Ciclo Menstrual

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CICLO MENSTRUAL
 
OBJETIVOS
· Apresentar as relações de feedback entre gônadas e eixo hipotálamo-hipofise
· Apresentar as fases do ciclo sexual feminino bem como seus correspondentes bioquímicos e teciduais genitais
· Apresentar os efeitos dos esteroides em outros órgãos que não os genitais 
PARÂMETROS
· Duração do intervalo: 28 dias (variações de ± 7dias = de 21 a 35 dias).
· As variações ocorrem tanto de mulher para mulher quanto no próprio ciclo da mulher. Assim, podemos não menstruar sempre no mesmo dia.
· Duração do número de dias de sangramento: 2 a 8 dias (ver variação da normalidade).
· Se menstrua sempre 2, e do nada passa a menstruar 8, tem algum problema. 
· Volume de sangramento: 80ml (valorizar perda de coágulos).
· O que vai dizer se está menstruando demais, é a perda de coágulos. 
· Quando elimina coágulo grande, é porque não conseguiu fazer fibrinólise e pode gerar anemia ferropriva etc.
· Os coágulos são fragmentos do endométrio descamado. 
· 1º dia do ciclo=1º dia da menstruação.
· O número de dias da primeira fase pode variar. Já a segunda fase é mais constante, tendo normalmente de 12 a 14 dias. 
POR QUE MENSTRUAMOS?
· A progesterona estabiliza lisossomas do endométrio e é vasodilatadora. 
· Quando diminui, os lisossomas são liberados e ajudam para que o processo de isquemia seja universal.
· Isso colabora para que a menstruação seja um processo limitado.
· Com o fim do corpo lúteo, se não houver gravidez, ocorre diminuição da progesterona e posterior rompimento de lisossomas com vasoconstricção e isquemia e descamação do endométrio. 
· Este evento é universal na cavidade.
· Para de sangrar quando tem uma substância que repõe o endométrio e para essa isquemia.
· Estradiol é produtor de células epiteliais e aumenta os fatores de coagulação. Com isso, fecha a ferida e vai reconstruir o endométrio. 
EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE
· O GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) é produzido no núcleo arqueado do hipotálamo, sendo responsável pela liberação do LH e do FSH. 
· A diminuição dos níveis de estradiol (E2) e de progesterona estimula a produção de GnRH.
· O aumento dos níveis de estradiol e progesterona inibem a produção de GnRH.
· Esta retroalimentação negativa induz a produção de pulsos de GnRH, que estimulam a produção de FSH (Follicle-Stimulating Hormone). 
· O GnRH sempre aumenta e para, então não é dosado. São feitos apenas testes funcionais (doa e vê se vai ter resposta em casos em que ache que está faltando).
· Além disso, o GnRh possui uma meia-vida muito curta. 
· Quando quer produzir uma pseudo-menopausa, dá injeção de GnRH, para que ela fique sem menstruar. 
· O FSH age no ovário, induzindo o crescimento folicular, cuja manifestação bioquímica principal é a produção de estradiol.
· Quando tem crescimento folicular, tem produção crescente de estradiol.
· Tem uma progesterona e vários estrogênios (estriol – gravidez, estradiol, estrona – estradiol degradado, mais fraco).
· Pulsos mais rápidos de GnRH estimulam a produção de FSH, pulsos mais longos, a de LH. 
· Quem define o pulso é a retroalimentação. 
· O retrocontrole entre os esteroides sexuais e o GnRH define o pulso adequado para o momento do ciclo.
· O estradiol é o marcador do crescimento folicular. No período pré-ovulatório, pode chegar em 400. 
CICLO OVARIANO
· Ao nascimento, os ovários possuem milhões de folículos primordiais, que crescem até a menopausa.
· No início do ciclo ovariano, vamos recrutar folículos para eleger o folículo dominante.
· Até ± o 5º dia do ciclo, vários folículos são recrutados, pois todos respondem à elevação do nível de FSH. 
· Nem todos respondem da mesma maneira. Alguns tem mais aromatase, que converte testosterona em estradiol. 
· Quando mais sensível ao estradiol, mais aromatase e mais estradiol, que faz feedback negativo com o FSH. 
· A partir do 6º dia, um desses folículos (o que tinha mais receptores de FSH) cresce mais e começa a produzir mais E2 do que os outros, mantendo a sensibilidade ao FSH, e produzindo mais E2 do que os outros folículos.
· Este folículo dominante tem mais aromatase do que os outros, e consegue produzir mais estradiol do que os outros. 
· Este estradiol, vai fazer feedback negativo com o FSH no início da fase folicular e interromper o crescimento de outros folículos, que acabam se atresiando (perdem a função de esteroidogênese e crescimento folicular). 
· Só o folículo dominante consegue chegar à ovulação. 
· Os altos níveis de estradiol secretados pelo folículo dominante desencadeiam o pico de LH.
· O folículo dominante produz cada vez mais estradiol necessitando de menos estímulo do FSH. 
· Próximo da ovulação acontece o pico de E2.
· O pico de estradiol ocorre 24-36horas antes da ovulação e traduz um folículo maduro para ser ovulado. 
· Este folículo mede no mínimo 18 mm de diâmetro. 
· O pico de estradiol desencadeia o pico de LH (Luteinizing Hormone) que inicia o processo de ruptura folicular. 
· O LH precede a ovulação em 12 horas depois do pico. Importante para infertilidade
· Com a ruptura folicular, o ovário passa a produzir também progesterona, além do estradiol. 
· Após a ovulação, o folículo reorganiza-se para formar o corpo lúteo ou amarelo.
· O corpo lúteo dura em média 14dias (± 2 dias), tendo uma duração menos variável do que a fase do crescimento folicular. 
