Hepatites Virais

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Fernanda Ribeiro 
AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
HEPATITES VIRAIS 
HEPATITE A 
-Conhecida como icterícia catarral epidêmica, por apresentar 
curta duração, alta infectividade e evolução benigna. 
-O vírus de RNA, com capsídeo icosaédrico, desprovido de 
envelope, pertence à família Picornaviridae, gênero Hepatovírus. 
Há apenas um sorotipo de HAV. 
-A faixa etária mais acometida vai dos 5 aos 14 anos, sendo os 
adultos geralmente infectados a partir das crianças. 
-A resistência do vírus da hepatite A no ambiente é relativamente 
alta. Estudos mostram que em água e solos contaminados 
experimentalmente, o vírus sobrevive, após três meses a 25°C, em 
superfícies inertes até um mês a 25°C e em após 30 dias a 21°C, 
apresenta resistência à temperatura, mas é inativado pela fervura 
a 100°C por um minuto. É resistente aos desinfetantes como o 
éter e detergentes não iônicos, porém perde a infectividade 
quando exposto ao formaldeído (0,25%) por 72 horas, ao cloro (1 
mg/ml) por 30 minutos e à radiação ultravioleta. 
-A principal via de contágio é a fecal oral, seja de forma 
interpessoal ou através de alimento ou água contaminada, o que 
faz das condições sanitárias e do grau de higiene da população os 
principais fatores relacionados à disseminação. 
-A transmissão parenteral é rara, mas possível, se a transfusão for 
realizada a partir de um doador na fase de viremia do período de 
incubação. A transmissão pelo contato íntimo sexual também 
pode ocorrer, particularmente em homossexuais masculinos (sexo 
anal). 
-Não existe o estado de portador crônico assintomático e, uma vez 
infectado, o indivíduo adquire imunidade em função da presença 
do anti-HAV. Esse anticorpo aparece no soro na época em que o 
vírus deixa de ser detectado nas fezes (~4 semanas após a 
infecção), alcança um pico após vários meses e perdura por anos. 
CICLO DO VÍRUS: 
-Após ingestão, o que ocorre com o vírus no aparelho digestivo 
não é ainda bem conhecido. Estudos em modelos experimentais 
mostram que o vírus é absorvido, mas pode infectar células 
epiteliais da mucosa digestiva onde prolifera. Cai na corrente 
circulatória e chega aos hepatócitos, pela circulação portal e pela 
circulação sistêmica, através dos espaços inter-endoteliais dos 
sinusóides e espaço de Disse, sendo capturado pelos hepatócitos 
através de um possível receptor (uma integrina, mucina símile, de 
classe I, já identificada em células não hepáticas de primatas não 
humanos). O vírus se multiplica no hepatócito a partir de uma 
cadeia de RNA com sentido negativo, originada a partir da cadeia 
com sentido positivo por ação de uma RNA polimerase viral. O 
vírus montado é eliminado através da membrana apical do 
hepatócito, chegando aos canalículos biliares e daí, juntamente 
com a bile, ao intestino. Pela membrana basolateral chega ao 
sangue. Os mecanismos de eliminação do vírus na bile e no 
sangue não são conhecidos, mas independe da necrose do 
hepatócito, já que altos títulos de vírus são observados nas fezes 
antes de manifestações clínicas ou laboratoriais da infecção, ou 
seja, antes de fenômenos de necrose hepatocitária. 
RESPOSTA IMUNE: 
-O vírus A induz resposta imunitária humoral (anticorpos) e 
resposta imunitária celular, ambas importantes nos mecanismos 
de defesa e, especialmente, a celular na patogênese das lesões14 
17 21 37 69 79. Nas infecções naturais e/ou nas experimentais, os 
anticorpos da classe IgM e IgA são os mais precoces, aparecendo 
junto com as primeiras manifestações clínicas, mas podem só 
aparecer no fim da primeira semana de doença. Esses anticorpos 
persistem, na maioria dos pacientes, não mais do que 4 meses; 
uma minoria de casos pode ter IgM persistente por até um ano. 
Geralmente as manifestações clínicas desaparecem antes do 
desaparecimento da IgM. Os anticorpos IgA também desaparecem 
em alguns meses e sua participação na resistência à infecção não 
é conhecida. Os anticorpos IgG aparecem após a primeira semana 
de doença e persistem provavelmente por toda a vida, ainda que 
em títulos mais baixos, como seqüela sorológica. 
FORMAS CLÍNICAS: 
-A hepatite A ocorre como infecção esporádica, endêmica ou 
epidêmica e as formas clínicas de apresentação são semelhantes, 
independentes de condições geográficas ou raciais. 
-Nas formas esporádicas a idade é muito variável, ocorrendo em 
crianças e adultos e, especialmente, em regiões não endêmicas. 
Nas formas epidêmicas as crianças são mais atingidas nas regiões 
endêmicas, mas é mais frequente em jovens e adultos nas regiões 
não endêmicas. Em qualquer circunstância a infecção com o vírus 
da hepatite A pode resultar em infecção assintomática, infecção 
sintomática (oligossintomática) anictérica ou em infecção 
sintomática ictérica. Formas assintomáticas e sintomáticas 
anictéricas são comuns em crianças nas regiões endêmicas. 
