SP2 - GERIATRIA (ENVELHECIMENTO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR)

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1. RECONHECER AS ALTERAÇÕES DO 
ENVELHECIMENTO FISIOLÓGICO DO SISTEMA 
CARDIOVASCULAR. 
 
As doenças cardiovasculares (DCV) assumiram uma 
dimensão global e não se apresentam mais restritas às 
sociedades ocidentais. Atualmente são responsáveis 
por mais de 30% de todas as mortes no mundo, e 
provavelmente no ano de 2020 superarão as doenças 
infecciosas como a principal causa de mortalidade e 
incapacidade. De acordo com a Organização Mundial 
da Saúde foram responsáveis por 15 milhões de mortes 
anuais no mundo, das quais nove milhões nos países 
em desenvolvimento e dois milhões nas economias em 
transição. Homens e mulheres sadios apresentam, aos 
40 anos, uma probabilidade de acometimento por DCV 
de 50%, hipertensão arterial de 85%, e insuficiência 
cardíaca de 20%. Aos 70 anos o risco de acometimento 
da DCV em indivíduos sadios é virtualmente o mesmo 
que aos 40 anos, sugerindo uma possibilidade 
extremamente elevada de apresentá-la durante a vida. 
O envelhecimento atualmente pode ser considerado 
um processo heterogêneo em razão de diferenças 
genéticas ou morte celular programada, bem como de 
fatores externos, como doenças, dieta, exercício e 
estilo de vida ou a combinação de todos esses fatores. 
A impossibilidade da distinção da importância desses 
fatores no sistema cardiovascular dificulta dizer se 
essas alterações são próprias do envelhecimento ou 
resultantes de tais fatores. Apesar de vários estudos 
epidemiológicos terem demonstrado que fatores 
genéticos, dislipidemias, diabetes e vida sedentária são 
os principais fatores de risco para doença coronária, 
hipertensão arterial, insuficiência cardíaca e acidente 
vascular encefálico (AVE), consideradas as doenças 
cardiovasculares mais prevalentes em nosso meio, a 
idade se configura como o principal fator de risco 
cardiovascular. 
Várias explicações têm surgido, mostrando o efeito da 
idade na prevalência dessas doenças. Os fatores de 
risco para as doenças cardiovasculares são mais 
prevalentes e mais graves com o aumento da idade, 
ocorrendo também maior tempo de exposição a esses 
fatores. Apesar de muitos idosos não apresentarem 
doenças evidentes, frequentemente apresentam 
comorbidades, doenças subclínicas, alterações 
funcionais e anatômicas que agem modificando a 
estrutura cardiovascular, facilitando a atuação dos 
mecanismos fisiopatológicos das doenças. 
A constante evolução tecnológica nestas últimas 
décadas e sua incorporação no estudo do 
envelhecimento cardiovascular têm nos 
proporcionado respostas até então desconhecidas. 
Novas evidências de que o envelhecimento e a 
aterosclerose estão intimamente ligados foram obtidas 
a partir de um estudo recente que demonstrou por 
meio da tomografia computadorizada placas 
calcificadas em artérias de múmias. Aterosclerose 
provável ou definitiva foi observada em 47 (34%) das 
137 múmias e em todas as quatro populações 
geográficas: Egito, Peru, América Central e Ilhas 
Aleutas. A idade na ocasião da morte foi positivamente 
relacionada com a aterosclerose (idade média no 
momento da morte foi de 43 ± 10 anos para múmias 
com aterosclerose vs. 32 ± 15 anos para aquelas sem; 
p < 0,0001), demostrando pela primeira vez que a 
doença era comum em várias culturas antigas com 
estilos de vida, dietas e genética diferentes, através de 
uma grande distância geográfica e durante um período 
de 4.000 anos de história da humanidade. Estes 
achados sugerem que o nosso entendimento dos 
fatores causadores de aterosclerose é incompleto e 
que a aterosclerose pode ser inerente ao processo de 
envelhecimento humano. 
Como a população idosa vem se tornando 
progressivamente predominante e a expectativa de 
vida aumentando em muitos países em 
desenvolvimento, as implicações clínicas e econômicas 
desta mudança demográfica tornam-se extremamente 
relevantes. A necessidade da compreensão das 
alterações estruturais e funcionais cardíacas durante o 
envelhecimento possibilita intervenções preventivas, 
aumentando a expectativa de vida, além de retardar 
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mortes relacionadas à doença cardiovascular. Embora 
não exista um tratamento específico para o 
envelhecimento cardíaco, os recentes avanços na 
compreensão de seus mecanismos nos têm 
proporcionado boas perspectivas para o 
desenvolvimento de novas intervenções que 
possibilitem sua atenuação ou reversão. 
Estudos recentes têm mostrado o potencial de 
diferentes abordagens para retardar ou tratar o 
envelhecimento cardíaco, variando desde a restrição 
calórica até intervenções farmacológicas (rapamicina, 
enalapril e SS-31), terapia de proteína recombinante 
(IGF-1 e GDF-11), a terapia genética (miRNA), e terapia 
com célula-tronco. No entanto, estudos futuros serão 
necessários para avaliar os potenciais translacionais 
destas intervenções. 
 
TEORIAS DO ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR 
De acordo com estudos realizados por Hayflick, as 
teorias do envelhecimento podem ser agrupadas em 
teoria do genoma, fisiológica e orgânica, e os estudos 
têm mostrado que, em relação ao sistema 
cardiovascular, as duas últimas seriam as mais aceitas. 
 Teorias fisiológicas 
Parecem ser as mais esclarecedoras e claramente mais 
atrativas para explicar as alterações cardiovasculares 
ligadas à teoria do cruzamento, mostrando a 
importância das alterações da matriz proteica 
extracelular relacionadas com o tempo, 
principalmente do colágeno e da substância 
fundamental; essas alterações são a base para 
explicação do aumento da rigidez pericárdica, valvular 
e talvez miocárdica e dos tecidos vasculares associado 
à idade. 
 
 
 Teorias orgânicas 
As teorias orgânicas são simples e de fácil 
compreensão e demonstração, sendo, deste grupo, 
duas as mais importantes: imunológica e 
neuroendócrina. A teoria imunológica oferece pouca 
explicação para as alterações de seleção específica no 
sistema cardiovascular, explicando as características 
de duração da sobrevivência da espécie em termos de 
disfunção imunológica programada. A teoria 
neuroendócrina, em combinação com a teoria ligada 
ao cruzamento, forneceria explicações para muitas 
alterações cardíacas próprias do envelhecimento. 
O sistema cardiovascular sofre significativa redução de 
sua capacidade funcional com o envelhecimento. Em 
repouso, contudo, o idoso não apresenta redução 
importante do débito cardíaco, mas em situações de 
maior demanda, tanto fisiológicas (esforço físico) como 
patológicas (doença arterial coronariana), os 
mecanismos para a sua manutenção podem falhar, 
resultando em processos isquêmicos. As mudanças 
cardiovasculares eram consideradas tão características 
ao processo do envelhecimento que algumas pessoas 
as consideravam a causa deste processo. Com base em 
seu trabalho de dissecação em seres humanos, 
Leonardo da Vinci disse que a causa do envelhecimento 
são “veias que, devido ao espessamento das túnicas, 
que ocorre nos idosos, limitam a passagem do sangue 
e, como resultado dessa falta de nutrição destrói a vida 
dos idosos sem provocar febre e os idosos 
enfraquecem pouco a pouco em uma morte lenta”. 
Com o avanço da idade, o coração e os vasos 
sanguíneos apresentam alterações morfológicas e 
teciduais, mesmo na ausência de qualquer doença, 
sendo que, ao conjunto dessas alterações, 
convencionou-se chamar coração senil ou 
presbicárdia. Ocorre uma evolução diferente de 
indivíduo para indivíduo, ocasionando alterações 
hemodinâmicas que se caracterizam por redução da 
reserva funcional, que é demonstrada pela diminuição 
da resposta cardiovascular ao esforço observada nos 
idosos. 
 
ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS 
Devido à elevada incidência de doenças cardíacas e 
vasculares no idoso, há dificuldade de reconhecimento 
das alterações decorrentes especificamente do 
processo de envelhecimento. 
 
 Pericárdio 
Na maioria das vezes, as alterações do pericárdio são 
discretas, em geraldecorrentes do desgaste 
progressivo, sob a forma de espessamento difuso, 
particularmente nas cavidades esquerdas do coração, 
sendo comum o aumento da taxa de gordura 
epicárdica, não havendo alterações degenerativas 
ligadas diretamente à idade. 
 
 Endocárdio 
As alterações encontradas no endocárdio são o 
espessamento e a opacidade, em especial no coração 
esquerdo, com proliferação das fibras colágenas e 
elásticas, fragmentação e desorganização destas com 
perda da disposição uniforme habitual, devido à 
hiperplasia irritativa resultante da longa turbulência 
sanguínea. Estudos cuidadosos, em corações de vários 
grupos etários, evidenciaram que áreas de 
espessamento com aspecto focal, já presentes em 
jovens, acentuam-se e tornam-se difusas na sexta e na 
sétima década da vida. Após os 60 anos, há focos de 
infiltração lipídica particularmente no átrio esquerdo. 
Na oitava década, as alterações escleróticas são 
observadas de modo difuso em todas as câmaras, 
sendo que em qualquer idade o átrio esquerdo é o mais 
profundamente afetado. 
 
