MODELO Anamnese completa do adulto

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(MODELO) Anamnese completa do adulto
Nome: 
Idade: Sexo:
Endereço:
Telefone para contato:
Bairro: Cidade:
Religião: Escolaridade:
Filhos (nome, idade e sexo):
Profissão: Estado civil: 
Cônjuge (nome, idade e profissão):
Queixa principal:
Possibilidade de horários:
Vocês terapia anteriormente? (Citar qual quadro):
Expectativa e objetivos do cliente:
Sintomas apresentados:
Parte I diagnóstico
Eixo I:
Eixo ll:
Eixo lV (estressores psicossociais):
Eixo V (funcionamento global):
Conceituação psicológica do caso:
Transtornos psiquiátricos anteriores: 
Transtornos psiquiátricos familiares:
Doenças importantes que teve:
Medicação que está tomando:
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.):
Aplicação de testes? Se sim qual, e resultados:
Histórico da queixa:
Quando se iniciou:
Eventos traumáticos de vida:
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:
Uso de drogas? 
Tentativa de suicídio? 
Focos de intervenção psicoterápicas:
Parte II relacionamentos importantes
Mãe:
Pai: 
Irmãos:
Filhos:
Outros importantes:
Observações sobre dinâmica familiar atual:
Parte lll infância
Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrência obstétricas:
Amamentação:
Estressores na infância, crises:
Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo, aprendizagem):
Outros comentários:
Parte lV adolescência
Experiências afetivas marcante.