Infecções Respiratórias Agudas na Pediatria

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Joëlle Moreira - Turma 05
Pediatria
Infecções Respiratórias Agudas na Pediatria
	IMPORTÂNCIA:
· Elevada incidência, sendo a causa mais importante de idas a ambulatório e emergência ⤍ queixa mais importante
· Causa mais importante de causas inespecíficas, absenteísmo escolar
· Importante causa de óbitos no mundo de crianças <5 anos ⤍ Brasil: só perde para causas externas e doenças do período neonatal 
IVA ⤍ DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
· Dificuldade para respirar
· Tosse
· Coriza
· Dor de ouvido
· Dor de garganta
· Estridor
· Obstrução nasal
· Taquipneia
SINAIS SEMIOLÓGICOS FUNDAMENTAIS:
· Taquipneia: SEMPRE que um paciente chegar com alguma queixa respiratória, a verificação da frequência respiratória deve ser feita!! Sem a FR o médico "não sabe nada" sobre o paciente. 
· Até 2 meses: ≥ 60 irpm
· De 2-12 meses: ≥ 50 irpm
· 1-5 anos: ≥ 40 irpm
· Estridor: não há necessidade de estetoscópio para a ausculta ⤍ ligada à inspiração (obstrução)
>> Localizam a infecção:
· IRA com FR normal ⤍ infecção das vias aéreas superiores
· IRA com estridor + FR variável ⤍ infecção das vias aéreas de condução extrapleurais (intermediárias) ⤍ laringe, traquéia e/ou brônquio
· IRA com FR elevada ⤍ infecção de vias aéreas inferiores (pulmão)
INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES: .
Resfriado comum (nasofaringite ou rinofaringite aguda):
Etiologia: viral
· Rinovírus* ⤍ termossensível
· Coronavírus ⤍ termossensível
· Outros: influenza (gripe), parainfluenza (laringite aguda) e vírus sincicial respiratório (bronquiolite viral aguda) ⤍ todos esse vírus passam pela via aérea superior antes de chegar ao seu local de acometimento final ⤍ causam o resfriado por isso
Duração: 10-14 dias
>> Criança de creche normalmente tem 10 quadros de rinofaringite durante o ano.
Quadro clínico ⤍ quanto mais jovem a criança for, mais difícil a diferenciação do quadro de gripe x resfriado
· Coriza + obstrução nasal ⤍ cor e espessura da coriza não são indícios de infecção bacteriana ⤍ um muco que fique > 3 dias na via aérea superior já muda de cor (velho) pela presença de leucócitos e descamação epitelial
· Tosse ⤍ pior a noite (ao deitar) ⤍ acometimento da garganta e receptores para tosse (gotejamento pós nasal)
· Dor de garganta ⤍ sinal inicial do resfriado comum
· Febre ⤍ chegando até 40,5oC (graduação de temperatura não é indício de gravidade)
· Sintomas gerais ⤍ mialgia
Tratamento: Paliativo ⤍ sintomático
· Antipiréticos (quando necessário) ⤍ NÃO usar AAS (sd de Reye)
· Aumentar a oferta de líquidos ⤍ água!
· Desobstruir o nariz (soro 0,9%) ⤍ dar conforto e não deixar a secreção acumular ⤍ risco de complicações
· Orientações
· Não dar xarope porque criança < 1 anos NÃO podem consumir mel ⤍ usado no xarope
Prevenção:
· Isolamento respiratório ⤍ máscara
· Lavagem de mãos
Complicações:
⇒ Otite média aguda (5-30%):
Ouvido médio ⤍ cavidade pneumatizada ⤍ ar vindo da cavidade nasal (tuba de Eustáquio). 
Essa tuba também é responsável pela retirada de qualquer secreção que esteja no ouvido médio. Assim, se ela estiver obstruída pela coriza da rinofaringite, esse processo não ocorrer, e o muco ficará "preso" no ouvido. Isso permite a infecção bacteriana.
