Aspectos clínicos e histopatológicos da cárie dentária - CARIOLOGIA

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Cariologia
Aspectos clínicos e histopatológicos da cárie dentária
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS
A doença carie dentaria vem de um processo bacteriano presente na superfície do dente em interação com o açúcar. Por essa razão a cárie dentária é uma doença biofilme açúcar dependente.
O desequilíbrio entre o processo biológico fisiológico de desmineralização e remineralização com predomínio do processo de desmineralização causará perda de mineral dos tecidos dentários com consequente formação de uma lesão de cárie.
Com o restabelecimento do equilíbrio (controle do açúcar e melhora a higiene bucal), a perda mineral é interrompida promovendo a inativação ou paralização da lesão de cárie.. 
O esmalte é o tecido do corpo humano com maior dureza, apresentando em sua composição 95% de conteúdo mineral, na forma de cristais de apatita, e 5% de água e proteínas. Esses cristais se encontram justapostos em sua organização.
CÁRIE EM ESMALTE
Quando a cárie dentária vai se formando incialmente no esmalte ele vai formando algumas zonas à medida que a lesão cariosa vai se desenvolvendo. Na lesão em esmalte têm-se quatro zonas: a zona translúcida, zona escura, corpo da lesão e a camada superficial. Sendo a zona translúcida a mais interna e a mais externa a camada superficial.
A lesão de carie coronária inicia-se no esmalte e com o passar do tempo é que ela atinge a dentina. 
Inicialmente os cristais de apatita estão bem unidos em uma estrutura complexa em formato prismático. Apesar da alta justaposição cristalina, este tecido continua permanecendo permeável, ou seja, ocorrem trocas iônicas entre o esmalte e cavidade bucal (saliva e biofilme), sendo a substancia liquida intracristalina a condutora destas trocas. 
Histologicamente, a área de dissolução do esmalte é caracterizada pelo aumento da porosidade do tecido, formando uma área denominada de zona translúcida externa.
Inicialmente é formada uma zona translucida externa. Quando o dente esta coberto por biofilme e ocorre algum desequilíbrio ocorre a troca iônica entre o mineral do esmalte e o fluido do biofilme. E com isso já começa a se observar algumas alterações na estrutura do esmalte como um aumento na porosidade do tecido e vai iniciar a formação da zona translucida externa. 
Nesse momento inicial se tem apenas a zona translúcida externa e a lesão ainda não é visível clinicamente, somente histológica. Na observação ultraestrutural, os cristais de apatita diminuem de tamanho, aumentando os espaços entre eles, que são preenchidos por água e proteínas. 
Em uma lesão inicial, para a bactéria é mais favorável que elas estejam separadas, pois assim vai haver uma maior facilidade de ter uma perda mineral.
Após duas semanas sem a remoção de biofilme, observam-se modificações estruturais no esmalte bem mais pronunciadas com microcavidades e maior porosidade. 
 
Quando a lesão ainda é inicial e ainda não se tem tanta perda mineral evidenciada, só é possível observar aquela lesão clinicamente após a limpeza e após a secagem da superfície. do esmalte devido ao índice de refração das estruturas. 
A secagem da superfície dentária é secado devido ao fenômeno óptico determinado pelo índice de refração da estrutura. 
· Índice de refração do esmalte é 1,62
· Índice de refração da água é 1,3
· Índice de refração do ar é de 1,0. 
Logo quando a lesão ainda é inicial ela apresenta uma pequena quantidade de água entre os cristais. Devido o indicie de refração de água ser semelhante ao da hidroxiapatita fica difícil detectar a área afetada. Logo, se faz necessário fazer a secagem da superfície e consequentemente substitui a água pelo ar, que possui o índice de refração diferenciado em relação ao do cristal de hidroxiapatita.
Quando ocorre o desenvolvimento da lesão, consequentemente tem o aumento da quantidade de água, ocorrendo uma diferença entre os índices de refração da hidroxiapatita e da água permitindo a visualização da lesão, sem a necessidade da secagem. 
