Hepatites virais

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As hepatites virais são causadas por diferentes vírus hepatotrópicos com características distintas, 
sendo os mais relevantes o vírus A, B, C, D e E. 
Modo de transmissão da hepatite A e E: transmitidas pela via fecal-oral. Relacionadas as 
condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade das águas e dos alimentos. 
Modo de transmissão das hepatites B, C e D: transmitidas pelo sangue, esperma e secreção 
vaginal (via sexual é incomum para a hepatite C). A transmissão pode ocorrer pelo 
compartilhamento de objetos contaminados, transfusão de sangue vertical (mais comum na 
hepatite B) 
Após entrar em contato com o vírus, o indivíduo pode desenvolver uma hepatite aguda 
oli/assintomática ou sintomática. Esse quadro agudo pode ocorrer na infecção por qualquer um 
dos vírus e tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 meses (momento de 
soroconversão). Nas hepatites B, C e D a persistência do vírus após esse período caracterizam a 
cronificação, que também pode cursas de forma oligo-assintomática ou sintomática. As hepatites 
A e E não evoluem para as formas crônicas. 
Devemos suspeitar quando houver icterícia súbita (recente ou não), sintomas de hepatopatia 
aguda ou crônica, elevação de aminotransferases (TGO/TGP 2/3x superior ao normal), exposição 
a fonte de infecção documentada, comunicante de caso confirmado de hepatite. 
Não existem manifestações clínicas ou padrões de evolução patognomônicos dos diferentes 
agentes das hepatites virais. O diagnóstico etiológico só é possível por meio de exames sorológicos 
e/ou de biologia molecular. 
Hepatite aguda: possui três fases – o período prodrômico, fase ictérica e a fase de 
convalescença. O período prodrômico ocorre após o período de incubação e anteriormente a 
icterícia, sendo um período com sintomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, 
febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga. Na fase ictérica ocorre icterícia, hepatomegalia 
dolorosa com ocasional esplenomegalia, hiperalbuminúria intensa e progressiva e alteração de 
aminotransferases. A fase de convalescença se segue após o desaparecimento da icterícia e a 
recuperação completa ocorre após algumas semanas, sendo que a fraqueza e o cansaço 
podem persistir por vários meses. 
Hepatite crônica (B, C, D): geralmente há persistência do vírus por mais de 6 meses. Os indivíduos 
apresentam sinais histológicos de lesão hepática e marcadores sorológicos ou virológicos de 
replicação viral. Os sintomas dependem de dano hepático estabelecido. Os portadores 
assintomáticos são capazes de transmitir a hepatite. 
Hepatite A 
A faixa etária mais acometida são as crianças (5-12 anos). Sua transmissão se dá via fecal-oral e 
seu período de incubação é de 2-6 semanas com média de 4 semanas. A via parenteral é uma 
rara forma de transmissão sendo que o doador precisa estar em uma fase virêmica. A maioria dos 
casos envolve a forma sintomática clássica com a fase prodrômica, ictérica e de convalescença. 
Na forma colestática o paciente possui icterícia e pode ter acolia fecal, colúria e prurido (síndrome 
colestática). 
Assintomática 
 
Mais comum em crianças 
Sintomática 
Clássica – autolimitada (pródromos, icterícia 
e convalescença) 8 semanas 
Colestática 
Icterícia com padrão laboratorial colestático 
(pode durar > 3 meses) 
Redicivante 
10% dos casos – exacerbação 2 ou mais vezes 
em um período de 6-10 semanas. Não é 
muito grave 
Fulminante 
Raro. Mortalidade de 30-50% dos acometidos 
(idosos e portadores de doença crônica) 
Os achados laboratoriais incluem: 
• Hemograma: leucopenia 
• ALT e AST elevados: síndrome hepatocelular → injúria dos hepatócitos 
• Aumento não está relacionado com a gravidade ou prognóstico da doença 
• Bilirrubinas aumentadas 
• Elevação de GGT e FA: comprometimento colestásico 
• Provas de função hepática: albumina, TP, INR, bilirrubinas e dosagem de amônia séria → 
parâmetros de mau prognóstico de hepatite viral aguda 
O diagnóstico é feito por meio de anti HVA por meio de IgG (anticorpo) e IgM (fase aguda). 