Manifestação clínica:
· Dor intensa (manifestação inicial) ⤍ aumento da pressão. Na criança pequena temos: resfriado por 3-5 seguido de muita irritação e choro
· Febre
· Otorreia
Inspeção: Otoscópio
>> Membrana timpânica normal: Transparente (ver cabo do martelo), brilhante e côncava
>> Membrana na OMA: hiperemia (aumento do fluxo sanguíneo), abaulamento da membrana timpânica** 
**Dado semiológico fundamental: maior sensibilidade e especificidade
Etiologia: Bactérias 
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo)*
· Haemophilus influenzae (não tipável)
· Moraxella catarrhalis
Tratamento: 
· Analgésico + antipirético
· Antibioticoterapia ⤍ 10-14 dias
Uso racional do ATB:
· Idade
· Certeza do diagnóstico ⤍ abaulamento
· Gravidade ⤍ dor intensa, toxemia e febre alta (um pico de ≥ 39oC)
	Idade
	Certeza
	Dúvida
	< 6 meses
	Tratar
	Tratar
	6 meses - 2 anos
	Tratar todos
	Tratar apenas graves
	≥ 2 anos
	Apenas graves
	Observar todos
50% dos casos de OMA se resolvem espontaneamente
>> Se o médico optar por não tratar, ele é obrigado a reavaliar o paciente em 48-72h. Se o paciente manter sinais e sintomas ⤍ tratar!
	Grave
	Escolha
	Alérgico
	SIM
	Amoxicilina-clavulanato
	Ceftriaxona
	NÃO
	
Amoxicilina (2x dose ⤍ 80-90 mg/kg/dia)*
	Cefuroxima (sem reação anafilática)
Azitromicina (reação anafilática)
*criança de maior risco ⤍ que uso ATB em 60-90 dias, doença de base ou que frequente creche (mas não está errado iniciar em outras crianças)
Falha terapêutica
	Inicial
	Trocar por
	Amoxicilina
	Amoxicilina-clavulanato
	Amoxicilina-clavulanato, azitromicina ou cefuroxima
	Ceftriaxona parenteral
	Ceftriaxona
	Clindamicina e timpanocentese
	Efusão persistente
Após o TTO de OMA e retorno do paciente em 3 dias, já assintomático ⤍ membrana com presença de líquido (opaca) + imobilidade 
Após 10 dias ⤍ continua com o líquido ⤍ efusão persiste ⤍ líquido estéreo (ausência de pus e bactérias)
Após 90 dias ⤍ pode utilizar corticóide ou tubo de ventilação
Seguir observando o paciente ⤍ Reflexo de processo anterior
Conduta expectante
Complicação da OMA: Mastoidite ⤍ gravíssima!
É por aí que passam as meninges do SNC
Internamento!
TTO: Amoxicilina-clavulanato parenteral + drenagem
⇒ Sinusite aguda (5-13%):
Rinossinusite bacteriana aguda
Seios da face ⤍ cavidade aerada nos ossos do crânio
Óstio de comunicação da cavidade nasal com os seios da face
A criança já nasce com o seio etmoidal formada e pneumatizado ⤍ células etmoidais. Com o passar dos anos, os outros seios vão se formando
· Até 4-6 anos ⤍ a única sinusite possível é a etmoidal 
· Seio maxilar ⤍ 4-6 anos
· Seio frontal ⤍ Adolescência
Manifestações clínicas:
· Resfriado arrastado
· Coriza abundante e obstrução nasal ⤍ não importa a cor da coriza!
· Febre variável
· Tosse intensa, contínua, diurna e noturna
· NÃO há cefaleia ⤍ o único seio da face é o etmoidal
➺ Paciente que teve resfriado, que não melhora, há 10-14 dias, e que piorou ou manteve a tosse = sinusite bacteriana aguda!
