TRATADO DE GERIATRIA ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

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SISTEMA CARDIOVASCULAR 
Perde miócitos, declínio progressivo da habilidade de duplicação das células-tronco, mas observa aumento do volume muscular 
A diminui- ção da capacidade contrátil causa aumento do coração que esconde a atrofia das células contráteis
redução progressiva do número de células do nódulo sinusal, perda de fibras de bifurcação do feixe de His gerando uma maior chance de arritmias cardíacas 
Estrutura cardíaca
Ocorre hipertrofia do ventrículo esquerdo, aumentando a pressão arterial e o volume diastólico diminui. Aumento no número e na espessura das fibras co- lágenas presentes no miocárdio
Em idosos mais avançados a massa ventricular esquerda pode diminuir devido ao sedentarismo 
Estrutura arterial 
aumento da rigidez da parede arterial (mais na camada media) enquanto a aterosclerose se da na intima.
as artérias aumentam de diâmetro e de espessura
O aumento da velocidade da onda de pulso aórtico e a diminuição da pres- são diastólica, devido a rigidez aórtica 
Parâmetros funcionais
Frequencia cardíaca máxima: 220 – idade 
Diminuição da resposta a beta-adrenérgica, comprometendo a frequência máxima.
Para compensar tem-se o aumento das catecolaminas plasmáticas, especialmente durante exercícios físicos.
Há piora do enchimento ventricular esquerdo com maior compensação da sístole atrial.
Alterações	cardiovasculares // Tratado
	órgão	autorregenerativo
morrem por dia 	três	milhões	de	miócitos, que são as células tronco cardíacas 
Ocorre perda progressiva dos miocitos 
A	diminuição	da	capacidade	contrátil	causa	aumento	do	coração	que	esconde	a	atrofia	das células	contráteis
Envelhecimento Cardiovascular Tratado 
Acima dos 40 anos a probabilidade	de	acometimento	por	DCV	de	50%, hipertensão	arterial	de	85%,	e	insuficiência cardíaca	de	20%.
Diferenças genéticas	ou	morte	celular	programada,	bem	como	de fatores externos,	como	doenças,	dieta,	exercício	e estilo	de	vida	ou	a combinação	de	todos	esses	fatores.
fatores	genéticos,	dislipidemias,	diabetes	e	vida	sedentária	são	os	principais	fatores		
a	restrição	calórica	até	intervenções	farmacológicas (rapamicina, enalapril	e	SS-31),	terapia	de	proteína	recombinante	(IGF1	e GDF-11),	a	terapia	genética (miRNA),	e	terapia	com	célula-tronco
Teorias do envelhecimento: 
Teorias	fisiológicas
	alterações	da	matriz proteica	extracelular	relacionadas	com	o	tempo,	principalmente	do	colágeno	e	da	substância	fundamental;
	aumento	da	rigidez	pericárdica,	valvular	e	talvez miocárdica	e	dos	tecidos	vasculares	associado	à	idade.
Teorias	orgânicas
	A	teoria	imunológica: 	disfunção	imunológica	programada
A	teoria	neuroendócrina
Alterações morfológicas 
Pericardio 
	forma	de	espessamento	difuso, aumento	da	taxa	de	gordura	epicárdica
Endocárdio
espessamento	e	a	opacidade, com proliferação das fibras colágenas e elásticas 
	fragmentação	e	desorganização	destas	com perda	da	disposição	uniforme	habitual,	devido	à	hiperplasia	irritativa	resultante	da	longa	turbulência sanguínea.
Infiltração lipídica no átrio esquerdo // Em qualquer idade o átrio esquerdo é o mais afetado 
Miocárdio 
colágeno	aumentado,	diâmetro	fibroso	aumentado	e	cruzamento	de	ligações	de	colágeno,	com	aumento	na proporção	de	colágeno	dos	tipos	I	e	III,	diminuição	de	elastina	e	fibronectina	aumentada,	podendo ocorrer	aumento	na	produção	de	matriz	extracelular
Fibroblastos angiotensinas,	fator	alfa	de	necrose	tumoral	e	fator	de	crescimento derivado	de	plaquetas
	miocárdio	há	acúmulo	de	gordura principalmente	nos	átrios	e	no	septo	interventricular
O	aumento	da resistência	vascular	periférica	pode	ocasionar	moderada	hipertrofia	miocárdica	concêntrica, principalmente	de	câmara	ventricular	esquerda
O	depósito	amiloide	pode ocupar	áreas	do	nódulo	sinoatrial	e/ou	do	nódulo	de	Tawara, levando a complicações de natureza funcional, como arritmias atriais, disfunção atrial e até bloqueio atrioventricular.
