Sofrimento fetal agudo e crônico

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Sofrimento fetal agudo e crônico
Definição 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO → presença de hipoxemia e hipercapnia, (acidose metabólica) decorrentes do 
comprometimento da troca de gases. Na maioria das vezes ocorre durante o trabalho de parto. Porém, em algumas 
situações pode ser observado no período anteparto.
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO → se desenvolve ao longo da gestação, de forma progressiva, ocorrendo devido ao 
comprometimento da perfusão placentária.
Sofrimento fetal agudo 
Fisiopatologia 
O fluxo de sangue materno que chega ao espaço interviloso depende de 2 fatores: PA materna média e resistência dos vasos 
uterinos
A resistência dos vasos uterinos é inversamente proporcional ao calibre desses vasos, e este depende do tono 
vasomotor intrínseco e das contrações uterinas que resultam em compressão extrínseca (pressão intramiometrial).
A atividade uterina normal (pressão amniótica média de 40 mmHg) exerce pressão intramiometrial entre 80-120 mmHg, 
valores que podem ultrapassar a pressão arterial média materna.
Dessa forma, no pico da contração uterina normal, a pressão intramiometrial aumenta e a circulação de sangue pelo útero e 
pela placenta fica muito diminuída, às vezes abolida.
Felizmente, durante o trabalho de parto fisiológico, essa situação dura poucos segundos, restabelecendo-se rapidamente o 
fluxo sanguíneo sem que isso cause dano ao feto. Além disso, o feto hígido possui reservas energéticas que permitem 
ficar um tempo curto sem receber o aporte de oxigênio
Etiologia 
A má perfusão fetal aguda poderá ser determinada por alterações uteroplascentárias e fetoplacentárias
Alterações uteroplacentárias 
ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIAS → o fluxo sanguíneo que chega ao espaço interviloso é diretamente proporcional à 
diferença entre a PA média materna e a pressão intramiometrial
Assim, as alterações do fluxo uteroplacentário podem ser decorrentes de aumento da atividade do útero (hiperatividade), 
hipovolemia materna e hipotensão materna.
HIPERATIVIDADE UTERINA:
HIPERSSITOLIA UTERINA → durante cada contração, a pressão intramiometrial ultrapassa em muito o valor da 
PA média materna, fazendo com que a diminuição na circulação uteroplacentária seja mais longa e acentuada
TAQUISSISTOLIA → a elevada frequência das contrações uterinas reduz o tempo que o sangue dispõe para 
circular, no intervalo das contrações
HIPERTONIA → resulta em compressão persistente sobre os vasos sanguíneos
HIPOTENSÃO MATERNA → diminui a força que impulsiona o sangue pelos vasos uterinos, permitindo maior 
compressão extrínseca destes. Caso esta hipotensão seja resultado de vasodilatação arteriolar, pode não haver 
diminuição no fluxo sanguíneo, pois também ocorreria diminuição da resistência vascular
HIPOVOLEMIA → pode ocorrer nos casos de hemorragias agudas (DPP, rotura uterina, acidentes etc) e desidratação
Alterações fetoplacentárias
Compressão do cordão
Circulares do cordão
Prolapsos do cordão
Procidências de cordão
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Nós verdadeiros de cordão
Trombose de cordão
Oligodrâmnia → favorece a ocorrência de tais eventos
Insuficiência placentária crônica → apresentam elevado risco de agravamento durante o trabalho de parto, devido à menor 
capacidade de adaptação fetal a qualquer alteração da perfusão e às compressões do cordão umbilical
Diagnóstico 
Geralmente, o sofrimento fetal é diagnosticado por alterações da frequência cardíaca fetal. 
Movimentos fetais
É um método controverso, uma diminuição dos movimentos fetais não significa necessariamente comprometimento fetal. 
Microanálise do sangue fetal
Pouco empregado nos dias atuais.
pH>7,25 ou lactato<4,2 = feto saudável e não impõe conduta intervencionista
pH entre 7,20-7,25 ou lactato 4,2-4,8 mmol/L = inspira cuidados e deve ser repetido após 30 minutos
pH <7,20 ou lactato >4,8 mmol/L = sugere comprometimento fetal e implica interrupção da gestação o mais rápido 
possível
Frequência cardíaca fetal (FCF)
O bem estar fetal pode ser avaliado, dentre outras maneiras, pela avaliação da FCF, sendo o principal meio de se avaliar a 
oxigenação fetal
O sistema parassimpático promove diminuição da FCF e um efeito oscilatório, que resulta na variabilidade da FCF 
(ação da acetilcolina).