Nessas regiões as crianças tem proteção dos anticorpos maternos 
até os 8 meses de idade e, a partir daí, a maioria se infectará até 
os cinco anos de idade. Essas infecções são na sua grande maioria 
assintomáticas ou oligosintomáticas anictéricas. A frequência de 
casos assintomáticos e anictéricos após a infecção não é bem 
conhecida. Estudos cuidadosos de surtos epidêmicos de hepatite 
transmitida por alimentos mostraram 14% de casos 
assintomáticos e 30% de casos anictéricos (relação aproximada de 
1:3,3) . A relação de casos anictéricos para os ictéricos é menor 
nas crianças. De fato, um estudo de epidemia em uma 
comunidade religiosa, onde os expostos eram todos abaixo de 20 
anos de idade, a relação de anictéricos para ictéricos foi de 
7,5:156. O aparecimento de doentes entre comunicantes de uma 
família é pequeno entre crianças abaixo dos 3 anos de idade, com 
o mesmo risco de infecção. A menor frequência de adultos 
doentes nessas condições reflete mais a imunidade existente 
nesse grupo do que a ocorrência de infecção assintomática. As 
manifestações clínicas da forma sintomática ictérica aparecem de 
duas a sete semanas após a infecção (período de incubação), com 
média de 30 dias. 
- As manifestações prodrômicas podem durar de dois a quinze 
dias, e em raros casos não são relatadas. Nesses casos a doença se 
manifesta diretamente pela icterícia. Essas manifestações são 
indistinguíveis daquelas que ocorrem em outras infecções 
viróticas e, se a doença for anictérica, o diagnóstico só será feito 
através da constatação da elevação das enzimas séricas. A medida 
que a icterícia se instala os sintomas e sinais prodrômicos 
melhoram e desaparecem. A icterícia, geralmente precedida pelo 
relato de urina escura, aparece de dois a quinze dias após as 
manifestações prodrômicas. A duração da icterícia é variável, 
alguns relatando média de 7 dias (4 a 22 dias em uma série de 
casos), mas extensão da icterícia por períodos médios maiores foi 
relatada em outras séries de casos . Além de mais freqüente, a 
icterícia nos adultos tem duração maior. As taxas séricas de 
bilirrubina são variáveis, e média de 6,7g/dL foi relatada em série 
de casos, todos ictéricos, em New York. Dos sinais, a 
hepatomegalia discreta e sensível, é o mais freqüente, 
aparecendo em 85% dos casos enquanto a esplenomegalia e a 
linfoadenomagalia são menos comuns (15% dos casos). 
-A evolução da hepatite A é de modo geral muito boa, terminando 
com a cura na grande maioria de casos, mesmo nas formas mais 
atípicas. A mortalidade mostra-se baixa em jovens, aumentando 
muito se a doença é adquirida a partir da quarta década da vida. A 
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duração da doença revela-se variável, com média de 15 dias em 
algumas observações bem controladas, mas com predomínio de 
crianças. Na série de casos da Universidade de Yale (infecção em 
voluntários) a duração da doença variou de 7 a 87 dias com média 
de 30 dias. Não têm sido relatadas complicaçõesmais graves 
durante a gravidez e a evolução da doença parece não se alterar 
se a infecção é concomitante com a síndrome da imunodeficiência 
adquirida. A recorrência ou recidiva da hepatite A mostra-se rara 
-Uma forma prolongada da hepatite A tem sido relatada, com 
duração dos sintomas (icterícia) por até 120 dias. 
-Nesses casos a biópsia hepática mostrou inflamação portal, 
necrose periportal em saca-bocados, focos necro-inflamatórios 
intra-lobulares e moderado grau de fibrose. Todos os pacientes 
apresentaram normalização dos testes bioquímicos até o quinto 
mês de evolução. Não é incomum que pacientes que tiveram 
hepatite A prolongada venham a se queixar de fadiga por um 
período de até um ano após o desaparecimento dos sintomas. 
-A forma fulminante da hepatite A não é freqüente. Nos países 
desenvolvidos a insuficiência hepática aguda por hepatite A 
mostra-se rara, sendo mais freqüente em adultos do que em 
crianças, tendo sido observada em 20/295 casos relatados em 
estudo retrospectivo recente nos Estados Unidos. 
Nos países em desenvolvimento e subdesenvolvidos a freqüência 
de insuficiência hepática aguda em crianças, decorrente de formas 
agudas de hepatite A revela-se mais comum, representando mais 
de 50% dos casos no Chile, Argentina e Paquistão. Em nosso meio 
existe apenas um relato sobre insuficiência hepática aguda em 
crianças atendidas em Hospital pediátrico de Vitória, ES, onde 
anticorpos IgM anti-vírus da hepatite A estavam presentes em 
70% de 46 casos . A mortalidade entre todos os casos de hepatite 
A é baixa, aproximando-se de 1,5% de todos os casos ictéricos 
internados nos Estados Unidos (381 mortes entre cerca de 30000 
casos hospitalizados no período 1983-1987) A idade é fator 
importante, sendo maior a mortalidade entre adultos acima de 40 
anos. 
-Nas formas graves (fulminantes) com insuficiência hepática, a 
mortalidade relatada nos Estados Unidos foi de 65%, para todas as 
idades. Não temos dados seguros sobre a mortalidade na forma 
fulminante em todas as idades nos países em desenvolvimento e 
no Brasil. Nessas regiões, em crianças a mortalidade é menor, 
tendo sido próxima de 50% nos relatos do Chile, Argentina, 
Paquistão e Vitória, ES. 
EXAMES LABORATORIAIS: 
-Não existem alterações laboratoriais que sejam típicas da 
hepatite aguda A. A elevação das aminotransferases 
(transaminases) ocorre já na fase prodrômica, alcançando o limite 
máximo no auge dos sintomas. Não há relação entre elevação de 
transaminases e prognóstico da doença. Na maioria das vezes os 
níveis de TGP não ultrapassam 500UI e a bilirrubina fica abaixo de 
10mg/dL. Os melhores indicadores de prognóstico são a atividade 
de protrombina e os níveis de bilirrubina. Em dois meses, 60% dos 
pacientes já têm testes bioquímicos normais, chegando a quase 
100% em 6 meses. Há relatos raros de elevação de transaminases 
e bilirrubinas por mais de 12 meses. 