Alterações	das	valvas
valvas	permaneciam	delgadas,	flexíveis	e delicadas,	mesmo	em	indivíduos	idosos
O tecido valvar composto por colágeno 
	Com	o	envelhecimento,	observam-se	degeneração	e	espessamento	dessas	estruturas
Alterações	da	valva	mitral
Calcificação	e	degeneração	mucoide
observa-se	um	sopro	sistólico	nítido	em	área	mitral	apresentando:
· Disfunção	valvar	sob	a	forma	de	insuficiência	e/ou	estenose 
· Alterações	na	condução	do	estímulo,	pela	vizinhança	do	tecido específico 
· Endocardite	infecciosa.
· Condições	que	levam	à formação de insuficiência	cardíaca.
Alterações	da	valva	aórtica
Calcificações e acumulo de lipídeos de	fibrose	e	de degeneração	colágena,	que	podem	estender-se	ao	feixe	de	His,	com	a	presença	de	áreas	fibróticas	nas bordas	das	cúspides,	constituindo	as	chamadas	excrescências	de	Lambia.
calcificações	da	valva mitral	e	aórtica com calcificação das artérias coronarianas 
· uma fase	inicial	precoce	dominada	por	deposição	valvar	de	lipídios,	lesão	e	inflamação	apresentando	muita semelhança	com	a	aterosclerose
· fase	de	evolução	tardia,	em	que	os	fatores	pró-calcificantes	e	pró- osteogênicos	em	última	análise	causam	a	progressão	da	doença.
estatinas	podem	ser	benéficas	em	pacientes	com	estenose aórtica. 	a	deposição	de	lipídios	e	o	estresse oxidativo
embora	a inflamação	e	a	deposição	de	lípidíos	possam	ser	importantes	no	estabelecimento	da	doença	(fase	inicial), as	fases	posteriores	são	caracterizadas	por	um	ciclo	aparentemente	de	autoperpetuação	na	formação	de cálcio	e	lesão	valvular	(fase	de	propagação).
Alterações	do	sistema	de	condução	ou	específico
O	envelhecimento	é	acompanhado	de	acentuada	redução	das	células	do	nó	sinusal, podendo	comprometer	o	nó	atrioventricular	e	o	feixe	de	His.
contribui	para	o	aparecimento	de	arritmia	sinusal, fibrilação atrial 
Crises de Stokes-Adams: desmaios ocasionalmente apresentando convulsões, decorrente de uma arritmia cardíaca.
Alterações	da	aorta
Arteriosclerose, 	alteração	na	textura	do tecido	elástico	e	o	aumento	do	colágeno
· Aumento	do	calibre,	do	volume	e	da	extensão
· Maior	espessura	e	rigidez	da	parede
· Alterações	da	túnica	elástica:	desorganização	e	perda	de	fibras
· Hiperplasia	subendotelial:	redução	e	modificações	químicas	da	elastina
atrofia,	de	descontinuidade	e	de desorganização	das	fibras	elásticas,	aumento	de	fibras	colágenas	e	eventual	deposição	de	cálcio. ,	em	redução	da	elasticidade,	maior	rigidez da	parede	e	aumento	do	calibre.
	aumento	da	pressão	sistólica	e	da	pressão	de	pulso
dilatação	da artéria	e	aumento	do	anel	valvar	com	certo	grau	de	insuficiência	das	cúspides,	a	chamada	insuficiência aórtica	isolada,	quase	sempre	assintomática,	com	sopro	diastólico	curto	audível	em	área	de	base	ou ápice	do	coração,	sem	os	sinais	periféricos	da	insuficiência	aórtica	significativa
amiloidose	senil	da	aorta, 	poderemos	ter	a	calcificação	da	parede	aórtica.
Alterações	arteriais	do	envelhecimento
reduzem	a	distensibilidade	e	aumentam	a	rigidez	da	parede arterial.
O	aumento	da	rigidez	arterial	provoca	aumento	da	pós-carga	diretamente	pela	diminuição	da complacência	arterial	e,	indiretamente,	acelera	a	velocidade	de	propagação	da	onda	de	pulso	pelo sistema	vascular,	promovendo	um	retorno	precoce	ainda	no	período	sistólico	na	parede	da	raiz	da	aorta, ocorrendo,	como	consequência,	um	pico	tardio	da	pressão	sistólica	com	aumento	desta,	bem	como aumento	da	pressão	de	pulso	e	aumento	da	pós-carga
Aumento da sistólica e pressão de pulso, diminuição da diastólica.
