Doenças Autoimunes

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Rafaela Pamplona 
Doenças Autoimunes 
 Maior incidência em mulheres devido a presença do receptor de 
estrógeno localizado em células de defesa do corpo 
 As doenças autoimunes envolvem todos os aspectos da resposta imune 
 
 
 
 Classificação 
- Sistêmicas 
- Órgão-específicas 
 Mecanismo de lesão tecidual 
- Hipersensibilidade Tipo II – 
citotóxica 
↳ Anemia hemolítica autoimune 
↳ Tireoide de Hashimoto 
 
 
 
- Hipersensibilidade Tipo III – imunocomplexos 
↳ Artrite reumatoide – deposição de imunocomplexos circulantes 
↳ Lúpus eritematoso sistêmico – DNA, ribossomo, histona etc. 
 
 
 
- Hipersensibilidade Tipo IV – mediada por células 
↳ Diabetes mellitus – células β pancreáticas 
↳ Artrite reumatoide – antígeno sinovial desconhecido 
↳ Esclerose múltipla – proteína básica da mielina, glicoproteínas, 
proteolípides 
 
 
 Indicações de que uma doença é autoimune 
- Presença de altos títulos de anticorpos e/ou autorreativos in vivo 
- Ligação de autoanticorpos e/ou reatividade das células T ao antigeno 
in vitro 
- Transferência da doença com soro e/ou linfócitos autorreativos 
- Imunopatologia compatível com processos mediados por mecanismos 
autoimunes 
- Efeito benéfico das intervenções imunossupressoras 
- Exclusão de outras causas possíveis para a doença 
- Associação ao MHC 
- Modelo animal semelhante a doença humana 
 Causas 
- Genéticas: relação com MHC 
- Influências hormonais: estrogênio. O estradiol se une aos receptores dos 
linfócitos Te B, aumentando a ativação e sobrevivência destas células, 
favorecendo a ocorrência de respostas imunes prolongadas 
- Meio ambiente: luz solar, tabagismo, pesticidas, sílica 
- Alimentação: influencia no microbioma 
- Fármacos: LES por medicação 
- Infecções: febre reumática 
 
Febre Reumática 
 Hipersensibilidade tipo II 
 É uma complicação inflamatória, não supurativa, de uma infecção de vias 
aéreas superiores pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A de 
Lancefield 
 Cardite reumática 
- Doença cardiovascular adquirida, mais frequente na infância e 
adolescência. 
- Principal causa de óbitos por doença cardíaca em menores de 40 anos. 
 Etiopatogenia 
- Resposta antígeno-anticorpo (tipo II) 
- Proteína M da camada externa da parede celular do estreptococo (Ag); 
↳ Genética de susceptibilidade 
↳ Natureza do antígeno: produção de moléculas semelhantes à dos 
tecidos humanos 
 Fator de risco 
- Infecção estreptocócica não tratada 
 Quadro clínico: 1 a 3 semanas após a infecção 
 