O estímulo simpático, acelera a FCF e produz um efeito inotrópico (ação da norepinefrina).
As hipóxias transitórias leves preservam-se os fluxos cerebral e cardíaco, enquanto locais como o intestino, rins, 
músculos, pulmões e pele apresentam diminuição dos fluxos.
A hipóxia prolongada ou grave pode resultar em diminuição da variabilidade da FCF. 
obs.: no intestino, a vasoconstrição estimula a hiperperistalse e relaxamento esfincteriano anal, com consequente 
eliminação de mecônio no líquido amniótico
1. Inicialmente, a FCF se eleva, o movimento fetal é abolido e as acelerações da FCF desaparecem
2. Persistindo o agravo, ocorre diminuição da FCF, especialmente nos períodos de maior queda da oxigenação, como nas 
contrações (dips tardios).
Diminuições transitórias na FCF são o substrato diagnóstico mais importante do sofrimento fetal agudo
Avaliadas através da cardiotocografia.
Por fim, ocorre uma perda de outras atividades biofísicas fetais: respiração fetal → movimentação fetal → tônus corporal 
fetal‼ 
Respiração em ordem trocada na foto
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Ausculta fetal intermitente 
Realizada com o auxílio do estetoscópio de Pinard ou pelo sonar-Doppler.
GESTAÇÕES DE BAIXO RISCO → a cada hora na fase latente, a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos no 
período expulsivo
GESTAÇÕES DE ALTO RISCO → a cada hora na fase latente, a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos no 
período expulsivo
A ausculta deve ser iniciada durante uma contração uterina e persistir por, pelo menos, 30 segundos após o término da 
mesma.
Caracteriza-se sofrimento fetal agudo, bradicardia persistência (<110 bpm) por, pelo menos, 50% da duração de, no 
mínimo, 3 contrações consecutivas‼ 
Cardiotocografia (CTG)
É um dos exames mais utilizados na avaliação do bem-estar fetal. 
Registra em traçados próprios a FCF, as contrações uterinas e os movimentos corpóreos fetais.
Idealmente, a paciente deve ficar em decúbito lateral esquerdo durante a realização do exame.
A CTG pode ser classificada como anteparto (ou basal) e intraparto. Pode ser realizada a partir de 26 a 28 semanas, embora 
geralmente seja iniciada a partir de 32 a 34 semanas gestacionais.
LINHA DE BASE → constitui-se na FCF média (arredondada para 0 ou 5) em um intervalo de 10 minutos, excluindo 
variações periódicas e períodos de variablidade marcante (intervalo das contrações); normal = 110-160bpm
TAQUICARDIA → quando a linha de base da FCF >160bpm durante 10 minutos (moderada até 180 bpm e grave >180 
bpm)
BRADICARDIA → linha de base da FCF <110bpm durante 10 minutos (moderada até 100 bpm e grave <100bpm); 
obs.: bradicardia na presença de variabilidade normal é creditada a estímulo vagal e decorrente da compressão 
cefálica fetal (não está associada a acidose fetal ou pior prognóstico fetal)
VARIABILIDADE → diferença entre os intervalos dos batimentos cardíacos; se todos os intervalos fossem iguais, a linha 
de base seria uma linha reta, também chamada de lisa; as oscilações podem ser de curta duração (microscilação) ou de 
longa duração (macroscilação); a de longa duração reflete a amplitude da variação da FC durante 1 minuto; a curta duração 
reflete a amplitude da variação batida a batida (CTG computadorizada); 
obs.: sua ausência é importante marcador de hipoxia fetal;
obs.: atenção na variação de longa duração da FCF, que representa a diferença entre o maior e o menor valor da FCF 
em 1 minuto
Pode ser de 4 tipos (padrão persistente por, no mínimo, 10 minutos):
Ondulatório
Comprimido
Liso
Saltatório
obs.: padrão sinusoide → padrão de variabilidade regular semelhante a uma onda de sino com periodicidade de 2-5 ciclos 
por minuto de ritmo fixo e regular, com amplitude de 5 a 15 bpm e duraçãode 15-30 segundos. O mecanismo parece 
ser uma reposta a hipoxemia moderada, geralmente secundária à anemia fetal grave (hemoglobina fetal menor que 7 
g% - aloimunização, hemorragia fetal, infecção fetal ou hemoglobinopatias) necessitando de intervenção urgente.