Quando a lesão continua sua formação no esmalte, ela continua aumentando a porosidade, havendo a camada superficial um pouco mais mineralizado dentre as outras zonas que ficam mais abaixo. Após 3 a 4 semanas sob o biofilme, o esmalte apresenta uma extensa perda mineral e já é possível observar algumas irregularidades na superfície. Os cristais continuam ficando porosos, os espaços continuam alargados e a porosidade é bem mais evidente e clinicamente, a lesão pode ser observada facilmente sem necessidade de secagem. 
Na imagem é possível ver uma lesão não cavitada clinicamente sem a necessidade de secagem. A lesão apresenta-se esbranquiçada, opaca e rugosa.
Visão de uma progressão da lesão
Incialmente na primeira imagem observa-se o dente somente com mancha branca no esmalte, ainda não cavitada e não chegou à dentina ainda., porém isso não significa que a dentina ainda não esboce nenhuma reação. O dente de certa forma é muito “inteligente”, pois ele faz de tudo para proteger a polpa e que a lesão não atinja a poupa. Já na segunda imagem, já é possível observar uma cavitação bem característica na dentina.. 
A zona superficial que é a primeira zona, ela é a mais mineralizada devido estar trocando íons diretamente com a saliva e com o fluido do biofilme. No entanto ela não é intacta apresentando alguns graus de erosão na sua superfície se apresentando um pouco porosa e frágil. 
À medida que o acumulo do biofilme continua acontecendo os cristais vão diminuindo de tamanho e os espaços entre eles vão aumentando ficando mais poroso. Nesse momento já é possível ver as quatro zonas bem definidas. 
Com a continuação do processo de Des/Remineralização, a zona translúcida vai se internalizando acabando por se constituir na zona mais interna da lesão. 
Todas as zonas vão possuir diferentes tamanhos de cristais com diferentes porosidades. 
• O corpo da lesão possui cristais que variam de 10 a 30nm de diâmetro e volume de poros de 10 a 25%.
• Zona escura possui cristais que variam de 50 a 100nm, apresentando porosidade de 2 a 4%.
• A zona translúcida possui cristais com diâmetro aproximado de 30mn e porosidade de 0,1%. 
Apesar da maior porosidade, devido à redeposição de minerais, os cristais podem ter tamanhos maiores ou menores que os cristais do esmalte normal.
Todas as ondas vão ter diferentes ondas de cristais
As camadas relacionadas à remineralização:
· Camadas superficiais 
· Zona escura (cristais de maior diâmetro)
As camadas relacionadas à desmineralização:
· Corpo de lesão
· Translucida (cristais de menor diâmetro)
Mesmo quando ainda não se tem uma lesão de carie em dentina, nos primeiros estágios de alteração no esmalte já é possível ver alterações na dentina. 
Quando a agressão se dá incialmente na superfície do esmalte o liquido intercristalino (que fica entre os cristais de hidroxiapatita) vai transmitir o dano para o tecido dentinário e ele vai responder fazendo algumas reações como a esclerose da dentina e a inflamação pulpar. 
CÁRIE EM DETINA
A carie em dentina vai ter quatro áreas que são a dentina desorganizada, dentina infectada, dentina afeta e a dentina esclerosada. 
Desorganizada – Possui um aspecto úmido e amolecido. Ela é removida bem facilmente com a cureta.
Infectada – Aspecto borrachoide e úmido. Ela também é amolecida e úmida, porém um pouco menos amolecida que a desorganizada.. Possui uma difícil diferenciação da dentina desorganizada.
Afeta – Amolecida e úmida. Apresenta-se mais resistente que a dentina desorganizada e afetada;
Esclerosada – Endurecida de cor marrom/não removível. Ela é bem endurecida e não removível por ser bem dura.. 
Recentemente ouve uma mudança na terminologia, sendo agora chamada de dentina amolecida, dentina coriácea, dentina firme e dentina dura. 