 Miocárdio 
As mudanças na matriz extracelular do miocárdio são 
comparáveis àquelas na vasculatura, com colágeno 
aumentado, diâmetro fibroso aumentado e 
cruzamento de ligações de colágeno, com aumento na 
proporção de colágeno dos tipos I e III, diminuição de 
elastina e fibronectina aumentada, podendo ocorrer 
aumento na produção de matriz extracelular. A 
proliferação de fibroblastos é induzida por fatores de 
crescimento, em particular angiotensinas, fator alfa de 
necrose tumoral e fator de crescimento derivado de 
plaquetas; estas mudanças são acompanhadas de 
perda celular e alterações nas funções celulares. 
Alterações do miocárdio são as mais expressivas, 
embora em determinadas necropsias, mesmo de 
indivíduos idosos, não se destaquem por sua 
intensidade. No miocárdio há acúmulo de gordura 
principalmente nos átrios e no septo interventricular, 
mas pode também ocupar as paredes dos ventrículos. 
Na maioria dos casos não apresenta expressão clínica, 
sendo que em algumas situações parece favorecer o 
aparecimento de arritmias atriais. Observa-se também 
moderada degeneração muscular com substituição das 
células miocárdicas por tecido fibroso, sem correlação 
com lesões de artérias coronárias. Portanto, essas 
alterações podem ser indistinguíveis das resultantes de 
isquemia crônica. 
Depósitos intracelulares de lipofuscina, chamada de 
pigmento senil, têm sido admitidos como real 
manifestação biológica do envelhecimento, sendo 
encontrados na velhice precoce e descritos como um 
estado chamado de atrofia fosca ou parda, 
caracterizado por atrofia miocárdica associada a 
grande acúmulo de lipofuscina, comum em idosos que 
apresentam doenças consumptivas. O aumento da 
resistência vascular periférica pode ocasionar 
moderada hipertrofia miocárdica concêntrica, 
principalmente de câmara ventricular esquerda. A 
massa do ventrículo esquerdo (VE) está associada a 
múltiplos fatores de risco sociodemográficos e 
cardiovasculares, incluindo idade, sexo, massa 
corpórea, história de tabagismo, atividade física e 
hipertensão. 
Vários estudos populacionais demonstraram que a 
massa do VE e alterações da geometria são preditores 
independentes de eventos cardiovasculares, e o 
tratamento para sua redução apresentou diminuição 
de eventos. O envelhecimento do VE (ventrículo 
esquerdo) responde de forma diferente em termos de 
massa e volume entre homens e mulheres. Em uma 
população geral de pacientes com idade entre 54 e 94 
anos, acompanhados com ressonância magnética 
cardíaca, houve aumento da massa de VE em homens 
(8,0 g por década, P < 0,001) e ligeira diminuição em 
mulheres (−1,6 g por década, P < 0,001), após quase 
uma década de acompanhamento longitudinal; no 
entanto, a relação massa-volume aumentou de 
maneira semelhante em homens e mulheres (0,14 e 
0,11 g/mℓ) por década (P < 0,001) respectivamente. 
Com o passar da idade, pode-se encontrar depósitos de 
substância amiloide que, com frequência, constitui a 
chamada amiloidose senil, e sua prevalência aumenta 
de forma rápida após os 70 anos, podendo atingir 50 a 
80% dos indivíduos. A presença de depósitos amiloides 
está relacionada frequentemente à maior incidência de 
insuficiência cardíaca, independentemente de outra 
causa. As consequências da amiloidose senil são 
variáveis, dependendo da intensidade e 
eventualmente da localização do processo. O depósito 
amiloide pode ocupar áreas do nódulo sinoatrial e/ou 
do nódulo de Tawara, podendo acarretar complicações 
de natureza funcional, como arritmias atriais, 
disfunção atrial e até bloqueio atrioventricular. 
 
 Alterações das valvas 
Estudos antigos e cuidadosos já evidenciaram que as 
valvas permaneciam delgadas, flexíveis e delicadas, 
mesmo em indivíduos idosos, sendo essas alterações 
observadas em corações normais ou quase normais. O 
tecido valvar, composto predominantemente por 
colágeno, está sujeito a grandes pressões. Com o 
envelhecimento, observam-se degeneração e 
espessamento dessas estruturas, sendo que, 
histologicamente, as valvas de quase todos os 
indivíduos idosos apresentam algum grau dessas 
alterações, mas somente uma pequena proporção irá 
desenvolver anormalidades em grau suficiente para 
desencadear manifestações clínicas. As manifestações 
acontecem particularmente em cúspides do coração 
esquerdo, sendo raras em valvas pulmonares e 
tricúspide. Nas fases iniciais, podemos ter alterações 
metabólicas com redução do conteúdo de 
mucopolissacarídeos e aumento da taxa de lipídios; 
com o aumento da idade, poderemos ter processos 
moderados de espessamento, de esclerose discreta, de 
fragmentação colágena com pequenos nódulos na 
borda de fechamento das cúspides, que se acentuam 
com a idade. 
Alterações da valva mitral 
Calcificação e degeneração mucoide são relativamente 
frequentes, acometendo principalmente as valvas 
mitral e aórtica. A calcificação da valva mitral é uma das 
alterações mais importantes e mais comuns do 
envelhecimento cardíaco, ocorrendo em 10% das 
necropsias de indivíduos com mais de 50 anos. Em 50% 
dos nonagenários, as alterações da valva mitral 
iniciam-se geralmente na parte média do folheto 
posterior e estendem-se para a base de implantação, 
podendo levar a deformação ou deslocamentos da 
cúspide, sendo caracterizadas por espessamento, 
depósito de lipídios, calcificação e degeneração 
mucoide. Na maioria das vezes, a calcificação mitral 
não provoca manifestações clínicas importantes, mas 
em alguns casos observa-se um sopro sistólico nítido 
em área mitral apresentando: 
 Disfunção valvar sob a forma de insuficiência 
e/ou estenose 
 Alterações na condução do estímulo, pela 
vizinhança do tecido específico 
 Endocardite infecciosa 
 Condições que levam à formação de 
insuficiência cardíaca. 
A degeneração mucoide ou mixomatosa torna o tecido 
valvar frouxo e, com isso, poderemos ter prolapso e 
insuficiência mitral. A literatura descreve casos de 
insuficiência cardíaca e morte súbita provocadas por 
rupturas das cordoalhas com valvas muito 
redundantes. 
A frequência de endocardite infecciosa sem doença 
cardíaca aparente geralmente aumenta com a idade, 
devido às alterações degenerativas do envelhecimento 
cardíaco, levando alguns autores a indicar a profilaxia 
medicamentosa antes de procedimentos de risco em 
idosos portadores de calcificação e degeneração 
mixomatosa. 
 
Alterações da valva aórtica 
À semelhança do que ocorre na valva mitral, o processo 
mais importante na valva aórtica é a calcificação, com 
alterações pouco significativas sob a forma de acúmulo 
de lipídios, de fibrose e de degeneração colágena, que 
podem estender-se ao feixe de His, com a presença de 
áreas fibróticas nas bordas das cúspides, constituindo 
as chamadas excrescências de Lambia. A calcificaçãoé 
mais frequente em indivíduos do sexo masculino, 
sendo já relatada, em estudos antigos, a ocorrência de 
esclerose primária de Monkberg. As experiências 
demonstram que há habitual relação entre 
calcificações da valva mitral e aórtica e, em muitos 
casos, concomitantes calcificações de artérias 
coronárias. Na maioria dos casos, as alterações 
estruturais não acarretam manifestações clínicas, 
observando-se sopro sistólico em área aórtica, não 
sendo, geralmente, encontrada estenose valvar sem 
comprometimento da abertura das cúspides. 
O diagnóstico diferencial entre os estados de 
calcificação, com e sem estenose valvar, é importante 
para a conduta clínica. A estenose aórtica foi durante 
muito tempo considerada uma condição degenerativa 
associada à idade em que o “desgaste” resultava na 
formação progressiva de cálcio dentro da válvula. De 
acordo com conhecimentos atuais, a mesma pode ser 
dividida em duas fases distintas: uma fase inicial 
precoce dominada por deposição valvar de lipídios, 
lesão e inflamação apresentando muita semelhança 
com a aterosclerose e uma fase de evolução tardia, em 
que os fatores pró-calcificantes e pró-osteogênicos em 
última análise causam a progressão da doença. A 
ligação aparente entre lipídios, inflamação e 
calcificação nas fases iniciais da estenose aórtica e as 
semelhanças patológicas com aterosclerose levaram à 
premissa de que as estatinas podem ser benéficas em 
pacientes com estenose aórtica. Esta hipótese foi 
apoiada por dados encorajadores de estudos não 
randomizados em humanos e em modelos de animais 
hipercolesterolêmicos, demonstrando que a deposição 
de lipídios e o estresse oxidativo precedem a conversão 
de células intersticiais valvulares para um fenótipo 
osteoblástico e que este processo é inibido pela 
atorvastatina. 
No entanto, quando as estatinas foram formalmente 
testadas em três ensaios independentes, 
randomizados e controlados de pacientes com 
estenose aórtica, cada um demonstrou uma 
ineficiência desta terapêutica para interromper ou 
retardar a progressão da estenose aórtica, apesar de 
reduzir as concentrações de colesterol LDL no soro pela 
metade. Este fato levou os pesquisadores a 
reexaminarem a fisiopatologia da estenose aórtica e 
perceberem que embora a inflamação e a deposição de 
lipídios possam ser importantes no estabelecimento da 
doença (fase inicial), as fases posteriores são 
caracterizadas por um ciclo aparentemente de 
autoperpetuação na formação de cálcio e lesão 
valvular (fase de propagação). Uma vez que esta fase 
de propagação foi estabelecida, a progressão da 
doença não é ditada por inflamação ou pela deposição 
de lipídios, mas sim pelo acúmulo implacável de cálcio 
nos folhetos da válvula. Isto pode explicar a falha das 
estatinas em modificar a progressão da doença na 
estenose aórtica, que comumente se apresenta para 
além da fase de iniciação. 
 
Alterações do sistema de condução ou específico 
Processos degenerativos e/ou depósitos de 
substâncias podem ocorrer desde o nódulo sinusal aos 
ramos do feixe de His. O envelhecimento é 
acompanhado de acentuada redução das células do nó 
sinusal, podendo comprometer o nó atrioventricular e 
o feixe de His. A infiltração gordurosa separando o nó 
sinusal da musculatura subjacente contribui para o 
aparecimento de arritmia sinusal, sendo a mais 
frequente nessa faixa etária a fibrilação atrial. Essas 
alterações se instalam de forma lenta e gradual após os 
60 anos e não estão, geralmente, relacionadas com a 
doença coronariana, sendo que os distúrbios do ritmo 
relacionados com esse processo variam de arritmias 
benignas até bloqueios de ramos que evoluem para 
bloqueios atrioventriculares, podendo levar até a 
crises de Stokes-Adams. 
 
 Alterações da aorta 
A modificação principal que ocorre, sem considerar a 
arteriosclerose, seria a alteração na textura do tecido 
elástico e o aumento do colágeno. 
 
