo do tempo; 
4° parágrafo: situação atual 
• situação do sintoma guia atualmente, como 
está o sintoma ex: aguardando cirurgia, 
diagnóstico; 
→ INTERROGRATÓRIO SINTOMATOLÓGICO DOS 
DIVERSOS APARELHOS (ISDA) 
• consiste o relato da presença ou não 
(importante colocar a negação por escrito) de 
sintomas mais comuns relacionados aos 
diversos aparelhos ou sistemas corporais, 
presentes no momento da entrevista; 
•deve ser registrados sintomas que o 
paciente apresenta, não relacionados à 
queixa principal, pois se não eles devem 
constar do 2° parágrafo da HPMA; 
• Geralmente, por motivo de esquecimento ou 
não valorização do sintoma pelo próprio 
paciente, o paciente relata aqui alguma queixa 
relacionada a queixa principal, volta e coloca 
na HPMA; 
• frequentemente os sintomas relatados no 
ISDA podem levar a formulação de outros 
diagnósticos não relacionados à QPD que o 
levou à procura do atendimento, as vezes 
você identifica um problema muito mais grave 
do que o que o levou a procurar serviço 
médico; 
•agora, na semio III, pode negar sintomas dos 
aparelhos ou sistemas de maneira geral. 
Lembre-se de fazer o as perguntas, no ISDA, 
são feitas no sentido crânio caudal para não 
esquecer de nenhum aparelho; 
• ao descrever primeiro coloca o que o 
paciente tem (queixa), depois o que ele não 
tem nos sistemas ou aparelhos, relata 
primeiro o que está alterado “relata 
constipação intestinal há 1 ano, com fezes de 
grosso calibre etc.” “nega flatulência etc.”; 
• O ISDA permite a atenção integral ao 
paciente assistido; 
• É o momento para proceder algum tipo de 
orientação no sentido de promoção de 
educação em saúde para a melhoria da 
qualidade de vida do paciente ex: orientação 
de adoção de melhores hábitos alimentares; 
Sequência de realização do ISDA 
 
→ ANTECEDENTES PESSOAIS 
• são divididos em fisiológicos e 
patológicos, primeiro coloca os fisiológicos; 
Fisiológicos 
• Gestação e nascimento: planejamento da 
gravidez, intercorrências da gravidez, idade 
gestacional, intercorrências e trauma físico 
durante o parto (ex: fórceps); uso de 
medicamentos na gravidez, peso e estatura 
ao nascer, vitalidade ao nascer; 
• Desenvolvimento neuropsicomotor: ex: 
idade que começou a balbuciar, falar e andar; 
• Desenvolvimento sexual: idade do início 
da puberdade, da menarca (primeira 
menstruação), da menopausa (última 
menstruação), sexarca (primeira relação 
sexual e orientação sexual; 
• história obstétrica:número de gestações, 
paridade e abortos, tipo de parto, realização 
de episiotomia (incisão feita na região do 
períneo a fim de ampliar o canal de parto); 
• imunizações: descrever as vacinas 
recebidas, a data de aplicação e possíveis 
reações adversas ex: enfermeiro que tomou a 
 
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primeira dose da vacina dose do Covid teve 
reação alérgica, então, segunda dose será 
necessária a aplicação em ambiente 
hospitalar com uso de corticoide ou até 
mesmo pode ser contraindicado a segunda 
dose para esse paciente; 
• exames de rastreamento: nas mulheres o 
exame de detecção precoce de câncer de colo 
de útero (colpocitologia oncótica) e de cÂncer 
de mama (mamografia). Nos homens, exame 
clínico e laboratorial (PSA) para detecção 
precoce de câncer de próstata. Em ambos, a 
colonoscopia para detecção precoce de 
câncer colorretal; 
Patológicos 
• relatar doenças que o paciente já teve 
durante sua vida; 
• alergias a medicamentos, alimentos ou a 
qualquer outra substância; 
•cirurgias prévias: tipo de cirurgia, idade do 
paciente, quando foi realizado o 
procedimento, motivo da cirurgia e hospital em 
que foi realizada; 
• traumatismos: tipo de acidente e possíveis 
sequelas; 
• transfusão sanguínea: motivo e data 
estimada da transfusão, quantidade de 
hemoderivados recebidos; 
•medicamentos em uso: posologia, forma de 
apresentação e motivo do uso. 
 
