ISTs - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

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Moarah Brito | 4º Período | FASAI
APG #29 IST’s
Objetivo 1: Fatores de risco e prevenção | Objetivo 2: Tipos de ISTs (herpes, gonorreia, HPV, HIV, HTLV, sífilis, tricomoniase)
| Objetivo 3: Conceito de co-infecção, reinfecção e resistência bacteriana
Infecções Sexualmente Transmissíveis .
Definição
● Grupo de infecções distintas causadas por microrganismos biologicamente diferentes
● São agrupadas porque o contato sexual desempenha um importante papel do ponto de
vista clínico e estatístico em sua epidemiologia
Introdução
● A incidência aumenta à medida que se amplia a tecnologia disponível para detectá-la
● Provavelmente os índices são maiores que os notificados
● É comum constatar que o mesmo paciente está infectado simultaneamente por mais de
um tipo de IST
● Atualmente, não há cura para HIV e VHS (herpes-vírus simples)
- Fármacos controlam infecções, mas não impedem sua disseminação por completo
● Pode haver moos resistente aos fármacos
● Os agentes infecciosos são:
- Bactérias
- Chlamydia
- Vírus
- Fungos
- Protozoários
- Parasitos
- Moos não identificados
● Locais de acesso incluem
- Boca
- Órgãos genitais
- Meato urinário
- Reto
- Pele
● As ISTs podem invadir seletivamente os tecidos mucocutâneos dos órgãos genitais e
causar vaginite nas mulheres ou manifestações geniturinárias e sistêmicas em ambos os
sexos
● Algumas dessas infecções podem ser transmitidas pela mãe infectada ao feto ou ao
recém-nascido, causando anomalias congênitas ou morte da criança
Fatores que aumentam prevalência e disseminação
● Doenças são frequentemente assintomáticas → facilita disseminação da infecção por
indivíduos que não sabem que são portadores
● Difícil notificar e tratar os parceiros dos pacientes infectados
● Taxas de incidência de algumas IST são maiores entre os adolescentes
● Todas essas doenças são mais comuns nos indivíduos que têm mais de um parceiro sexual
Prevenção
● 5 estratégias de acordo com o Centers for Disease Control and Prevention
- Educação e aconselhamento das pessoas em risco para motivar a adoção de um
comportamento sexual mais seguro
- Identificação das pessoas infectadas assintomáticas e das pessoas sintomáticas
que não procuraram serviços de tratamento e de diagnóstico
- Diagnóstico e tratamento rápidos e efetivos das pessoas infectadas
- Avaliação, tratamento e aconselhamento dos parceiros sexuais expostos
- Vacinação antes da exposição das pessoas em risco para DST preveníveis por
vacinas
● Abstinência/monogamia
- Maneira mais confiável de evitar IST
- Abstinência deve ser recomendada
- Durante o tratamento
- Evitar IST
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- Evitar gravidez indesejada
- Ambos os parceiros devem ser examinados para DST, incluindo HIV, antes de
iniciarem as relações sexuais
● Preservativos
- Quando usados consistentemente e de forma correta
- Como não cobrem todas as áreas expostas, é mais provável que sejam mais efetivos
na transmissão de ISTs transmitidas pelos líquidos das superfícies mucosas
(Gonorreia, clamídia, tricomoníase, HIV), que naquelas transmitidas por contato
pele-pele (HSV, HPV, Sífilis e cancróide)
- A falha do preservativo masculino resulta, mais frequentemente pelo uso
inconsistente ou incorreto do que da ruptura do preservativo
- Preservativos de poliuretano ou de outros materiais sintéticos podem ser indicados
para pessoas com alergia ao látex
- Menos informações estão disponíveis para demonstrar o efeito dos preservativos
femininos, embora alguns dados promissores indicam que a proteção é garantida
diante de um uso correto
● Aconselhamento
- Aconselhamento para redução do risco pode reduzir a incidência de infecções em
25-40% de algumas populações
● Busca ativa de pessoas possivelmente infectadas
- Estratégia para promover acesso ao diagnóstico e ao tratamento
● Vacinação pré-exposição
- Um dos métodos mais efetivos para prevenção de certas ISTs, como a da hepatite B
(recomendada para todas as pessoas não vacinadas que apresentem outra DST
- Vacina de hepatite A está recomendada para homens que façam sexo com homens
e para usuários de drogas ilegais (tanto injetáveis quanto não injetáveis)
HPV (Papiloma vírus humano) .