· Dentina amolecida
· Dentina coriácea 
· Dentina firme
· Dentina dura
Esquema demonstrando como a lesão de cárie atinge a dentina.. 
A dentina tem os túbulos dentinário; na imagem é possível ver a dentina intratubular e dentina extratubular. 
· Os odontoblastos tornam-se cuboides e apresentam-se cada vez em menor número
· A zona depré-dentina vai se reduzindo drasticamente. 
· A zona acelular é bem definida na polpa dentária normal desaparece como resposta ao dano. 
· Também se observa na matriz dentinária um aumento crescente na proporção de proteínas responsáveis pelos processos de mineralização dentinária, por exemplo, colágeno tipo I, fosfoforina e sialoproteína dentinária. 
· A sintetização ativa destes elementos está relacionada à formação de novo tecido dentinário com o objetivo de reparar o dano. 
A zona de pré-dentina é reduzida drasticamente e os odontoblastos vão diminuindo e assim ficando cada vez em menor número. 
Mesmo quando se tem uma lesão na metade do esmalte, a dentina já quer bloquear o dano à polpa, e isso acontece para que o dente não perca a sua vitalidade fazendo a esclerose ou obliteração dos túbulos dentinário, ou seja, tem o objetivo de bloquear o dano à polpa dentária. 
Para que ocorra a esclerose, é necessário que existam odontoblastos vitais. Por vezes, a doença mostra-se bastante agressiva e progride com intensidade e rapidez, provocando a morte do odontoblastos e impedindo a esclerose dentinária. 
Quando a lesão (tecido desmineralizado) alcança a junção amelodentinária, ocorrem os primeiros sinais de desmineralização da dentina, mesmo ainda sem a presença da cavidade de cárie. 
Outra reação que pode ser observada desde estes primeiros estágios de desmineralização em dentina, ainda sem a presença de cavidade, é a formação de dentina terciária na área da região afetada.
- Este tecido é formado internamente na região da polpa com o objetivo de afastar o dano do tecido pulpar;
- Este fenômeno pode ocorrer em caráter de cronicidade e, desta forma, esta dentina possui características semelhantes à dentina original, inclusive apresentando estrutura tubular.
Em relação às lesões presentes na dentina ela é diferente das lesões presentes em esmalte. Já que na dentina possui 4 zonas e a dentina possui 3. 
As zonas da dentina possui 3 zonas histológicas 
· Zona de desmineralização profunda (DP)
· Zona de desmineralização superficial (DS)
· Zona destruição total (P) 
A zona de destruição total é a zona que vai estar mais destruída, ficando localizada na área mais externa. 
Visualização Histologicamente de destruição de cárie em dentina:
Zona de peptonização ou destruição total (P) é simplesmente material amorfo eosinófilo sem organização nenhuma, apresentando-se solto sem estar preso à estrutura. (é a de mais fácil visualização).
Dentro dos túbulos dentinário envolvidos pela lesão de cárie podem ser observados microrganismos, ou seja, esses microrganismos conseguem chegar aos túbulos dentinário. 
Mais adentro observa-se a camada de desmineralização superficial (DS) é a de mais fácil detecção e a que possui os túbulos de maior diâmetro dentinário. 
Logo depois tem-se a camada de desmineralização profunda (DP) pode ser identificada se comparada à dentina normal, pois as suas alterações são mais sutis, apresentando os túbulos ligeiramente mais largos do que os de dentina normal. (a DP é a camada mais semelhante mais próxima a dentina sadia).
Quando as variáveis são controladas, as lesões tendem a inativar, ou seja, o processo de perda mineral, o processo de cárie tende a paralisar; quando isso ocorre acontece o desgaste da camada porosa superficial e consequentemente um polimento do tecido afetado dependendo do grau que foi atingido, e com isso o tecido tenta resgatar a camada interna do esmalte com maior resistência e menor porosidade. É também evidenciada uma reposição mineral. Esses dois processos, polimento e ganho mineral ocorrem simultaneamente.
