Hiponatremia: Causas e Classificação

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⇒ Alterações do sódio sérico, no fundo, ocorrem por distúrbios no manejo da água corporal (retenção ou
hiperexcreção de água livre, diluindo ou concentrando o sódio, respectivamente), e não do sódio em si.
Hiponatremia (Na < 135 mEq/L): Distúrbio eletrolítico mais encontrado em pacientes (20%) dos casos.
Geralmente ocorre quadro hipoosmolar ou hipotônico( osmolaridade efetiva <275, embora osmolaridade
plasmática esteja normal ou elevada). Ocorre, por exemplo, quando temos aumento significativo da concentração
de ureia (azotemia grave) ou intoxicação aguda por etanol (substâncias que interferem na osmolaridade porém
lipossolúveis- passam a barreira com facilidade)
Divisão das hiponatremias hipotônicas:
⇒ hiponatremia hipovolêmica: ocorre devido a perda de volume (agua e eletrolitos) que aciona ADH (por
mecanismo não osmótico) levando a retenção de H2O na tentativa de preservar volume independente da
osmolaridade.
Essa classe ainda é subdividida levando em consideração sódio urinário (< 20 mEq/L ou > 40 mEq/L).
⇒ Hiponatremia hipovolêmica com Sódio Urinário baixo: Causado por vômitos, diarreia ou
hemorragias.
Sódio urinário nesses casos está <20 mEq/L, ocasionado por intensa reabsorção tubular de sódio tanto pela
queda da “natriurese pressórica” quanto pela aldosterona, que promove reabsorção de Na+ no túbulo coletor (
corpo perde volume e está fazendo de tudo para preservar água - concentrando a urina).
⇒ Hiponatremia hipovolêmica com Sódio Urinário alto: Ocorre por síndromes perdedoras de sal por via
renal (ex: diuréticos tiazídicos, hipoaldosteronismo - redução de abs de Na com aumento de ADH tentando
compensar e síndrome cerebral perdedora de sal - ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave,
causada por hiperativação simpática + secreção anormal de peptídeo natriurético cerebral.)
Achado de sódio urinário > 40 mEq/L, na vigência de hipovolemia, direciona o diagnóstico.
⇒ Hiponatremia Hipervolêmica: Causados por aumento de H20 no corpo. Insuficiência Cardíaca
Congestiva e cirrose hepática (promovem certa redução do volume circulante efetivo, o líquido é retido no
sistema venoso, no “interstício/edema”, e nas “serosas /ascite, derrame pleural e pericárdico” - com isso o corpo
entende como um quadro de hipovolemia e na tentativa de compensar ocorre aumento do ADH) + Insuficiência
Renal (queda na taxa de filtração glomerular abaixo de 10-20% leva os néfrons “sobreviventes” a “trabalharem”
mais, assim sendo, excretam uma fração maior de sódio e uréia para compensar a perda de néfrons. Mesmo
assim o paciente pode não conseguir excretar excesso de água).
⇒ Hiponatremia Normovolêmica: Dividida didaticamente em com diurese hipertônica e
diurese hipotônica.
⇒ Com Diurese Hipertônica: Ocasionada por hipersecreção de ADH, levando a incapacidade renal de
excretar água “livre”. Causada geralmente por insuficiência suprarrenal secundária (hipossecreção de ACTH -
resulta em hipossecreção de cortisol - que aumenta liberação de ADH) hipotireoidismo moderado a grave
(mecanismo não compreendida) e Síndrome de Antidiurese Inapropriada / SIAD ( por algum motivo ocorre
maior secreção de de ADH ou hiperfunção nos receptores de ADH). #Sódio urinário > 40 mEq/L, osmolaridade
urinária está inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/L). Podendo ocorrer hipouricemia.