Os processos ocorrem na camada média, sob a forma 
de atrofia, de descontinuidade e de desorganização das 
fibras elásticas, aumento de fibras colágenas e 
eventual deposição de cálcio. A formação de fibras 
colágenas não distensíveis predomina sobre as 
responsáveis pela elasticidade intrínseca que 
caracteriza a aorta jovem, resultando, portanto, em 
redução da elasticidade, maior rigidez da parede e 
aumento do calibre. A dilatação da raiz da aorta é cerca 
de 6% em média entre a quarta e a oitava década. 
Normalmente, as implicações clínicas das modificações 
da parede e do diâmetro da aorta são pouco 
acentuadas e observa-se, ocasionalmente, aumento da 
pressão sistólica e da pressão de pulso, com 
moderadas repercussões sobre o trabalho cardíaco. 
Em alguns casos podemos ter dilatação da artéria e 
aumento do anel valvar com certo grau de insuficiência 
das cúspides, a chamada insuficiência aórtica isolada, 
quase sempre assintomática, com sopro diastólico 
curto audível em área de base ou ápice do coração, 
sem os sinais periféricos da insuficiência aórtica 
significativa. Outra alteração estrutural metabólica 
importante é a amiloidose senil da aorta que se 
desenvolve independentemente da arteriosclerose, e 
ainda poderemos ter a calcificação da parede aórtica 
com graus diversos de intensidade e incidência. 
 
 Alterações arteriais do envelhecimento 
As alterações do fenótipo arterial associadas à idade 
resultam em uma infinidade de distúrbios estruturais e 
funcionais progressivos que reduzem a distensibilidade 
e aumentam a rigidez da parede arterial. 
O aumento da rigidez arterial provoca aumento da pós-
carga diretamente pela diminuição da complacência 
arterial e, indiretamente, acelera a velocidade de 
propagação da onda de pulso pelo sistema vascular, 
promovendo um retorno precoce ainda no período 
sistólico na parede da raiz da aorta, ocorrendo, como 
consequência, um pico tardio da pressão sistólica com 
aumento desta, bem como aumento da pressão de 
pulso e aumento da pós-carga. 
Como resultado do envelhecimento, além do aumento 
da pressão sistólica e da pressão de pulso, há 
diminuição da pressão diastólica. A elevação crônica da 
pressão de pulso transmitida ao cérebro e ao rim causa 
dano ao fluxo arterial destes órgãos, levando a 
encefalopatia vascular e insuficiência renal crônica. 
Embora estas alterações que acompanham o avanço 
da idade tenham sido sempre consideradas como 
envelhecimento arterial “fisiológico”, estas mudanças 
estão longe de serem assim entendidas e são mais 
apropriadamente caracterizadas como 
fisiopatológicas. Há uma lacuna substancial em nosso 
conhecimento entre o que está acontecendo na 
estrutura da parede arterial, no que diz respeito à 
microscopia e o que acontece in vivo. 
Caracteristicamente, há fragmentação e calcificação 
das fibras elásticas, aumento da deposição de 
colágeno, deposição amiloide na camada média e 
migração e proliferação de células vasculares do 
músculo liso. Os processos que conduzem a mudanças 
estruturais e funcionais da matriz celular, associadas à 
idade na parede arterial, são movidos por um 
microambiente próinflamatório, mediado por fatores 
mecânicos e humorais. 
A resposta inicial do organismo ao estresse é moderada 
por aumento na sinalização adrenérgica. O receptor de 
sinalização em cascata a jusante resulta em maior 
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e 
sinalização da endotelina, mecanismos utilizados para 
responder ao estresse crônico. É importante ressaltar 
que células vasculares endoteliais e células vasculares 
do músculo liso mudam seus fenótipos para produzir 
citocinas inflamatórias. Outros fatores que também 
desempenham um papel-chave na inflamação arterial 
são AGTRAP e SIRT1, reguladores negativos da 
sinalização dos receptores de angiotensina, que levam 
a pró-inflamação e, consequentemente, remodelação 
associada à idade. 
 
 
Envelhecimentoda parede arterial é bastante 
semelhante em seres humanos, primatas, coelhos e 
ratos, e envolve processos inflamatórios associados ao 
estresse oxidativo. 
Em artérias de animais jovens, em resposta à indução 
experimental de hipertensão, diabetes ou 
aterosclerose precoce, parte deste perfil pró-
inflamatório no interior da parede arterial é muito 
semelhante ao perfil mediado pela angiotensina II, com 
o avançar da idade. Surpreendentemente, a 
administração contínua de angiotensina II para animais 
jovens por 30 dias induz uma rápida deterioração de 
suas artérias, fazendo com que pareçam mais velhos. 
Além disso, a inibição da sinalização da angiotensina II 
e ou restrição calórica exerce melhoria acentuada da 
inflamação crônica e, em alguns casos, também 
aumento da longevidade. 
 
Alterações das artérias coronárias 
As alterações das artérias coronárias não são, em geral, 
expressivas quando não é considerada a 
arteriosclerose vascular, podendo ser encontradas, 
como condição habitual de envelhecimento, perdas de 
tecido elástico e aumento do colágeno acumulando-se 
em trechos proximais das artérias. Eventualmente, 
ocorre depósito de lipídios com espessamento da 
túnica média. É comum a presença de vasos 
epicárdicos tortuosos, ocorrendo mesmo quando não 
há diminuição dos ventrículos. No coração, a coronária 
esquerda altera-se antes da direita. Essas alterações 
são diferentes da arteriosclerose; outra situação 
discutida seria a de artérias coronárias dilatadas, que 
não encontrou apoio em verificações de necropsia 
antigas. Outra alteração significativa é a calcificação 
das artérias coronárias epicárdicas, observada com 
frequência em indivíduos muito idosos e muito comuns 
nessa população, podendo atingir o tronco coronário e 
as três grandes artérias, ocupando geralmente o terço 
proximal desses vasos. 
A calcificação da artéria coronária (CAC) resulta em 
redução na complacência vascular, respostas 
vasomotoras anormais e perfusão miocárdica 
diminuída. A presença de CAC está associada a piores 
resultados na população geral e em pacientes 
submetidos à revascularização. 
A prevalência de CAC é idade e sexo-dependente, 
ocorrendo em 90% dos homens e 67% das mulheres 
com mais de 70 anos de idade. A extensão da CAC 
correlaciona-se fortemente ao grau de aterosclerose e 
à taxa de futuros eventos cardíacos. A tomografia 
computadorizada com base nos escores de cálcio 
adiciona valor prognóstico nos eventos cardíacos, 
especialmente em pacientes de risco intermediário, 
como demonstrado em uma população geral de 
pacientes idosos assintomáticos com idade 69,6 ± 6,2 
anos do Estudo Rotterdam em que 52% dos homens e 
mulheres foram reclassificados, em categorias de risco 
mais precisas utilizando-se o escore de cálcio coronário 
associado a um modelo de Framingham modificado. 
A patogênese da CAC e a formação óssea 
compartilham vias comuns, e diversos fatores de risco 
que contribuem para a sua iniciação e progressão 
foram identificados. 
Calcificação aterosclerótica ocorre principalmente na 
íntima. No entanto, a calcificação na média que 
anteriormente era considerada um processo benigno 
associa-se frequentemente com idade avançada, 
diabetes e doença renal crônica levando à rigidez 
arterial, aumentando assim o risco de eventos 
cardiovasculares. Adicionalmente, o sistema renina-
angiotensina pode desempenhar um papel na 
calcificação da media, porque bloqueadores dos 
receptores da angiotensina II tipo 1 abolem o 
desenvolvimento da CAC em modelo pré-clínico. O 
ativador do receptor do fator nuclear-kappaB 
(osteoprotegerina) surgiu como uma potencial 
interface entre osteoporose e CAC. Dados 
epidemiológicos em humanos sugerem que os níveis 
mais elevados de osteoprotegerina estão associados 
com CAC e eventos cardiovasculares. 
Curiosamente, a ingestão de uma dieta rica em cálcio 
não apresentou associação com a CAC, e não foi 
observada relação entre a ingestão de cálcio na dieta e 
doença arterial coronária. Estes dados sugerem que 
CAC seja resultado de mecanismos aberrantes de 
regulação em vez de simples sobrecarga de cálcio. É 
necessário melhor compreensão das vias que 
contribuem para a CAC, permitindo que terapias mais 
eficazes sejam desenvolvidas. 
 
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 
Há uma grande influência do sistema nervoso 
autônomo sobre o desempenho cardiovascular. Vários 
estudos demonstraram que a eficácia da modulação 
beta-adrenérgica sobre o coração e os vasos diminui 
com o envelhecimento, mesmo que os níveis de 
catecolaminas estejam aumentados, principalmente 
durante o esforço. Os mecanismos bioquímicos 
responsáveis por essas alterações ainda não estão bem 
estabelecidos. Acredita-se que haja uma falha nos 
receptores beta-adrenérgicos, ocasionada pelo 
aumento dos níveis de catecolaminas, principalmente 
a norepinefrina, que frequentemente está aumentada 
nos idosos. A magnitude da deficiência beta-
adrenérgica associada ao envelhecimento pode ser tão 
intensa quanto na insuficiência cardíaca. As 
consequências funcionais da diminuição da influência 
simpática sobre o coração e vasos do idoso são 
observadas principalmente durante o exercício; 
portanto, à medida que o idoso envelhece o aumento 
do débito cardíaco durante o esforço se obtém com o 
maior uso da lei de Frank-Starling com dilatação 
cardíaca, aumentando o volume sistólico para 
compensar a resposta atenuada da frequência 
cardíaca. 
O efeito vasodilatador dos agonistas beta-adrenérgicos 
sobre a aorta e os grandes vasos também diminui com 
a idade, bem como a resposta inotrópica do miocárdio 
às catecolaminas e a capacidade de resposta dos 
barorreceptores às mudanças de posição. 
 
