Sofrimento fetal agudo e crônico

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Sofrimento fetal agudo e crônico
Agudo
O SFA ocorre principalmente durante o trabalho parto. Queda brusca e intensa das trocas materno-fetais. É identificado a partir de alterações físicas e bioquímicas de correntes de distúrbios de oxigenação fetais. 
A etiologia é devido a:
· Alterações uteroplacentárias: hiperatividade uterina, hipotensão materna e hipovolemia. 
· Alterações fetoplacentárias: circulares/ prolapsos, nós/ trombose de cordão umbilical ou insuficiência placentária crônica. 
Fisiopatologia: insulto agudo hipóxia hipercapnia acidose mista
Diagnóstico
1) Monitorização dos movimentos fetais: na hipóxia os movimentos fetais diminuem. Percebidos a partir do segundo trimestre. Apos refeição ou atividade leve(momentos de maior atividade fetal)→ paciente DLE→ contagem dos MF→em 1h deve haver 5-10 MFs; Registro dos MF durante atividades diárias usuais→padrão de normalidade: pelo menos 10 MF em 12H.
2) Microanálise de sangue fetal: baixa sensibilidade e dificuldade de realização. Avaliação da acidose metabólica gerada pela hipoxemia por meio do sangue coletado do escalpe fetal. 
· pH > 7,25 ou lactato < 4,2 feto saudável
· pH entre 7,2 e 7,25 repetir após 30 min
· ph < 7,2 comprometimento fetal
· ph < 7,15 na fase expulsiva sinais de SF
3) Avaliação da frequência cardíaca fetal ausculta fetal intermitende (pinard ou doopler). SF = bradicardia persistente (<110) por pelo menos 50% da duração de 3 contrações consecutivas.ou cardiotocografia
Cardiotocografia
Avaliação do bem estar fetal (a partir de 26 semanas) 
Vantagens: não invasiva, fácil realização, não nessita de rotura de membrana ou cervicodilatação, registro continuo e permanente, obtenção imediata dos resultados, não apresenta contraindicações. 
Desvantagens: limitação da movimentação, obesidade dificulta a captação do sinal.
Linha da base: FCF media no intervalo de 10 min. Ocorrem nos intervalos de contrações uterinas, limite entre 110 a 169 bpm. Taquicardia e bradicardia são representadas pelas alterações na FCF basal.
A ausência de microscilações é importante marcador de hipóxia fetal. Na prática, observar a variação de longa duração:
· Ondulatório, comprimido, liso, saltatório e sinusoidal;
· O padrão deve ser persistente por, no mínimo, 10 min.
Tipos de oscilações:
· Ausente: a amplitude não é detectada. Excluindo-se a influência de drogas depressoras do SNC, o feto está em hipóxia acentuada. Padrão terminal.
· Mínima: lisa. Amplitude entre 0-5 bpm. Encontrada tanto em fetos com hipoxemia inicial quanto naqueles sob a ação de fármacos ou em períodos de sono. Após estímulos mecânicos ou sonoros, os fetos que estiverem adormecidos → padrão ondulatório ou apresentam acelerações.
· Moderada: comprida (5-10 bpm) e ondulatória (10-25bpm). É o padrão normal.
· Acentuada/ saltatória: >25 bpm. 3 a 6 episódios por minuto . Típico da compressão do cordão umbilical ou de atividade motora fetal excessiva. 
· Sinusoidal: De 2 a 5 ciclos /min com amplitude de 5 a 15 bpm e duração de 15 a 30s. Hipoxemia moderada, geralmente secundária à anemia fetal grave (hemoglobina fetal menor que 7 g%) → intervenção urgente. 
Se variabilidade normal da FCF, o feto ainda não apresenta hipóxia cerebral significativa;
Outras causas de diminuição de oscilação: ausência de córtex, bloqueio por drogas, bloqueio vagal ou bloqueio completo de ramo cardíaco;
Alterações transitórias
Alterações de pequena duração: 
· Periódicas → atividade uterina;
· Não periódicas → movimentação fetal, manipulação vaginal e outros. 
· Acelerações;
· DIPs ou desacelerações. 
Acelerações: aumentos transitórios na FCF de no mínimo, 15 bpm e duração de 15s em 20 minutos. Em prematuros: no mínimo 10 bpm por pelo menos 10s; Associadas à atividade uterina ou à movimentação fetal; São sinais de bem-estar fetal e de que as reservas metabólicas estão preservadas. Feto reativo → pelo menos dois picos em 20min. 
Por que as contrações uterinas e movimentação fetal podem levar à aceleração da FCF?
· Movimentação fetal → vasodilatação muscular 
· Contração uterina → compressão do cordão umbilical
Na hipoxemia fetal, o primeiro sinal é o desaparecimento das acelerações à movimentação fetal. 
DIPs ou desacelerações: quedas transitórias na FCF. Podem ser leves <15, moderados 15-45 ou graves >45. Podem ser não periódicas (curta duração ou prolongados) ou periódicas (I,II,III).
DIP I: em espelho. Início, máximo de queda e retorno à linha de base coincidindo com início, pico e término da contração que o originou. A frequência cardíaca basal é normal. A amplitude é maior que 15 bpm e tem duração maior que 15 segundos e menor que 3 minutos. Associa-se a estímulo vagal pela compressão cefálica.
DIP II/ placentário, tardio: decorrente de deficiência de oxigenação placentária. Início, máximo de queda e retorno à linha de base retardados em relação à contração uterina que o originou. FCF geralmente taquicárdica. O tempo de latência (entre o começo do DIP e o início da contração) é igual ou maior do que 30 segundos. Apresenta formato em “U”. é associado a hipóxia fetal.