A	elevação	crônica	da	pressão	de	pulso	transmitida	ao	cérebro	e	ao rim	causa	dano	ao	fluxo	arterial	destes	órgãos. Encefalopatia e insuficiência renal.
	ativação	do	sistema	renina-angiotensina- aldosterona	e	sinalização	da	endotelina
	AGTRAP	e	SIRT1,	reguladores	negativos	da	sinalização	dos	receptores	de angiotensina,	que	levam	a	pró-inflamação	e,	consequentemente,	remodelação	associada	à	idade.
a	inibição	da sinalização	da	angiotensina	II	e	ou	restrição	calórica	exerce	melhoria	acentuada	da	inflamação	crônica	e, em	alguns	casos,	também	aumento	da	longevidade
Alterações	das	artérias	coronárias
	perdas	de	tecido	elástico	e	aumento	do	colágeno	acumulando-se	em	trechos	proximais das	artérias.
presença	de	vasos	epicárdicos	tortuosos,	ocorrendo	mesmo	quando	não	há	diminuição	dos	ventrículos.
A coronária esquerda se altera antes da direita. Calcificação	das	artérias coronárias	epicárdicas.
A Calcificação da artéria coronária resulta em complacência	vascular,	respostas vasomotoras	anormais	e	perfusão	miocárdica	diminuída. Relacionada com aterosclerose	e à	taxa	de	futuros	eventos	cardíacos.
Calcificação	aterosclerótica	ocorre	principalmente	na	íntima
o	sistema	renina-angiotensina	pode desempenhar	um	papel	na	calcificação	da	media,	porque	bloqueadores	dos	receptores	da	angiotensina	II tipo	1	abolem	o	desenvolvimento	da	CAC	em	modelo	pré-clínico	
O	ativador	do receptor	do	fator	nuclear-kappaB	(osteoprotegerina)	surgiu	como	uma	potencial	interface	entre osteoporose	e	CAC.	Dados	epidemiológicos	em	humanos	sugerem	que	os	níveis	mais	elevados	de osteoprotegerina	estão	associados	com	CAC	e	eventos	cardiovasculares	
Pericárdio 
· Espessamento	fibroso:	hialinização
· Aumento	da	taxa	de	gordura	(subpericárdica)
Endocárdio	mural
· Espessamento	fibroelástico
· Fragmentação,	esclerose	e	acelularidade	da	camada	elástica.
· Infiltração	gordurosa
· Substituição	 de	tecido	muscular	por	tecido	conjuntivo
Miocárdio
· Acúmulo	de	gordura
· Fibrose	intersticial
· Depósito	de	lipofuscina
· Atrofia	fosca
· Degeneração	basofílica
· Hipertrofia	concêntrica
· Calcificação
· Amiloidose
Valvas
Mitral 
· Calcificação	do	anel	valvar
· Degeneração	mixomatosa	(cúspide	posterior)
Aórtica
· Excrescências	de	Lambi
· Calcificação
· Amiloidose
Tecido específico
· Acúmulo	de	gordura:	infiltração	gordurosa
· Redução	da	musculatura	específica	e	aumento	de	tecido colágeno
· Fibrose
· Atrofia celular
· Calcificação	propagada
· Processos	esclerodegenerativos
Artérias	coronárias
· Alterações	de	parede: perda	de	fibras	elásticas	e	aumento	do colágeno,	depósito	de	lipídios;	calcificação;	amiloidose
· Alterações	do	trajeto	=	tortuosidade
· Alterações	do	calibre	=	dilatação
Sistema	nervoso	autônomo
Modulação	beta-adrenérgica	sobre	o	coração	e	os	vasos	diminui com	o	envelhecimento. 