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Rafaela Pamplona 
- Critérios maiores 
↳ Cardite – pancardite (3 folhetos): 
▫ Endocardite (+ comum) 
▫ Miocardite 
▫ Pericardite (- comum) 
↳ Artrite 
▫ Manifestação mais frequente 
▫ Menos específica 
▫ Acomete grandes articulações 
▫ Fugaz, migratória e autolimitada 
↳ Coreia de Sydenham 
▫ Movimentos involuntários rápidos, arrítmicos e incoordenados 
▫ Hipotonia e disartria 
↳ Eritema marginado (rara) 
↳ Nódulos subcutâneos (rara) 
- Critérios menores 
↳ Febre 
↳ Artralgia 
↳ Laboratoriais: VHS, PCR, alterações ECG 
↳ Evidências de infecção: ASO e cultura de orofaringe 
 Diagnóstico 
- 2 critérios maiores ou 1 maior e 1 menores 
- Evidência de estreptococcia recente 
 Tratamento 
- Medidas gerais 
↳ Internação hospitalar, repouso no leito 
- Terapia antimicrobiana para erradicar o estreptococo da orofaringe 
↳ O fármaco de escolha é a Penicilina Benzatina e, se paciente for 
alérgico fazer Eritromicina por 10 dias. 
- Tratamento do processo inflamatório 
↳ Só deve ser instituído após confirmação diagnóstica 
↳ Fazer AAS 10mg/Kg/dia, divididos em 4 tomadas. No paciente alérgico 
a opção é o Naproxeno 
- Uso de esteroides – indicado nos casos de cardite 
↳ Prednisona na dose de 1-2mg/Kg/dia. 
↳ Caso não haja resposta fazer metilprednisolona IV 
- Tratamento da insuficiência cardíaca 
↳ Repouso no leito 
↳ Digital, diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina 
- Tratamento da Coreia 
↳ Repouso em ambiente tranquilo 
↳ Haloperidol, diazepam, carbamazepina ou ácido valpróico 
 Profilaxia secundária 
- Indicada em todos os pacientes com o diagnóstico de FR 
↳ Para evitar a ocorrência de novos surtos de FR aguda, o que poderia 
ocasionar o desenvolvimento de lesão cardíaca ou agravar uma lesão 
preexistente 
- Droga escolhida: Penicilina Benzatina a cada 3 semanas, pacientes 
alérgicos utilizar Sulfadiazina ou Eritromicina 
- Duração 
↳ Paciente sem envolvimento cardíaco: até os 18 anos de idade ou por 
5 anos após o último surto (considerar o período mais longo) 
↳ Paciente com envolvimento cardíaco: até os 25 anos ou por 10 anos 
após o último surto (considerar o período mais longo) 
↳ Paciente com lesão residual valvar grave ou após cirurgia cardíaca: 
por toda a vida 
 
Tireoidite de Hashimoto 
 Hipersensibilidade tipo II 
 É a tireodopatia mais comum → hipotireoidismo 
 95% dos casos em mulheres, entre 20 e 40 anos 
 Caracterizada por falência gradual da tireoide devido a destruição 
autoimune da glândula tireoide 
 Tem forte componente genético, associada ao polimorfismo do antigeno 
associado ao linfócito T citotóxico 4 (CTLA4) e ao gene da proteína 
tirosina fosfatase-22 (PTNP22) 
 Patogenia 
- Causada por uma interrupção na autotolerância aos antígenos 
tireoidianos 
- Presença de autoanticorpos circulantes contra a tireoglobulina e a 
peroxidase tireoidiana 
- Mecanismos imunológicos que contribuem para a morte da célula 
tireoidiana 
↳ Morte celular mediada por célula T citotóxica CD8+ 
↳ Morte celular mediada por citocinas: a ativação excessiva de cél T 
leva a produção de citocinas inflamatórias Th1, como INFᵧ, resultando 
no recrutamento e ativação de macrófagos e danos aos folículos 
↳ Ligação de anticorpos antitireoidianos seguida por citotoxicidade 
mediada por célula, dependente de anticorpos 
 
 
 
 Autoanticorpos e células T para antígenos da tireoide 
 Anticorpos contra tireoglobulina e peroxidase, impedindo a capacitação 
de iodo 
 Processo inflamatório intenso na tireoide (linfócitos, plasmócitos e 
macrófagos) 
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Rafaela Pamplona 
 Aumento do volume glandular (papo) → bócio: irregular e de consistência 
firma 
 Diminuição da produção de hormônios da tiroide (hipotireoidismo) 
 Quadro clínico 
 