FUNÇÃO CARDIOVASCULAR 
O envelhecimento determina modificações estruturais 
que levam à diminuição da reserva funcional, limitando 
o desempenho durante a atividade física, bem como 
reduzindo a capacidade de tolerância em várias 
situações de grande demanda, principalmente nas 
doenças cardiovasculares. O débito cardíaco pode 
diminuir em repouso, principalmente durante o 
esforço, tendo influência importante do 
envelhecimento por meio de vários determinantes 
listados a seguir: 
 Diminuição da resposta de elevação da 
frequência cardíaca ao esforço ou outro 
estímulo; 
 Diminuição da complacência do ventrículo 
esquerdo mesmo na ausência de 
hipertrofia miocárdica, com retardo no 
relaxamento do ventrículo, com elevação 
da pressão diastólica desta cavidade, 
levando à disfunção diastólica do idoso, 
muito comum, e que se deve 
principalmente à dependência da 
contração atrial para manter o enchimento 
ventricular e o débito cardíaco; 
 
 Diminuição da complacência arterial, com 
aumento da resistência periférica e 
consequente aumento da pressão 
sistólica, com aumento da pós-carga 
dificultando a ejeção ventricular devido às 
alterações estruturais na vasculatura; 
 
 Diminuição da resposta cronotrópica e 
inotrópica às catecolaminas, mesmo com a 
função contrátil do ventrículo esquerdo 
preservada; 
 
 Diminuição do consumo máximo de 
oxigênio (VO2 máx.) pela redução da 
massa ventricular encontrada no 
envelhecimento; 
 
 Diminuição da resposta vascular ao reflexo 
barorreceptor, com maior suscetibilidade 
do idoso à hipotensão; 
 
 Diminuição da atividade da renina 
plasmática, sendo que nos hipertensos 
poderemos encontrar níveis de 
aldosterona plasmática normais, com 
diminuição da resposta ao peptídeo 
natriurético atrial, embora a sua 
concentração plasmática esteja 
aumentada; 
 
 No idoso teremos maior prevalência de 
hipertensão sistólica isolada, mais 
frequente do que a sistodiastólica acima 
dos 70 anos, estando associada ao maior 
risco de doenças cardio e 
cerebrovasculares. 
Com o envelhecimento, o débito cardíaco poderá estar 
normal ou diminuído, sendo que o coração idoso é 
competenteem repouso, com resposta ao esforço 
alterada, podendo facilmente entrar em falência 
quando submetido a maior demanda, como na 
presença de doenças cardíacas ou mesmo sistêmicas. 
 
 
 
ALTERAÇÕES CARDÍACAS DO ENVELHECIMENTO 
A função da bomba cardíaca em repouso, isto é, a 
fração de ejeção e o débito cardíaco não se alteram 
com o envelhecimento; a menor capacidade de 
adaptação no idoso ocorre principalmente devido à 
diminuição da resposta beta-adrenérgica, pelo 
comprometimento do enchimento diastólico do 
ventrículo esquerdo e pelo aumento da pós-carga pela 
rigidez arterial. Outra influência no envelhecimento 
cardiovascular é o estilo de vida cada vez mais 
sedentário com a idade. Estudos transversais em 
idosos sem doenças cardiovasculares demonstraram 
aumento da espessura do ventrículo esquerdo, o que 
se agrava progressivamente com a idade; foi ainda 
observado aumento do tamanho do miócito em 
necropsia apesar da diminuição do seu número e 
alteração nas propriedades físicas do colágeno. 
 
As propriedades diastólicas do ventrículo esquerdo 
(VE) não são somente determinadas pelos miócitos, 
mas também pelos vasos, nervos e tecido conjuntivo 
composto de fibroblastos, como o enchimento 
diastólico inicial do VE, e diminuem progressivamente 
após os 20 anos, chegando à redução de 50% aos 80 
anos. O envelhecimento provoca também alterações 
importantes nas propriedades passivas do VE, 
alterando sua distensibilidade e função diastólica. 
A disfunção diastólica é cada vez mais observada em 
idosos, na ausência de insuficiência cardíaca sistólica. A 
presença de disfunção diastólica, que pode ser 
consequência das alterações estruturais e funcionais 
decorrentes do envelhecimento, acrescidas de fatores 
de risco para doença cardiovascular, promove reduzida 
capacidade de adaptação às sobrecargas de volume 
e/ou pressão, e são a essência da fase inicial da 
insuficiência cardíaca com fração de ejeção 
preservada, ficando na fronteira entre o 
envelhecimento fisiológico do coração e condições 
patológicas. É especialmente prevalente em mulheres 
idosas e é uma causa crescente de internações 
hospitalares. 
O ecocardiograma realizado em uma coorte de ratos 
mostrou que o índice de massa ventricular esquerda e 
a dimensão do átrio esquerdo aumentam 
significativamente com a idade. A função diastólica, 
medida pelo Doppler tecidual, declina com a idade, 
enquanto a função sistólica não demonstrou uma 
redução significativa comparativamente ao adulto 
jovem. Quando se avalia a função cardiovascular em 
adultos, entre 20 e 85 anos, encontramos várias 
modificações que resultam do envelhecimento, sendo 
as mais importantes o aumento da espessura do VE, 
alterações no padrão de enchimento ventricular, 
comprometimento da fração de ejeção durante o 
exercício e alterações do ritmo cardíaco, não 
resultando em doenças, mas comprometendo a 
reserva do coração e alterando o prognóstico das 
doenças cardiovasculares, bem como sua gravidade. 
As alterações do envelhecimento são também 
evidenciadas no ambiente intravascular. O conteúdo 
de fosfolipídio das plaquetas é alterado, e a atividade 
das plaquetas é aumentada. Níveis aumentados de 
inibidor do ativador do plaminogênio (PAI-1) são 
observados com o envelhecimento, especialmente 
durante estresse, resultando em fibrinólise 
prejudicada. Citocinas inflamatórias circulantes, 
especialmente a interleucina-6, também aumentam 
com a idade e podem desempenhar um papel 
importante na patogênese das síndromes coronarianas 
agudas. Todas estas mudanças são responsáveis pelo 
aumento de desenvolvimento da aterosclerose. 
 
 
2. DESCREVER A FISIOPATOLOGIA DOS PROCESSOS 
INFLAMATÓRIOS CRÔNICOS VASCULARES. 
A inflamação pode ser definida como a reação do 
tecido vivo vascularizado à injúria local. Invertebrados 
sem sistema vascular, organismos unicelulares e 
parasitas pluricelulares têm suas próprias respostas 
aos estímulos externos danosos. 
A injúria representa um número de agressões de 
natureza diversa: química, física ou biológica. A 
resposta inflamatória às injúrias, apesar de complexa, 
manifesta-se de maneira essencialmente 
estereotipada, caracterizada basicamente pela reação 
de vasos sanguíneos, levando ao acúmulo de fluidos e 
células sanguíneas. Deve-se lembrar, entretanto, que 
em sua complexidade, em estímulos de média ou alta 
intensidade, o processo envolve o organismo como um 
todo, passando o sistema neuroendócrino a exercer 
mecanismos modulatórios sobre o mesmo, ora 
inibindo ora facilitando o seu desenvolvimento. Nesse 
sentido, por exemplo, hormônios do córtex adrenal, 
especificamente os corticosteroides, atuam como anti-
inflamatórios, enquanto que a insulina, produzida 
pelas células α do pâncreas endócrino, desempenha 
papel facilitador, ou pró-inflamatório. 
O processo inflamatório, sob determinado ponto de 
vista, pode ser encarado como um mecanismo de 
defesa do organismo e, como tal, atua destruindo 
(fagocitose e anticorpos), diluindo (plasma 
extravasado) e isolando ou sequestrando (malha de 
fibrina) o agente agressor, além de abrir caminho para 
os processos reparativos (cicatrização e regeneração) 
do tecido afetado. Entretanto, a inflamação pode ser 
potencialmente danosa, uma vez que em sua 
manifestação pode lesar o próprio organismo, às vezes 
de forma mais deletéria que o próprio agente 
injuriante, como ocorre, por exemplo, na artrite 
reumatoide do homem e em alguns tipos de 
pneumonia. Mas, a tendência da maioria dos 
estudiosos ao se referir a este processo concentra-se 
em exaltar suas ações benéficas e minimizar as 
indesejáveis. 
De um modo geral, em resposta a um estímulo lesivo 
(físico, químico ou biológico), o organismo animal 
reage com a liberação, ativação ou síntese de 
substâncias conhecidas como mediadores químicos ou 
farmacológicos da inflamação, que determinam uma 
série de alterações locais, que se manifestam 
inicialmente por dilatação de vasos da microcirculação, 
aumento do fluxo sanguíneo e da permeabilidade 
vascular, com extravasamento de líquido plasmático e 
formação de edema, diapedese de células para o meio 
extravascular, fagocitose, aumento da viscosidade do 
sangue e diminuição do fluxo sanguíneo, podendo 
ocorrer até uma estase. Assim, o processo inicial, 
agudo, se manifesta localmente de forma uniforme, 
padronizada ou estereotipada, qualquer que seja a 
natureza do estímulo lesivo. 
Deve-se, no entanto, ter em mente que se trata de um 
processo único e que estes fatores estão intimamente 
relacionados, e é a natureza do estímulo que originou 
a inflamação que irá determinar o curso de sua 
evolução, agudo ou crônico, bem como o tipo de 
exsudato inflamatório agudo, se purulento, 
hemorrágico, fibrinoso, mucoso, seroso, ou misto. E, 
muito embora a reação inflamatória se manifeste 
localmente, ela envolve o organismo como um todo, 
com a participação dos sistemas nervoso e endócrino 
na regulação do processo e o aparecimento de 
manifestações gerais, dentre outras a febre, 
leucocitose, taquicardia, fibrinólise, alterações na 
bioquímica do sangue. 
ALTERAÇÕES VASCULARES NA INFLAMAÇÃO AGUDA 
As alterações que ocorrem nos vasos sanguíneos da 
microcirculação nas primeiras horas após uma injúria 
subletal envolvem, em graus variados, três tipos de 
processos, a saber: 
• modificação no calibre dos vasos e no fluxo 
sanguíneo; 
• aumento da permeabilidade vascular; 
• exsudação de plasma e de células para o meio extra-
vascular. 
Uma vez desenvolvida a reação inicial à injúria, a 
extensão da lesão local dependerá da intensidade, 
natureza e duração do estímulo lesivo. Assim, se este 
for de curta duração, ou rapidamente anulado pelos 
mecanismos de defesa do organismo, as alterações 
inflamatórias sofrerão rápida resolução ou deixarão 
uma quantidade variável de tecido cicatricial na área 
lesada.Entretanto, muitos estímulos nocivos são de 
duração mais longa e a injúria tissular poderá continuar 
além do período necessário para o desenvolvimento 
completo dos estágios iniciais do processo 
inflamatório; neste caso as alterações subsequentes na 
área afetada dependerão da natureza do agente lesivo. 
Dessa forma, a inflamação é dividida nos padrões 
agudo e crônico, segundo a idade, duração ou tempo 
de evolução do processo. A inflamação aguda é de 
curta duração, de alguns minutos ou horas ou um a 
dois dias, dependendo do estímulo causal, e suas 
principais características são a exsudação de fluidos e 
proteínas do plasma e emigração de leucócitos, 
predominantemente neutrófilos. Qualquer que seja a 
natureza do agente injuriante, a inflamação aguda é 
mais ou menos estereotipada ou uniforme. Isso 
pressupõe a participação de substâncias comuns no 
processo, os mediadores químicos da inflamação, 
assunto que será abordado mais tarde. Já a inflamação 
crônica é menos uniforme. De duração mais longa, é 
associada histologicamente com a presença de 
linfócitos e macrófagos e com a proliferação de vasos 
sanguíneos (neoangiogênese) e do tecido conjuntivo 
(fibroplasia). Muitas das respostas vasculares e 
celulares são mediadas por fatores químicos derivados 
da ação do estímulo inflamatório sobre células e 
plasma. Uma série desses mediadores agindo em 
conjunto, ou sequencialmente, influencia então a 
evolução da resposta inflamatória. Mas, é importante 
lembrar que determinados estímulos como toxinas, 
bactérias e isquemia causam diretamente necrose 
celular, e o tecido necrótico, por sua vez, pode 
desencadear a secreção de mediadores da inflamação. 
 