Diagnóstico: CLÍNICO! (não pedir RX de seios da face)
Etiologia: Bacteriana
· Streptococcus pneumoniae
· Haemophilus influenzae (não tipável)
· Moraxella catarrhalis
Tratamento:
· Antipirético
· Solução salina nasal (mais importante ⤍ lavar muito)
· ATB (passado para evitar complicações) ⤍ terminar o TTO 7 dias após o término dos sintomas (total: 14-21 dias) ⤍ Amoxicilina (40-50 mg/kg/dia)
Se não lavar o nariz desse paciente, nem adianta prescrever ATB!!
Complicação da sinusite: 
Celulite orbitária: Infecção dos tecidos da órbita posteriores ao septo orbitário
Dor orbitária intensa + hiperemia e edema palpebral e de tecidos moles adjacentes + hiperemia e quemose conjuntivais + decréscimo da motilidade ocular + diminuição da acuidade visual + dor à movimentação + exoftalmia.
➺ Complicações: Diplopia, cefaléia, meningite, cegueira
Periorbitária ou pré-septal: Infecção da pálpebra e na porção anterior do septo orbitário
Dor à palpação + edema + calor, rubor ou pigmentação (aspecto violáceo no caso de H. influenzae) da pálpebra + febre. O paciente não consegue abrir os olhos
TTO:
Um oftalmologista deve ser consultado em caso de suspeita de celulite orbitária.
INTERNAR!! ATB de amplo espectro e drenagem do seio da face se não houver resposta ao ATB.
⤍ Amoxicilina + clavulanato ou Ampicilina + sulbactam
TC de seios da face ⤍ saber extensão do processo
Faringite aguda bacteriana:
Etiologia:
· Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A (S. pyogenes) ⤍ 95% dos casos
· Outros
>> Na pediatria a prevalência da infecção bacteriana é maior em pacientes de 5-15 anos de idade. 
>> Criança < 3 anos é raríssimo haver uma infecção bacteriana da orofaringe.
>> 3 a cada 4 infecções da faringe são causadas por vírus. Ou seja, somente 25% das infecções da orofaringe são bacterianas. 
Manifestações clínicas: TODOS em 48-72h
· Febre + manifestações inespecíficas (dor abdominal⤍ 30%)
· Dor de garganta
· Exsudato amigdaliano (pus)
· Hiperemia de pilar anterior
· Petéquias no palato
· Adenopatia cervical (cadeia cervical anterior, dolorosa e única ⤍ é o próprio linfonodo que está infeccionado)
>> Se houver presença de sinais e sintomas nasais (coriza, resfriado) é muito pouco provável que seja uma infecção bacteriana.
Diagnóstico de certeza:
· Hemograma ⤍ leucocitose + neutrofilia + desvio para a esquerda
· Swab de orofaringe:
· Testes antigênicos rápido
· Cultura (padrão-ouro)
Diagnóstico diferencial:
· Difteria: placas acinzentadas sobre a orofaringe (não devem ser removidas pelo risco de jogar toxinas na corrente sanguínea) + pescoço de touro (linfadenomegalia) + toxemia desproporcional à febre ⤍ falha vacinal
· PFAPA (pré-escolares) ⤍ febre periódica (alta), com estomatite aftosa, faringite e adenite cervical ⤍ corticóide
· Faringite viral:
· Adenovírus: lactentes ou pré-escolares ⤍ manifestações catarrais + conjuntivite + linfonodo pré-auricular (febre faringoconjuntival) 
· Enterovírus: febre + lactentes ⤍ Síndrome pé-mão-boca ⤍ vesículas nos pés, mãos e boca ⤍ bolhas na orofaringe (herpangina) 
· Epstein-Barr* ⤍ Síndrome de mononucleose infecciosa: Hemograma (linfócitos ⤍ linfócitos atípicos) + adenomegalia (micropoliadenopatia generalizada) + esplenomegalia
Tratamento:
· Analgésico + antipirético
· Antibioticoterapia:
· Penicilina benzatina IM ⤍ dose única
· Penicilina oral ⤍ 10 dias
· Amoxicilina ⤍ 10 dias
· Eritromicina ⤍ 10 dias
· Azitromicina ⤍ 5 dias (efeito pós-ATB)
Complicações
Não supurativas:
⇒ Febre reumática (prevenível ⤍ colher cultura)
⇒ GNDA (não prevenível)
Supurativa:
⇒ Abscesso periamigdaliana ⤍ obstrução da via aérea, disfagia, trismo, sialorréia
ATB de amplo espectro em ambiente hospitalar
INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS INTERMEDIÁRIAS: . 