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ALTERAÇÕES TRANSITÓRIAS → são alterações de pequena duração; CTG é exame de alta sensibilidade (capacidade de 
detectar fetos saudáveis quando realmente o são) e baixa especificidade (capacidade de se detectar feto comprometido quando 
ele realmente é)
Periódicas → consequentes à atividade uterina
Não periódicas → decorrem de diversos fatores, como movimentação fetal, manipulação vaginal e outros
1. ACELERAÇÕES → aumentos transitórios na FCF de, no mínimo, 15 bpm e duração de 15 segundos; são sinais de 
bem-estar fetal e que as reservas metabólicas estão preservadas; diz-se que o feto é reativo, quando há, ao menos, 2 
picos de amplitude de 15 bpm e duração de, no mínimo, 15 segundos, em um período de 20 minutos; caso não ocorram 
reatividade, pode-se prolongar o teste por 40 minutos - o teste é considerado não reativo, quando não evidencia aceleração.
2. DIPS/DESACELERAÇÕES → são quedas transitórias na FCF periódicas ou não periódicas; Leve = <15 bpm de variação 
(desaceleração); Moderado = 15-45bpm; Grave = >45 bpm 
Dips não periódicos → podem ter curta duração (espicas) ou serem prolongados; geralmente, não têm grande 
importância clínica
Dips periódicos → são consequentes à contração uterina. Podem possuir três padrões (Tipo I/precoce/Cefálico, Tipo 
II/Tardio/Placentária e Tipo III/Variaveis/Umbilicais, cada um com significado clínico bem definido.
Existem apenas alguns poucos padrões associados verdadeiramente com sofrimento fetal agudo, visto que a CTG se associa 
à elevada frequência de resultados falso-positivos.
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A CTG é dividida em 3 categorias:
1. CATEGORIA 1 → linha de base entre 110-160 bpm; variabilidade normal (6-25 bpm); ausência de desacelerações 
tardias ou variáveis, desacelerçaão precoce ausente/presente, aceleração presente
2. CATEGORIA 2 → taquicardia; bradicardia não acompanhada de variabilidade ausente; variabilidade mínima; 
variabilidade ausente não acompanhada de desacelerações recorrentes; ausência de acelerações transitórias após 
estimulação; desacelerações variáveis acompanhadas de variabilidade mínima ou normal; desacelerações 
prolongadas (>2min e <10min de duração); desacelerações tardias recorrentes com variabilidade normal; 
desacelerações variáveis com características patológicas.
3. CATEGORIA 3 → ausência de variabilidade e qualquer uma das alterações: desacelerções tardias recorrentes (>50%); 
desacelerações variáveis recorrentes (>50%); bradicardia e padrão sinusoidal.
Outros testes
Durante a CTG, outros testes podem ser utilizados na avaliação da FCF
ESTÍMULO VIBRATÓRIO → indicado na ausência de reatividade fetal após 5 minutos de exame; considera-se 
normoxêmico o feto que apresentar aceleração da FCF em, no mínimo, 20 bpm e por tempo >3 minutos
TESTE DA OCITOCINA/TESTE DE POSE/TESTE DE TOLERÂNCIA ÀS CONTRAÇÕES UTERINAS → geralmente, é 
realizado com infusão de ocitocina diluída até que se obtenha uma frequência de 3 contrações a cada 10 minutos; existem 
riscos e contraindicações ao teste; vários estudos não evidenciaram superioridade na utilização do teste sobre a CTG basal
ESTIMULAÇÃO DO ESCALPE FETAL → a manobra de estimulação do escalpe fetal é fáce de realizar e não é 
desconfortável; espera-se que ocorra aceleração da FCF com a estimulação da apresentação fetal através do dedo do 
examinador durante o exame vaginal; na presença de aceleração da FCF, provavelmente não há acidose e o pH é >7,2 
(menos de 10% encontram-se em acidose); a ausência de aceleração não é sinal definitivo de acidose fetal
Sofrimento fetal crônico 
Fisiopatologia 
A redução das trocas materno-fetais reduz aporte de oxigênio para o feto e promove o desenvolvimento de mecanismos 
compensatórios e a redistribuição do fluxo sanguíneo fetal aos tecidos nobres = coração e cérebro (mecanismo de 
centralização fetal).