-O diagnóstico etiológico é feito pela pesquisa dos anticorpos anti-
VHA da classe IgM, geralmente, por método de ELISA por 
competição ou radioimunoensaio, com vários kits disponíveis no 
mercado. A especificidade da detecção do IgM anti-VHA para o 
diagnóstico da hepatite aguda A foi de 99%, a sensibilidade de 
100% e o valor preditivo positivo foi de 88%. 
A positividade do anti-A IgM em geral dura quatro meses, 
podendo chegar a 6 meses em 5% dos casos. Raramente, persiste 
por mais de 12 meses. Geralmente as enzimas séricas normalizam-
se antes da negativação do IgM. 
-A pesquisa do vírus nas fezes pode ser feita por PCR ou por 
imuno-eletro-microscopia, mas possui pouco valor como método 
de rotina para o diagnóstico, pois geralmente a excreção viral se 
reduz drasticamente e tende a desaparecer após os sintomas. Essa 
pesquisa se justifica para esclarecer casos arrastados da doença, 
inclusive para confirmação da etiologia. 
TRATAMENTO: 
É sintomático. A dieta é normal e o repouso relativo. Nenhum 
medicamento, exceto os sintomáticos, devem ser prescritos. O 
acompanhamento deve ser feito pela dosagem periódica de 
transaminses e bilirrubinas, com o paciente tendo alta quando os 
valores das transaminases estiverem normais ou próximo ao 
normal. Em relação ao repouso, vale a pena assinalar que não 
existe nenhuma evidencia de que possa melhorar a evolução da 
doença. A orientação ao doente sobre atividade física deve 
basear-se no senso comum. 
Nos casos em que a doença se arrasta ou apresenta recidiva a 
orientação é a mesma. Em formas colestáticas prolongadas o uso 
de corticosteróides (30mg de prednisona), com retirada em trinta 
dias tem sido preconizado para acelerar o desaparecimento da 
icterícia e do prurido. Esse é certamente um assunto 
controvertido. Como a evolução espontânea para a cura é a regra 
o uso de corticosteróides deve ser encarado como medida 
excepcional. Importante é excluir doença obstrutiva biliar com 
exame de imagem. O uso de colestiramina está indicado para o 
controle do prurido. 
 
HEPATITE B 
-O vírus da hepatite B (HBV) é um vírus de DNA (parte desse DNA 
é dupla fita e parte é fita única), pertencente à família 
Hepadnaviridae. Estruturalmente, possui um envoltório lipídico e 
núcleo central denso (core). O envoltório lipídico expressa uma 
antígeno, denominado antígeno de superfície (HBsAg). O núcleo 
denso possui outro antígeno, uma proteína interna do core, 
conhecida como HBcAg. Um terceiro importante antígeno do vírus 
B, denominado antígeno e (HBeAg) é secretado na corrente 
circulatória pelos hepatócitos infectados. Existe ainda mais um 
antígeno, o antígeno x (HBxAg), que é uma molécula que estimula 
a transcrição de genes virais e celulares, e pode inclusive estimular 
a transcrição de genes de outros vírus, como o HIV nos co-
infectados. 
-A concentração de HBsAg no plasma é cerca de 1000x maior que 
a concentração do vírus completo. O HBsAg determina a formação 
de um anticorpo, o anti-HBs. O HBsAg positivo indica a presença 
do vírus B no organismo, sendo o principal elemento sorológico 
para o diagnóstico da hepatite B. O surgimento do anti-HBs ocorre 
logo após o desaparecimento do HBsAg no sangue e indica, na 
maioria das vezes, a cura da hepatite B, pelo seu caráter 
neutralizante. 
-O HBcAg, por sua vez, se localiza na região central do vírus e não 
é secretado para o plasma, o que justifica sua ausência no sangue 
circulante. Na verdade, este antígeno está escondido pelo 
envoltório viral lipídico (onde está o HBsAg). Entretanto, mesmo 
assim possui atividade antigênica e determina a formação do anti-
HBc. O antígeno c não é detectado no sangue, pois faz parte da 
estrutura interna do vírus e não é secretado. O anti-HBc é o 
principal marcador da infecção pelo vírus B (ativa ou curada). Este 
anticorpo não é neutralizante e sua presença não indica a cura da 
infecção. 
-O HBeAg está localizado no core viral, próximo ao HBcAg, mas, ao 
contrário desse último, é fartamento secretado durante a fase de 
replicação viral. Quando o HBeAg está positivo, significa que há 
um grande número de partículas completas do vírus (vírions) 
circulando (alta viremia), portanto, a infectividade da doença é 
grande. Sua presença no sangue determina a formação do anti-
HBe. Quando este último aparece, o HBeAg já está negativo. O 
HBeAg é o grande marcador da fase replicativa, indicando grande 
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infectividade; o anti-HBe marca a fase não replicativa, de baixa 
infectividade. 
-Reconhece-se a existência de 8 genótipos distintos de HBV, 
denominados de A a H. A distribuição geográfica é peculiar: no 
Norte são mais comuns o A e o F (alta endemicidade), no Sul e 
Sudeste (endemicidade intermediária) são o A e o D. 
TRANSMISSÃO: 
-Presente em grande concentração nos fluídos corpóreos 
(esperma, saliva, etc) e no sangue e pode ser transmitido através 
do contato com estes materiais. 
 Perinatal (vertical) Horizontal (crianças) 
 Sexo, contato íntimo 
 Percutânea (compartilhar escova de dente, lâminas de 
barbear, agulhas, hemodiálise) 
 Hemotransfusão 
 Transplante de órgão 
*OBS.: Amamentação NÃO é contra-indicada! 
