ITU - Casos Clínicos

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Pediatria – Prática
ITU – Nathália Campos Moreira - XXX 
Infecção do trato Urinário
Anotações Complementares
· A Infecção do trato urinário (ITU) consiste na multiplicação de um único tipo de bactéria no trato urinário associada a alterações clínicas e laboratoriais;
· Fatores de virulência bacteriana e sistema imunológico inato do hospedeiro podem contribuir para a ocorrência e gravidade da ITU;
· Escherichia coli é o agente bacteriano mais comum de ITU; Outros patógenos bacterianos gram-negativos incluem Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter; Os patógenos bacterianos gram-positivos incluem Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus e, raramente, Staphylococcus aureus.
· Recém-nascidos e bebês até 3 meses de idade possibilidade de sepse e de mortalidade pela disseminação da infecção para outros locais;
· Crianças menores de 2 anos de idade Em lactentes e crianças pequenas, a ITU pode apresentar sintomas e sinais inespecíficos (por exemplo, febre, irritabilidade, má alimentação, baixo ganho de peso).
· Fatores de risco para ITU em lactentes e menores de 2 anos: 
•Idade < 12 meses. 
• Temperatura máxima relatada ≥ 39°C. 
• Raça não preta (como autorreferida pelo cuidador da criança). 
• Sexo feminino. 
• Sexo masculino não circuncidado. 
• Febre sem foco definido (por exemplo, Otite Média Aguda (OMA); Infecção de Vias aéreas Superiores (IVAS), gastroenterite, bronquiolite ou outra síndrome viral; pneumonia, meningite);
· Em crianças acima de 2 anos, predominam sinais e sintomas mais específicos como sintomas urinários: disúria, urgência, frequência, incontinência, hematúria macroscópica, dor abdominal, sensibilidade supra púbica e sensibilidade do ângulo costovertebral. A associação de febre, calafrios e dor no flanco é sugestiva de pielonefrite; 
Urinocultura
· Achados sugestivos de ITU: Piúria (> 5 piócitos/campo). Lembrar que existe piúria sem ITU. 
· Cilindros leucocitários. Nitrito positivo. Urina rotina sem alterações não exclui o diagnóstico de ITU.
Outros exames laboratoriais
· A proteína C reativa (PCR) não necessita ser realizada rotineiramente na avaliação de crianças com suspeita de ITU, embora auxilie nos casos de bacteremia/toxemia;
· Sugerimos que a creatinina sérica seja medida em crianças com histórico de ITU múltipla e com suspeita de envolvimento renal;
Diagnósticos diferenciais 
• Febre sem foco: pneumonia oculta e bacteremia oculta. 
• Febre, dor abdominal e piúria: apendicite, Doença de Kawasaki. 
• Sintomas urinários (por exemplo, urgência miccional, aumento da frequência urinária, disúria) com bacteriúria: vulvovaginites, uretrites, corpo estranho vaginal e cálculos urinários. 
• Sintomas urinários sem bacteriúria: disfunção intestinal e da bexiga e hipercalciúria
Ultrassom
• Crianças com menos de dois anos de idade com primeiro episódio de ITU.
 • Crianças de qualquer idade com ITU recorrente. 
• Crianças de qualquer idade com ITU que tenham histórico familiar de doença renal ou urológica, baixo crescimento ou hipertensão.
 • Crianças que não respondem conforme o esperado à terapia antimicrobiana apropriada. 
• Crianças com história de ultrassonografia fetal alterada.
Tratamento
 
Fase aguda
 • Tratamento sintomático: analgésicos e antitérmicos.
 • Preferir hidratação oral frequente se houver tolerância. Na impossibilidade, administrar líquidos por via endovenosa.
 • Opções de antimicrobianos para o tratamento oral de ITU.
 • Quanto maior o atraso para início do tratamento de ITU, maior será a chance para o risco de desenvolvimento de lesões renais.
 • O tempo de tratamento médio é de 7 a 10 dias. • Se criança com ITU febril ou ITU recorrente, tratar por 10 dias. 
• Se criança com mais de 2 anos em 1º episódio de ITU afebril, tratar por 7 dias. 