Assim, há desenvolvimento do crescimento intrauterino restrito (CIUR) e alterações do líquido amniótico.
CIUR pode ser constitucional ou patológico.
CIUR patológico apresenta elevados índices de morbidade e mortalidade perinatal (a curto prazo, hipóxia ao nascer, 
prematuridade, síndrome do desconforto respiratório, enterocolite necrotizante, retinopatia da prematuridade, infecções e 
hipoglicemia; a longo prazo, risco aumentado de resistência à insulina, problemas CV e psiquiátricos)
Fases do crescimento fetal 
Até a 16ª semana → hiperplasia celular com aumento do número de células;
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Até a 32ª semana → hiperplasia e hipertrofia celular;
>32 semanas → ocorre basicamente depósito de gordura e glicogênio (hipertrofia)
A depender da fase em que ocorre a injúria, o CIUR pode ser classificado em Simétrico (Tipo I), Assimétrico (Tipo II) e Misto 
(Tipo III).
1. SIMÉTRICO (Tipo I) → feto integralmente hipodesenvolvido, é simetricamente pequeno. Relacionado a insulto agudo 
no 1° trimestre da gestação, alterando a 1° fase do desenvolvimento fetal.
As principais causas são infecções congênitas (citomegalovírus, parvovírus e rubéola), anomalias congênitas, uso de 
drogas, exposição à radiações ionizantes, etc.
A grande maioria dos fetos CIUR simétricos serão normais, somente constitucionalmente pequenos.
2. ASSIMÉTRICO (Tipo II) → o corpo fetal geralmente é alongado e emagrecido e a cabeça é maior em relação ao 
abdome, assim caracterizando a assimetria. É o CIUR mais comum.
Decorre principalmente de situações que resultam em insuficiência placentária e resulta em comprometimento gradativo 
ao longo da gestação, que se intensifica nas duas últimas fases do crescimento fetal. Com a redução das trocas 
materno fetais ocorre o fenômeno de centralização, através do qual o cérebro é poupado em detrimento dos demais 
órgãos. Por essa razão, observa-se o padrão de assimetria fetal descrito.
3. MISTO (Tipo III) → é raro e caracterizado pela associação entre os outros dois tipos. A injúria se inicia na fase de 
hiperplasia celular e se perpetua na fase de hipertrofia. Se associa a infecções congênitas e alterações 
cromossomiais. 
Etiologia do CIUR 
Doenças maternas
Etiologia mais comum.
DM com vasculopatia
Hipertensão arterial
Doenças renais
Colagenoses
Trombofilias
Desnutrição materna
Consumo de álcool, tabagismo, estresse, drogas, etc
História de CIUR prévia
São condições que promovem alterações vasculares, as quais resultam em redução da perfusão placentária, com 
insuficiência uteroplacentária e menores trocas materno-fetais, levando ao CIUR. 
Doenças placentas
Infarto placentário
Placenta prévia
A. umbilical única
Inserção velamentosa de cordão
Descolamento prematuro de placenta crônico
Placenta bilobada
São condições primárias da placenta que resultam em menor fluxo sanguíneo, menos trocas materno fetais e assim 
levando ao CIUR. 
Desenvolvimentos fetais
Infecções congênitas no início da gestação (CMV, 
rubéola, sífilis, toxoplasmose, parvoviroses, etc)
Algumas malformações estruturais
Alterações cromossômicas
Geralmente, quando a etiologia é materna ou placentária, ou seja a origem do problema é a insuficiência uteroplacentária, as 
crianças que nasceram CIUR, recuperam o crescimento atingindo o potencial genético, enquanto aquelas que nasceram 
CIUR devido a infecções congênitas ou malformações ou ainda alterações cromossomiais, permanecem constitucionalmente 
pequenas.