*OBS2.: Gestantes positivas com HBeAg têm 90% de chance de 
transmissão vertical. Gestantes HBsAg positivas, mas HBeAg 
negativas, transmitem 10-15% dos casos. 
*OBS3.: 90% dos RN infectados desenvolverão a forma crônica do 
doença (contra 5% dos adultos com hepatite B aguda). 
PATOGÊNESE: 
-Assim como o HAV, o HBV também não é diretamente citopático. 
Existem evidências de que a hepatite B se inicia por resposta 
imune dirigida contra antígenos virais específicos expressos pelos 
hepatócitos, que causam dano a estas células. Estão implicados na 
resposta imune linfócitos T CD8+ e citocinas, como o TNF-á. 
Enquanto a resposta imune exacerbada causa lesão hepática 
grave, podendo culminar até numa hepatite fulminante, uma 
resposta imune insuficiente é o principal fator predisponente à 
cronificação. 
HISTÓRIA NATURAL E MARCADORES: 
 APARECIMENTO DO HBsAg: 
-O surgimento do HBsAg limita o período de soroconversão. Após 
esse contágio, o antígeno pode ser detectado no soro dentro de 
poucas semanas, antes dos sintomas. Assim, quando o paciente 
desenvolve sintomas inespecíficos da fase prodrômica, já é 
possível o diagnóstico sorológico da hepatite B. 
 PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 
-Dura de 4 a 24 semanas (média de 4-6 semanas), podendo variar 
em função da carga viral ao contágio. Quando se iniciam os 
primeiros sinais e sintomas, dois importantes eventos costumam 
tornar-se evidentes: aumento das aminotransferases e 
aparecimento do anti-HBc. 
 AS 3 FASES CLÍNICAS E MARCADORES SOROLÓGICOS: 
-Inicia-se a fase prodrômica, que costuma durar por 1 a 2 
semanas. Em geral, cada uma das 3 fases clínicas costuma durar 
vários dias a poucas semanas. O anti-HBc IgM aparece no soro 
logo após o HBsAg (1-2 semanas), juntamente com os sintomas, e 
permanece positivo por 4-5 meses. Em conjunto com o HBsAg, 
compõe os dois marcadores sorológicos mais importantes da 
hepatite B aguda. O anti-HBc IgG aparece pouco tempo depois do 
IgM, permanecendo positivo indefinidamente, mesmo que ocorra 
cura (cicatriz sorológica) ou cronificação da hepatite B. 
-Com o surgimento do anti-HBs, inicia-se a fase de convalescência, 
marcada pela queda progressiva das aminotransferases e redução 
da icterícia e dos sintomas sistêmicos. Esse anticorpo surge em 
média 1-2 meses após o início dos sintomas, logo depois ou 
algumas semanas depois da negativação do HBsAg. Este período é 
chamado de janela imunológica. 
*OBS.: Após o desaparecimento do HBsAg do sangue, o paciente 
não é mais passível de transmitir a doença. 
-A melhora do quadro agudo da hepatite B e a evolução para a 
cura dependem fundamentalmente da capacidade do indivíduo 
em produzir de forma satisfatória o anti-HBs. Se não houver 
produção desse, ou seja, se o HBsAg permanecer por mais de 6 
meses, significa a cronificação da doença (portador assintomático 
ou crônico). 
*OBS.: O HBeAg é produzido quando o vírus se replica 
intensamente, durante a fase sintomática da hepatite B e durando 
um período um pouco inferior ao HBsAg. 
-Os principais riscos de progressão para HB crônica estariam 
relacionados com: sexo masculino; indivíduos imunodeprimidos; 
renais crônicos em diálise; renais crônicos pós-transplantados; 
homens portadores do vírus da imunodeficiência humana; 
mutação na região promotora do pré-core; crianças portadoras da 
Síndrome de Down; leucêmicos; variabilidade genética e mutação 
genética. Metade desses portadores não apresenta doença 
hepática (portadores sãos), mas a outra metade mostra sinais de 
atividade inflamatória no fígado, de variada intensidade, por 
muitos anos, podendo desenvolver cirrose hepática e/ou 
hepatocarcinoma nas fases mais tardias da enfermidade em 20 a 
40% dos pacientes. Estudos têm demonstrado que pacientes com 
alto nível sérico de HBV-DNA estão associados a um maior risco de 
progressão da doença, que pode ser reduzido através da 
supressão da replicação de HBV-DNA com terapia antiviral. 
FASES DA HEPATITE B CRÔNICA: 
-O curso da HBC é afetado pelo nível de replicação viral, pela 
resposta imune e por outros fatores, como idade, alcoolismo, 
infecção pelo HIV podendo se dividir em três fases ao longo da 
vida. 
-A primeira fase é definida como fase da imunotolerância. Ocorre 
após o período de transmissão perinatal e é caracterizada pela 
presença sérica do HbsAg e do HBeAg, altos títulos de HBV-DNA 
(105 a 1010 cópias por mL), ALT normal ou discretamente elevada, 
mínima lesão hepática histológica e curso assintomático. Esta fase 
pode permanecer por até quatro décadas em indivíduos expostos 
ao VHB na infância. Nesta fase não há indicação de tratamento 
com as drogas atualmente disponíveis. 
-A segunda fase é conhecida como imunoativa, onde se esgota a 
tolerância imunológica, e é caracterizada pela presença no soro do 
HBeAg ou do anti-HBe+. Elevados níveis da ALT, altos níveis de 
HBV-DNA e doença hepática ativa observada na biópsia 
caracterizam esta fase. Nessa fase ocorre uma replicação viral 
pronunciada, com destruição dos hepatócitos pelo sistema imune 
e conseqüente elevação das transaminases, principalmente ALT. A 
intensa replicação do VHB nessa fase pode ser observada pela 
presença no soro do HBeAg, do próprio DNA viral (DNAVHB), 
detectado por técnica de PCR, além dos anticorpos contra o core 
viral (anti-Hbc) da classe IgG e, ocasionalmente, da classe IgM 5. 