O HPV e seus tipos
● São vírus de DNA, dupla hélice, não envelopados
● Causam lesões proliferativas do epitélio escamoso
● Existem mais de 100 subtipos, divididos em 3 grupos
- Tipos 6 e 11 (baixo risco)
- Encontrados na maioria das verrugas genitais externas
- Benignos
- Potencial baixo de causar displasia
- Tipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 (risco intermediário)
- Causadores de neoplasia intraepitelial, ainda que sejam causas menos
frequentes de carcinomas espinocelulares
- Tipo 16 e 18 (alto risco)
- Associados à displasia cervical e cânceres anogenitais (mesmo as cepas
mais agressivas podem variar quanto ao potencial oncogênico)
● Alguns infectam boca e garganta
● Entre os cofatores que podem aumentar o risco de câncer cervical, são:
- Tabagismo
- Imunossupressão
- Exposição a variações hormonais (gestação, ACO,..)
Patogênese e manifestações
● A infecção por HPV começa com a inoculação do vírus no
epitélio escamosos estratificado, onde a infecção estimula a
replicação das células epiteliais e resulta na formação de várias
lesões proliferativas causadas pelo vírus
● O período de incubação das verrugas é de 6-8 semanas,
embora com intervalo médio de 2-3 meses
● Nos casos típicos, as verrugas genitais (condiloma
acuminado) evidenciam-se por lesões carnosas, macias e elevadas
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na genitália externa, inclusive pênis, vulva, escroto, períneo e pele perianal
● As verrugas externas podem formar nódulos pequenos, ou podem ser achatadas, com
superfície áspera ou pedunculadas
● Em casos menos frequentes, as verrugas podem aparecer como pápulas elevadas lisas,
avermelhadas ou castanhas, ou na forma de lesões cupuliformes na pele queratinizada
● As verrugas internas são lesões com formato de couve-flor, que se desenvolvem nas
mucosas da vagina, da uretra, ânus ou da boca
● A infecção subclínica é mais comum que as verrugas genitais visíveis
● A regressão espontânea e infecções por outros tipos de HPV são frequentes
● O desenvolvimento de uma resposta imune efetiva ajuda a erradicar a infecção, mas o
vírus pode permanecer inativo durante anos e reativar em uma época subsequente
Profilaxia
● Hoje em dia existem duas vacinas (Gardisil e Cervarix), que protegem contra os tipos 6 e 11,
que são as causas conhecidas das verrugas genitais
● Contudo, hoje não existe tratamento para erradicar o vírus de um indivíduo infectado
● Estudos não demonstram a eficácia da prevenção de HPV por uso de preservativos
Herpes genital .
O herpes-vírus
● Vírus encapsulados grandes, dupla hélice
● Uma das causas mais comuns de úlceras genitais nos EUA
● Possibilidade de subnotificação
● As mulheres têm superfícies mucosas mais amplas e, consequentemente, têm risco mais
alto de adquirir a infecção
● Existem 3 grupos e 9 tipos de herpes-vírus que causam infecção em humanos
- Vírus neurotrópico do grupo alfa, inclusive herpes-vírus simples
- Tipo 1 (VHS-1; geralmente associado ao herpes labial, embora tenha crescido
um número de infecções herpéticas anogenitais causadas pelo VHS-1)
- Tipo 2 (VHS-2)
- Vírus varicela-zóster
- Causa varicela e herpes-zóster
- Vírus linfotrópico do grupo beta, inclusive
- Citomegalovírus (causa citomegalovirose ou doença de inclusão
citomegálica)
- Vírus Epstein-Barr (causa mononucleose infecciosa e linfoma de Burkitt)
- Herpes-vírus humano tipo 8 (provavelmente sarcoma de Kaposi)
Patogênese
● VHS-1 e o VHS-2 são geneticamente semelhantes e ambas
podem causar lesões genitais
● Esses vírus replicam-se na pele e nas mucosas infectadas
(orofaringe e genitália), onde causam lesões vesiculares da
epiderme e infectam os neurônios que inervam a região
● São vírus neurotrópicos: proliferam nos neurônios
● Podem ficar latentes (2-10 dias)
● VHS é transmitido por contato com lesões ou secreções
infectantes orais, que ocorrem frequentementena infância
● Esse vírus pode ser disseminado à região genital por
autoinoculação depois da lavagem inadequada das mãos ou
por contato orogenital
● Em adultos sexualmente ativos, infecções por VH1 são comuns quanto a VH2
● VHS-2
- Transmitido por contato sexual
- Mas também durante o parto se o vírus estiver sendo eliminado ativamente no
sistema geniturinário
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- Maioria é subclínica, que contribuiu para proporções epidêmicas dessa infecção
em todo o mundo
Manifestações clínicas
● A infecção genital por VHS pode ser
evidenciada por um episódio de