Alterações do volume de líquido amniótico 
O líquido amniótico (LA) é formado ao longo do 1° trimestre a partir da transudação do trofoblasto ou embrião em 
desenvolvimento, antes que ocorra a queratinização da pele.
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A partir de 7 semanas, com a formação da traqueia há passagem do líquido produzido nos pulmões paraa faringe, sendo 
deglutido ou eliminado, contribuindo para a formação do LA.
Com cerca de 10-11 semanas, os rins começam a excretar urina a qual é a principal fonte formadora de líquido‼ 
O LA é reabsorvido por meio da deglutição fetal e da superfície fetal da placenta.
A oligodramnia é a redução da quantidade de LA, associada ao sofrimento fetal crônico. Com a hipóxia crônica, ocorre 
redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, há menor fluxo renal, com consequente redução do volume urinário produzido e o 
LA formado. Como consequência da oligodramnia, há maior risco para compressão do cordão umbilical, maiores chances 
de hipoplasia pulmonar, infecções e anormalidades esqueléticas faciais.
Outras condições que provocam oligodramnia são a amniorrexe prematura e as doenças renais fetal, devendo excluir essas 
condições para atribuir a oligodramnia à insuficiência uteroplacentária.
Causas de oligodrâmnia
Insuficiência placentária;
Malformações geniturinárias fetais;
Outras malformações fetais;
Anomalias cromossomiais;
Pós maturidade;
Amniorrexe prematura;
Medicações;
Transfusão gêmelo-gemelar etc.
Diagnóstico de oligodrâmnia
MEDIDA DO FUNDO UTERINO → se inferior ao percentil 10 da curva de crescimento uterino, suspeitar e 
oligodramnio; nesses casos devendo ser complementado pela ultrassonografia.
USG → é o método de escolha para avaliação do LA, sendo mensurado pela medida dos maior bolsão de LA, que se 
<2cm no diâmetro vertical, qualifica oligodramnia. Outro método de mensurar é por meio do índice de líquido amniótico 
(ILA), que se <5cm indica oligodramnia. O ILA é calculado por meio da soma das medidas verticais dos bolsões de cada 
quadrante uterino.
Avaliação do bem estar fetal 
CTG
Está indicada para análise do bem estar fetal a partir de 28-32 semanas na gestação de alto risco.
Encontra-se alterada quando já há comprometimento fetal pela hipóxia. 
Perfil biofísico fetal (PBF)
Indicado para gestações de alto risco com alterações na CTG anteparto a fim de confirmar a hipóxia fetal.
É realizado a avaliação dos parâmetros fisiológicos fetais:
Tônus fetal
Movimentação fetal
Movimentos respiratórios
Volume do LA
Utilizando-se a USG por 30 minutos, soma-se a essa avaliação os achados da CTG, e atribui uma nota para cada ítem. Se 
normal recebe 2, se alterado, zero.
Existem algumas condições que podem interferir na análise, como hipoglicemia materna, uso de drogas sedativas, infecção, 
prematuridade, etc.
As alterações mediante quadro de hipoxemia se dão de forma contrária à ordem de formação das estruturas durante a 
embriogênese. A ordem de formação é: centro de tono fetal → centro de movimento fetal → centro respiratório → centro 
de reatividade da frequência cardíaca fetal
Assim, alteram-se, na ordem: reatividade fetal, respiração fetal, movimento fetal e tônus fetal‼ 
Quanto mais parâmetros afetados, pior o prognóstico fetal.
O PBF simplificado considera somente a CTG e a medida do volume de líquido amniótico, sendo esse atualmente o mais 
utilizado pela facilidade e pelo fato de alterações nos outros parâmetros serem resultantes de um acometimento já grave, não 
sendo o alvo diagnóstico.
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Perfil hemodinâmico fetal (PHF)/doplerfluxometria
É o exame recomendado para monitorização de gestações sob risco de CIUR. 
O Doppler revela de forma precoce o comprometimento fetal crônico e permite diagnosticar a insuficiência placentária, 
podendo diferenciar causas de CIUR.
Permite identificar o SFC em sua forma compensada, enquanto os demais exames ainda encontram-se normais.
Pode ser realizado a partir de 24-26 semanas.
Avalia a velocidade do fluxo sanguíneo na sístole e na diástole, determinando a resistência vascular da artéria umbilical, 
cerebral média e do ducto venoso.