Na presença de flúor, a reposição mineral ganha qualidade na formação de um novo cristal mais resistente à dissolução, a fluorapatita. 
LESÕES OCLUSAIS 
As lesões vão assumir características diferentes dependendo da superfície que ela atinge. As lesões de superfície oclusais são as mais prevalentes devido à anatomia do dente. 
Antigamente acreditava-se que todos os dentes oclusais iriam desenvolver a doença cárie. Falava-se ainda que 99% das superfícies oclusais iriam necessariamente cariar, com isso os pesquisadores e clínicos por um período de tempo determinou um tipo de tratamento terapêutico para o controle da doença. Foi planejada então a transformação das fissuras em sulcos, restaurações preventivas, selantes de fóssulas e fissuras. 
Quando tem uma lesão histopatológica na superfície oclusal ela fica como se fossem duas lesões (uma de um lado e outra do outro lado) e com o progresso da lesão elas se unem formando uma só. 
Além da retenção natural do biofilme que a anatomia da superfície oclusal oferece, existe uma constatação de que o período eruptivo torna-se ainda mais critico para a prevalência de doença neste sítio.
Quando o dente ainda esta entrando em erupção, ele entra em um período mais critico devido não esta em correta oclusão sendo mais difícil ser feita a higienização, principalmente, os primeiros molares. 
Observando o gráfico analisou-se que havia muito mais lesão ativo em dentes em estágios de erupção. 
Quando o dente ainda está entrando em erupção ela ainda não esta em correta oclusão, logo é essencial ter cuidados especiais de higiene durante esse período. Nessa fase é caracterizado por uma higiene deficiente, pois estas superfícies encontram-se em infraoclusão, abaixo da linha da oclusão.
LESÕES RADICULARES
Quando a retração da gengiva ocorre por trauma, doença periodontal ou pelo processo fisiológico do envelhecimento, e consequente exposição da porção radicular esta superfície pode também ser envolvida no processo de doença cárie. A lesão radicular inicia-se no cemento e rapidamente atinge a dentina. A diferença na resposta ao dano da superfície oclusal da superfície radicular é muita, uma vez que o cemento é um tecido com menor espessura e conteúdo mineral do que o esmalte. 
Quando tem uma lesão radicular, encontra-se uma estagnação do biofilme e algumas fibras são expostas, fibras estas que garantiam a sustentação do dente. E por meio dessa exposição penetram microrganismos facilitando a comunicação dos microrganismos com a dentina. 
A lesão em seus primeiros estágios clínicos se apresenta como pequenas áreas amareladas ou marrons e bem definidas. A lesão pode ainda ser única ou dividida em varias lesões que com passar do tempo pode se tornar única e bem maior. 
Na sondagem, as lesões ativas apresentam tecido amolecido, e as lesões inativas são pigmentadas e endurecidas. E devido a morfologia da porção radicular, a progressão da lesão ocorre mais na lateral do que profunda e rapidamente o tecido comentário é destacado da estrutura, expondo a dentina.. 
CARACTERÍSTICA CLÍNICAS DAS LESÕES RADICULARES
O dente número 1 esta hígido, sem alteração;
No dente número 2 observa-se uma pequena alteração de macha branca no esmalte;
Já nos demais dentes 3, 4, 5 e 6 estão todos cavitados. 
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO DE CÁRIE
As lesões cariosas podem ser classificadas quanto a sua localização, sitio anatômico, presença de cavidade, tecido envolvido, sua atividade e quanto a presença ou não de restauração prévia na superfície dentária. 
QUANTO A LOCALIZAÇÃO
· Coronária 
Quando a cárie é localizada na coroa do dente.
· Radicular 
Quando a cárie é localizada na raiz do dente. 
Uma característica clinica da cárie radicular é que ela tem uma maior expansão lateral do que em profundidade.
SÍTIO ANATÔMICO
Vai depender da superfície onde a cárie está. 
· Cárie de sulcos, fóssulas e fissuras.
· Carie de superfície lisa 
· Carie interproximal 
QUANTO AO TECIDO ENVOLVIDO
· Cárie em esmalte
A cárie se limita ao esmalte.