 
Doença de Graves 
 Hipersensibilidade tipo II 
 É a tireodopatia mais comum → hipertireoidismo 
 10x mais comum em mulheres, entre 20 e 40 anos 
 Caracterizada por uma tríade de achados clínicos 
- Hipertireoidismo decorrente de aumento hiperfuncional difuso da 
tireoide 
- Oftalmopatia infiltrada com exoftalmia resultante 
- Dermatopatia infiltrada localizada (mixedema pré-tibial) 
 Componente genético associado aos polimorfismos de genes de função 
imunológica: CTLA4 e PTPN22 e o alelo HLA-DR3 
 Patogenia 
- Interrupção da autotolerância aos antígenos tireoidianos, principalmente 
TSH, resultando na produção de múltiplos anticorpos 
↳ Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide: o anticorpo IgG se liga ao 
receptor de TSH e mimetiza a sua ação, estimulando o aumento 
da liberação dos hormônios tireoidianos 
↳ Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide do crescimento: 
proliferação do epitélio folicular tireoidiano 
↳ Imunoglobulinas inibidoras da ligação do THS: anticorpos 
antirreceptores de TSH evitam que o TSH se ligue normalmente 
ao seu receptor nas células epiteliais tireoidianas 
 
 Na mulher grávida, anticorpos IgG patogênicos cruzam a placenta e se 
acumulam no feto. As crianças desenvolvem anticorpos tireoide-
estimulantes e nascem com hipertireoidismo, podendo ser curadas por 
meio da plasmaférese, removendo os anticorpos maternos 
 
 
 
Miastenia Gravis 
 Hipersensibilidade tipo II 
 Doença muscular autoimune causada pela perda de receptores de 
acetilcolina, causando fraqueza muscular 
 Patogenia 
- Autoanticorpos contra o receptor muscular da acetilcolina(AChR) 
provocam a perda funcional dos AChRs na junção neuromuscular por 
meio de 
↳ Fixação do sistema complemento, causando prejuízo direto para a 
membrana pós-sináptica 
↳ Aumento da internalização e degradação dos receptores 
↳ Inibição da ligação da acetilcolina 
 
 
 
Espondilite Anquilosante 
 Ausência de fator reumatoide 
 Distúrbio inflamatório que afeta principalmente o esqueleto axial 
 Prevalência no sexo masculino, após 40 anos 
 Fator genético relacionado ao antigeno de histocompatibilidade HLA-B27 
 A citocina TNFᵧ tem papel central na patogenia imune da EA 
 Reação contra o peptídeo próprio associado ao B27 pode estar associado 
a infecções 
 Chlamydia, Shigella, Salmonella, Yersinia e Campylobacter 
 Sacroileíte com infiltrado inflamatório mononuclear é a manifestação mais 
precoce 
 
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Rafaela Pamplona 
 
 
GNDA - Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica 
 Hipersensibilidade tipo III 
 Processo inflamatório não supurativo em todos os glomérulos de ambos 
os rins 
 Sequela de estreptocócica. 
 É a glomerulopatia mais frequente na infância 
 Etiopatogenia 
- Infecção com cepas patogênicas: proteína M na parede celular 
- Antigeno-anticorpo-complemento: resposta tipo III 
- Alterações na membrana basal glomerular 
- Diminuição de filtragem glomerular 
 Quadro clínico 
- Edema de face 
- Hipertensão arterial 
- Hematúria 
- Complicações 
↳ Congestão circulatória 
↳ Encefalopatia hipertensiva 
↳ Insuficiência renal aguda 
 Exames complementares 
- Sumário de urina: hematúria 
- Complemento C3 baixo 
- Ureia e creatinina normais ou elevadas 
 Tratamento 
- Antibióticos para estreptococos 
- Repouso 
- Dieta hipossódica 
- Restrição hídrica 
- Diuréticos 
 Prognóstico 
- Autolimitada 
- Regressão espontânea em 95% dos casos 
- Seguimento: EAS mensais até desaparecer hematúria micro 
- Controle da PA 
 
 
 