· Dia fértil é 14 dias antes da menstruação. 
· É amarelo porque é feito de gordura. Precisa de muita gordura para que a progesterona possa ser produzida. 
· Se não houver fecundação, o corpo lúteo para de funcionar e a menstruação ocorre após 14 dias a partir da ovulação.
· Quando ocorre a gestação, o hCG produzido pelo embrião evita a regressão lútera, e mantém a esteroidogênese ovariana até a placenta assumir a produção hormonal.
· Ao fim da fase lútea, temos o decréscimo de estradiol e progesterona, e aumento do FSH nos primeiros dias da fase folicular.
CICLO ENDOMETRIAL
· O ciclo ovulatório é acompanhado por alterações endometriais visando a implantação de um embrião. 
· Com a menstruação, ocorre isquemia e descamação da camada funcional do endométrio. 
· Durante o crescimento folicular, a secreção de E2 estimula a proliferação das células endometriais, tornando o endométrio de aspecto “proliferativo”, pois nele observam-se várias figuras de mitose. 
· Proliferação do endométrio.
· Cresce as células do endométrio e aumenta os receptores de progesterona.
· Também ocorre o aumento dos fatores de coagulação necessário para interromper o sangramento menstrual.
· Após a ovulação, ocorre a produção de progesterona, cujo efeito sobre o endométrio produz interrupção da proliferação (pois diminui receptores de E2, interrompendo o crescimento, e aumenta a produção de 17β E2 desidrogenase, que converte Estradiol em Estrona, que é um estrogênio mais fraco).
· É o efeito que ocorre no anticoncepcional.
· Tem menos efeito e menos receptor, e o endométrio para de crescer.
· A progesterona também enovela os vasos do endométrio, conferindo maior sustentação vascular.
· Sob efeito da progesterona, o endométrio fica repleto de vacúolos de glicogênio, necessários à nutrição do ovo, se houver fecundação.
· Este endométrio é chamado de endométrio “secretor”.
· Quando o ovo cai dentro da cavidade, o glicogênio que vai ser responsável pela nutrição, até que haja a placentação. 
· Didaticamente, dividimos o ciclo sexual feminino em duas fases:
· Pelo ciclo ovariano: fase folicular e fase lútea.
· Primeira fase: fase folicular ou proliferativa (estradiol – E2).
· Pelo ciclo endometrial: fase proliferativa e fase secretora. 
· Segunda fase: fase lútea ou fase secretora (Estradiol + progesterona).
· Essas fazes são delimitadas pela ovulação (passa da primeira para a segunda) e pela menstruação (passa da segunda para primeira).
· Tem que ter falência gonadal e amenorreia por 1 ano para falar que é menopausa. Ve pelo FSH. Não produz estradiol. Hipogonadismo 
COLO DO ÚTERO
· Tem a parte externa, que não é queratinizado, e a parte interna, que produzmuco. 
· Com o estímulo do E2 o muco produzido pelas células colunares da cérvix vai ficando fluido e “filante” (com capacidade de produzir fio). 
· Quando está para ovular, tem níveis altos de estradiol.
· Esse muco diminui o pH e permite a ascensão dos espermatozoides. 
· O pH da vagina é muito baixo.
· Próximo da ovulação, este muco é abundante, transparente e inodoro. 
· Se secado em lâmina, cristaliza em aspecto de “folha de samambaia”.
· O muco é cheio de sódio e potássio.
· O paciente está próximo da ovulação, cheio de estradiol.
· Após a ovulação, o muco adquire aspecto denso, diminui de volume, perde a filância e fica de cor branca.
· Quem dá essa coloração é a progesterona. 
· Se houver ejaculação, o espermatozoide vai bater no muco e não vai conseguir ascender.
· Um dos mecanismos de ação da pílula é esse, deixando o muco denso e branco todos os dias, impedindo a ascensão do espermatozoide. 
· Ele funciona como uma barreira mecânica contra a ascensão espermática na segunda fase. 
· Se secado em lâmina, não cristaliza e revela aspecto celular.
EPITÉLIO VAGINAL
· A vagina é um tubo revestido por epitélio escamoso não queratinizado, composto por 4 camadas de células: basal, para basal, intermediária e superficial. 
· Este epitélio também sofre maturação conforme a flutuação de esteroides sexuais durante o mês. 
· Assim como no endométrio, o epitélio vaginal terá maior número de camadas quanto mais estradiol houver. 
· Na fase folicular, haverá predomínio de células superficiais, havendo progesterona, haverá predomínio de células intermediárias e se não houver esteróides, o predomínio será de células parabasais.
· Células foliculares: citoplasma grande e núcleo pequeno. Essa célula vai descamar, já que o epitélio da vagina não é queratinizado. 
· Se não houver esteroides = menopausa.
EFEITOS SISTÊMICOS
· Sobre os vasos: aumenta liberação do óxido nítrico nos (piora do perfil cardiovascular na menopausa). 
· Modula a contratura vascular. 
· O risco cardiovascular é um até a menopausa. Depois disso, o risco é igual ao dos homens. 
· Sobre os ossos: aumenta a hidroxilação da vitamina D (aumenta a absorção de Ca++ o intestino e a reabsorção de Ca++ nos rins), mantendo a densidade óssea. 
· Depois da menopausa, absorve menos do que eu como e perde mais cálcio nos rins. 
· Precisa desse cálcio para contratura. Se não come o cálcio, retira o cálcio do osso, e vai fazendo uma osteoporose. 
· Sobre as lipoproteínas: aumenta HDL e diminui LDL
· Se tem uma paciente em menopausa com colesterol alto, ela tem indicação para o uso de estradiol oral. O estradiol oral pode aumentar a renina, e induzir a uma hipertensão, e também o triglicerídeo.