-Na terceira fase ocorre baixa replicação viral com normalização 
dos níveis das transaminases. A transição da segunda para a 
terceira fase é chamada de soroconversão, onde há negativação 
do HBeAg, surgimento do soro de anti-Hbe, com títulos baixos ou 
indetectáveis do HBV-DNA. Nesta fase há diminuição dos riscos de 
desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinomas. Para avaliar se 
houve soroconversão também podem ser realizados testes de 
quantificação viral, sem o que alguns estudos mostram que a HBC 
em atividade está associada com cargas virais acima de 100.000 
cópias/mL. Apesar disso, a eliminação do VHB não pode ser 
realizada pelo fato de o DNA viral se integrar ao núcleo dos 
hepatócitos do hospedeiro. Nesta fase também não há indicação 
de tratamento, pois esses pacientes possuem bom prognóstico. 
-Após essa fase, podem surgir fenômenos de reativação, 
caracterizados pelo reaparecimento dos marcadores de replicação 
e exacerbação das atividades bioquímica e histológica. Essa 
reativação pode ocorrer de forma espontânea, através do VHB, ou 
após o emprego de drogas imunossupressoras (corticóides, 
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quimioterápicos antineoplásicos, etc.), podendo adquirir caráter 
fulminante em alguns casos. Portanto, nessa fase recomendam-se 
determinações quantitativas de HBV-DNA a cada seis meses 
PROGNÓSTICO: 
-Indivíduos com HBC têm risco aumentado de desenvolver cirrose 
hepática e carcinoma hepatocelular, levando anualmente um 
milhão de indivíduos ao óbito. 
-Diversos fatores podem modificar a história natural da infecção 
pelo VHB. Coinfecções com outros vírus como o vírus da 
imunodeficiência humana (VIH), vírus da hepatite C (VHC) e vírus 
da hepatite delta (VHD), alcoolismo crônico, uso concomitante de 
drogas hepatotóxicas e imunossupressão são condições que 
podem alterar o curso clínico da doença e/ou exacerbar a 
replicação do VHB. 
DIAGNÓSTICO: 
-Além da história e exame físico cuidadosos é importante avaliar 
todas as provas de função hepática (aminotransferases (ALT, AST), 
fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase, albumina sérica, 
provas de coagulação, bilirrubinas) e sorológicas para o VHB 
(AgHbs, AgHbe/anti-Hbe, anti HbC (total e IgM), anti-Hbs), VHC e 
HIV, estes últimos para documentar possíveisco-infecções. 
Também, é fundamental, hoje, inclui-se nas provas laboratoriais, a 
quantificação do DNA-VHB sérico, realizada através de técnicas de 
PCR. 
-A demonstração da infecção pela mutante pré-core - anti Hbe (+); 
DNA-VHB (+) revela-se de grande importância na indicação 
terapêutica, uma vez que essa variante do vírus costuma 
responder mal à terapia com interferon. 
-A biópsia hepática é indicada na avaliação dos pacientes 
cronicamente infectados pelo VHB. Nela pode-se graduar a 
magnitude do processo inflamatório e da fibrose e ainda, através 
de técnicas de imunohistoquímica, documentar a presença de 
antígenos S e Core do VHB no tecido. 
 Testes rápidos 
 
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TRATAMENTO: 
-O objetivo principal do tratamento é reduzir o risco de 
progressão da doença hepática e de seus desfechos primários, 
especificamente cirrose, CHC e óbito. 
-Resultado ideal: a perda sustentada do HBsAg, com ou sem 
soroconversão para anti-HBs, é o resultado ideal da terapia. Esse 
perfil corresponde à completa remissão da atividade da hepatite 
crônica; porém, raramente é alcançado. Portanto, devem-se 
buscar desfechos alternativos para pacientes com HBsAg 
persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: 
soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral (resposta 
virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica). 
-Devido às características fisiopatológicas da infecção crônica pelo 
HBV, é necessário que as consultas sejam realizadas com 
periodicidade de, no mínimo, quatro consultas ao ano. Essa 
periodicidade deve ser individualizada para os pacientes em que a 
terapêutica tenha sido recéminiciada ou em que o risco de 
eventos adversos exija cuidado prioritário. 
-As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser 
compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais. 
A prevenção requer atitudes e práticas seguras – como o uso 
adequado do preservativo e o não compartilhamento de 
instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como 
escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar. 
Essas orientações devem permear todos os momentos do 
atendimento aos portadores de HBV. 
-Posologia: 
i. Alfapeguinterferona 2a 40 KDa – 180mcg/semana via 
subcutânea (SC) 
ii. Alfapeguinterferona 2b 12 KDa – 1,5mcg/kg/semana 
via SC 
iii. Entecavir 0,5 mg – 0,5-1,0mg/dia via oral (VO) 
iv. Tenofovir (fumarato de tenofovir desoproxila) 300 mg 
– 300mg/dia VO 
-A experiência da utilização da alfapeguinterferona 2a ou 
alfapeguinterferona 2b são equivalentes em pacientes virgens de 
terapia. A escolha do medicamento a ser utilizado deve estar 
subordinada à garantia de sustentabilidade e à progressão da 
assistência no SUS. 