 
Lúpus Eritematoso Sistêmico - LES 
 Hipersensibilidade tipo III 
 LES é um transtorno complexo de origem multifatorial, decorrente de 
interações entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais que atuam 
em conjunto para causar ativação dos linfócitos T auxiliares e B, resultando 
na produção de várias espécies de autoanticorpos patogênicos 
 Dominante em mulheres na idade fértil entre 15 e 25 anos 
 Doença multissistêmica de origem autoimune 
 Caracterizada por um vasto conjunto de anticorpos antinucleares ou 
fatores anti-núcleo 
 Causa lesões na pele, articulações, rim e serosas 
 Os anticorpos contra antígenos nucleares (FANs) são agrupados em 
- Anticorpos contra o DNA 
- Anticorpos contra histonas 
- Anticorpos contra proteínas não histonas ligadas ao RNA 
- Anticorpos contra antígenos nucleolares 
 Patogenia 
 
 
- Fatores genéticos relacionados as alelos MHC 
↳ Perda de tolerância imunologia a vários alérgenos 
↳ Formação de imunocomplexos 
- Irradiação UV e outras agressões ambientais levam a apoptose, a 
remoção inadequada dos núcleos destas células resulta em uma grande 
carga de antígenos nucleares 
- Os linfócitos T e B autorreativos são estimulados por antígenos 
nucleares, que passam a produzir anticorpos contra os antígenos 
- Complexos antígeno-anticorpo ligam-se a receptores Fc nos linfócitos 
B e nas células dendríticas e podem ser internalizados 
- Os componentes do ácido nucleico envolve os TLRs e estimulam os 
linfócitos B a produzirem autoanticorpos e ativam células dendríticas 
para produzirem interferons e outras citocinas, que aumenta ainda mais 
a resposta imune e causam mais apoptose 
- Ciclo de liberação antigeno e ativação imune, resultando na produção 
de autoanticorpos de alta afinidade 
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Rafaela Pamplona 
 Mecanismo de lesão tecidual 
- A maioria das lesões viscerais é causada por imunocomplexos 
- Anticorpos específicos para hemácias, leucócitos e plaquetas opsonizam 
estas células e promovem sua fagocitose e lise 
- Célula LE ou corpos de hematoxilina: é qualquer leucócito fagocitário 
que tenha englobado o núcleo desnaturado de uma célula lesada 
 Quadro clínico 
- Comprometimento cutâneo 
↳ Rash malar, petéquias, purpuras 
- Alopecia 
- Comprometimento músculo esquelético 
↳ Artrite, artralgia, mialgia 
- Hepatoesplenomegalia 
- Linfoadenomegalias 
- Comprometimento cardíaco, pulmonar, SNC e oftalmológico 
- Nefrite lúpica 
↳ Principal causa de morbidade 
 Encontrados típicos de lúpus 
- Febre de origem indeterminada, com ou sem HE. 
- Comprometimentos cutâneos de duração prolongada, especialmente 
se fotossensíveis. 
- Quadros articulares. 
- Hematúria microscópica, proteinúria isolada. 
- Anemias hemolíticas, trombocitopênicas, leucopenias inexplicáveis. 
- Quadros neuropsiquiátricos. 
- Quadros multisistêmicos. 
 Encontrados típicos de lúpus 
- PCR 
- VHS e eletroforese de proteínas → Fan 
- Anticorpo anti-DNA: atividade lúpica. 
- Anticorpo antifosfolípede 
- Anticardiolipina e anticoagulante. 
- Anemia 
- Leucopenia 
- Trombocitopenia 
 Tratamento 
- Corticoterapia: prednisolona e metilprednisolona. 
- Drogas antimaláricas: cloroquina e hidroxicloroquina. 
- AINH → naproxeno 
- Imunossupressores: Ciclofosfamida, Metrotrexato, Azatriopina 
- Imunoglobulinas EV 
- Talidomida e dapsona 
- Tacrolimo e pimecrolimo 
- Anticorpos monoclonais: rituximabe 
- Aspirina 
 