DOPPLER UMBILICAL:
A artéria umbilical normal tem baixa resistência.
Na presença de hipóxia originada pela insuficiência placentária, observa-se aumento da resistência da artéria umbilical 
(vasoconstricção), o que é expresso no Doppler por meio de diminuição do fluxo diastólico.
Quando há comprometimento de pelo menos 50% do leito placentário, observa-se alterações no Doppler.
A diástole zero (ausência de fluxo diastólico) e, principalmente, a diástole reversa são achados que denotam gravidade 
e risco elevado de mortalidade fetal.
DOPPLER DA A. CEREBRAL MÉDIA:
Exame normal = fluxo umbilical normal e baixa resistência; e cerebral com fluxo normal e alta resistência.
Feto centralizado = fluxo umbilical reduzido e resistência aumentada; e cerebral com fluxo aumentado e resistência 
diminuída.
Diante de um feto centralizado, em situação de hipóxia, espera-se encontrar aumento do fluxo pela ACM com menor 
resistência vascular (há vasodilatação), sendo o oposto do que ocorre na umbilical.
Com isso, um feto centralizado apresenta relação umbilical/cerebral (U/C) >1. A centralização inicialmente indica a 
presença de hipoxemia fetal ainda compensada (centralização normoxêmica).
As alterações dopplerfluxométricas antecedem as alterações da CTG em 3-4 semanas.
Caso o feto apresente alterações da CTG, fica demonstrado que há sofrimento fetal crônico descompensado ou 
centralização hipoxêmica, na qual os mecanismos compensatórios são insuficientes para manter a oxigenação.
DOPPLER DO DUCTO VENOSO:
Reflete a função cardíaca fetal, sendo especialmente útil nos casos de prematuridade.
As alterações aparecem tardiamente e portanto não se presta ao diagnóstico precoce ou rastreio de CIUR.
A observação de fluxo reverso no ducto venoso é um achado grave, que indica resolução imediata da gestação
DOPPLER DE AA. UTERINAS:
Durante o processo de placentação, 2 fenômenos importantes para o sucesso dessa ocorrem?
Entre 6-12 semanas → ocorre a primeira onda, a qual as aa. espiraladas atingem a porção decidual.
Entre 16-26 semanas → ocorre a segunda onda de invasão da porção miometrial. Esse processo garante vasos com 
baixa resistência e incapazes de resposta vasoativa, mantendo contínuo o fluxo uteroplacentário.
O Doppler dessas artérias é uma avaliação realizada para rastreio de pré eclâmpsia e de CIUR.
Realizado após 24-26 semanas. Na presença de aumento da resistência de ambas as artérias uterinas ocorre a 
formação das incisuras protodiastólicas, indicando que não houve segunda onda de invasão trofoblástica e risco de 
SFC e CIUR.
Conduta 
Aumento dos índices umbilicais porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR → intensificar vigilância com 
CTG semanal, PBF semanal e reavaliar conforme resultados a necessidade de interrupção da gestação.
CIUR assimétrico com Doppler normal → recomenda-se a interrupção do parto ao atingir o termo (37-40 semanas). A 
via indicada varia com condições maternas e indicações obstétricas, mas há risco aumentado de sofrimento fetal agudo 
intraparto, estando indicada uma vigilância maior.
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Centralização fetal → na presença de centralização, ainda não há hipoxemia comprometedora. É indicada a interrupção da 
gestação se maior que 34 semana. Algumas fontes orientam interromper com 37 semanas se não houver outro achado ao 
exame. A maioria das fontes orienta a interrupção por via cesariana pelo maior risco de sofrimento fetal agudo durante o 
trabalho de parto.
Diástole zero → indica-se a interrupção da gestação com 32-34 semanas caso outros testes se mostrem normais. A 
via de parto indicada é a cesariana pelo risco de SFA. Caso menos de 32 semanas de idade gestacional, deve ser 
indicada a internação, prescrição de corticosteróides para maturação pulmonar, acompanhamento diário com 
Doppler e PBF e interromper a gestação o mais brevemente.
Diástole reversa → indica morte fetal iminente, estando indicada a cesariana de urgência, independente da IG. 
Cuidados devem ser realizados em hospital terciário com UTI-Neonatal especializada.