Acredita-se	que	haja	uma	falha	nos	receptores	beta-adrenérgicos,	ocasionada	pelo aumento	dos	níveis	de	catecolaminas,	principalmente	a	norepinefrina,	que	frequentemente	está	aumentada nos	idosos.
	o	aumento	do	débito	cardíaco	durante	o	esforço	se	obtém	com	o	maior uso	da	lei	de	Frank-Starling	com	dilatação	cardíaca, para compensar a resposta atenuada da frequência cardíaca Função	cardiovascular	
diminuição	da	reserva	funcional, limitando o desempenho 
Debito cardíaca diminuído 
	o	débito	cardíaco	poderá	estar	normal	ou	diminuído
Alterações	cardíacas	do	envelhecimento
Menor adaptação devido	à diminuição	da	resposta	beta-adrenérgica,	pelo	comprometimento	do	enchimento	diastólico	do	ventrículo esquerdo	e	pelo	aumento	da	pós-carga	pela	rigidez	arterial.	
Estilo de vida sedentário causa envelhecimento 
aumento	da	espessura	do	ventrículo	esquerdo
	aumento	do	tamanho	do	miócito	em	necropsia
Alterações anatômicas: 
· Diminuição	do	número	dos	miócitos	(necrose	e	apoptose)
· Aumento	do	volume	dos	miócitos
· Alteração	das	propriedades	do	colágeno
· Relação	miócito/colágeno	inalterada
· Aumento	da	espessura	e	da	massa	do	ventrículo	esquerdo
· Aumento	do	átrio	esquerdo
não	são	somente	determinadas	pelos miócitos,	mas	também	pelos	vasos,	nervos	e	tecido	conjuntivo	composto	de	fibroblastos,	como	o enchimento	diastólico	inicial	do	VE
distensibilidade	e	função	diastólica
consequência	das	alterações	estruturais	e	funcionais	decorrentes	do envelhecimento,	acrescidas	de	fatores	de	risco	para	doença	cardiovascular,	promove	reduzida capacidade	de	adaptação	às	sobrecargas	de	volume	e/ou	pressão. Insuficiência cardíaca.
índice	de	massa	ventricular	esquerda	e	a	dimensão	do	átrio	esquerdo	aumentam	significativamente com	a	idade.
A	função	diastólica,	medida	pelo	Doppler	tecidual,	declina	com	a	idade.
	O	conteúdo	de fosfolipídio	das	plaquetas	é	alterado,	e	a	atividade	das	plaquetas	é	aumentada
	aumentados	de inibidor	do	ativador	do	plaminogênio	(PAI-1)	são	observados	com	o	envelhecimento, durante o estresse, fibrolise prejudicada.
	interleucina-6, aumenta importante	na	patogênese	das	síndromes	coronarianas	agudas.
MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA
Obesidade:
	hipertensão	arterial	(HAS),	doença	cardiovascular, que atinge 	população	brasileira	idosa	ambulatorial	(67%),	especialmente	no	sexo	feminino	(73%).
O aumento de 10kg de peso corresponde a 	3	e	2,3	mmHg	nas	pressões	arteriais	sistólica	e	diastólica.
	estar abaixo	do	peso	aos	65	anos	associou-se	a	pior	prognóstico	do	que	estar	com	peso	normal.
Sedentarismo
	fator	de	risco		em	idosos	com	doença	cardiovascular estabelecida 
Atividade física: aumentam	os	níveis	de HDL,	diminuem	os	níveis	de	triglicerídios,	da	pressão	arterial,	do	peso	corpóreo,	melhoram	a	tolerância à	glicose	e	corrigem	a	distribuição	da	gordura.
	previne	ou	retarda	a	manifestação	de hipertensão	arterial	e	diabetes,
intensidade media e baixa, caminhadas são mais usadas
	É	aconselhável,	pelo	risco	de	traumas	ou	de	hipotensão	postural, que	a	caminhada	seja	feita	em	terrenos	pouco	acidentados,	evitando-se	a	exposição	prolongada	ao	sol.
	teste	ergométrico	em	esteira	rolante	ou	cicloergômetro
	alta	especificidade	na	detecção	de	isquemia	de	esforço induzida	e	de	arritmias,	como	pela	provisão	de	informações	objetivas	da	capacidade	física	avaliada	em unidades	metabólicas	(MET)	e	da	frequência	cardíaca	ideal	de	treinamento
	o	risco	de	lesões	osteoarticulares	e	musculares	sobrepassa	os limites	de	segurança nas atividades de alto impacto 
Os exercícios são porta	de entrada	para	a	integração	do	idoso	em	outras	atividades	associativas
TABAGISMO 
A	limitação	física	e	a	morte	prematura	por doenças	relacionadas	ao	fumo	–	doença	cardiovascular,	doenças	respiratórias	crônicas	e	câncer	
Nicotina 
	evento	coronariano	agudo,	ou doença	vascular	periférica	ou	pulmonar	limitante.