• Iniciar terapêutica antimicrobiana logo após a coleta da urocultura e adequar antibioticoterapia de acordo com o resultado da cultura.
Tempo de tratamento
- ITU febril ou ITU recorrente 10 dias 
- Maior de 2 anos no 1º episódio de ITU afebril (provável cistite) 7 dias
Caso 1 
 
 Criança do sexo feminino, 1 ano e 3 meses de idade, ontem iniciou com quadro febril (39.2ºc) persistente. Até o momento apresentou 1 episódio de vômito após uso de antitérmico. Sem diarréia, aceita bem o leite materno e alimentação habitual. Vacinada com a Tríplice Viral há 3 dias atrás.
Ao exame clínico, temp: 39.1°C, irritadiça, corada, hidratada, sem icterícia, sem exantema, sem toxemia aparente. COONG: ndn, sem esforço respiratório, pulmões limpos sem ruídos adventícios, FR: 26 irpm, BCNR taquicárdicas, sem sopros, sem B3, FC: 138 bpm, abdome livre, sem hepatoesplenomegalia, articulações sem alterações, AGU: genitália externa feminina sem hiperemia, ausência de sinéquia, sem secreções, hímen íntegro, SN: nuca livre.
HP: Episódio de ITU aos 5 meses e 8 meses de idade. Ultrasonografia de rins e vias urinárias no 2° episódio, sem alterações.
Exame de urina solicitado e coletado amostra em coletor unirnário. Achados importantes: Densida de: 1010 / leucócito esterase + / nitrito + / 15 piócitos por campo / hemácia: + // presença de germes gram negativos em gram de gôta não centrifugada. Resultado da urocultura em 5 dias.
 
Raciocínio clínico:
- Pode-se afirmar que essa criança está com Infecção do Trato Urinário (ITU)?
Sim.. A criança abaixo de 2 anos com febre alta e sem outro foco deve ter como suspeita ITU, por isso deve ser solicitado Exame de Urina;
· Urinocultura atesta a ITU da paciente. 
· O histórico de ITU anteriores direciona para a solicitação do exame de urina precocemente. 
- Como avalia os resultados do exame de urina?
· Nitritos + comum em bacilos gram negativos; Leucócitos esterase +;
· Piócitos <5 por campo;
· Germes gram negativos em gram de gôta não centrifugada;
· Hemácias + o esperado é que não tenha hemácia na urina, mas nos quadros de ITU é comum; 
- A criança apresenta fatores de risco para ITU?
(continuação)
· Sexo feminino;
· Idade;
· Infecções anteriores; 
- A vacina tríplice viral pode ser a causa da febre?
Sim. A vacina pode ter a febre como efeito adverso; 
- Você iniciaria o tratamento ou aguardaria o resultado da urocultura e antibiograma?
· O tratamento deve ser iniciado antes do resultado da Urocultura – TRATAMENTO EMPÍRICO, esse exame leva tempo para ser realizado e já temos o diagnóstico de ITU;
· O quadro laboratorial rotina e o gram de gota apontam para ITU deveram solicitar a Urocultura para saber qual o agente causador da infecção; 
· Se o resultado da Urocultura apontar para um agente resistente ao antibiótico prescrito no início do tratamento, podemos pensar na substituição do medicamento;
- Se optar por iniciar o tratamento, qual fármaco utilizaria?
· Cefalexina; 
· Sulfametoxazol + Trimetoprim
· Amoxilina + Clavulanato 
 Tratamento por 10 dias; 
- Você indicaria algum exame de imagem? Qual (quais) e porque?
- Ultrassonografia de rins e vias renais; 
- Uretrocistografia miccional; 
- Cintilografia; 
- Quanto à profilaxia de novas infecções urinárias, qual seria sua conduta para essa criança?