Atualmente, as Doenças Cardiovasculares (DCV) 
atingem mais de 83,6 milhões de americanos, sendo 
estimados gastos públicos por volta de 300 bilhões de 
dólares ao ano. No Brasil, as DCV estão entre as 
principais causas de morte. Em 2007, a mortalidade 
atribuível a essas doenças foi em torno de 250 por 100 
mil pessoas. Sendo essa prevalência maior do que nos 
EUA, de 179 por 100 mil. O endotélio é uma camada 
que reveste a parte interna dos vasos sanguíneos, 
sendo um extenso tecido celular que recobre toda a 
malha vascular, desde grandes veias e artérias até 
pequenos vasos, arteríolas e capilares. 
O endotélio contribui para a homeostase vascular e 
possui múltiplas funções endócrinas, autócrinas e 
parácrinas; por isso, é responsável pela síntese de 
substâncias vasoconstritoras e vasodilatadoras. O 
endotélio íntegro desempenha um papel protetor do 
vaso sanguíneo. Essa ação acontece através de 
estímulos fisiológicos, como o estresse de 
cisalhamento (shear stress) exercido pelo fluxo 
sanguíneo sobre as células endoteliais, que resulta na 
formação de óxido nítrico (NO), cuja função é manter o 
vaso sanguíneo em um estado constante de 
vasodilatação. Por outro lado, a endotelina-1 (ET-1) age 
em sentido oposto ao NO, com efeito vasoconstritor. 
A disfunção endotelial é um desbalanço entre 
vasodilatação e vasoconstrição, e está relacionada à 
aterosclerose e aos eventos cardiovasculares. A mesma 
é também caracterizada por um desequilíbrio entre 
mediadores que regulam o tônus vascular e a 
hemostasia. 
Alguns fatores de risco, como dislipidemia e 
hipertensão arterial, causam dano vascular e perda 
progressiva das funções protetoras do endotélio, 
aumentando, deste modo, o estresse oxidativo e a 
inflamação. A inflamação parece ser um ponto chave 
em todos os estágios do processo da aterosclerose, 
desde o nascimento da lesão até o evento coronariano. 
O processo inflamatório vascular crônico está 
relacionado fundamentalmente com a capacidade do 
endotélio de secretar citocinas pró-inflamatórias, 
fatores e moléculas de adesão. Algumas citocinas e 
fatores, como Interleucina-6 (IL-6) e Fator de necrose 
tumoral alfa (TNF-α), respectivamente, são liberados 
pelo endotélio e estimulam moléculas de adesão, 
aumentando o risco vascular. A IL-6 é uma importante 
citocina envolvida em diversos processos imunológicos 
e atua na regulação metabólica da Proteína C-Reativa 
(PCR). Durante uma reação inflamatória, a IL-6 e a PCR 
podem causar efeitos indesejáveis em diversos órgãos. 
Portanto, o aumento dos níveis séricos de IL-6 e PCR 
pode causar um down regulation na produção de NO, 
por inibição da enzima óxido nítrico sitase endotelial 
(eNOS), facilitando a formação de trombos e, 
consequentemente, o risco de eventos 
cardiovasculares. 
 
FUNÇÃO ENDOTELIAL 
O endotélio há algum tempo, tem sido reconhecido 
não apenas como uma barreira física entre o sangue e 
a parede vascular, mas também como um órgão 
estrategicamente localizado e com múltiplas funções 
endócrinas, autócrinas e parácrinas. 
O endotélio é um tecido altamente especializado, que 
regula a homeostase vascular. Suas funções básicas 
consistem na regulação do tônus vascular, da adesão 
de leucócitos, do crescimento das células musculares 
lisas e da agregação plaquetária. Fisiologicamente, o 
endotélio desempenha papel protetor do vaso 
sanguíneo. Essa ação acontece através de estímulos 
fisiológicos, como o shear stress, exercido pelo fluxo 
sanguíneo sobre as células endoteliais, que resulta na 
formação basal de NO (óxido nítrico), mantendo o vaso 
sanguíneo em um estado constante de vasodilatação. 
O NO participa ativamente de muitas das funções 
protetoras exercidas pelo endotélio intacto e, em 
conjunto com a Prostaciclina-2 (PGI-2), exerce potente 
efeito antiaterogênico, prevenindo a adesão e a 
agregação plaquetária. 
Palmer e colaboradores, em um estudo in vivo, 
demonstraram claramente que o NO e a ET-1, agindo 
em sentidos opostos, regulam o tônus vascular e a 
pressão arterial. A perda da integridade funcional ou a 
disfunção endotelial também está ligada a uma 
diminuição da expressão do NO e a um aumento da ET-
114. 
A disfunção endotelial refere-se a um desequilíbrio na 
produção endotelial de mediadores que regulam o 
tônus vascular, a agregação plaquetária, a coagulação 
e a fibrinólise, sendo o tônus vascular o aspecto mais 
estudado. A disfunção endotelial também é 
frequentemente referida como piora no relaxamento 
dependente do endotélio, causada, entre outros 
aspectos, pela perda da biodisponibilidade do NO. 
Algumas doenças como hipertensão arterial, diabetes 
mellitus, insuficiência cardíaca e hipercolesterolemia, 
podem causar danos ao endotélio, gerando disfunção 
endotelial, que, muitas vezes, está relacionada à 
aterosclerose e aos eventos cardiovasculares. 
 
FUNÇÃO ENDOTELIAL E INFLAMAÇÃO 
A inflamação parece ser um dos principais pontos de 
um processo aterosclerótico, desde o nascimento da 
lesão até o evento coronariano. A inflamação causa um 
aumento da produção de Espécies Reativas de 
Oxigênio (EROs), que acaba ocasionando um processo 
de disfunção endotelial. 
A principal característica da disfunção endotelial é o 
prejuízo na vasodilatação dependente do endotélio, 
resultado de um desequilíbrio entre a síntese de NO e 
a produção de EROs; esse desequilíbrio pode ser 
diagnosticado utilizando um método de reatividade 
vascular por ultrassonografia. Em uma parede vascular 
intacta, o NO é sintetizado pela eNOS e representa um 
potente vasodilatador. Em um vaso sanguíneo com 
processo de aterosclerose, duas isoformas da NOS 
contribuem para produção de NO, a neuronal (nNOS) e 
a induzível (iNOS), esta estimulada por citocinas pró-
inflamatórias. Em algumas condições, o aminoácido L-
arginina (substrato da enzima), na falta do cofator 
tetra-hidrobiopterina, poderia, através da NOS, 
produzir superóxido em maior quantidade do que NO 
(óxido nítrico), em uma condição conhecida como 
desacoplamento da NOS. Óxido nítrico e superóxido 
juntos podem formar peroxinitrito, podendo levar à 
oxidação da tetra-hidrobiopterina, um cofator crítico 
para a eNOS, perpetuando umciclo vicioso de 
produção de EROs. 
Alguns estudos mostram marcadores inflamatórios, 
como IL-6 e PCR, atuando diretamente nesse down 
regulation da NO e diminuindo a vasodilatação 
dependente do endotélio, aumentando com isso o 
processo de disfunção endotelial através da diminuição 
da concentração de NO e do aumento de ET-1. 
Crescente número de estudos em humanos tem 
relacionado o aumento da inflamação com a 
diminuição da disponibilidade de NO, promovendo 
evidências de que inflamação ou infecção crônica pode 
causar disfunção endotelial. Por exemplo, os autores 
têm investigado diferenças na função endotelial após 
administrações agudas de fatores pró-inflamatórios 
em sujeitos jovens. Alternativamente, investigadores 
estão completando estudos observacionais que 
demonstram correlações entre aumentos de 
marcadores pró-inflamatórios circulantes e diminuição 
da função endotelial em diversas populações e tipos de 
patologias. 
As inflamações crônicas de baixo grau podem ser 
causadas por diversos fatores, tais como lesões 
crônicas, diabetes e obesidade, entre outras doenças. 
O aumento da inflamação provoca aumento na síntese 
de células, citocinas e proteínas pró-inflamatórias, 
como neutrófilos, monócitos, IL-6, TNFa e PCR, dentre 
outras. O aumento de neutrófilos e macrófagos em 
resposta à inflamação provoca uma maior síntese de IL-
6 que, por sua vez, aumenta a produção de PCR no 
fígado. A PCR diminui a atividade da eNOS, diminuindo 
assim a disponibilidade de NO (vasodilatador), e 
aumenta a concentração de ET-1 (vasoconstritor); 
diminui-se, dessa forma, o processo de vasodilatação 
dependendo do endotélio. Essa diminuição da 
vasodilatação provoca um maior estresse de 
cisalhamento e, consequentemente, maiores danos ao 
vaso sanguíneo, favorecendo assim o processo de 
aterosclerose e formação de trombos. Além disso, esse 
vaso sanguíneo em processo de aterosclerose também 
libera as mesmas substâncias pró-inflamatórias, 
aumentando ainda mais o processo inflamatório e o 
dano vascular. 
 