Doenças periglóticas ou de vias intrapleurais
Abscessos profundos de pescoço:
O diagnóstico de infecção cervical profunda pode ser difícil de ser feito baseando-se apenas na história e exame físico, especialmente em pacientes que fizeram uso prévio de antibióticos. Desta forma, os estudos radiológicos tornam-se fundamentais para avaliação da presença de coleção, espaços cervicais acometidos, possíveis complicações e planejamento terapêutico.
A apresentação clínica inicial depende do nível de progressão da doença, podendo variar desde sintomas localizados até mediastinite e choque séptico. Febre, dor e edema local são os sintomas iniciais mais comuns.
O exame físico pode confirmar a presença de febre e edema cervical. Além disso, podem estar presentes desidratação, odinofagia, disfagia, disfonia (pelo acometimento do espaço paraglótico), dispnéia e trismo. Em casos suspeitos de usuários de drogas, devem ser inspecionados os membros e extremidades. A síndrome de Horner (ptose ipsilateral, miose e anidrose facial) pode ser causada por infecções próximas a cadeia simpática.
Epiglotite aguda:
Quadro clínico: Agudo e fulminante (não há pródromos e a criança morre em horas!!) 
· Evolução de 24-72h (máximo)
· Insuficiência respiratória ⤍ Estridor
· Dor de garganta 
· Disfagia + sialorréia
· Febre muito alta/ toxemia
· Posição de tripé
Conduta imediata:
· Manuseio mínimo! ⤍ Não tentar visualizar a orofaringe nem deitá-la. 
· Medida salvadora: Intubação orotraqueal ou traqueostomia
A intubação deve ser feita pelo profissional mais habilitado. Além disso, deve ser feito dentro do centro cirúrgico para casos de necessidade de traqueostomia.
Agente etiológico:
· Haemophilus influenzae B* (98%) ⤍ vacina pentavalente! ⤍ faz com que a doença seja rara
· S. beta-hemolítico
· S. pneumoniae
· S. pyogenes
· S. aureus
Exames complementares:
· Hemograma
· Hemocultura
· Swab periglótico
· Rx ⤍ sinal do polegar (só solicitar, se necessário, após a intubação) 
Tratamento farmacológico:
ATB: 7-10 dias ⤍ Cobrir o Haemophilus 
· Amoxicilina-clavulanato
· Ampicilina-sulbactam
· Cefuroxima
Corticóide parenteral (reduz edema) ⤍ Dexametasona
Laringotraqueobronquite viral, laringite aguda ou crupe viral:
Quadro clínico:
· Estridor inspiratório ⤍ leve (inspiratório) ou em repouso (inspiratório e expiratório)
· Pródromos catarrais
· Febre baixa
· Tosse metálica ou de cachorro (crupe)
· Rouquidão e afonia
Agente etiológico
· Vírus parainfluenza (75%)
· Adenovírus
· VSR
· Influenza
Imagem:
· Rx ⤍ sinal de torre (edema na laringe)
Conduta:
· Sintomáticos
· Sem estridor ⤍ 1 dose de corticóide e alta
· Estridor leve ⤍ vapor + corticóide (nem sempre é necessário)
· Estridor em repouso (sinal de gravidade) ⤍ Nebulização com adrenalina + corticóide (observar por 2 horas)
· Alta ⤍ sem estridor ou estridor leve após 2 horas
· Recomendar vaporização em casa
Diagnóstico diferencial:
Laringite estridulosa/ crupe espasmódico
· Despertar súbito sem pródromos
· Resolução espontânea e autolimitado
Complicações:
⇒ Laringotraqueíte bacteriana:
Quadro clínico: Piora clínica
· Piora da febre
· Resposta ausente ou pequena a adrenalina ⤍ presença de pus obstruindo!