 Tenofovir 
-Todos os pacientes que apresentam os critérios de inclusão de 
tratamento são candidatos à terapia com tenofovir, um análogo 
de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase 
reversa. Esse medicamento constitui a primeira linha de 
tratamento para a hepatite B crônica. Apresenta elevada potência 
de supressão viral e alta barreira genética de resistência contra as 
mutações do HBV. Embora bem tolerado, o tenofovir está 
associado à toxicidade renal e à desmineralização óssea, 
particularmente no tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids 
e doença renal pregressa. Seu uso está contraindicado em 
pacientes com doença renal crônica, osteoporose e outras 
doenças do metabolismo ósseo, além de pacientes portadores de 
coinfecção HIV/HCV em terapia antirretroviral com didanosina. 
Tempo de tratamento indeterminado: conforme conversão 
sorológica. 
 Entecavir 
-Nas situações em que houver contraindicação ao uso do 
tenofovir, ou presença de alteração da função renal em 
decorrência do seu uso, deve-se indicar o tratamento com 
entecavir, um análogo de nucleosídeo. Ambas as opções de 
monoterapia são equivalentes em eficácia, salvo na presença de 
mutações virais. O medicamento de primeira linha para pacientes 
em tratamento de imunossupressão e quimioterapia deve ser o 
entecavir. O entecavir apresenta eficácia reduzida quando há 
presença de mutações, encontradas especialmente em vírus de 
pacientes experimentados com análogos de nucleosídeo, como 
lamivudina e telbivudina. Recomenda-se evitar seu uso em 
pacientes já experimentados com os medicamentos supracitados. 
A posologia recomendada para pacientes virgens de tratamento 
e/ou portadores de cirrose compensada deve ser de 0,5 mg/dia, e 
de 1 mg/dia para pacientes portadores de cirrose descompensada. 
O fármaco deve ser administrado por via oral, com ou sem 
alimentos. 
 Alfapeguinterferona 
-O interferon-alfa é um grupo de proteínas e glicoproteínas com 
atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora. Trata-se 
de uma medicação de aplicação subcutânea semanal, indicada 
para tratamento alternativo de 48 semanas, reservado para 
pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite B com 
exame HBeAg reagente. A extensão ou repetição da modalidade 
terapêutica não está autorizada, e o ciclo de tratamento do 
Fernanda Ribeiro 
AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
paciente deverá ser realizado uma única vez. Excepcionalmente, o 
ciclo de tratamento poderá ser reiniciado mediante comprovação 
por relatório médico e retificação do processo de solicitação do 
medicamento. O consumo atual de álcool ou drogas, a cardiopatia 
grave, a disfunção tireoidiana não controlada, os distúrbios 
psiquiátricos não tratados, a neoplasia recente, a insuficiência 
hepática, a exacerbação aguda de hepatite viral e o transplante 
(exceto transplante hepático) são contraindicações ao tratamento 
com alfapeguinterferona. Pacientes que engravidarem ou 
desenvolverem depressão, descompensação cardíaca, disfunção 
tireoidiana grave ou diabetes de difícil controle devem ter o 
tratamento interrompido e ser avaliados por especialistas. 
Pacientes com plaquetopenia merecem conduta individualizada, 
com suspensão obrigatória do tratamento quando os índices se 
reduzirem para menos de 30.000/mm. 
-A terapia com alfapeguinterferona em pacientes que não 
apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana 
de tratamento deverá ser substituída por tenofovir (TDF) ou 
entecavir (ETV). 
 
HEPATITE C 
-Estima-se que 3% da população mundial esteja infectada pelo 
vírus da hepatite C e que entre 60% e 70% dos portadores 
desenvolverão doença hepática crônica, necessitando de 
assistência à saúde especializada e de alta complexidade. 
-Sua transmissão ocorre fundamentalmente por via parenteral. A 
transmissão sexual do HCV também tem sido relatada de forma 
esporádica em grupos populacionais específicos. 
-O risco para infecção pelo HCV está aumentado, especialmente, 
nas seguintes populações: pessoas que receberam transfusão de 
sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; que usam drogas; que 
compartilham seringas e agulhas; que possuem tatuagem ou 
piercing; ou que apresentam outras formas de exposição 
percutânea – como procedimentos odontológicos, podologia, 
manicure e pedicure –, mas não obedecem às normas de 
biossegurança. 
-Globalmente, a epidemiologia da hepatite C também aponta 
maior vulnerabilidade entre indivíduos de certas gerações. Em 
recente análise da série histórica brasileira, realizada pela 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), 
observa-se que o HCV acomete com maior frequência os 
indivíduos com mais de 40 anos de idade. 
-O HCV é um vírus da família Flaviviridae. Em 1993, a análise 
filogenética das sequências parciais de HCV recuperadas de um 
grande número de isolados em todo o mundo demonstraram que 
o vírus podia ser classificado em seis principais genótipos com 
subtipos importantes. Esses seis grandes grupos genéticos são 
numeradoscom algarismos arábicos na ordem de sua descoberta, 
e possuem divergência de 31% a 33% em sua sequência 
nucleotídica. As cepas mais relacionadas dentro de cada genótipo 
(similaridade da sequência de nucleotídeos entre 75% e 80%) são 
denominados subtipos e são indicadas por letras. Todos os 
genótipos, apresentam um complexo de variantes genéticas com 
diferenças na sequência de nucleotídeos de 1,0% a 9,2%. Essas 
variantes são resultado do acúmulo de mutações durante a 
replicação viral. A alta taxa de mutação do HCV tem sido atribuída 
a erros no processo de replicação do ácido ribonucléico (RNA) pela 
RNA polimerase do vírus. 
-A distribuição dos vários genótipos e subtipos do HCV apresenta 
significativa variação geográfica. Os genótipos 1, 2 e 3 são 
predominantemente encontrados na Europa, no Japão e nos 
Estados Unidos; o genótipo 4 é encontrado principalmente no 
Egito e no Zaire; o 5 na África do Sul e o 6 na Ásia. 