IL-6 E ENDOTÉLIO 
A IL-6 é uma citocina com atuação tanto na resposta 
imune inata como na adaptativa. É sintetizada por 
monócitos, células endoteliais, fibroblastos e outras 
células em resposta a microrganismos, mas também é 
estimulada por outras citocinas, principalmente 
interleucina-1 (IL-1) e TNF-α. Uma vez que está 
envolvida em uma série de atividades imunológicas, 
em especial a síntese de substâncias de fase aguda pelo 
fígado, a IL-6 é um importante marcador inflamatório, 
estando envolvida na regulação metabólica da PCR. Tal 
como o seu receptor (gp130), a IL-6 é amplamente 
expressa durante uma reação inflamatória, produzindo 
efeitos indesejáveis em vários órgãos. A IL-6, 
normalmente, é expressa em níveis baixos, exceto 
durante infecção, trauma ou outros fatores 
estressantes. Entre os vários fatores que regulam a 
expressão do gene da IL-6, estão o estrógeno e a 
testosterona. Após a menopausa ou a andropausa, os 
níveis séricos de IL-6 são elevados mesmo na ausência 
de infecção, trauma ou estresse. 
A hiperglicemia, característica da intolerância à glicose, 
tem relação com a síntese imediata de marcadores 
como IL-6, com variações dos níveis séricos 
positivamente relacionados e com aumentos mais 
significativos na hiperglicemia em pulsos, situação 
comum no diabético. 
Propôs-se que o aumento da idade associado à 
elevação sérica da IL-6 é responsável por algumas das 
mudanças fenotípicas da idade avançada, 
especialmente aquelas relacionadas à doença 
inflamatória crônica – diminuição da massa corporal 
magra, osteopenia, anemia, diminuição da albumina e 
aumento de proteínas inflamatórias, como PCR. Além 
disso, o aumento da idade associado a IL-6 tem sido 
vinculado a doenças linfoproliferativas, mieloma 
múltiplo, osteoporose e doença de Alzheimer. 
A IL-6 desempenha papel importante no processo de 
ruptura ou erosão da placa de aterosclerose, e tem 
seus valores séricos aumentados nesses eventos. Esse 
aumento pode estar relacionado ao aumento da PCR, 
já que a IL-6 promove a síntese hepática dessa 
proteína; porém, também a PCR tem seu efeito 
aterogênico, mediado em parte pela síntese de IL-6. 
Em homens saudáveis, níveis elevados de IL-6 estão 
associados ao risco aumentado de futuras isquemias 
miocárdicas. 
Os marcadores inflamatórios já estão bem 
estabelecidos no desenvolvimento da doença 
aterosclerótica e são úteis na predição de risco 
cardiovascular entre os indivíduos de meia idade. 
Alguns estudos demonstraram o papel dos níveis de 
PCR como um importante fator de risco cardiovascular 
em indivíduos saudáveis. Entretanto, alguns autores 
contestam esta associação. Uma pesquisa incluindo 
apenas idosos mostrou que a PCR e o fibrinogênio 
podem não ser tão úteis quanto a IL-6 e o TNF-α. Em 
pacientes com 65 anos ou mais, IL-6 e TNF-α têm se 
mostrado bons preditores de eventos 
cardiovasculares. Ramos et al. avaliaram o tempo para 
a estabilização da placa aterosclerótica nas Síndromes 
Coronarianas Agudas (SCA), a partir de marcadores 
inflamatórios como PCR, TNF-α, fibrinogênio e IL-6, e 
concluíram que somente a IL-6 se correlacionou de 
maneira significativa e independente com o 
surgimento de eventos cardiovasculares futuros. Esse 
trabalho observou ainda que fibrinogênio e o TNF-α 
não foram úteis na avaliação da estabilização da placa, 
pelo fato de não se elevarem significativamente em 
relação ao grupo controle. Ainda não há consenso 
sobre métodos de dosagem e valores de referência 
para a IL-6, observando-se os diversos trabalhos que 
utilizaram esse marcador e que foram pesquisados 
nesta revisão. A utilização rotineira das dosagens de 
citocinas, como a IL-6 e outros marcadores de atividade 
inflamatória como a PCR, ainda depende de mais 
observações; note-se que estas são metodologias de 
custo elevado. 
 
PROTEÍNA C-REATIVA (PCR) E ENDOTÉLIO 
A PCR, sintetizada nos hepatócitos sob estímulo 
primário da IL-6, é um marcador inflamatório. Em 
condições inflamatórias agudas, há elevação de seus 
níveis no período de seis a oito horas iniciais, podendo 
atingir valores de até 300 mg/dl em 48 horas. Por seu 
papel na inflamação e por apresentar traços 
normalmente detectados no sangue, é utilizada como 
preditor de risco para eventos cardiovasculares, 
através de sua interação com os fatores de risco 
clássicos, como Creatina kinase (CK) e Lactato 
desidrogenase (LDH). 
A PCR pode ser considerada um biomarcador para o 
processo de disfunção endotelial e, em concentrações 
suprafisiológicas, como preditora de doença vascular. 
A PCR tem grande participação na down regulation da 
eNOs e também na transcrição das células endoteliais, 
levando assim à desestabilização da eNOS-RNA. Esse 
processo resulta na redução da liberação de NO (óxido 
nítrico). 
Sua relação com a deficiência de eNOS parece ser o 
ponto importante na aterogênese e tal influência pode 
ser facilmente observada quando são avaliadas 
culturas de células endoteliais de aorta humana. A 
expressão da eNOS (abundantes neste tipo de cultura), 
após pré-incubação com PCR, reduz-se 
significativamente, o que gera um aumento 
significativo das moléculas de adesão. A PCR pode agir 
ainda como estimuladora da endotelina ET-1, 
reguladora das moléculas de adesão, facilitando a 
entrada de LDL no macrófago por meio das MCP-1. 
Atua também como regulador do fator nuclear Kappa-
beta, responsável pela facilitação de numerosos genes 
pró-ateroscleróticos, agindo ainda no nível das 
prostaciclinas vasodilatadoras, levando à redução de 
sua produção. 
A PCR induz à instabilização da camada fibrosa do 
ateroma, através do estímulo da matriz da 
metaloproteinase-1 (MMP-1), liberada com a 
degradação de colágeno e proteínas, assim como 
diminui a fibrinólise e promove a síntese do Inibidor do 
Ativador de Plasminogênio (PAI-1).Observa-se um 
aumento na adesão e na ativação plaquetária quando 
a PCR é liberada pelo fator tissular dos monócitos, 
reduzindo a concentração de NO e prostaciclinas. 
A PCR pode agir ainda como mediadora na formação 
da placa aterosclerótica, através de sua participação na 
inibição das proteínas mediadoras do complemento. O 
sistema de complementos consiste em uma complexa 
cascata enzimática de proteínas reguladoras que 
normalmente participam de mecanismos de defesa 
através das vias de opsonização, quimioatração de 
leucócitos, lise e ativação celular, além de sua atuação 
na promoção de fenótipo inflamatório. 
Alguns estudos mostram ainda que a PCR, quando em 
seus níveis aumentados, pode desregular o balanço 
entre coagulação e fibrinólise. A PCR diminui a 
concentração do Ativador de Plasminogênio (tPA), 
responsável pela lise de coágulos na parede vascular, e 
aumenta a concentração do PAI-1, que inibe o processo 
de fibrinólise. Isso facilita a formação de trombos na 
parede endotelial, aumentando também os riscos para 
eventos cardiovasculares. 
Portanto, a PCR, além de um marcador inflamatório de 
aterosclerose e eventos coronarianos, é também um 
mediador de doença devido à sua contribuição na 
formação de lesão, na ruptura das placas e nos 
mecanismos de trombose coronariana. 
 
ATEROSCLEROSE 
 Prevalência e significado 
Uma condição que afeta as artérias de grande e médio 
tamanho de quase todo ser humano, pelo menos em 
sociedades nas quais alimentos ricos em colesterol são 
abundantes e baratos, é a aterosclerose. Esta condição 
tem início na infância e, na ausência de fatores 
aceleradores, se desenvolve lentamente até estar 
disseminada na idade avançada. Contudo, ela é 
acelerada por uma ampla variedade de fatores 
genéticos e ambientais. Ela é caracterizada por 
espessamentos fibrosos localizados na parede arterial 
associados com placas infiltradas de lipídeos que 
podem, eventualmente, calcificar. As placas velhas 
também são suscetíveis à ulceração e ruptura, 
desencadeando a formação de trombos que obstruem 
o fluxo. Por isso, a aterosclerose leva à insuficiência 
vascular nos membros, anormalidades da função renal 
e dilatações (aneurismas), e até mesmo ruptura da 
aorta e de outras grandes artérias. Ela também leva a 
doenças comuns graves e potencialmente fatais do 
coração e encéfalo devido à formação de coágulos 
intravasculares no local das placas. 
Nos Estados Unidos e na maioria dos outros países 
desenvolvidos, estima-se que a aterosclerose seja a 
causa subjacente de cerca de 50% de todos os óbitos. 
Quase todos os pacientes com infarto do miocárdio - e 
a maioria daqueles com acidente vascular encefálico 
resultante de trombose cerebral - têm aterosclerose. A 
incidência de doença isquêmica do coração e acidentes 
vasculares encefálicos vem diminuindo nos Estados 
Unidos desde 1963, mas a aterosclerose ainda é muito 
comum. Assim, a aterosclerose é fundamentalmente 
responsável por uma grande parte dos problemas 
clínicos verificados por médicos que cuidam de 
pacientes adultos. 
 
