Modelo de Avaliação fisioterapêutica geral

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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
ESTÁGIO EM SAUDE COLETIVA
	Data da avaliação feita em ___/___/____
	Responsáveis pela avaliação: 
	Nome do paciente: 
	Idade: 
	Data de nascimento: ___/___/____
	Endereço: 
	Profissão/ocupação: 
	Telefone: 
	Sexo: () F ( ) M
	Cor: 
	Naturalidade: 
	Estado civil: 
	Nível de escolaridade: 
	Médico responsável: 
Nome: 
Tel:_____________________________ ( ) 
Especialidade: Cardiologista Equipe: ________________________ ACS: ______________________ 
	Diagnóstico Clínico: 
	Diagnóstico Fisioterápico: 
IGP:
QP: 
HMA: (História da Moléstia Atual- OLD CART) 
HP: (História pregressa)
HF: (História familiar)
( ) Diabetes () Hipertensão arterial ( ) Câncer ( ) Depressão
( ) Doenças Infectocontagiosas ( ) Doenças Cardiovasculares ( ) Distúrbios Mentais
Outros:__________________________________________________________________________________________________________________
REVISÃO DOS SISTEMAS
Sensorial: 
Cardiovascular: 
Respiratório: 
Gênito-Urinário: 
Gastrointestinal: 
Neurológico: 
Musculoesquelético: 
Medicações:
	NOME
	CLASSE
	HORÁRIO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAMES COMPLEMENTARES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Dados Vitais:
	PA: 
	FC: 
	FR:
	SaO2:
Movimentação ativa/passiva: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Flexibilidade: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Força Muscular (Relacionado a queixa): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Testes Especiais (Relacionados à queixa): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Planejamento de conduta: 
	OBJETIVOS: 
	CONDUTAS: 
Acadêmicos responsáveis:
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