O tratamento é feito com repouso relativo e abstenção de álcool. A vacinação é a maior forma 
de prevenção (2 doses – intervalo de 6 meses). 
Hepatite B 
É transmitida pelo HBV vírus de DNA, composto por um núcleo denso e envoltório lipídico, sendo 
bastante mutagênico e oncogênico. Pode ser cronificada e possui risco de hepatocarcinoma 40x 
maior. Existe um risco de hepatite fulminante mas a fase ictérica é muito ausente. 
A transmissão é parenteral (sangue e secreções) por via vertical (principalmente durante o 
parto), horizontal (contato familiar), via sexual, percutânea, hemotransfusão, transfusão de órgãos, 
hemodiálise, entre outros. 
É uma importante causa de glomerulonefrite (forma membranosa), PAN (poliartrite nodosa), 
crioglobulinemia mista essencial e acrodermatite papular devido ao tropismo dos vírus. 
Geralmente é oligossintomática. O período de incubação é vai de 30-180 dias, com média de 
70 dias. O período prodrômico inclui sinais inespecíficos como anorexia, náuseas, vômitos, febre 
baixa, cafelaie,a fotofobia, astenia, fadiga, aversão do paladar e olfato, mialgia e dor abominal, 
colúria, hipo/acolia fecal e persiste de 3-10 dias. Na fase ictérica, 70% dos pacientes não 
desenvolvem a icterícia, havendo diminuição dos sintomas prodrômicos com hepatomegalia 
dolorosa e discreta. Ocorre hiperalbuminemia (as custas de BD) e aumento das aminotransferases, 
sendo que o TGO e o TGP retornam ao normal em poucas semanas (6 – 9 semanas) e quando 
persistem aumentadas por mais de 6 meses indicam a evolução para a HB crônica. Na fase de 
convalescença ocorre desaparecimento da icterícia, fraqueza e cansaço. 
Manejo laboratorial: consulta quinzenal no primeiro mês, posteriormente mensal. Pedir de rotina 
AST/ALT, bilirrubinas, albumina e TAP. 
Marcador importante para HB crônica: HBsAG reagente > 6 meses. O HBV-DNA auxilia para 
avaliação da hepatite crônica, demonstrando a quantidade viral presente no paciente. 
Evolução para hepatite fulminante - sinais de gravidade: piora dos sintomas dispépticos, vômitos 
repetidos, febre prolongada persistente, hemorragias espontâneas, sinais de encefalopatia 
hepática (confusão mental, sonolência e/ou agitação psicomotora, flapping, torpor, coma). 
História natural: após o contágio, dentro de 6 meses o paciente evolui para cura (90%) ou para 
infecção crônica. Em casos de cronicidade, ele pode ter atividade replicativa ou ser sem 
atividade replicativa, podendo contagiar outras pessoas. Quando não há atividade replicativa, 
dentro de algum tempo ele evolui para cura. 
Antígenos marcadores: 
• HBsAg: antígeno do envoltório lipídico. Demonstra infecção crônica se persistir mais que 6 
meses. O anticorpo gerado é o anti-HBs, indicando que a pessoa adquiriu imunidade pela 
vacina ou está se recuperando clinicamente. 
• HBcAg: antígeno do core, envolvido pelo envoltório, não sendo secretado no plasma. Dará 
positivo para todo paciente que já entrou em contato com a hepatite B, independente de ter 
se curado. O anticorpo gerado é o anti-HBc IgM (infecção aguda) e IgG (infecção passada 
ou crônica. 
• HBeAg: antígeno liberado durante a replicação viral para a corrente sanguínea, indicando 
período mais intenso da infecção ativa. Anticorpo gerado é o anti-HBe e indica que o processo 
está evoluindo para a cura, mesmo que o HBsAg ainda esteja presente. 