Profilaxia antimicrobiana: Trimetropim-sulfametazol 2mg/kg em dose diária única por seis meses ou nitrofurantoína 1 a 2mg/kg em dose única diária por 6 meses 
Profilaxia não medicamentosa: avaliar e tratar constipação intestinal; crianças com constipação crônica, o tratamento de laxantes demonstrou reduzir ITU; orientar a importância do apoio dos pés no chão a micção para as meninas, quando não for possível apoiar os pés colocar um caixote ou banquinho; instruir responsáveis e pacientes sobre a micção em 2 tempos,se resíduo vesical significativo; evitar atraso da micção e orientar micção de 3 em 3 hrs.
RESPONDA AGORA A ESSAS 10 PERGUNTAS E VEJA COMO ESTÁ SEU CONHECIMENTO SOBRE O ASSUNTO:
1) Quais os principais sinais e sintomas em crianças menores de 2 anos e maiores de 2 anos com ITU?
· Em menores de 2 anos: A ITU pode apresentar sintomas inespecíficos,como febre, irritabilidade, má alimentação, baixo ganho de peso. A febre (temperatura máxima relatada >39° C) pode ser a únicamanifestação.
· Em maiores de 2 anos: Sintomas mais específicos, como sintomas dor abdominal, dor lombar, disúria, policaciúria, incontinência urinaria de inicio recente 
· Associação de febre + calafrio + dor no flanco = sugestivo de pielonefrite
2) Quais são os fatores de risco para ITU em crianças menores de 2 anos e maiores de 2 anos?
Elevada prevalência em meninos não circuncizados menores de 3 meses , 2-4 vezes maior em crianças brancas se comparada com negras , 2-4 vezes mais prevalente em meninas 
Meninas com febre > 39 Cº tem prevalência de 16% de ITU 	
3) Qual a melhor maneira de se coletar amostras de urina para o diagnóstico laboratorial das ITUs?
A melhor forma de coleta de urina é através de sondagem vesical. A coleta através de saco coletor leva a maior numero de exames com contaminação. 
Em relação a punção supra púbica , método de escolha em alguns guidelines , ainda não está difundida em nosso país e necessita de profissional treinado para a sua realização. 
Em crianças com controle esfincteriano pode ser realizado a coleta de urina jato médio.
4) O que de mais importante deve-se considerar na análise do exame de urina?
Para cada parâmetro encontrado no exame de urina rotina soma- se sensibilidade. Contudo a esterase leucocitária é o achado mais sensível para o diagnostico de infecção urinaria. O Nitrito somado a esterase tem sensibilidade de 72% e especificidade de 96%
5) Deve-se aguardar o resultado da urocultura para se iniciar o tratamento?
Não, o tratamento da infecção do trato urinário deve ser iniciado de forma empírica, antes do resultado da cultura de urina 
· O resultado da urocultora irá guiar uma possível mudança no antibiótico.
6) Em quais situações indica-se a internação para o tratamento de uma criança com ITU?
Pacientes devem ser internados se apresentarem sinais de toxemia, impossibilidade de tratamento por via oral (vômitos), condição social de risco, pacientes imunocomprometidos. 
7) Quando solicitar ultrassom de rins e vias urinárias, uretrocistografia miccional e cintilografia renal?
US de rins deve ser solicitado para todo paciente menor de 2 anos após o primeiro episódios de ITU , em todas as crianças com ITU de repetição ou naquelas que responderam adequadamente ao uso de antimicrobiano. 
A UCM deve ser realizada nos menores de 2 anos com mais de 2 episódios de ITU febril ou após o primeiro episódio, mas que tenham fatores de risco como HAS e baixo ganho pondero estatural
A cintilografia para pacientes com infecção atípica, para avaliar cicatriz renal ou em ITU de repetição 
8) Quais as principais complicações e agravos consequentes das ITUs?
As principais complicações a curto prazo estão relacionada a sepse. A longo prazo a formação de cicatrizes renais podem levar a HAS ou mesmo evolução para DRC
9) Quais os principais fatores de risco para a instalação de cicatrizes renais?
A recorrência dos episódios de infecção urinaria associados a predisposição genética são os principais fatores de risco da formação de cicatrizes renais 
 10) Quando indicar a profilaxia e de que maneira?
A profilaxia deve ser orientada para pacientes com ITU febril recorrente, para pacientes com alguma má formação ou disfunção vesical e RVU.