Fumantes idosos tem menor probabilidade de largar o cigarro 
	risco	para	o	desenvolvimento	de	infarto agudo	do	miocárdio	(IAM).
ATEROGENESE
Modelos	causais	da	doença	aterosclerótica	|	Considerações
	Estresse oxidativo;	ocasionado	por	uma	dieta	sem	elementos	antioxidantes,	tabagismo	e	estresse.
	Resistência	à	insulina	–	obesidade,	hipertensão	arterial	e diabetes.	
Fatores de risco são LDL- colesterol	elevado	e	modificado,	radicais livres	liberados	como	consequência	do	ato	de	fumar, hipertensão,	diabetes melito,	alterações	genéticas,	microrganismos	infecciosos	e	combinações	destes	ou de	outros	fatores.
Além de hipercolesterolemia,	tabagismo, sexo	masculino,	hipertensão,	obesidade,	diabetes	e	idade.
Aumentam	a	produção	de	citocinas	pela	célula endotelial	vascular
Angiotensina II pode gerar uma resposta inflamatória vascular.
Contexto	histórico
	arteriosclerose	como	um endurecimento	da	parede	arterial	causado	pela	remodelação	do	tecido	em	resposta	ao	envelhecimento, disfunções	metabólicas	e	estresse	hemodinâmico	
Aterosclerose: 	processo	inflamatório	crônico	da	íntima	do	vaso
Teoria	da	“incrustação”	(camadas): sugere	que	a	aterosclerose	começa	na	íntima	com o	depósito	do	trombo	com	subsequente	organização	pela	infiltração	de fibroblastos	e	secundária	deposição	lipídica.
Teoria	lipídica/proliferativa: 	infiltração	lipídica	na parede	arterial	e	sua	interação	com	elementos	celulares	e	extracelulares, causando	“proliferação	intimal”.
Teoria	da	resposta	à	lesão	endotelial: 	a	aterosclerose	iniciaria	com	o	dano	endotelial,	o que	faria	o	endotélio	ficar	suscetível	ao	acúmulo	lipídico	e	depósito	do	trombo.
Aterosclerose	e	resposta	à	lesão
Dano endotelial: 
Tipo	I:	lesão	vascular	envolvendo	mudanças	funcionais	no	endotélio	com	mínimas	mudanças estruturais	(i.	e.,	aumento	da	permeabilidade	às	lipoproteínas	e	células	brancas/adesão).
Tipo	II:	lesão	vascular	envolvendo	rompimento	endotelial	com	mínima	trombose.
Tipo	III:	lesão	vascular	envolvendo	dano	à	camada	média,	que	estimula	importante	trombose, resultando	em	síndromes	coronarianas	instáveis	ou	outro	evento	aterosclerótico	(dependendo	da localização).
1. aumento
de expressão	das	moléculas	de	adesão,	da	permeabilidade endotelial e	da	transmigração	do	LDL-colesterol para	dentro	da	íntima,	bem	como	a diminuição do	óxido	nítrico.
2. migração	de	partículas	de	LDL-colesterol	através	da	camada	endotelial para	a íntima, oxidação 
3. fagocitado	por	macrófagos,	através	da	via	do	receptor
4. scavenger	(lixeiro). Formação de células espumosas // formação	das	estrias	gordurosas (fatty	streak).
5. 	resposta	inflamatória	contínua, absorção do LDL por macrófagos, estimula a liberação de citocinas e substancias citotóxicas 
6. citocinas	recruta	mais	macrófagos,	células	T,	células	musculares	lisas e,	em adição,	um	aumento	ainda	mais	importante	das	moléculas	de adesão endotelial	e	aumento	na permeabilidade	endotelial.
7. substâncias	citotóxicas, agem	prendendo	ainda	mais	as	partículas	de	LDL oxidadas, ciclo atraindo mais macrófagos.
8. 	as	células	espumosas	se	agregam em	verdadeiros	lagos	lipídicos	que	irão	formar	os	núcleos	lipídicos	da	placa	aterosclerótica
9. Formação da capa fibrosa, 	migração	das	células	musculares	lisas	da camada	média	do	vaso	para	a	íntima, depositam e secretam colágeno. formação	de	uma	parede/capa	que	irá	separar	o	conteúdo	lipídico	do	sangue circulante.