 
O diagnóstico de hepatite B aguda depende apenas do HBsAg e anti-HBe IgM. Os marcadores 
mais adequados para uma primeira abordagem devem ser o HBsAg e o anti-HBc. 
O HBsAg é o primeiro marcador a ser detectado, apontando a presença do vírus. O anti-HBc é o 
único marcador sorológico presente na janela imunológica. 
• HBsAg não reagente + Anti-HBC não reagente = resultados indicam que não houve contato 
com o vírus. Podem indicar susceptibilidade para infecção pelo HBV. Se não houver histórico 
devacinação, deve-se vacinar. 
• HBsAg não reagente + anti-HBc não reagente + anti-HBs reagente = resultados indicam 
imunidade por vacinação. Não há necessidade de analisar outros marcadores. 
• HBsAg não reagente + anti-HBc reagente + anti- HBs não reagente = resultados podem indicar 
janela imunológica (período compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e a não 
detecção do anti-HBs), resultado falso positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer 
acompanhamento ou revela um perfil observado em infecção passada, com níveis de anti-
HBs indetectáveis pelos testes de diagnóstico. 
• HBsAg reagente + anti-Hbc reagente: hepatite B de fase aguda ou crônica. A presença de 
anti-HBc IgM reagente definiria como fase aguda 
• HBsAg reagente + anti-HBc IgM não reagente + anti-HBs não reagente: podem indicar período 
de incubação, iniciando fase aguda, hepatite B crônica (necessita de complementação com 
Anti-HBc total e novo HBsAg em 6 meses) ou falso positivo para o HBsAg. 
• HBsAg não reagente + anti-HBc reagente + anti-HBs reagente = os resultados indicam 
imunidade por contato prévio com o vírus, tendo desenvolvido infecção sintomática ou 
assintomática. 
• HBsAg reagente + anti-HBc IgM reagente + Anti-HBs não reagente = fase aguda de infecção 
 
Hepatite B oculta: detecção do HBv DNA na ausência do HBsAG, podendo ter um anti-HBc total 
e/ou anti-HBs positivo ou anti-HBc de forma isolada. Pode ser causado por infecções aguda, de 
forma secundária ou pós infecção crônica. 
Avaliação diagnóstica da fase aguda: avaliação clínica, ALT/AST, função hepática, HBsAg, anti- 
HBcIgM, HBeAg, HBVDNA. 
Avaliação diagnóstica da fase crônica: avaliação clínica, ALT/AST, avaliação da função 
hepática, HBsAg, anti-HBcIgG, HBe/ anti-HBe, HBVDNA quantitativo, biópsia hepática, US 
abdômen, endoscopia digestiva alta na fase avançada. 
Estágios da doença: O vírus da hepatite B possui várias fases – imunotolerante, imunorreativa, 
estado de portador inativo, fase de reativação e fase de HBsAg negativo (não reagente). 
1. Fase imunotolerante: Elevada replicação viral (>20.000 ui/ml), sem evidências de agressão 
hepatocelular. A replicação viral ser tolerada pelo sistema imunológico do hospedeiro. 
Positividade de HBeAge elevados índices hbv-DNA sérico, indicativos de replicação viral. 
Níveis de aminotransferases normais ou próximos do normal, pouca atividade 
necroinflamatóriano fígado. Lenta progressão de fibrose. Essa fase é geralmente mais longa 
nos indivíduos infectados por transmissão vertical. Em virtude da elevada viremia, os 
pacientes nessa fase podem transmitir a doença com maior facilidade. 
2. Fase imunorreativa: tolerância imunológica esgota-se diante da incapacidade do sistema 
imune de eliminar o vírus. O teste HBeAG reagente e por menores índices de hbv-dna sérico, 
indicativo de menor replicação viral. Os valores das aminotransferasespodem apresentar 
flutuações, atividade necroinflamatóriano fígado, pode ser moderada ou grave. A 
progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode durar de várias semanas a vários anos e 
é alcançada mais rapidamente por indivíduos infectados na idade adulta. Encerra-se com 
a soroconversãopara anti-HBe. 