 
Artrite Reumatoide 
 Hipersensibilidade tipo IV 
 Artrite crônica por mais de 6 semanas 
 Distúrbio inflamatório sistêmico que pode afetar diversos tecidos e órgãos, 
mas ataca principalmente as articulações 
 Deformante e incapacitante 
 Produz uma sinovite proliferativa e inflamatória não supurativa que em 
geral progride para destruição da cartilagem articular e anquilose das 
articulações 
 Atinge mais mulheres, entre 40 e 70 anos 
 Artrite reumatoide juvenil: antes dos 16 anos 
 Etiopatogenia 
- Suscetibilidade genética: alelos específicos de HLA-DRB1 e PTPN22 
↳ Associada com os antígenos do sistema HLA classe II 
↳ Presença de citocinas inflamatórias: TNFα e IL-17 
- Artritogênico ambiental: agentes microbianos desencadeiam a AR 
- Autoimunidade: resposta humoral e celular 
↳ Fator reumatoide (IgM) é um anticorpo contra a porção Fc da IgG, 
que também é anticorpo.. O FR e a IgG se unem e formam 
complexos que contribuem patogênese 
 Patogenia 
- Desencadeada pela exposição de um hospedeiro geneticamente 
susceptível a um antigeno artritogênico, resultando na eliminação da 
autotolerância imunológica e reação inflamatória crônica 
- Continuidade da reação autoimune, com ativação de células T helper 
CD4+ e a liberação local de mediadores inflamatórios e citocinas que 
por fim destroem a articulação 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
 Mediadores ligados a sinovite destrutiva proliferativa 
- Citocinas secretadas pelas células T, tais como interferon e IL-17, agem 
nos sinoviócitos e macrófagos estimulando a produção de moléculas 
pró-inflamatórias, como IL-1, IL-6, IL-23, TNF, PGE2, NO e fatores de 
crescimento TGF-β e fator estimulador de colônia de granulócitos-
macrófagos 
 Mediadores inflamatórios 
- Ativam células endoteliais na sinóvia e então facilitam a ligação 
leucocitária e a transmigração 
- Induzem a produção aumentada de metaloproteinases da matriz de 
cartilagem, que atua junto aos complexos antigeno-anticorpos na 
destruição da cartilagem articular 
- Potentes estimuladores da osteocastogênese e atividade osteoclástica 
pela produção de RANK 
 Curso clínico 
- Afeta as articulações periféricas 
bilateralmente 
- Marcos radiológicos: osteopenia 
justarticular e erosões ósseas, além do estreitamento do espaço 
articular com perda da cartilagem 
- Presença do fator de artrite reumatoide e anticorpo anti-CCP são 
indicadores laboratoriais que juntos são sensíveis e específicos para AR 
 Quadro clínico 
- Artrite crônica: pequenas articulações, simétrica e deformante 
- Comunsda ARJ: fadiga, febre, astenia, mialgia, exantema, adenomegalias 
e esplenomegalias 
- Principais tipos 
 
 Diagnóstico 
- Rigidez matinal 
- Artrite em 3 ou mais articulações 
- Artrite típica das mãos 
- Artrite simétrica 
- Nódulos reumatoides 
- Fator reumatoide sérico 
- Alterações radiológicas típicas 
 Laboratório 
- Hemograma 
- Provas de atividade inflamatória: VHS e PCR 
- Autoanticorpos: FR e FAN 
 Tratamento 
- Conservador 
- Multidisciplinar 
- Sintomáticos: AINH (1ª linha) 
- AINES: naproxeno, indometacina, ibuprofeno 
- Agentes antirreumáticos modificadores da doença (DMARD) 
↳ Metrotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina 
- Corticoides: oral e intra-articular (uso limitado) 
- Imunossupressores: ciclosporina, Azatioprina 
- Agentes biológicos: TNFα, inibidores de IL-1, depletor de células B 
 
Diabetes Mellitus Tipo I 
 Hipersensibilidade tipo IV 
 Causa a destruição das ilhotas de Langerhans principalmente pelas células 
efetoras imunológicas que reagem contra antígenos endógenos das 
células β 
 Se desenvolve na infância e manifesta na puberdade, progredindo com a 
idade 
 A maioria dos pacientes são dependentes de insulina 
 Suscetibilidade genética: polimorfismo nas moléculas de HLA CTLA4, 
PTPN22 e CD25 
 Fatores ambientais: infecções virais como fator de disparo da destruição 
das células da ilhota 
 Patogenia 
- Ocorre a falha na autotolerância das células T, sendo inativadas nos 
linfonodos peripancreáticos 
- Cél T ativadas chegam ao pâncreas, onde causam lesão as células β 
↳ Células Th1: danificam as células β através da secreção de citocinas, 
inclusive INFᵧ e TNF 
↳ CTLs CD8+: matam diretamente as células β 
 