⇒ Com Diurese Hipotônica: Ocorre por administração de soluções hipotônicas (Polidipsia primária -
Pacientes psiquiátricos, geralmente esquizofrênicos que fazem um consumo compulsivo de líquidos >16L, Cirurgia
de Ressecção Transuretral de Próstata, pois há necessidade de instilação de um grande volume, até 20 L, de
solução isotônica (manitol) ou hipotônica (glicina, sorbitol), com o intuito de lavar a bexiga) ou baixa ingestão de
solutos (geralmente no alcoolismo - ingestão de grande quantidade de líquido porém sem adequado consumo de
alimentos e “sal”).
# Cursa com Osmolaridade urinária apropriadamente baixa (< 100 mOsm/L).
### No caso de quadro neurológico como base para hiponatremia é complicado, porém muito necessário, fazer a
distinção entre Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) e síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS), pois o
tratamento das duas são diferentes.
O critério mais importante é a hipovolemia, sua presença contribui para hipótese de CSWS, ja a normovolemia é
compatível com SIAD.
Achados que sugerem hipovolemia: Hipotensão postural; Taquicardia responsiva a volume; PVC diminuída,
especialmente se não houver aumento após infusão de 1-2 L de soro fisiológico.
Outros dados que ajudam na diferenciação entre SIAD e CSWS: Resposta favorável da natremia à infusão de SF
0,9% (na SIAD a hiponatremia piora). Redução da osmolaridade urinária após infusão de SF 0,9%, sugerindo
CSWS (na SIAD ocorre secreção “inapropriada” de ADH, modificações da volemia não exercem qualquer
influência em sua secreção).
Hiponatremia não hipotônica: Geralmente hiponatremia relacionada às síndromes hiperglicêmicas
do diabético (cetoacidose e estado hiperosmolar não cetótico). Grande aumento da glicose eleva osmolaridade a
um ponto de “puxar” água de dentro das células - causando diluição do sódio sérico.
###Para cada 100 pontos de aumento na glicemia (acima de 100 mg/dl), teremos +- uma redução de 1,6 pontos
na natremia. Dessa forma, é necessário calcular o "sódio corrigido”. Mas para calcular a osmolaridade efetiva
(tonicidade) devemos usar a natremia real, e não a corrigida.
#pseudo-hiponatremia: “erro” decorrente de artefato técnico da medida de sódio sérico pelo método
espectrofotométrico (o mais utilizado). Casos de hiperlipidemia e a hiperproteinemia podem “enganar” exame,
dando a entender menor quantidade de sódio no volume total de soro.
Manifestações clínicas
⇒ A hiponatremia hipotônica começa causar sintomas quando o sódio plasmático cai agudamente (algumas
horas) para um valor < 125 mEq/L.
##Em pacientes muito idosos ou com hipertensão intracraniana (ex.: hemorragia subaracnóide), uma natremia
inferior a 130 mEq/L podem apresentar sintomas.
⇒ Como os neurónios são os principais afetados pela hiponatremia ( devido a hiponatremia a agua sai do
extracelular e vai para o intracelular, causando edema celular) os principais sintomas são neurológicos= Cefaléia,
sonolência, confusão mental, torpor, convulsões (ocorrem, geralmente, quando sodio <110-115. Nessa situação a
mortalidade chega a 50%) e coma, lesão cerebral irreversível, herniação cerebral, apneia e óbito.
. Também apresentando sintomas gastrintestinais= anorexia, náusea e vômito; e Musculares= Fraqueza,
adinamia, câimbras, paralisias e quedas.
⇒ Nos casos em que a natremia cai de forma mais lenta (>48horas, ou seja, crônica) os pacientes, mesmo
graves, podem não apresentar sintomas, pois os neurônios possuem um mecanismo protetor contra o edema
celular de instalação subaguda (neurônios eliminam inicialmente Na+ e K+ , depois de algum tempo,, passam e
jogar para fora da célula inositol e aminoácidos). ##### Nesses pacientes não se deve fazer correção da natremia
de forma rápida, devido o risco de lesão neurológica (neurônio se adaptou ficando hipo osmolar, caso você corrija
natremia, o extracelular vai “puxar” água e desidratar o neurônio além de poder causar disfunção da barreira
hematoencefálica).