· Carie em dentina
A cárie se encontra em esmalte e em dentina. 
· Carie interproximal 
Cárie em cemento, apesar de que com o tempo o cemento será degradado e rapidamente atingirá a dentina. 
QUANTO À ATIVIDADE
· Ativa 
Quando a cárie esta em atividade ativa ela tem um desenvolvimento rápido, geralmente e frequentemente estará coberta por placa. E se estiver muito grande causará dor ao escovar. 
 Em esmalte apresenta um aspectobranco e opaco;
 Em dentina apresenta uma coloração amarelada ou marrom clara e consistência amolecida. 
· Inativa
Quando a lesão está inativa significa que a evolução foi paralisada. Apresenta superfície lisa e brilhante com coloração marrom escura ou preta endurecida.
 Em esmalte vai apresentar-se lisa e brilhante.
QUANTO A PRESENÇA OU NÃO DE RESTAURAÇÕES
· Primária 
Que tem inicio nas cicatrículas, fissuras e superfícies lisas do dente hígido. Nesse caso a lesão de cárie é primaria, nunca houve cárie. 
· Secundária 
Recidivantes ou recorrentes, detectadas ao redor das margens das restaurações. 
Inicialmente tem-se a perda mineral em nível estrutural e não é possível ainda visualizar inicialmente e com a progressão da lesão já é possível visualizar clinicamente a lesão de mancha branca no esmalte e com o tempo vai progredindo, aumentando, caso não ocorra a paralisação, até alcançar a destruição total do tecido. 
Exemplificação do gráfico acima
DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOGRAFICO DA DOENÇA CÁRIE
O diagnostico visa separar indivíduos com uma doença especifica, daqueles que não possuem doença e também separar estágios desse paciente, por exemplo, paciente que só tem uma lesão de cárie daquele que tem várias lesões de cárie ativa. 
É através do diagnostico correto que é feito a elaboração de um plano de tratamento abrangente, especifico e individual para cada paciente. O diagnostico deve seguir os princípios de promoção da saúde e medidas preventivas e visar substituir intervenções desnecessárias. 
O diagnostico ainda permite ao profissional aconselhar e informar o paciente e, em casos de crianças, seus responsáveis. Em nível populacional, fornece dados importantes para os planejadores dos serviços de saúde. 
Antigamente o conhecimento do número total de dentes apresentados lesões cariosas cavitadas resumia bem o conceito de diagnostico. A prática odontológica era focada no tratamento restaurador/cirúrgico do sinal clínico da doença cárie.
O melhor entendimento dos fatores etiológicos e do processo de desenvolvimento da doença ocasionou uma mudança fundamental no seu diagnostico. Atualmente é diagnosticado o paciente como portador da doença. Doença complexa causada pelo desequilíbrio do processo fisiológico de DES-Remineralização que ocorre entre o dente e o biofilme.
O diagnostico da doença está baseado na detecção deste desequilíbrio, observado pela presença de perda mineral atual, ou seja, na presença de lesão ativa de cárie (diagnóstico clínico da doença).
Quando a perda mineral atinge um estágio em que a porosidade do esmalte pode ser observada, devido à diminuição da sua translucidez, os primeiros sinais clínicos da doença podem ser detectados. 
É importante que o cirurgião-dentista consiga detectar estes sinais clínicos iniciais da perda mineral, a fim de que a intervenção para restabelecimento do equilíbrio na cavidade bucal seja iniciada precocemente.
A detecção da lesão de carie ativa é muito importante, entretanto, ela representa apenas parte do processo de diagnostico da doença cárie. Uma vez estabelecido o diagnostico clinico de doença, os fatores envolvidos no seu desenvolvimento devem ser investigados. 
Assim, a finalidade de um bom diagnóstico é poder oferecer ao paciente uma atenção pautada nos fatores etiológicos da doença cárie para assegurar um tratamento ideal e personalizado, incluindo sua prevenção e controle clínico. 