 
 
 
HISTÓRIA NATURAL: 
 FORMA AGUDA: 
-De modo geral, a hepatite viral C aguda apresenta evolução 
subclínica: cerca de 80% dos casos têm apresentação 
assintomática e anictérica, o que dificulta o diagnóstico. A menor 
parte dos pacientes, eventualmente, apresenta icterícia (<10%), 
ao passo que não mais do que 20% apresentam sintomas 
inespecíficos mais intensos, como anorexia, astenia, mal-estar e 
dor abdominal. Quando esses sintomas inespecíficos estão 
presentes, o quadro clínico é semelhante àquele decorrente de 
outros agentes que causam hepatites virais, e o diagnóstico 
diferencial somente é possível mediante a realização de testes 
rápidos ou sorológicos para detecção de anticorpos específicos. 
-Os sintomas de infecção aguda podem começar entre seis e 20 
semanas após a exposição ao HCV. O início dos sintomas precede 
a soroconversão – que raramente ocorre em período superior a 
seis meses. Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) 
começam a aumentar entre duas e oito semanas após a 
exposição, indicando necrose de hepatócitos. 
-Após a exposição ao vírus da hepatite C, o HCV RNA poderá ser 
identificado no soro antes da presença do Anti-HCV. A presença 
do HCV-RNA pode ocorrer cerca de duas semanas após a 
exposição ao agente infeccioso. 
-O nível do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras 
semanas, atingindo seus níveis máximos entre 105 e 107 UI/mL, 
imediatamente antes do pico dos níveis séricos de 
aminotransferases – e pode coincidir com o início dos sintomas. 
Na hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15% a 25% dos 
casos, os sintomas podem persistir durante semanas. A infecção 
aguda pelo HCV pode ser grave, mas a falência hepática 
fulminante é rara. 
-A eliminação viral espontânea, após a infecção aguda pelo HCV, 
ocorre em 25% a 50% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro 
estão associados à eliminação viral espontânea: idade abaixo de 
40 anos; sexo feminino; aparecimento de icterícia; e fatores 
genéticos como polimorfismo CC da interleucina-28B (IL28B). 
-A fase aguda da hepatite C pode durar até seis meses, mas sua 
resolução costuma acontecer até a 12ª semana. Essa fase 
caracteriza-se pela elevação das aminotransferases séricas, 
principalmente ALT, e também pode envolver náuseas, vômitos, 
fadiga, febre baixa e cefaleia. Posteriormente, podem aparecer 
outras manifestações clínicas, como dor abdominal, icterícia, 
prurido, colúria, acolia e artralgias associadas ao aparecimento de 
HCV-RNA. 
-Definição de hepatite C aguda: 
1. Soroconversão recente (há menos de seis meses) e 
documentada do Anti-HCV (Anti-HCV não reagente 
no início dos sintomas ou no momento da 
exposição, com conversão para Anti-HCV reagente 
na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 
dias); OU 
2. Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA por 
até 90 dias após o início dos sintomas ou da data da 
exposição, quando esta for conhecida em 
indivíduos com histórico de exposição potencial ao 
HCV. 
 FORMA CRÔNICA 
-Habitualmente, a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica. 
Como os sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a 
doença evolui durante décadas sem diagnóstico. Em geral, o 
diagnóstico específico ocorre após teste sorológico de rotina ou 
por doação de sangue. Esse fato reitera a importância da 
suspeição clínica por toda a equipe multiprofissional e do 
aumento da oferta de diagnóstico sorológico – especialmente 
para as populações vulneráveis ao HCV. 
-Definição de hepatite C crônica: 
Fernanda Ribeiro 
AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
1. Anti-HCV reagente por mais de seis meses; 
E 
2. Confirmação diagnóstica com HCV-RNA 
detectável; 
E/OU 
3. Presença de sinais biológicos ou histológicos 
de hepatite crônica 
-Na maioria dos portadores de HCV, as primeiras duas décadas 
após a transmissão caracterizam-se por evolução insidiosa e 
assintomática. Os níveis séricos de ALT apresentam elevações 
intermitentes em 60% a 70% daqueles que têm infecção crônica. 
-Nos casos mais graves, ocorre progressão para cirrose e 
descompensação hepática, caracterizada por alterações sistêmicas 
e hipertensão portal – evoluindo com ascite, varizes esofágicas e 
encefalopatia hepática. Na ausência de tratamento, ocorre 
cronificação em 60% a 85% dos casos; em média, 20% podem 
evoluir para cirrose e 1% a 5% dos pacientes desenvolvem 
carcinoma hepatocelular. 
-A maioria dos estudos sugere que a cirrose hepática ocorre em 
20% dos pacientes com hepatite C crônica, ao longo de um 
período de 20 a 30 anos. 
-A evolução ao óbito geralmente decorre de complicações da 
hepatopatia crônica, como insuficiência hepatocelular, ou 
referentes ao desenvolvimento de hipertensão portal – varizes 
gastresofágicas, hemorragia digestiva alta, ascite e encefalopatia 
hepática –, além de trombocitopenia e desenvolvimento de CHC. 
-A insuficiência hepática pode resultar da súbita destruição 
hepática ou da agressão progressiva aos hepatócitos. Essa 
degeneração cursa com alterações na arquitetura do fígado e 
prejuízo da vascularização e da síntese proteica, com formação de 
fibrose, resultando em cirrose hepática. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
 Teste rápido: São testes para a determinação qualitativa 
do anticorpo Anti-HCV, por método 
imunocromatográfico, usando antígenos sintéticos e 
recombinantes imobilizados na membrana para 
identificação seletiva de Anti-HCV, em amostra mínima 
de soro ou sangue. 
 Imunoensaio: São exames sorológicos para a detecção 
de anticorpos Anti-HCV. 