A	permeabilidade	endotelial	às	LDL	é influenciada	pela	inflamação	local	e	sistêmica. De	acordo	com	sua	quantidade	e	associado	a	substâncias	reguladoras	da atividade	local	(interleucinas	[IL]-1	e	IL-6,	dentre	outras),	trombina,	leucotrienos,	prostaglandinas, fibrina	e	fibrinogênio,	promove	não	somente	o	crescimento	da	placa,	mas	também	sua	instabilidade	e ruptura.
O endotélio	íntegro	mantém	o	balanço	entre vasodilatação	e vasoconstrição, inibição e estimulação	da	proliferação	e	migração	das	células musculares lisas,	entre trombogênese	e	fibrinólise. Quando o processo é interrompido causa danos.
	Citocinas	anti-inflamatórias	como	IL-4,	IL-10	e	fator	transformador	do	crescimento	beta	(TGF- β),	assim	como	alguns	subtipos	de	macrófagos	e	de	células	musculares	lisas,	agem	diminuindo	o	grau	da inflamação	presente	nas	placas.
	homeostase	vascular	são	mediados	pelo	óxido	nítrico (vasodilatador endógeno), ainda	tem	papel	descrito	na	inibição	da	oxidação	do	LDL- colesterol.
Macrófagos	ativados	produzem	metaloproteinases	que	degradam	o	colágeno
A capa fibrosa pode diminuir ficando mais sujeita a erosão.
Heterogeneidade	da	aterosclerose
Lesão	tipo	I:	endotélio	expressa	moléculas	de	adesão	E-selectina	e	P-selectina,	atraindo	mais	células polimorfonucleares	e	monócitos	para	o	espaço	subendotelial.
Lesão	tipo	II:	macrófagos	iniciam	intenso	processo	de	fagocitose	das	LDL	(estria	gordurosa)
Lesão	tipo	III:	continuação	do	processo	descrito	antes	–	formação	de	células	espumosas.
Lesão	tipo	IV:	exsudato	lipídico	para	o	espaço	extracelular	e	início	do	aglomerado	lipídico	para	a formação	do	core
Lesão	tipo	V:	células	musculares	lisas	e	fibroblastos	se	movimentam,	formando	fibroateromas	com core	lipídico	(soft)	e	capa	fibrosa
Lesão	tipo	VI:	ruptura	da	capa	fibrosa,	resultando	em	trombose	e	evento.
Lesão	tipos	VII	e	VIII:	as	lesões	estabilizam-se,	transformando-se	em	fibrocalcificadas	(tipo	VII)	e, em	última	instância,	lesão	fibrótica	com	conteúdo	extenso	de	colágeno	(tipo	VIII).
Pode ter evolução 
· progressão	dita	intermediária,	em	que	se segue	a	história	natural	(sem	predefinição	de	tempo).
· rápida,	em	que	podemos	ter	uma instabilidade	e	ruptura	dessa	placa	a	qualquer	momento.
Principal alteração durante	o	desenvolvimento	da	placa	fibrótica	é	a proliferação	das	células	musculares	lisas.
	lesão	complexa	é	uma	placa	fibrosa	que	exibe	extensa degeneração,	com	necrose,	fissuras,	quebras	e	defeitos	que	produzem	irregularidades	em	sua	superfície luminal,	servindo	de	locais	para	aderência	de	plaquetas,	agregação	plaquetária	e	formação	de	trombos sobre	a	placa.
Os componentes	ateroscleróticos da placa
tecido fibroso,	necrose	(núcleo	ateromatoso	rico	em	lipídios),	inflamação	e	calcificação;
As principais artérias envolvidas em infarto agudo do miocárdio apresentavam: tecido	fibroso,	68%;	necrose,	16%;	inflamação,	8%;	e calcificação,	8%.
	núcleo	ateromatoso	rico	em	lipídios	(necrótico) com ausência de colágeno 
PAPEL DO ENDOTELIO 
· Secretar	o	mais	potente	vasodilatador:	fator	relaxante	derivado	do	endotélio	(EDRF)	–	uma	forma	do óxido	nítrico;	mantém	o	balanço	entre	vasoconstrição	e	vasodilatação,	ajudando	a	manter	a homeostase	arterial
· Propiciar	uma	superfície	não	trombogênica:	produz	derivados	da	prostaglandina	(tais	como	a prostaciclina	e	o	inibidor	da	agregação	plaquetária)	e	por	sua	cobertura	com	o	sulfato	de	heparina
· Secretar	agentes	efetivos	na	lise	dos	trombos	de	fibrina:	plasminogênio	e	materiais	procoagulantes como	o	fator	de	von	Willebrand	e	PAI-1	(inibidor	da	ativação	do	plasminogênio	tipo	1)
· Secretar	várias	citocinas	e	moléculas	de	adesão:	VCAM-1	(adesão	celular	vascular)	e	ICAM-1 (adesão	intercelular)
· Secretar	vários	agentes	vasoativos:	endotelina,	angiotensina	II	(A-II),	serotonina	e	o	fator	de crescimento	derivado	da	plaqueta.