Tratamento:
· Internação 
· ABT parenteral: oxacilina + vancomicina
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES: .
Pneumonias:
	Taquipneia: 
< 2 meses: ≥ 60 irpm
2-12 meses incompletos: ≥ 50 irpm
1-5 anos incompletos: ≥ 40 irpm
>>É o sinal de maior sensibilidade de especificidade na avaliação de problemas respiratórios na via aérea distal.
Pneumonia bacteriana: Comprometimento alveolar
Etiologia:
< 2 meses: 
· Sepse neonatal ⤍ Strepto B ou Gram negativos entéricos
> 2 meses: 
· Streptococcus pneumoniae******
· Haemophilus influenzae (não tipável)
· Staphylococcus aureus ⤍ doença mais grave (raro)
Manifestações clínicas:
· Pródromos catarrais
· Febre alta 
· Piora da tosse
· Sinais semiológicos clássicos
· Taquipneia
>> Independentemente dos outros achados, Taquipnéia = pneumonia ⤍ SEMPRE (independentemente dos outros achados)
· Sinais de gravidade: 
· Tiragem (subcostal ou diafragmática) ⤍ se aparecer em RN (< 2 meses) não há necessidade da presença de taquipneia para o diagnóstico de pneumonia
· Batimento de asa de nariz (BAN)
· Gemidos ⤍ Sinal de fadiga
· Cianose ⤍ Sinal de gravidade tardío ⤍ 5g/dl de Hb desoxigenada 
Avaliação complementar:
· Radiografia de tórax
· Diagnóstico
· Extensão
· Complicações: 
· Derrame pleural parapneumônico (pneumococo) ⤍ complicação mais comum
 Pneumonia x Derrame pleural
· Pneumatocele (pneumococo) 
· Abscesso pulmonar (Staphylococcus aureus)
Tratamento:
⇒ Ambulatorial: Antibioticoterapia (10 dias)
· Amoxicilina VO (40-50 mg)
· Penicilina procaína IM (dose única diária por 10 dias)
⇒ Hospitalar: Presença de sinal de gravidade
· Penicilina cristalina (IV)
· Pneumonia extensa ou muito grave: oxacilina + ceftriaxona ou cloranfenicol
	Sinais de gravidade indicativos de TTO hospitalar
· Idade < 2 meses
· Comprometimento respiratório
· Comprometimento do estado geral
· Doença grave associada
· Complicações radiológicas
· Quando a família não tem condições de comprar o remédio
Complicação:
⇒ Derrame pleural parapneumônico
Fazer punção ⤍ avaliar características do líquido
	Toracocentese 
· Purulento
· pH < 7,2
· Glicose < 40 mg/dl
· Bactérias
Presença dos 4 achados: Empiema ⤍ Drenagem torácica + penicilina IV
	Falha terapêutica:
Febre ou taquipneia após 48-72 horas
Empiema?
Sim ⤍ Drenagem e manter tratamento
· Segue com falha terapêutica: Oxacilina e ceftriaxona ou cloranfenicol 
Não ⤍ Oxacilina e ceftriaxona ou cloranfenicol 
Pneumonia viral ⤍ Bronquiolite: Comprometimento bronquiolar
>> Caracteriza-se por ser uma doença progressiva restrita a faixa etária pediátrica (2 primeiros anos de vida)
>> É mais prevalente no 1o/2o semestre de vida (principalmente 6-9 meses)
Etiologia:
· VSR (80%)
· Adenovírus
· Influenza
· Bocavirus
· Rinovírus
Manifestações clínicas:
· Febre
· Tosse
· Taquipneia
· Sibilos
>> Os sibilos sempre estão presentes em acometimentos bronquiolares, de forma que nem tudo que sibila é asma.