DIP III: associado a compressão do cordão umbilical. Sua aparência é variável na duração, forma e profundidade. Não se relaciona obrigatoriamente com a contração uterina e pode ter aparência igual a uma desaceleração precoce ou tardia. Favorável: quando se observa uma aceleração antes e depois do DIP. Desfavorável: se houver DIP grave, recuperação lenta, perda da oscilação, desaceleração dupla ou ausência da aceleração inicial e secundária. 
Estímulo vibroacústico: realizado associado a ctg. Indicações: ausência de atividade fetal após 5 min de exame. Padrão de normalidade: Aceleração da FCF em no mínimo 20 bpm e por tempo >3 min, após o estímulo. Ausência de aceleração: risco de 50 % de acidose. 
Estimulaçao do escalpe fetal: simular o estimulo vibroacustico utilizado anteparto. 
Monitorização anteparto: pode ser realizada de 26-28 semanas, em intervalos diários ou semanais. Uso nas gestações de risco para óbito fetal. 
Indicações de cardiotocografia anteparto: pós-datismo, crescimento intrauterino restrito, pre-eclampsia, DM tipo I, isoimunização Rh, hipertireoidismo, oligo/poliadramnio, nefropatias, malformações fetais.
Monitorização intraparto: distinguir feto com hipoxemia compensada daqueles com acidose e sob risco de sequelas neurológicas.
 CTG não é indicada nas gestações de baixo risco. 
Presença de meconio, nem sempre representa sofrimento fetal – se FCF e PH normais.
Prognótico: asfixia = falência de múltiplos órgãos. Hipercapnia = hemorragia intraventricular. 
Conduta CTG
Ctg anteparto alterada: 
Realizar estímulo vibroacústico fetal ou estímulo mecânico pela manipulação fetal através da parede abdominal;
Colocar a paciente em decúbito lateral esquerdo;
Prolongar o exame até 40 minutos;
Interrogar sobre uso de medicações;
Realizar investigação complementar( Perfil biofísico fetal/ dopplervelocimetria) se padrões da CTG se mantiverem alterados.
Intraparto: 
avaliação do pH ou oximetria fetal para confirmação da hipóxia, administrar O2 8-10 L, suspender infusão de ocitócitos. Colocar paciente em decúbito lateral esquerdo. 
Sofrimento fetal crônico
Insuficiência placentária e insuficiência uteroplacentária. 
Diminuição progressiva da perfusão placentária → comprometimento fetal lento → mecanismos compensatórios. 
Fatores associados ao SFC: pós maturidade, doença hemolítica, re-eclampsia, hipertensão arterial sistêmica, nefropatia hipertensiva, colagenoses, diabetes ellitus, prenhez gemelar, hipertireoidismo, historia obstétrica de natimorto, gravida idosa, placenta previa, cardiopatias cianóticas, anemia por hemogloibinopatias, pneumopatis, crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta crônico, aminiorrexe prematura. 
Manifest-ase intratutero através de fenômenos de redistribuição do fluxo sanguíneo fetal manter a oxigenação adequada para os tecidos vitais. Manifesta-se por alteração do crescimento fetal e alterações do volume do liquido amniótico. 
Crescimento intrauterino restrito (CIUR): quandoapresenta o peso inferior ao percentil 10 para idade gestacional. As causas são classificads em 3 categorias: doença materna, doenças primarias da placenta e anormalidades primarias do desenvolvimento fetal. O USS é a maneira mais precisa de avaliação e confimação do diagnóstico. 
· Doença materna: cursam com alterações vasculares e uuma das maiores causas é o tabagismo. 
· Doença primária da placenta: insuficiência uteroplacentária infarto placentário, DPP, placenta bilobulada placenta previa, artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão. 
· Alterações primárias: alterações cromossomais + maformações congênitas. 
CIUR simétrico: todo o concepto está igualmente subdesenvolvido. Ligado a um insulto agudo no começo da gravidez. Exposição a substâncias químicas, infecções congênitas, especialmente por citomegalovírus, parvovírus e rubéola, as anomalias congênitas, as drogas, as radiações ionizantes e as aneuploidias.
CIUR assimétrico: feto alongado e emagrecido com a cabeça relativamento grande em relação a abdome. As alterações são mais observadas a partir do terceiro trimestre estão associadas a insuficiência placentária. 
CIUR misto: associação do assimétrico e simétrico. Associa-se a alterações cromossomiais ou infecções congênitas.
Oligodramnia: alteração associada ao SFC por insuficiência placentária. A diminuição do LA predispõe a compressão do cu. Diagnostico: útero com tamanho pequeno para idade gestacional + confirmação USS. 
Avaliação do bem estar fetal: CTG, perfil biofísico fetal e perfil hemodinâmico fetal. 
Perfil biofísico fetal: tônus fetal, movimentação fetal, movimentos respiratórios, volume de liquido amniótico (crônico), cardiotocografia anteparto. 
Na hipoxemia, a perda das atividades reflexivas ocorre na ordem inversa de seu estabelecimento, ou seja, os centros mais precocemente formados são aqueles mais resistentes à hipóxia. 
Embriogênese:
1) Centro do tono fetal;
2) Centro do movimento fetal;
3) Centro de movimentos respiratórios fetais;
4) Centro da reatividade da FCF.
Doopler: exame que determina mais precocemente a diminuição da perfusão fetal. Primeira ferramenta na monitorização de gestações sob risco de CIUR.