COLETA DE INFORMAÇÕES PARA O DIAGNOSTICO DA CÁRIE
· Anamnese 
Vai ser feito uma criação de vinculo com o paciente, considerando a personalidade, nível intelectual e cultura do paciente; demonstrando interesse em seus problemas;
Os dados coletados: auxiliam o profissional a identificar fatores de risco para o inicio e desenvolvimento do processo carioso. 
DOENÇAS QUE PODEM PROPICIAR HIPOSSALIVAÇÃO
É muito importante na hora da anamnese perguntar ao paciente se ele sofre de alguma doença, pois algumas doenças podem influenciar na quantidade de salivação provocando assim maior probabilidade de aparecimento de lesões cariosas. 
Medicamentos também podem estar associados a hipossalivação e estarem associados ao aparecimento de lesões de cariosas.
PADRÃO DIETÉTICO DO INDIVÍDUO
Perguntar o padrão dietético do individuo, pois isso pode provocar um risco maior para o inicio de desenvolvimento das lesões cariosas. Por exemplo, profissionais que não tem tempo para fazer refeições como cobradores, motoristas, caixas, plantonistas e seguranças que costumam fazer beliscadas de alimento durante várias vezes por dia consequentemente eles terão varias quedas de pH ao longo do dia. 
Medicamentos contendo sacarose e/ou baixo pH
Alguns medicamentos, principalmente pediátricos líquidos podem provocar o surgimento de cárie. Devido nesses medicamentos serem adicionados corantes, açucares, aromatizantes para mascarar o sabor do medicamento e a criança conseguir ingerir. 
Hábitos de higiene oral e uso de compostos fluoretados
Perguntar ao paciente a forma e frequência com que o paciente realiza os procedimentos de higiene oral; o grau de importância que ele confere a esse procedimento;
 Quanto mais frequente e duradouro for o uso de flúor, menores serão as perdas minerais.
Após a coleta de todas as informações do paciente é feito o exame clínico do paciente. 
· Exame Clínico
No exame clínico começa a se observar a presença de placa; podendo utilizar algumas essências evidenciadores de placa. 
Observar se existem fatores retentivos de placa que pode ser restaurações mal feitas, aparelhos, próteses mal feitas, as lesões cariosas;
Observar se o paciente tem experiência anterior de cárie – crianças e adolescentes portadores de um elevado numero de restaurações e dentes com lesões de manchas brancas (opacas) ou cavidades de cárie, devem ser identificados como de alto risco. 
DIAGNOSTICO
O diagnóstico inicialmente, sempre deve ser feito a profilaxia do paciente para que se consiga fazer uma boa observação e um bom diagnostico. 
· Limpeza dos dentes 
Profilaxia ou limpeza com gaze (epidemiologia)
· Secagem 
Realizado com jato de ar ou secagem com gaze. 
· Uso da sonda 
A sonda prende onde há uma lesão cariosa, no entanto nem sempre isso realmente acontece. Pode ser que o paciente tenha sulcos profundos. 
Pode ainda acontecer de o paciente perder mineral, ter uma superfície desmineralizada, mas ainda não esta cavitada e com a sonda o dentista faz uma força mais brusca e ele causa a lesão no paciente. Uma lesão que estava desmineralizada, mas que poderia ser remineralizada. 
Uma pressão exagerada sobre lesões iniciais feitas com a sonda exploradora pode levar a defeitos irreversíveis em um esmalte que poderia ser remineralizado. 
PROBLEMAS SONDAGEM 
· Transmissão de bactérias
· “Sonda prende” devido a morfologia
· Danos a superfícies “remineralizáveis”
A sonda exploradora deve ser utilizada para a remoção de debris, para auxiliar na decisão se é cavidade ou não, na consistência e textura da lesão ou sonda com ponta romba ou “OMS”
SEPARAÇÃO DENTÁRIA
Para auxiliar no diagnostico pode se fazer a separação dentaria, usando os separadores dentários. 