 
 
 Complicações da DM 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Rafaela Pamplona 
Esclerose Múltipla 
 Hipersensibilidade tipo IV 
 Doença desmielinizante autoimune 
 
 
 
 Caracterizada por episódios distintos de instalação de déficits neurológicos, 
separados no tempo, atribuíveis a lesões de substância branca que são 
separadas no espaço 
 As células T CD4+ das subpopulações Th1 e Th17 reagem contra 
autoantígenos de mielina, resultando em inflamação com ativação de 
macrófagos ao redor dos nervos no cérebro e na medula espinhal, 
destruição da mielina, anormalidades na condução nervosa e déficit 
neurológicos 
 O exame patológico revela inflamação na substância branca do SNC e 
desmielinização 
 Quadro clínico: fraqueza, paralisia e sintomas oculares com exacerbações 
e remissões 
 É uma doença autoimune órgão especifica mediada principalmente por 
linfócitos T 
 Infiltrados perivasculares de linfócitos e macrófagos na substância branca 
do SNC, seguida por desmielinização 
 Patogênese 
- A doença inicia com células CD4+, Th1 e Th17 ativadas e específicas 
para antígenos proteicos da mielina 
- Th1 secreta INF que ativam macrófagos 
- Th17 promove o recrutamento de leucócitos 
- Leucócitos ativados e seus produtos lesivos promovem a 
desmielinização 
 
 
 
 
 
FAN – Fator Antinuclear 
 É um exame utilizado no rastreamento de autoanticorpos no sangue 
(soro) de pacientes com suspeita de doença autoimune 
 O fator antinuclear (FAN) é um grupo de autoanticorpos 
 Os autoantígenos detectado pelo FAN podem estar no núcleo, nucléolo, 
citoplasma ou aparelho mitótico 
 Está associado às doenças autoimunes, mas pode ocorrer em diversas 
outras situações 
 Imunofluorescência com células HEp-2: padrão ouro, teste qualitativo e 
quantitativo 
 Bastante sensível, mas pouco específico. A presença do exame positivo 
não significa presença de doença autoimune, como também a sua 
ausência não exclui a presença de uma autoimunidade. A avaliação do 
padrão e da titulação do exame é de grande importância na interpretação. 
 Quanto maior a titulação, maior a chance de a pessoa apresentar uma 
doença autoimune e determinados padrões falam mais a favor de 
autoimunidade 
 Associações 
- Doenças reumáticas 
↳ Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
↳ Doença mista do tecido conjuntivo 
↳ Miosites inflamatórias (dermatomiosite, polimiosite) 
 Outras situações 
- Neoplasias 
- Hepatites (autoimunes, B ou C) 
- Infecções 
- Próteses de silicone 
- Indivíduos sadios (5-15%) 
- Indivíduos acima de 60 anos (30-40%) 
 Prevalência 
 
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Rafaela Pamplona 
 Na prática clínica 
- Limitações 
↳ Não possibilita diagnóstico definitivo 
↳ Prevalência de 15% na população sadia 
↳ Especificidade de 20 a 40% 
↳ Valor preditivo positivo 10 a 30% 
- Exames de triagem 
↳ Sensibilidade de 90 a 95% 
↳ Alto valor preditivo negativo 
- Mau uso do exame 
↳ Solicitações sem indicação 
↳ Má interpretação 
- Para se maximizar a utilidade do FAN 
↳ Solicite como triagem somente em pacientes com forte suspeita 
clínica de doença reumática 
↳ Atenção ao padrão de IFI e à titulação 
↳ Confirme os anticorpos específicos