##No caso de disfunção da barreira hematoencefálica ocorre a Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO)=
Manifesta-se com tetraparesia, disartria e disfagia, com lesão anatomopatológica clássica de mielinólise pontina.
.
Diagnóstico da causa da hiponatremia :
⇒ O diagnóstico começa por um bom exame clínico e cálculo da osmolaridade sérica.
⇒ Em seguida verificar se há hiperglicemia e pseudo hiponatremia.
⇒ Verificar volemia do paciente (A presença de edema ou ascite aponta para hipervolemia).
⇒ Solicitar Bioquímica Urinária ⇒ Sódio urinário e Osmolaridade urinária (quando nao disponivel usar densidade
urinária).
⇒ Verificar osmolaridade na urina, caso < 100 mOsm/L verificar polidipsia primária e verificar se passou por
ressecção transuretral de próstata.
==>O sódiourinário encontra-se baixo (< 20 mEq/L) na hipovolemia e alto (> 40 mEq/L) na SIAD; junto a isso a
osmolaridade urinária encontra-se sempre acima de 450 mOsm/L na hipovolemia, mas na SIAD costuma variar
entre 100-800 mOsm/L.
## Sódio urinário <20 + osmolaridade da urina
>450 indica hipovolemia (desidratação)
## Sódio urinário >40 + indicativos de
hipovolemia = Uso de diuréticos ou síndrome cerebral
perdedora de sal
⇒ Em situações que o sódio urinário se encontra entre 20
- 40 mEq/L e a osmolaridade está aumentada o
diagnóstico fica prejudicado. Sendo assim, é necessário
realizar uma prova terapêutica com soro fisiológico.
Se com a infusão de 500-1.000 ml de SF 0,9%, em
curto intervalo de tempo, ocorre redução na osmolaridade
urinária, estamos diante de uma hipovolemia. Não
acontecendo esta redução, trata-se de normovolemia.
⇒ Nos pacientes normovolêmicos,Procura-se o
diagnóstico de insuficiência suprarrenal e hipotireoidismo,
caso não compatíveis o diagnóstico provável passa a ser
de SIAD.
(algoritmo de diagnóstico de hiponatremia presente no artigo CASTELLANOS, Laura; CARDENAS, Luisa; CARRILLO, Maria
Lourdes. Revisión Hiponatremia. Horiz. Med., Lima , v. 16, n. 4, p. 60-71, oct. 2016)
Tratamento
⇒ Os princípios do tratamento incluem tratar a causa base, suporte clínico e correção
cautelosa do Na+ sérico.
⇒ Correção cautelosa da hiponatremia aguda (sintomático): Nesses casos há uma certa urgência
em repor sódio
● Restrição hídrica (no caso de hipervolêmica - podendo se fazer uso de diuréticos furosemida 20
mg em caso de SIAD, ICC ou cirrose hepática).
● Suspensão de drogas que podem causar hiponatremia (diuréticos).
● Reposição com SF 0,9 % (preferencialmente) ou solução hipertônica de NaCl 3% (em casos de
sintomas neurológicos - para fazer essa solução, usar 900 ml de SF 0,9% + 10 ampolas de NaCl a
20%).
● Lembrando que existe um limite seguro para a correção de Na+ (0,5 a 1 mEq/hora - 3mEq nas
primeiras 3 horas, passando a 0,5 por hora após isso e recomenda-se limite de 8 mEq no primeiro
dia- podendo chegar até 12 mEq/L em 24 horas).
● Monitorização seriada da natremia (a cada 2-4h), com eventuais reajustes na taxa de reposição.
Cálculo do déficit de sódio:
Homem: déficit de Na+ = 0,6 x peso x ( Na final/ desejado - Na inicial/encontrado).
Mulher: déficit de Na+ = 0,5 x peso x (Na final/desejado - Na inicial/ encontrado).
## lembrar que a variação de sódio maxima em 1 dia é de 12 ( no caso da conta acima você já calcula Na final/
desejado com 10 a mais do encontrado, para incluir 10meq que vc vai repor de forma segura em 1 dias).