3. Estado de portador inativo: devido à dinâmica da hepatite b, é necessário acompanhar os 
níveis de aminotransferasese hbv-dna sérico antes de classificar o paciente nessa fase. É 
caracterizada por níveis muito baixos –ou até mesmo indetectáveis –de hbv-dna sérico, 
com normalização das aminotransferasese, habitualmente, soroconversão anti-hbe. O 
sistema imunológico do hospedeiro é capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco 
de cirrose e carcinoma hepático. Esse processo corresponde a um bom prognóstico. Nessa 
fase devem ser acompanhados regularmente e submetidos a investigação clínica se 
apresentarem elevações de transaminases com baixos títulos de hbv-dna sérico. O 
acompanhamento regular permite rápida detecção de escape viral, resultado da 
imunossupressão ou de mutações que conferem ao vírus a capacidade de evadir a 
resposta imune do hospedeiro. 
4. Fase de reativação: pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na 
região pré-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na 
vigência de hbeag não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado 
persistem durante essa fase. A hepatite B crônica HBEAG não reagente também está 
associada a baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado para complicações, 
como cirrose descompensada e hepatocarcinoma. O acompanhamento regular é 
imperativo para o paciente nessa fase. 
5. Fase HBsAg não reagente: mesmo após resposta imune com eliminação do hbsag, há 
possibilidade de uma baixa replicação viral (índices indetectáveis ou muito baixos de hbv-
dna sérico). Existem poucas informações sobre a importância dessa infecção oculta e 
persistente. A reativação pode ocorrer em pacientes com perfil sorológico atípico, 
caracterizado pela presença de anti-hbc reagente, independentemente da reatividade 
para anti-hbs. O acompanhamento regular também está indicado para os pacientes nessa 
fase, principalmente em situações de imunossupressão. 
Tratamento: Há um algoritmo usado para determinar quem irá ser tratado. Trata-se pacientes 
HBeAg positivo e negativo. Se o HBV DNA for acima de 20.00 IU/ml e houver alteração hepática, 
deve tratar esse paciente. Se ele for HBeAg negativo com HBVDNA > 2.000 IU/ml e alteração 
hepática também se trata. Caso não haja alteração hepática, inflamação ou não tenha mais de 
40 anos podemos apenas monitorizar o paciente. O tratamento no Brasil é feito principalmente 
com tenovir alafenamide (TAF). 
Prevenção/profilaxia: testagem mundial de sangue e produtos de sangue; destruição de agulhas 
e seringas e adequada esterilização de material reutilizado; uso efetivo de precauções universais, 
testagem pré-natal (HBsAg), imunoglobulina para hepatite B (HBIg), vacina contra hepaptite b (3 
doses). 
Hepatite C 
Acomete menos indivíduos que a hepatite B, mas causa cronicidade assintomática e 80-85% dos 
seus portadores. O HCV é um vírus de RNA, havendo vários subtipos, sendo os mais conhecidos 
de genótipo 1, 2 e 3 que guiarão a conduta terapêutica. 
A forma de transmissão é principalmente por via sanguínea por meio de agulhas contaminadas, 
feridas, transplantes ou transfusão de sangue, acupuntura, tatuagem e piercing, mas também 
pode ocorrer via mucosa por meio de relação sexual, via perinatal e contato com objetos 
domiciliares infectados. A transmissão depende da carga viral, tamanho da agulha e da via de 
inoculação. 
O vírus induz um processo de fibrogênese devido a injúria e inflamação que induzem a sínteses 
de atriz extra-celular e resultam em fibrose hepática. Dessa forma, a progressão da fibrose começa 
com uma infecção aguda, seguida por hepatite crônica, cirrose e hepatocarcinoma. 