→ ANTECEDENTES FAMILIARES 
• indagar a condição de saúde desses 
familiares, dos pais dos irmãos, dos cônjuges 
e dos filhos. Pode questionar também de 
outros familiares que moram junto ou que 
visitam muito a família também é importante 
indagar alguém doente na família ex: tio com 
Tb; 
 
→ HÁBITOS E ESTILO DE VIDA 
• objetivo= identificar comportamentos ou 
situações que tragam prejuízo à saúde ou 
que atuem de forma negativa na história 
natural de uma doença; ex: indivíduos com 
HAS que fumam, obesos com alimentação 
ruim; 
Anamnese alimentar 
• descriminação da alimentação habitual, 
especificar o tipo e a quantidade dos 
alimentos ingeridos, descrever consumo de 
carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, 
frutas e água; 
• na criança se questiona o que a criança 
come ao longo do dia, descreve 
detalhadamente os alimentos mais ingeridos 
ao longo de todos os períodos do dia; 
 
•inquérito alimentar para evitar 
desnutrição e, principalmente, obesidade 
em crianças. Além disso, indivíduos 
vegetarianos com tendencia a anemia 
megaloblástica e deficiência de vitamina B12 
ex: neném de 3 meses chegou ao hospital 
pálido, só se alimenta de leite materno, ao 
realizar exames e ver a baixa hemoglobina, 
pergunta-se sobre a alimentação da mãe e 
descobre-se que ela era vegetariana desde 
 
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criança, o neném desenvolveu anemia 
megaloblástica por falta de vitamina B12 que 
está somente presente em alimentos de 
origem animal (carne, leite de vaca); 
História ocupacional e ocupação 
atual 
•existem um ramo que atua sobre essa área= 
medicina ocupacional; 
• questionar a natureza do trabalho 
desempenhado; 
• o contato com substâncias (química e 
alérgenos), fumaça, poeira, pelos de animais, 
penas de aves, plumas de algodão ou lã, livros 
velhos, látex; 
•Características do ambiente de trabalho 
(ruído, desconforto térmico) 
• grau de ajustamento ex: eu odeio meu 
trabalho, pode gerar problemas psicológicos 
ex: homem que trabalhava na Febem; 
• Uso de EPIs, ainda mais em tempos de 
Covid; 
Atividades físicas 
• questionar sobre trabalho ex: individuo 
bancário que trabalha sentado o dia inteiro; 
•sobre a prática de esportes: tipo de exercício 
físico, frequência, intensidade, duração e 
tempo de prática; 
 
 
Exercícios físicos 
• classificação: 
✓ pessoas sedentárias; 
✓ pessoas que exercem atividades 
físicas moderadas; 
✓ que exercem atividades físicas 
intensas e constantes; 
✓ que exercem atividades físicas 
ocasionais 
Consumo de tabaco 
• socialmente aceito, não costuma ser 
negados pelos pacientes, exceto: quando 
tenha sido proibido fumar; 
• importante questionar: o tipo, quantidade, 
frequência, duração e abstinência 
•em azul estão algumas complicações do uso 
de tabaco e as coisas que um bebê de mãe 
fumante pode apresentar ; 
 
Consumo de bebidas alcoólicas 
•questionar: tipo de bebida, quantidade, 
frequência, duração do vício e sobre 
abstinência; 
 
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• consumo excessivo de bebidas alcoólicas 
pode ocasionar neuropatia periférica= 
formigamento além de efeitos deletérios ao 
fígado, cérebro, nervos e pâncreas. Ademais, 
outras exposições de risco à saúde são 
evidenciadas no quadro abaixo: 
 
 
Drogas ilícitas 
• questionar com cautela e aos poucos sobre: 
tipo da droga, quantidade, frequência, 
duração do vício e abstinência; 
Anabolizantes e anfetaminas 
• causa dependência química e danos 
cardíacos, renais, hepáticos e neurológicos; 
Tempo de tela/ eletrônicos 
•muito importante na pediatria, perguntar 
sobre o tempo gasto em tablets, jogos 
eletrônicos e redes sociais; 
• muito tempo de tela está relacionado ao 
fracasso escolar, cefaleia, danos visuais, 
entre outros; 
Situação econômica 
•situação profissional, renda mensal, 
dependência econômica; 
• conhecer as condições socioeconômicas e 
culturais a fim adequar remédios conforme a 
necessidade financeira do paciente para obter 
a medicação prescrita ex: genéricos, ou 
disponibilidade do SUS; 
Condições culturais 
• compreensão do processo saúde- doença , 
conhecimento do grau de escolaridade, 
religiosidade, tradições, crenças, mitos, 
medicina popular, comportamentos e hábitos 
alimentares; 
•valorizar medicina popular: “pode continuar 
com seu chá dona maria, mas use isso aqui 
também”; 
•Respeitar hábito alimentar: ex; no nordeste 
tem mais carambola do que maça; 
Habitação 
•tipo e condição de moradia, saneamento 
básico, número de habitantes/número de 
cômodos , presença de animais domésticos e 
poluentes no domicílio e entorno da moradia; 
• água tratada, esgoto drenado e tratado, 
drenagem pluvial (para não ter enchente) 
coleta de lixo = saneamento básico: 
Constituição familiar 
• pai, mãe e irmãos: idade, profissão, estado 
de saúde, hábitos. Importante na pediatria. 
Contato com pessoas doentes 
•anotar onde ocorreu, quando e a duração do 
contato. Além disso, sempre que possível 
tentar detectar a doença do caso-índice