 Testes moleculares: Nem o teste rápido ou imunoensaio 
determinam a infecção ativa. Os resultados exigem 
confirmação por testes moleculares para a detecção de 
ácidos nucleicos do HCV (HCV-RNA), comprovando a 
presença do vírus. Esses são os testes confirmatórios 
recomendados atualmente. 
 Genotipagem: O exame de genotipagem do HCV utiliza 
testes moleculares baseados em amplificação do RNA 
viral, capazes de identificar os diversos genótipos, 
subgenótipos e populações mistas do HCV. A 
caracterização genotípica apenas complementa a 
avaliação clínico-laboratorial na definição da estratégia 
para o tratamento da hepatite crônica. Indicado para 
todos os pacientes! 
TRATAMENTO: 
-O objetivo principal do tratamento é a erradicação do vírus. 
Espera-se, assim, aumentar a expectativa e a qualidade de vida do 
paciente, diminuir a incidência de complicações da doença 
hepática crônica e reduzir a transmissão do HCV. Pretende-se, 
com o tratamento, evitar os desfechos primários da progressão da 
infecção, como cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito. 
-O resultado ideal é a resposta virológica sustentada, indicada pela 
indetectabilidade do HCV-RNA 24 semanas (em esquemas com 
alfapeguinterferona) ou 12 ou 24 semanas (em esquemas sem 
alfapeguinterferona) após o tratamento. 
*OBS.: Devido às características fisiopatológicas da infecção 
crônica pelo HCV, é preciso que as consultassejam realizadas, no 
mínimo, duas vezes ao ano. Essa rotina deve ser individualizada 
nos pacientes em que a terapêutica foi recém-iniciada ou quando 
o risco de eventos adversos exige cuidado prioritário. 
- As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser 
compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais. 
A prevenção requer atitudes e práticas seguras – como o uso 
adequado do preservativo e o não compartilhamento de 
instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene pessoal, como 
escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar. 
Essas orientações devem permear todos os momentos do 
atendimento aos pacientes, sobretudo, por não existir uma vacina 
contra o vírus. 
-A terapia da hepatite C crônica está indicada, prioritariamente, 
para pacientes não tratados previamente com daclatasvir, 
simeprevir, sofosbuvir e associação dos fármacos ombitasvir 
hidratado, veruprevir di-hidratado/ritonavir e dasabuvir sódico 
monoidratado (3D) e que apresentem os seguintes resultados de 
exames: 
 METAVIR F3 ou F4 (fibrose hepática avançada) ou evidências 
clínicas de cirrose (varizes de esôfago, ascite, alterações da 
morfologia hepática compatíveis com cirrose). 
 Biópsia hepática ou elastografia hepática com resultado 
METAVIR F2 presente há mais de três anos. Na ausência de 
doença hepática avançada, o tratamento da hepatite C está 
indicado para os pacientes com diagnóstico de hepatite C crônica 
incluídos nas situações abaixo:  Coinfecção com o HIV; 
 Coinfecção com HBV;  Manifestações extra-hepáticas com 
acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, 
líquen plano grave com envolvimento de mucosa; 
 Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo 
(glomerulonefrite, vasculites, envolvimento de olhos, pulmão e 
sistema nervoso periférico e central); 
 Poliarterite nodosa; 
 Insuficiência renal crônica; 
 Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI); 
 Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos; 
 Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras 
doenças hematológicas malignas; 
 Hepatite auto-imune; 
 Hemofilia e outras coagulopatias hereditárias; 
 Hemoglobinopatias e anemias hemolíticas. 
*OBS.: Os pacientes que não se enquadram nas situações 
apresentadas devem ser monitorados periodicamente até que se 
configure uma indicação de terapia. 
*OBS2.: Pacientes coinfectados HIV/HCV genótipo 1 só serão 
elegíveis ao tratamento com a associação dos fármacos 
ombitasvir, veruprevir/ritonavir e dasabuvir (3D), quando 
apresentarem DOENÇA RENAL AVANÇADA (depuração de 
creatinina inferior ou igual a 30 mL/min) e tiverem seu esquema 
ARV ajustado a fim de se evitarem interações medicamentosas 
indesejadas. 
POSOLOGIA 
 Alfapeguinterferona 2a 40 KDa – 180 mcg/semana via 
subcutânea (SC) 
 Alfapeguinterferona 2b 12 KDa – 1,5mcg/kg/semana via 
SC 
 Daclatasvir comprimidos de 30mg – 30mg/dia via oral 
(VO) 
 Daclatasvir comprimidos de 60mg – 60mg/dia VO 
 Simeprevir comprimidos de 150mg – 150mg/dia VO 
 Sofosbuvir comprimidos de 400mg – 400mg/dia VO 
 Ribavirina comprimidos de 250mg – 11mg/kg/dia ou 1g 
(<75kg) e 1,25g (>75 kg) VO 
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AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
 Veruprevir 75 mg / ritonavir 50 mg / ombitasvir 12,5 mg 
– 2 comprimidos uma vez ao dia (pela manhã) + 1 
comprimido de dasabuvir 250 mg – duas vezes ao dia 
(manhã e noite). 
*OBS.: O acréscimo de ribavirina (quando seu uso for opcional) aos 
diferentes esquemas terapêuticos poderá ser realizado para 
qualquer paciente, sendo particularmente recomendado aos 
pacientes experimentados ou portadores de cirrose hepática, a fim 
de aumentar a taxa de RVS. A posologia recomendada para esse 
antiviral é de 11mg/kg/dia. Pode-se utilizar, como regra, a 
administração de 1 g para pacientes com peso inferior a 75kg e 
1,25g para pacientes com peso superior a 75kg.
 
 
 
 
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AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
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AMBULATÓRIO – INFECTOLOGIA