Avaliação complementar:
· Radiografia de tórax: Rebaixamento das cúpulas diafragmáticas (fígado e baço), atelectasiae hiperinsuflação bilateral ⤍ < 50% dos pacientes
· Hemograma: inespecífico
Tratamento:
· Sintomático
· Oxigênio + hidratação
	Podemos lançar mão de (se o médico não sentir segurança de só passar sintomático):
· Teste com beta-2 agonista inalatório
· Nebulização salina hipertônica
>> Não usar corticóide
	Diagnóstico diferencial de bronquiolite: 
Asma
· Sibilância de repetição:
· 3 episódios de sibilância em 2 meses
· Sibilância persistente por 30 dias nos primeiros 2 anos de vida
Critérios maiores:
· Um dos pais com asma
· Diagnóstico de dermatite atópica
Critérios menores
· Diagnóstico médico de rinite alérgica
· Eosinofilia > 4%
· Sibilância não associada a resfriado
Diagnóstico: 1 maior + 2 menores
Classificação ambulatorial da asma
Tratamento:
· Corticóide inalatório
· B2 de ação longa (> 5 anos)
· Antileucotrienos
· Teofilina
· Bambuterol (> 2 anos)
Classificação da crise de asma
1. Estado geral
2. Estado mental
3. Dispnéia
4. Fala
5. Musculatura acessória
6. Sibilos
7. FR
8. FC
9. PFE%
10. SatO2
11. PaO2
12. PaCO2
Tratamento:
Leve: B2 de ação curta (1 nebulização/20 min ⤍ 3x)
Grave: B2 de ação curta (1 nebulização/20 min ⤍ 3x) + corticoide sistêmico (prednisona VO, prednisolona VO ou metilprednisolona IV) + oxigênio (Sat < 95%)
⇒ Avaliação após 1 horas:
Boa resposta: B2 inalatório + corticóide VO + alta
Resposta incompleta ou Má resposta: + 1 ciclo de B2 de ação curta (1 nebulização/20 min ⤍ 3x) + sulfato de magnésio + Beta-agonista IV + xantinas (no CTI)
Pneumonias atípicas:
⇒ Pneumonia afebril do lactente:
· 1o trimestre de vida
· Agente etiológico: Chlamydia trachomatis ⤍ Criança nascida de parto normal
· Conjuntivite (50%)
· Quadro clínico: Início insidioso, afebril, tosse intensa (tosse coqueluchoide) que pode levar à cianose
· Hemograma: eosinofilia (diferente da coqueluche ⤍ principal diagnóstico diferencial)
· Tratamento: Macrolídeo 
⇒ Pneumonia atípica clássica:
· Escolares e adolescentes
· Agente etiológico: Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae
· Presente em comunidades fechadas (ex. quartéis) 
· Quadro clínico: Febre baixa, cefaleia, mialgia, faringite, otalgia (miringite bolhoso) + Tosse intensa piorando progressivamente (semanas)
· Achados radiológicos inespecíficos
· Crioaglutininas elevadas
· Tratamento: Macrolídeos
Tuberculose:
Agente etiológico:
· Bacilo de Koch: M. tuberculosis
Transmissão:
· Gotículas de pacientes contaminados
Exames:
· Baciloscopia (escarro): Coloração Ziehl-Neelsen ⤍ 2 amostras com 24h de diferença
· < 10 anos ⤍ abacilíferas
· Cultura
· Raio x de tórax: Linfadenomegalia mediastinal e hilar + condensações + derrame
· Pode vir com padrão miliar (raro)
· TC: solicitar em casos de dúvida no diagnóstico e em casos de TB miliar
· PPD ⤍ Técnica mantoux inoculação ID de 2UT Atg
. Diagnóstico de Tuberculose em crianças < 10 anos .