o	endotélio	regula	o	tônus	vascular,	a	ativação plaquetária,	a	adesão	dos	monócitos	e	inflamação,	a	formação	do	trombo,	o	metabolismo	lipídico,	o crescimento	celular	e	a	remodelação	vascular
condições	patológicas,	tais	como	na	aterosclerose,	a	função	da	célula	endotelial	está	perturbada	de forma	crônica,	sendo	esta	alteração	um	passo	fundamental	para	a	progressão	da	patologia.
Papel	do	LDL	|	Estresse	oxidativo	(LDL-ox);	crescimento	da	placa	e remodelamento	vascular
Oxidação de baixo grau 
	LDL	extensivamente	oxidadas	– LDL-ox	(extremamente	aterogênicas)	
· Promover	o	acúmulo	do	colesterol	nos	macrófagos,	que	se	transformam	então	nas	chamadas	células espumosas.
· Aumentar	a	produção	endotelial	de	moléculas	de	adesão	leucocitária,	citocinas	e	fatores	de crescimento,	que	regulam	a	proliferação	das	CML,	degradação	do	colágeno	e	trombose.
· Inibir	a	atividade	do	óxido	nítrico	e	aumentar	a	geração	de	espécies	reativas	de	oxigênio,	alterando	a vasodilatação	endotélio-dependente.
· Alterar	a	resposta	das	CML	à	estimulação	pela	A-II	(aumentando	também	sua	concentração);	as	CML que	proliferam	na	íntima	para	dar	forma	aos	ateromas	avançados	são	derivadas	originalmente	da camada	média.
Crescimento	da	placa	e	remodelamento	vascular
	O	fenômeno	Glagov	descreve	como	o	lúmen	arterial de	seção	transversal	é	preservado	do	avanço	da	aterosclerose	na	parede	arterial
Remodelamento	positivo: compensatório externo 	parede	arterial	projeta-se	para	fora	e	o	lúmen arterial	se	mantém	sem	alterações.
Vulneraveis 	grandes	núcleos	lipídicos	e	geralmente	responsáveis	pelos	eventos	agudos.
placas	ditas	vulneráveis com maior tendência a se romper 
Remodelamento	negativo Cresce para dentro estreitamento	gradual	do	vaso,	com	diminuição	do	lúmen. placas estáveis
Papel	das	células	progenitoras	endoteliais, neovascularização	da	placa	e	efeito hemodinâmico	do	shear	stress.
Células	progenitoras	endoteliais
Com lesões no endotélio desprendem	da	superfície	endotelial	e	entram na	circulação	sanguínea	por	vários	mecanismos	que	promovem	a	sua	separação,	incluindo	lesão mecânica,	adesão	defeituosa	e	separação	induzida	por	citocinas	ou	proteases.
	células	endoteliais	progenitoras	(CEP) derivadas da medula óssea. As CEP tem capacidade de reparar o endotélio quando chega na corrente sanguínea 
baixa	concentração	de	CEP	em	circulação	associa-se	a	vários	fatores	de	risco tradicionais,	a	fatores	de	risco	emergentes	e	à	gravidade	da	patologia	aterosclerótica,	predizendo também	de	forma	independente	o	risco	de	futuro	evento	cardiovascular.
· Células	progenitoras	endoteliais: regeneração endotelial 
· Transporte	reverso	do	colesterol: regressão da placa 
· Neovascularização/angiogênese: Reverter	a	hipoxia	na	parede	do	vaso	– regressão da	placa e Propiciar	crescimento,	hemorragias	intraplaca	e	instabilidade.
Neovascularização
Na	aterosclerose,	a	formação	de	novos	vasos	em	torno	da	parede	arterial vem precocemente. 