SELAMENTO BIOLÓGICO 
Selamento biológico são os sulcos escurecidos quando o próprio organismo é capaz de remineralizar a lesão de cárie que tentou se formar. Ao toque ela se apresenta dura, superfície remineralizada. 
Clinicamente é caracterizado por uma coloração escurecida no interior das fossas e fissuras e que ao toque apresenta uma característica superficial mineralizada não retentiva.
CÁRIE OCULTA
É caracterizado por uma lesão em dentina, coberta por uma superfície hígida de esmalte, relacionada segundo alguns autores, ao uso intensivo de fluoretos nos dentinário. 
DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA
A ausência de uma lesão cariosa, clinicamente detectável, não significa necessariamente que nenhuma perda mineral ocorreu, mas apenas ela ainda não pode ser detectada clinicamente. 
· Exames Auxiliares
Exame radiográfico é muito importante e é usado na maioria dos diagnósticos.
· Avaliação por meio de radiografias
O exame radiográfico é um examesoberano e ele é essencial para a realização da maioria dos diagnósticos. Os exames radiográficos podem ser periapicais, interproximais ou panorâmica.
 A radiografia interproximal é a ideal para a identificação de cárie. 
 A radiografia panorâmica não é ideal, devido apresentar a visão geral da boca não sendo possível visualizar os dentes perto um do outro.
 A radiografia periapical é utilizada para visualizar somente um dente especifico.
Embora o exame clínico convencional com sonda e espelho seja ainda o método mais utilizado para a detecção de lesões cariosas, deve-se salientar a incapacidade deste método para revelar pequenas lesões cariosas tanto nas superfícies proximais como nas superfícies oclusais. 
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL + EXAME CLÍNICO
Tem o objetivo de suprir as deficiências do exame clínico visual assim como auxiliar na avaliação da profundidade da lesão e na presença de processos periapicais
- Instrumento fundamental na clínica odontológica
- Relevante método auxiliar no diagnóstico de cáries
Quando tem a presença de uma lesão de cárie na radiografia a região se apresenta radiolúcida (escura).
No diagnostico dessas lesões, deve-se ter o cuidado para não subestimar uma lesão, acreditando que ela seja pequena e quando vai observar clinicamente ela é maior do que se imaginava. 
· Caries proximais em esmalte
Normalmente são encontradas nas áreas entre o ponto de contato e a gengiva marginal livre;
Lesão > que na radiografia.
· Lesões de cárie em superfícies lisa livre ou oclusal
Lisa livre cariada 3 vezes mais risco de ter cárie proximal; 
Oclusal 8 vezes mais risco de ter cárie na proximal.
RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS 
Adequado para diagnóstico de cáries oclusais, proximais posteriores e lesões secundárias. 
Moderado para inspeção de superfícies radiculares e deficientes para superfícies lisas livres, cáries oclusais em esmalte e cáries oclusais secundarias. 
Imagem radiolúcida em dentina evidencia a progressão da lesão em dentina mesmo antes da presença clínica de cavidade tanto em lesões de superfície proximal como em lesões de superfície oclusal. 
A radiografia interproximal é feita com o auxilio de um posicionador. Para a realização da radiografia é feito o posicionamento do filme radiográfico. 
DESVANTAGENS DO EXAME RADIOGRÁFICO 
Sobreposição de contatos interproximais;
Lesões oclusais não são bem visualizadas, a não ser aquelas já estendidas em dentina;
Não é adequado para lesões oclusais confinadas apenas ao esmalte; 
Subestima o processo de desmineralização.
ESTIMANDO PERDAS MINERAIS
AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DAS LESÕES
Ao avaliar a atividade das lesões deve-se levar em consideração algumas características como o brilho da lesão, a textura, translucidez e a cor. 
Existem alguns indicadores de atividade da lesão de cárie:
REMINERALIZAÇÃO Brilhante, translucidez /normal, superfície lisa, consistência dura, não cavitação.