· ≥ 40 pontos: Certeza ⤍ iniciar TTO
· 30-35 pontos: Pode ser indicativo de TB ⤍ iniciar TTO
· < 30 pontos: Continuar acompanhamento e investigação ⤍ NÃO iniciar TTO
Tratamento:
< 10 anos:
3 drogas: RIP
· 1a fase: 2 meses - RIP
· 2a fase: 4 meses - RI
> 10 anos:
4 drogas: RIPE
SÍNDROMES OBSTRUTIVAS DE VIAS AÉREAS: .
Nariz:
⇒ Corpo estranho:
No nariz os sintomas iniciam-se com espirros, coriza serosa e obstrução nasal, pois causam uma reação inflamatória local. 
Caso a criança não relate a introdução do CE, ou isto não seja presenciado e nem desconfiado pelos responsáveis, evoluirá, em alguns dias, para rinorréia unilateral fétida e purulenta, ipsilateral ao CE. Pode haver, inclusive, sangramento nasal.
A não retirada do CE da fossa nasal, a longo prazo, fará com que haja solidificação, devido ao depósito de sais minerais, fosfato de cálcio, magnésio e carbonato. Nesses casos, o CE é denominado, então, de rinolito, o qual possui uma consistência pétrea.
⇒ Atresia de coanas:
Laringe e traqueia:
⇒ Laringomalácia:
A laringomalácia é definida como o distúrbio caracterizado pelo colapso das cartilagens laríngeas durante a inspiração, com obstrução da glote. Ela é a anomalia mais comum do laringe, bem como a causa mais frequente de estridor na criança.
⇒ Corpo estranho:
O corpo estranho na garganta tem como principal sintoma a odinofagia, além de disfagia e sialorréia. Os casos são usualmente relacionados à alimentação, como espinhas de peixe, pequenos fragmentos de ossos de frango e piruás de milho de pipoca (os que não estouram). 
Na maioria das situações, os CE são encontrados nas tonsilas palatinas (amígdalas) ou na base da língua (tonsila lingual), provavelmente devido à presença das criptas tonsilares, que favorecem a retenção de alimentos, além das valéculas e seios piriformes, ambos na hipofaringe.
Manobras:
< 1 ano:
> 1 ano:
OUTRAS: .
Fibrose cística:
Doença autossômica recessiva que leva a alteração no canal condutor de cloreto das células glandulares. Isso cria um potencial negativo dentro das células que é compensado pela entrada de sódio e água. Assim, há uma desidratação das secreções dessas glândulas.
Isso interfere no trato respiratório, gastrointestinal, geniturinário e nas glândulas sudoríparas ⤍ principalmente pulmão e pâncreas.
Diagnóstico:
· Teste do suor ⤍ dosagem de cloreto no suor (necessita de 2 testes positivos)
· > 60 mEq/L ⤍ positivo
· 40-60 mEq/L ⤍ duvidoso
· < 40 mEq/L ⤍ normal
· Triagem neonatal ⤍ enzima pancreática refluída em função da obstrução dos ductos
· > 70 ng/ml ⤍ positivo (repetir após 30 dias e confirmar com teste de suor)
Tratamento: Paliativo
· ATB
· Mucolíticos ⤍ fluidificação da secreção
· Nebulização ⤍ fluidificação da secreção
· Lipase
Síndrome da morte súbita do lactente:
Fatores de risco:
⇒ Pré-natais:
· Ausência de acompanhamento pré-natal
· RIU
· Prematuridade
· PIG
· Intervalo pequeno entre a segunda gravidez
· Tabagismo
· Uso de drogas e álcool
⇒ Pós-natal:
· Sono da criança
· Alimentação
Profilaxia:
· Posição supina
· Sem muita coisa dentro do berço
· Chupeta ⤍ quando o aleitamento materno é garantido
· Ausência de tabagismo no ambiente familiar