Angiogenese: prevenir	morte	celular	e	contribuir	para	o	crescimento	e estabilização	da	placa	em	lesões
Porém,
em	placas	mais	avançadas,	a	infiltração	de	células inflamatórias	e	a	produção	concomitante	de	citocinas	pró-angiogênicas	podem	ser	responsáveis	pela indução	descontrolada	de	proliferação	de	microvasos	na	neoíntima,	tendo	por	resultado	a	produção	de novos	vasos	imaturos	e	frágeis,	que	podem	contribuir	para	hemorragia	intraplaca	e	instabilidade	da mesma.
	cria	uma	porta	de	entrada	de	fatores	inflamatórios	e proliferativos,	hemácias	para	a	adventícia.
Fatores	que	podem	ser	considerados	como	estímulo	para	a	angiogênese	são	hipoxia,	estresse	oxidativo na	parede	arterial	e	inflamação.
Shear	stress
	ou	força	de	cisalhamento	induzido	pelo	fluxo	sanguíneo	aparece	como	uma característica	essencial	para	a	aterogênese
força de arrasto fluido na parede do vaso 	chamamos	de	mecanotransdução	para	um	sinal	bioquímico,	que	resulta	em	mudanças	no comportamento	
O	fluxo	não	laminar	promove	mudanças	na	expressão	genética endotelial,	no	arranjo	citoesquelético,	na	resposta	ao	dano,	na	adesão	dos	leucócitos,	bem	como	nos estados	vasorreativos,	oxidativos	e	inflamatórios	da	parede	da	artéria
· Baixo	e	fluxo	alterado: Aterogênico:	pró-inflamatório,	pró-migração	e	pró-trombótico
· Fisiológico,	com	fluxo	lamina: Vasculoprotetor
· Alto	e	fluxo	turbulento: Promove	ativação	plaquetária,	formação	de	trombo	e	possível	ruptura	da placa	intimal	da	CML	em	enxertos	venosos
Uma	palavra	sobre	o	efeito	fisiopatológico/molecular	da	idade	sobre	a doença	aterosclerótica
	o	papel	funcional	da	atividade	metabólica,	deterioração	da mitocôndria,	danos	causados	pelos	radicais	livres	ou	outros	eletrólitos,	alterações/lesões	no	DNA, falências	na	homeostase	da	sinalização	celular	e	da	inflamação
Ruptura	da	placa	|	Evento	principal	responsável	pelas	apresentações	clínicas agudas
	a	magnitude	da	reação	inflamatória na	parede	vascular	em	resposta	à	acumulação	dos	lipídios,	condicionada	por	fatores	locais	(shear stress),	sistêmicos	(fatores	de	risco	diversos)	e	genéticos,	parece	determinar	a	evolução	da	placa.
	O	risco	da	ruptura	da	placa	está	intimamente relacionado	com	as	suas	propriedades	intrínsecas	(vulnerabilidade),	que	a	predispõem	à	ruptura,	e	com forças	extrínsecas	(gatilhos).
A	desendotelização	física	ou	funcional	(ruptura,	fissura	ou	erosão	da	placa)	ocasiona	a	perda	dos fatores	de	proteção	e	dispara	uma	sequência	de	eventos	que	se	inicia	com	a	deposição	das	plaquetas, prosseguindo	com	sua	ativação	e	reação	trombogênica	com	um	grande	aumento	local	de	fibrinogênio
Os macrófagos podem	produzir	enzimas	proteolíticas	potentes	e	capazes	de	degradar	o	colágeno
adesão	plaquetária,	seguida	então	da	ativação	das	plaquetas	e	subsequente	formação	do	trombo
formas de trombo 
(1)	superficial,	que	é	superposto	a uma	placa	intacta;
(2)	profundo,	que	é	causado	por	uma	fissura	na	placa	rompida.
Tipos	de	trombos
a	plaqueta	por	si	só	emerge	como	uma	célula	inflamatória, libera CD40 
	A	adesão	plaquetária	é	mediada	por	fibronectina,	colágeno,	fator	de	von	Willebrand	e	três glicoproteínas	específicas	da	superfície	das	plaquetas:	GPIb,	GPIc/IIa	e	GPIa/IIa.células	endoteliais,	musculares	lisas,	macrófagos,	células	T	e	as	próprias plaquetas	 
agregação	plaquetária	é	mediada	pela	fibronectina,	pelo	fator	de	von	Willebrand	e	pela	GPIIb/IIIa
A	agregação	plaquetária	induzida	por	epinefrina,	tromboxano	A2,	trombina	e	colágeno é mediada pela interação	do	fibrinogênio	com	a	GPIIb/IIIa e o ADP estimula a agregação.