 Patogênese 
O evento inicial na aterosclerose é a infiltração de 
lipoproteínas de baixa densidade (LDLs) na região 
subendotelial. O endotélio está sujeito à tensão de 
cisalhamento (shear stress), a tendência a ser puxado 
ou deformado pelo fluxo sanguíneo. Isso é mais 
acentuado em pontos onde as artérias se ramificam, e 
é onde os lipídeos se acumulam em grau mais alto. 
As LDLs são oxidadas ou alteradas de outras maneiras. 
Assim, as LDLs alteradas ativam vários componentes do 
sistema imune inato, inclusive macrófagos, anticorpos 
naturais e proteínas efetoras inatas como a proteína C-
reativa e o complemento. As LDLs alteradas são 
reconhecidas por uma família de receptores 
limpadores (scavenger) expressos nos macrófagos, que 
cooperam com receptores Toll like para estimular 
inflamação e impulsionar a aterogênese. Os receptores 
limpadores medeiam à captação da LDL oxidada pelos 
macrófagos e a formação de células espumosas. As 
células espumosas formam estrias gordurosas, que 
aparecem na aorta na primeira década de vida, nas 
artérias coronárias na segunda década, e nas artérias 
cerebrais na terceira e quarta décadas. 
As LDLs oxidadas têm numerosos efeitos deletérios, 
inclusive estímulo da liberação de citocinas pró-
inflamatórias (como o fator inibidor da migração de 
macrófagos e interferon tipo I) e inibição da produção 
de NO (óxido nítrico). As células musculares lisas 
vasculares na vizinhança de células espumosas são 
estimuladas e se movem da média para a íntima, onde 
elas proliferam, depositam colágeno e outras 
moléculas de matriz, e contribuem para o crescimento 
da lesão. As células musculares lisas também captam 
LDL oxidada e se tornam células espumosas. Lipídeos 
se acumulam tanto intracelular quanto 
extracelularmente. 
A "sopa” intercelular nas placas contém uma variedade 
de substâncias lesivas para células, inclusive ozônio. 
Além disso, o "carregamento" de macrófagos com 
colesterol pode ser lipotóxico para o retículo 
endoplasmático, resultando em apoptose de 
macrófagos e necrose de placas. Cristais de colesterol 
associados com macrófagos necrosados estimulam 
ainda mais a inflamação e levam ao recrutamento de 
neutrófilos. À medida que as lesões de aterosclerose 
envelhecem, células T do sistema imune e monócitos 
são atraídos para elas, criando um ciclo vicioso de 
necrose e inflamação. 
Quando as placas amadurecem, uma capa fibrosa se 
forma sobre elas. As placas com capas defeituosas ou 
quebradas estão mais predispostas à ruptura. As lesões 
isoladamente podem distorcer os vasos até o ponto 
onde eles são ocluídos, mas geralmente é a ruptura ou 
ulceração de placas que desencadeia a trombose, 
bloqueando o fluxo sanguíneo. 
Tem sido demonstrado que as lesões ateroscleróticas 
têm muitas das características de uma infecção de 
baixo grau. Muitos pesquisadores têm procurado 
bactérias nas placas, e em um número significativo, 
Chlamydophila pneumoniae - um microrganismo 
geralmente associado com infecção respiratória - tem 
sido encontrado. Entretanto, outros microrganismos 
também têm sido encontrados, mas ainda é cedo para 
dizer se as clamídias são agentes causadores ou 
meramente inquilinos coincidentes das lesões. 
Uma característica da aterosclerose que atualmente 
está recebendo atenção considerável é a associação 
com liberação deficiente de NO e vasodilatação 
deficiente. Como observado, as LDLs oxidadas inibem a 
produção de NO. Se acetilcolina é infundida por meio 
de cateter em artérias coronárias normais, os vasos se 
dilatam; entretanto, se ela é infundida quando a 
aterosclerose está presente, os vasos se constringem. 
Isso indica que a secreção endotelial de NO é 
disfuncional. 
Curiosamente, evidências experimentais recentes 
indicam que a ativação do receptor endotelial da 
vasculatura para endotelina B tanto estimula NOSe 
quanto exerce efeitos anti-proliferativos sobre células 
musculares lisas vasculares. Tem sido especulado que 
a interrupção da sinalização por meio desse receptor 
pode ser um fator contributivo adicional na 
fisiopatologia da aterosclerose. 
 
 Relação com o colesterol e outros lipídeos da 
dieta 
Transformar um monócito em um macrófago que 
ingere lipídeos envolve o aparecimento em sua 
superfície de um tipo peculiar de receptor de LDL 
oxidada, o receptor limpador, e os monócitos são 
estimulados a produzir esses receptores pela ação do 
fator estimulante de colônias de macrófagos secretado 
por células endoteliais e células musculares lisas 
vasculares. Quando complexos LDL oxidada-receptor 
são formados, eles são internalizados e os receptores 
reciclam para a membrana enquanto o lipídeo é 
armazenado. 
Obviamente, o acúmulo de lipídeos em células 
espumosas é um evento essencial na progressão de 
lesões ateroscleróticas,e está bem estabelecido que 
reduzir os níveis do colesterol plasmático torna mais 
lento o progresso da aterosclerose. Como lipídeos são 
relativamente insolúveis, eles são transportados como 
partículas especiais de lipoproteína que aumentam sua 
solubilidade. O colesterol e os triglicerídeos da dieta 
são embalados nos quilomícrons revestidos de 
proteína nas células epiteliais intestinais. Sob a 
influência da lipase lipoproteica, essas partículas 
liberam triglicerídeos para depósitos de gordura e 
músculos, e os remanescentes de quilomícrons 
resultantes são captados pelo fígado. 
O fígado também sintetiza colesterol e o embala com 
proteínas específicas para formar lipoproteínas de 
densidade muito baixa (VLDLs). Estas partículas de 
lipoproteína entram na circulação e, sob a influência da 
lipase lipoproteica, doam triglicerídeos aos tecidos. 
Desta maneira, elas se tornam lipoproteínas de 
densidade intermediária (IDLs) e lipoproteínas de baixa 
densidade (LDLs) ricas em colesterol. As LDLs fornecem 
colesterol aos tecidos. Elas suprem todas as células 
com o colesterol necessário para produção de 
membranas celulares e outros usos. Elas também 
fornecem a maioria do colesterol que é o precursor 
para todos os hormônios esteroides. Como observado, 
as LDLs oxidadas são captadas por macrófagos e células 
musculares lisas em lesões de aterosclerose. Por outro 
lado, as lipoproteínas de alta densidade (HDLs) tiram 
colesterol de células periféricas e o transportam para o 
fígado, onde ele é metabolizado, mantendo baixo o 
colesterol do plasma e dos tecidos. Por este motivo, 
elas são referidas como "bom colesterol" em oposição 
ao colesterol LDL, que é o "mau colesterol”: estão 
sendo feito esforços para aumentar o HDL por meios 
farmacêuticos no tratamento da aterosclerose. 
 Manifestações clínicas 
Como a aterosclerose é uma anormalidade de vasos 
sanguíneos arteriais, ela pode afetar quase qualquer 
órgão do corpo. Placas ateroscleróticas calcificadas são 
detectadas ocasionalmente em radiografias, e é 
possível a visualização angiográfica de paredes arteriais 
deformadas. Em geral, entretanto, a aterosclerose é 
assintomática até que uma de suas complicações se 
desenvolva. 
Nas artérias coronárias, o estreitamento 
aterosclerótico que reduz o lúmen de uma artéria 
coronária em mais de 75% causa angina de peito, a dor 
torácica que resulta quando substâncias produtoras de 
dor se acumulam no miocárdio. Geralmente, a dor 
aparece durante o exercício e desaparece com o 
repouso, quando as substâncias são eliminadas pelo 
sangue. Quando lesões de aterosclerose causam 
coagulação e oclusão de uma artéria coronária, o 
miocárdio irrigado pela artéria morre (infarto do 
miocárdio). 
Na circulação cerebral, o bloqueio arterial no local de 
placas ateroscleróticas causa acidentes vasculares 
trombóticos. Na aorta abdominal, a aterosclerose 
extensa pode levar à dilatação por aneurisma e ruptura 
do vaso. Nos vasos renais, a constrição localizada de 
uma ou ambas as artérias renais causa hipertensão 
renovascular. Na circulação das pernas, a insuficiência 
vascular causa claudicação intermitente (fadiga e, 
geralmente, dor ao caminhar que é aliviada pelo 
repouso). Se a circulação de um membro for 
gravemente comprometida, a pele pode ulcerar, 
produzindo lesões de cicatrização lenta. Gangrena 
franca de extremidades também pode ocorrer. Com 
frequência menor, formação de coágulo e obstrução 
pode acontecer em vasos que suprem os intestinos ou 
outras partes do corpo. 
 