Aproximadamente 60-70% dos pacientes são assintomáticas ou possuem sintomas inespecíficos 
como fadiga, náuseas, anorexia, mialgias, artralgias, fraqueza e perda de peso. Normalmente p 
paciente é do sexo masculino, desenvolve a infecção com mais de 40 anos, consome álcool 
diariamente, imunossupressão e coinfecção HIV/HBV/HDV. 
O padrão sorológico é bem 
simples, devendo-se fazer o 
HCV e se vier positivo 
significa que o paciente 
deve contato om a hepatite 
C. Se fizer mais de 6 meses 
colhe-se a carga viral e se 
vier negativa encerra-se o 
caso. 
A triagem deve ser feita em 
pacientes que fizeram 
transfusão antes de 1993, 
doadores de sangue, 
pacientes com fatores de 
risco para hepatites e 
enzimas hepáticas 
alteradas. 
Diagnóstico sorológico (anti-HCV) e molecular (genotipagem - quando o RNA viral vier positivo, 
quantificação do RNA viral e detecção do RNA viral). 
O estadiamento da doença hepática pode ser feito por scores como o APRI e FIB4, pela biópsia 
hepática e elastrografia hepática. A vantagemda elastografia é que ela não é invasiva e 
possibilita a avaliação de uma área maior do que a avaliada por fragmento de biopsia hepática. 
A hepatite C pode fazer manifestações extra-hepáticas como crioglobulinemia, linfomas, liquen 
plano, neuropatia e glomerulopatias. Quanto às manifestações possivelmente associadas ao hcv, 
têm-se: úlcera corneana(úlcera de mooren), doença da tireoide, fibrose pulmonar, síndrome de 
sjögren, doença renal crônica, diabetes tipo II, vasculite sistêmica (poliarteritenodosa, 
poliangiitemicroscópica), artralgias, mialgias, poliartrite inflamatória, trombocitopenia autoimune 
e disfunção neurocognitiva, dentre outras. 
O objetivo do tratamento é erradicar o vírus, prevenir a progressão da cirrose, reduzir incidência 
de HCC, reduzir a necessidade de transplante e aumentar sobrevida. 
O tratamento é feito principalmente com inibidores da região NS5A, inibidores de proteases e 
inibidores de polimerase. 
Prevenção e profilaxia: não tem vacina para HCV. 
Hepatite D 
 O HDV é um Deltavírus, sendo um vírus RNA. Ele precisa da presença do HBV para causar 
infecção porque depende da estrutura desse vírus para fazer sua replicação. Pode estar 
associado a formas graves de hepatites em algumas regiões do norte da américa do sul. No Brasil, 
a hepatite D é reportada somente na Bacia Amazônica. 
Transmissão: exposição percutânea (uso injetáveis de droga) e exposição de mucosa (contato 
sexual). 
Coinfecção com o HBV: a coinfecção apresenta-se como hepatite aguda recidivantes de curso 
clínico bifásico. Excepcionalmente, a síntese mais intensa do HDV leva a formas fulminantes e 
crônicas de hepatite viral. Aproximadamente 95% dos portadores evoluem para cura. 
Superinfecção: a superinfecção pelo HDV em portadores do HBsAg se revela mais grave e de 
pior prognóstico. A antigenemia pré-existente do HBsAg favorece uma replicação intensa do HDV 
e consequente grave dano hepático. O risco de desenvolvimento de infecção crônica torna-se 
significativamente maior na superinfecção quando comparada a coinfecção. A cura ocorre em 
aproximadamente 10% dos casos. 
Diagnóstico laboratorial: marcador sorológicos (anticorpos – anti-HDV IgM e anti-HDV total) e 
molecular (RT-PCR). Exame anti-HDV IgG reagente, a confirmação da hepatite delta será 
realizada por meio do somatório das informações clínicas, epidemiológicas e demográficas. 
 
 
Tratamento: Todos os pacientes portadores de hepatite delta são candidatos à terapia 
composta por alfapeguinterferona2a e/ou um análogo de núcleotídeo(tenofovirou entecavir)