DESMINERALIZAÇÃO Opaca, lesão esbranquiçada ou pigmentada, superfície rugosa, corroída, aspecto de giz, consistência amolecida e cavitação. 
ELETROCONDUTIVIDADE 
A eletrocondutividade é um método auxiliar de diagnostico.
O dente é constituído de esmalte, dentina e cemento, cada qual com sua condutividade específica.. Quanto mais poroso o tecido dentário, mais alta será sua condutividade; 
· A dentina é o tecido que mais tem condutividade do que o esmalte;
· O dente cariado será muito mais condutivo, por ser mais poroso. 
Quando se aplica uma corrente através de um dente saudável, a condutância é baixa e a resistência, seu inverso, é alta. 
Quando se tem uma lesão de cárie à condutância ou porosidade estará aumentada e a resistência reduzida
- Um aparelho que se baseia nesse princípio é o monitor de frequência elétrica da cárie “Vanguard”;
- Esse sistema se baseia em uma única medida de frequência e condutância.
TRANSLUMINAÇÃO 
O mesmo fenômeno da dispersão é utilizado na transiluminação por fibra óptica (FOTI) ou DIFOTI, em que a luz transmitida é utilizada para detectar lesões de cárie.
Em lesões de cárie em esmalte, a dispersão é aumentada e a luz é absorvida, em vez de transmitida. 
FLUORESCÊNCIA
Na cavidade bucal é possível observar as fluorescências verdes e vermelhas
- A fluorescência verde é INTRÍNSECA a todos os tecidos dentários duros, esmalte, dentina e osso, sob iluminação com luz azul ou azul-violeta (370-490 nm)
- Dentes saudáveis e limpos têm fluorescência verde brilhante, enquanto as lesões de carie aparecem escuras. 
A fluorescência vermelha é induzida em estruturas semelhantes às porfirinas formadas pelas bactérias bucais, principalmente as anaeróbicas exclusivas
- Observada na placa madura, no cálculo e nas lesões cariosas. 
- A fluorescência quantitativa induzida pela luz (QLF) é um sistema de câmera que utiliza a fluorescência verde e vermelha da cavidade bucal para avaliar a saúde bucal, empregando luz de 405 nm para excitar a fluorescência
O DIAGNOdent® constitui em um aparelho de detecção de fluorescência com ponteira de laser baseado na fluorescência vermelha excitada a 655 nm. 
Quanto maior a perda mineral e, consequentemente, o conteúdo orgânico da lesão, maior o valor detectado pelo aparelho. 
Apesar da existência de uma gama de métodos avançados para diagnóstico de lesão de cárie, como transiluminação por fibra ótica, radiografias digitais, laser fluorescente, corrente elétrica e ultrassom, AINDA NÃO HÁ UM MÉTODO IDEAL DE DIAGNÓSTICO em termos de fidedignidade, de aceitabilidade do paciente e de disponibilidade para o profissional 
Esses métodos devem sempre ser utilizados como adjuntos à inspeção visual e tátil
A inspeção visual é o único método de diagnóstico de lesão de cárie que possibilita a avaliação da atividade da lesão por meio das suas características clínicas
Os métodos auxiliares de diagnóstico determinam a presença ou não de perda mineral
A possibilidade de tratamento não operatório das lesões de cárie aumenta com a detecção das lesões em seus estágios mais precoces
O objetivo do método de detecção é ajudar no diagnóstico e, desta maneira, subsidiar a decisão de tratamento
Estudos sugerem que o exame visual acrescido de métodos auxiliares aumenta a acurácia do diagnóstico de lesões oclusais
As relações entre o fator etiológico primário da doença – biofilme dental – e os fatores determinantes de cárie – composição do biofilme e da saliva, dieta e acesso a fluoretos – devem ser investigadas para que se possa estabelecer o papel de cada um na atividade de doença do paciente, e consequentemente direcionar as estratégias de ação para o seu controle
Fatores considerados modificadores – fatores socioeconômicos e de comportamento – também devem ser analisados, uma vez que podem influenciar significativamente os fatores determinantes