 Fatores de risco 
A progressão da aterosclerose é acelerada por uma 
ampla variedade de fatores genéticos e ambientais 
(fatores de risco). Obviamente, tratar as lesões 
aceleradoras que são tratáveis e evitar aquelas que são 
evitáveis deve reduzir a incidência de infartos do 
miocárdio, acidentes vasculares encefálicos e outras 
complicações da aterosclerose. 
O estrogênio aumenta a remoção de colesterol pelo 
fígado, e a progressão da aterosclerose é menos rápida 
em mulheres pré-menopausa do que em homens. 
Além disso, evidências epidemiológicas mostram que a 
terapia de reposição de estrogênio protege o sistema 
circulatório em mulheres pós-menopausa. Por outro 
lado, doses altas de estrogênios aumentam a 
incidência de coágulos sanguíneos, e mesmo doses 
pequenas produzem um leve aumento da coagulação. 
Além disso, em vários estudos, o tratamento com 
estrogênio de mulheres pós-menopausa falhou na 
prevenção do segundo ataque cardíaco. A razão para 
as discrepâncias entre dados epidemiológicos e 
experimentais ainda não foi estabelecida. 
Os efeitos de níveis plasmáticos aumentados de 
homocisteína e moléculas correlatas como 
homocistina e homocisteína tiolactona, uma condição 
às vezes chamada de hiperomocisteinemia, merecem 
ênfase. Esses aumentos estão associados com 
aterosclerose acelerada, e a magnitude da elevação no 
plasma correlaciona-se positivamente com a gravidade 
da aterosclerose. Níveis marcantemente elevados 
resultantes de mutações documentadas de genes 
relevantes são raros, mas elevações leves ocorrem em 
7% da população geral. O mecanismo responsável pelo 
dano vascular acelerado não está estabelecido, mas a 
homocisteína é uma fonte de H2O2 e outras formas 
reativas de oxigênio, e isso pode acelerar a oxidação de 
LDL. 
A homocisteína é um intermediário na síntese de 
metionina. Ela é metabolizada por enzimas que são 
dependentes de vitamina B6, vitamina B12 e ácido 
fólico. A suplementação da dieta com essas vitaminas 
reduz a homocisteína plasmática, geralmente para o 
nível normal. Determinar se tais suplementos também 
reduzem a incidência de aterosclerose acelerada 
requer ensaios clínicos cuidadosos e prolongados, e os 
resultados de tais estudos até o presente são 
inconclusivos. 
As evidências são agora avassaladoras de que a 
redução dos níveis plasmáticos de colesterol e 
triglicerídeos e o aumento dos níveis plasmáticos de 
HDL tornam mais lento, e em alguns casos revertem, o 
processo de aterosclerose. A diminuição desejada de 
lipídeos pode algumas vezes ser conseguida somente 
com a restrição dietética de colesterol e gorduras 
saturadas e trans, embora a restrição dietética inicie 
um aumento compensatório da síntese de colesterol 
no corpo. Quando o tratamento dietético não é 
adequado, é benéfico reduzir a conversão de 
mevalonato em colesterol com estatinas, fármacos que 
inibem a 3-metilglutaril coenzima A hepática (HMG-
CoA) redutase, a enzima que catalisa essa reação. Os 
inibidores da HMG-CoA redutase atualmente 
disponíveis incluem atorvastatina, lovastatina, 
pitavastatina, pravastatina, sinvastatina, fluvastatina e 
rosuvastatina. 
Nos casos em que existe hipercolesterolemia grave em 
razão de receptores de LDL congenitamente 
defeituosos, terapia gênica pode ser uma opção. 
Contudo, apesar de resultados preliminares 
promissores, a terapia gênica em seres humanos 
parece ser inviável até que sejam desenvolvidos meios 
melhores para transferência de genes. Outras 
abordagens para tornar mais lento ou prevenir o 
desenvolvimento de aterosclerose por técnicas 
biológicas moleculares estão em desenvolvimento. 
O tratamento antioxidante com agentes tais como α-
tocoferol, vitamina E e β-caroteno tem sido usado para 
inibir a oxidação de LDL, e isso reduz a incidência de 
alterações ateroscleróticas em animais experimentais. 
Contudo, os resultados do tratamento oxidante em 
seres humanos de um modo geral têm sido 
decepcionantes ou negativos. 
Homens que fumam um maço de cigarros por dia têm 
um aumento de 70% na taxa de mortalidade por 
cardiopatia isquêmica em comparação com não 
fumantes, e há também um aumento em mulheres. A 
cessação do fumo diminui o risco de morte e infarto do 
miocárdio. Os efeitos deletérios do fumo incluem dano 
endotelial causado pela hipóxia induzida por monóxido 
de carbono.Outros fatores também podem estar 
envolvidos. Assim, deixar de fumar é uma maneira 
importante para tornar mais lento o progresso da 
aterosclerose. 
Devido ao aumento da tensão de cisalhamento 
imposta ao endotélio por uma pressão arterial elevada, 
a hipertensão é outro fator de risco modificável 
importante para aterosclerose. Baixar a pressão 
arterial tem seu maior efeito em reduzir a incidência de 
acidente vascular encefálico, mas há também efeitos 
benéficos sobre cardiopatia isquêmica. Com os 
métodos modernos de tratamento, a pressão arterial 
em hipertensos geralmente pode ser reduzida a 
valores normais ou quase normais, e a diminuição de 
acidentes vasculares encefálicos, infartos do miocárdio 
e insuficiência renal produzida por esse tratamento é 
um testemunho claro do valor de reduzir ou eliminar 
esse fator de risco. 
Em diabéticos, há complicações microvasculares e 
macro vasculares. As últimas estão principalmente 
relacionadas com aterosclerose. Há um aumento de 
duas vezes na incidência de infarto do miocárdio em 
comparação com não diabéticos; deficiência 
circulatória grave nas pernas com gangrena é 
relativamente comum; há mais acidentes vasculares 
trombóticos, e a insuficiência renal é um problema 
grave. Quanto a este aspecto, é interessante o fato de 
que tem sido demonstrado que o controle rigoroso da 
hipertensão em diabéticos é mais eficaz na redução das 
complicações cardiovasculares que o controle rigoroso 
da glicemia. A síndrome nefrótica e o hipotireoidismo 
também aceleram a progressão da aterosclerose e são 
condições tratáveis. 
Embora inflamação local claramente desempenhe um 
papel direto na patogênese da aterosclerose, 
permanece controversa a possibilidade de que 
mecanismos indiretos associados com doenças 
autoimunes, infecções (inclusive doença gengival e 
infecções gástricas) ou exposição a vários poluentes 
contribuam para (ou mesmo iniciem) a aterosclerose. 
 
 
3. CARACTERIZAR OS ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
(PREVALÊNCIA, INCIDÊNCIA, MORBIDADE E 
MORTALIDADE) DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES 
NO IDOSO. 
 
Com o avanço dos anos, o sistema cardiovascular passa 
por uma série de alterações, tais como 
arterioesclerose, diminuição da distensibilidade da 
aorta e das grandes artérias, comprometimento da 
condução cardíaca e redução na função 
barorreceptora. 
As estatísticas mostram que a maior causa de 
mortalidade e morbidade é a doença cardiovascular. A 
doença coronariana é a causa de 70 a 80% de mortes, 
tanto em homens como em mulheres 4 e a insuficiência 
cardíaca congestiva, mais comum de internação 
hospitalar, de morbidade e mortalidade na população 
idosa. Ao contrário da doença coronariana, a 
insuficiência cardíaca congestiva continua 
aumentando. Assim, a preocupação maior é com as 
doenças cardíacas, abandonando outras doenças ou 
medidas preventivas tão importantes, que talvez 
contribuam para evitar os problemas no coração. 
 
Ao se avaliar o idoso, quanto ao predomínio das 
doenças, as crônico-degenerativas se destacam e entre 
elas a doença coronariana. A incidência de cardiopatia 
isquêmica, na idade de 70 anos, é de 15% nos homens 
e 9% nas mulheres. Com diagnóstico clínico, a doença 
coronariana aumenta para 20% tanto no homem 
quanto na mulher. Estudos de autópsia em clínicas de 
pacientes com idade de 90 anos ou mais revelaram que 
70% desses tiveram uma ou mais oclusões de vasos 
coronarianos. A idade tem sido mostrada como um 
fator independente para a doença coronariana. 
Além da idade, outros fatores de risco podem ser 
adicionados, como hipertensão, diabetes mellitus, 
fumo, dislipidemias, sedentarismo e obesidade. A 
avaliação e o tratamento dos fatores de risco 
coronarianos são muito discutidos e às vezes 
controversos. Isto se deve a alta prevalência desses 
fatores nessa faixa etária, como hipertensão ou 
dislipidemias. Por outro lado, questiona-se por que 
esses pacientes chegaram a essa idade avançada, se os 
fatores de risco foram menos importantes ou por 
alguma causa ainda não definida. 
No Brasil, em estudo apresentado em 1997, de idosos 
entre 65 a 95 anos, foi observado uma prevalência 
geral de fatores de risco de 93%, sendo os principais: 
sedentarismo, sobretudo em mulheres e com a 
característica de aumento com a idade, 74%; 
hipertensão arterial sistêmica, 53%; dislipidemias, 
33%; obesidade, 30%; diabetes mellitus, 13%; 
tabagismo, 6%; prevalência de três ou mais fatores de 
risco, mais frequente na mulher do que no homem. 
 
ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES E FATORES ASSOCIADOS EM 
IDOSOS, 2000-2010 
 
O aumento no número de anos vividos com alguma 
doença crônica, principalmente entre indivíduos mais 
velhos, tem se tornado uma das principais 
preocupações em saúde pública. Segundo a 
Organização Mundial de Saúde (OMS), observa-se um 
aumento recente na carga de doenças 
cardiovasculares, principalmente em países de baixa e 
média rendas, reflexo do aumento da expectativa de 
vida e, consequentemente, do maior tempo de 
exposição aos fatores risco para as doenças crônicas 
não transmissíveis (DCNT). As doenças 
cardiovasculares são atualmente a principal causa de 
morte nos países em desenvolvimento, e espera-se 
que continue sendo a causa de mortalidade mais 
importante no mundo durante a próxima década. 
No Brasil, as doenças cardiovasculares são 
responsáveis por 27,7% dos óbitos, atingindo 31,8% 
quando são excluídos os óbitos por causa externas, 
sendo consideradas a principal causa de morte. 
Embora tenha sido observada uma recente redução da 
sua presença como causa de mortalidade, o mesmo 
não pode se afirmar a respeito da morbidade por DCV, 
considerada o fator de maior impacto no custo das 
internações hospitalares no país. Em 2014, 10,1% das 
internações no Brasil foram causadas por doenças do 
aparelho circulatório, e, do total dessas internações, 
57,2% foram entre indivíduos de 60 anos ou mais. 
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) há 
uma maior morbidade por doenças cardiovasculares 
em indivíduos mais velhos. Segundo a PNS, em 2013 a 
prevalência das doenças cardiovasculares na 
população adulta brasileira (≥ 18 anos) era de 4,2%, 
apresentando um gradiente crescente nos grupos de 
maior idade da população, sendo a prevalência de DCV 
entre idosos de 11,4%. 
 
MORTALIDADE EM IDOSOS POR DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES: ANÁLISE COMPARATIVA DE 
DOIS QUINQUÊNIOS 
 
A população total de idosos no Brasil variou em 17,24% 
no primeiro quinquênio analisado, chegando a 
14.536.029, no ano 2000. No que tange ao período 
compreendido entre 2006 e 2010, observou-se 
aumento percentual de 30,57 na população idosa, ou 
seja, no final do último ano do segundo quinquênio, os 
brasileiros com 60 anos e mais somaram, em número 
absoluto, 20.590.599. Em termos relativos, 7,86% dos 
habitantes do país eram idosos em 1996 e, após 15 
anos, esse montante subiu para 10,79%. Em relação à 
população idosa dividida por sexo, observou-se um 
aumento, entre o ano de 1996 e 2010, de 38,22% para 
o sexo masculino e de 41,03% para o feminino. 
No período de 1996 a 2000, foram registrados 
4.629.638 óbitos no Brasil, dos quais 53,8% ocorreram 
em pessoas com 60 anos e mais. Já nos anos de 2006 a 
2010, foram lançados no SIM 5.396.557 registros de 
óbitos, sendo 60,5% eram relativos a pessoas idosas. 
Convertendo essa análise para as causas relacionadas 
à Doenças do Aparelho Circulatório da Classificação 
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à 
Saúde (CID-10), é possível observar que tais agravos 
foram responsáveis por 27,51% dos óbitos na 
população geral e 37,42% nos idosos, no primeiro 
quinquênio. Para o segundo período, esses valores 
foram, respectivamente, 29,19% e 37,17%. 
 
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS 
CARDIOVASCULARES EM IDOSOS - Ferreira JDF, 
Moreira RP, Maurício TF et al. 
Entre os problemas