Depois disso (sabendo que 1000 ml de NaCl 3% tem 513 mEq, vc calcula quanto dessa solução você precisa para
fornecer os mEqs necessários para variação desejada em 1 dia. Em seguida corra 30% nas primeiras 3 horas e o
restante nas próximas 21 horas)
Fórmula de Adrogue (calcular a variação de sódio):
ΔNa+ = I Na+ da solução preparada - Na+ sérico do paciente / Água corporal (Peso x 0,6 homem, 0,5 mulher) +1
1 g de sódio-------------- 17 mEq.
Ao dividirmos o déficit total por 17 descobrimos quantas gramas
devemos utilizar.
A partir daí basta fazer uma simples regra de três: 3 g está para
100 ml (salina hipertônica a 3%) assim como “x” gramas (deficit ÷
por 17) está para “y” ml (volume a ser infundido).
⇒ Exemplo : homem, 50 anos, 60 kg, Na = 110 mEq/L.
Em 3h: Déficit de sódio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq 108 ÷ 17 x 100 ÷
3 = aproximadamente 210 ml
Em 24h: Déficit de sódio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq 432 ÷ 17 x 100
÷ 3 = aproximadamente 850 ml.
Como já entraram 210 ml em 3h, nas próximas 21h, deve-se
infundir 640 ml (850-210).
Prescrição: salina a 3% 210 ml em 3h e 640 ml em 21h.
⇒ Hiponatremia Hipovolêmica:
⇒Reposição volêmica com cristaloides, sendo o soro fisiológico 0,9% (essa médica corrige a natremia por
restaurar a volemia, reduzindo o estímulo à secreção hipotalâmica de ADH).
#Ex 20 ml/kg de soro fisiológico
⇒ Em caso de síndrome cerebral perdedora de sal, que também é uma causa de hiponatremia hipovolêmica,
após normalização da volemia com SF 0,9% pode-se aumentar o aporte de sal na dieta do paciente, ou mesmo
empregar uma droga que aumenta a reabsorção tubular de sódio, como a fludrocortisona (análogo da
aldosterona).
⇒ Hiponatremia Crônica (assintomática), normo ou hipervolemica:
⇒ buscar fatores etiológicos removíveis (inibidores de recaptação de serotonina, anticonvulsivantes-
carbamazepina e diuréticos tiazídicos), devem ser suspensos ou substituídos.
⇒ Buscar insuficiência supra renal e hipotireoidismo⇒ reposição hormonal específica caso necessário.
⇒ Em paciente assintomático a conduta básica consiste em restrição hídrica (nos casos de hiponatremia
hipovolêmica o tratamento envolve reposição hidrossalina).
#como fazer a restrição hídrica= usar relação de “eletrólitos urina/plasma” =(sódio + potássio na
urina)/sódio plasmático.
Se o resultado for > 1, recomenda-se restrição < 500 ml/dia.
Se for ~ 1, a restrição deve ser de 500-700 ml/dia.
Se o resultado for < 1, a restrição pode ser mais branda, < 1 L/dia.
#Caso essa medida não funcione, é possivel acrescentar furosemida oral para reduzir a osmolaridade
urinária.
##O tratamento inicial da hiponatremia “assintomática” na SIAD é: restrição hídrica + dieta hipersódica. Caso
refratária pode ser usada 30 g/dia de ureia na dieta.
##Restringir a ingesta de sódio nos portadores de quadros edematosos – ICC, cirrose hepática e insuficiência
renal crônica, nesses pacientes o tratamento inicial se baseia apenas em restrição hídrica + furosemida. Em
últimos casos, podemos lançar mão de bloqueadores do receptor de vasopressina (os vaptanos- Conivaptan e
Tolvaptan).
##As evidências mais recentes sugerem que o aumento do sódio sérico nesses casos deve ser inferior a 8-10
mEq/L em 24h e 18 mEq/L em 48h.