- Primoinfecção (infecção primária)
- Primeiro episódio
- Causam lesões evidentes: mais
numerosas e dispersas
- Lesões recém formadas
continuam a aparecer por cerca
de 10 dias depois da infecção
inicial
- O mais doloroso
- Acarretam mais manifestações sistêmicas
- Disseminação persiste por mais tempo (10-15 dias)
- Recidiva
- Segundo episódio ou +
- Envolvem mesmo tipo de vírus
● Alguns podem ser assintomáticos
● Alguns casos “graves” presumivelmente primários são, na verdade, recidivas detectadas
pela primeira vez nos indivíduos com infecções de longa duração
Infecções primárias
● Sintomas iniciais das infecções primárias incluem
- Formigamento
- Prurido
- Dor na região genital
- Erupção de pequenas pústulas
- Vesículas
● Essas lesões rompem-se em torno do 5º dia e formam úlceras com bases úmidas, muito
dolorosas ao toque, que podem causar
- Disúria
- Dispareunia
- Retenção urinária
● Esse período é seguido de um intervalo de 10-12 dias, durante o qual as lesões formam
crostas e cicatrizam gradativamente
● Nas mulheres com infecções primárias, é comum o acometimento do colo do útero, vagina,
uretra e linfonodos inguinais
● Nos homens, a infecção pode causar uretrite e lesões no pênis e no escroto
● As infecções retais e perianais podem ocorrer depois do contato anal
● Os sinais e sintomas sistêmicos associados às infecções primárias são
- Febre
- Cefaleia
- Mal-estar
- Dores musculares
- Linfadenopatia
Episódios recidivantes
● Os episódios recidivantes geralmente são mais brandos
● Casos típicos
- Lesões menos numerosas
- Disseminação viral mais lenta por período mais curto (3 dias)
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● Sinais prodrômicos (sinal ou grupo de sintomas que pode indicar o início de uma doença
antes que sintomas específicos surjam) como prurido, ardência e formigamento local das
lesões são semelhantes
● Com exceção de que o VHS-2 tem mais tendência a recidivar
● As manifestações clínicas pelo tipo 1 e 2 do VHS são semelhantes
● A frequência e a gravidade das recidivas variam de um indivíduo a outro
● Podem desencadear recidivas:
- Estresse emocional
- Privação de sono
- Esforço extenuante
- Outras infecções
- Coito vigoroso ou prolongado
- Transtornos menstruais
Tricomoníase .
A tricomoníase
● Infecção por Trichomonas vaginalis, protozoário anaeróbio, formato semelhante a um
nabo, com 3-4 flagelos anteriores. Podem habitar nas glândulas parauretrais dos homens
e mulheres
● De acordo com o Porth, a tricomoníase é uma IST muito mais comum que a gonorreia é
quase tão frequente quanto às infecções causadas pela Chlamydia
● EUA: 7,4 mi casos/ano
● Tricomoníase está comumente associada a outras ISTs
Manifestações e complicações
● Homens portadores do protozoário na uretra e na próstata são assintomáticos
● 10-15% das mulheres são assintomáticas
● É uma causa comum de vaginite quando algum desequilíbrio favorece a proliferação do
protozoário
● O parasito extracelular alimenta-se na mucosa vaginal e ingere bactérias e leucócitos
● Leva a
- Secreção amarelada ou esverdeada copiosa, espumosa e fétida
- Pode haver eritema e edema da mucosa
- Algumas vezes com prurido e irritação
- Manchas de morango: pequenas áreas hemorrágicas no colo do útero
● Complicações
- Fator de risco para transmissão do HIV
- Trichomonas podem atuar como vetores para disseminação de outros moos,
transportando patógenos ligados à sua superfície até as tubas uterinas
- Aumenta risco de infertilidade (homem e mulher) e doença inflamatória pélvica
- Nascimento prematuro
- Causa uretrite não gonocócica em homens
Gonorreia .
A gonorreia
● Doença de notificação compulsória
● Causada pela bactéria Neisseria gonorrhoeae, diplococo gram-negativo piogênico
(formador de pus), tem como único hospedeiro os humanos
● Frequentemente não é diagnosticada
● Proliferam mais facilmente em epitélios quentes secretores de muco
● São porta de entrada para a bactéria:
- Sistema geniturinário
- Olhos
- Orofaringe
- Região anorretal
- Pele
● Transmissão
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- Geralmente por relações sexuais
- Transmissão perinatal
- Durante a passagem pelo canal do parto
- Sujeitos a desenvolver conjuntivite gonocócica, que pode causar cegueira se
não tratada de forma adequada
● Pode ocorrer autoinoculação do moos nas conjuntivas
● Gonorreia genital nas crianças pequenas deve sugerir a possibilidade de abuso sexual
● Em muitos casos, a infecção evidencia-se 2 a 7 dias depois da exposição
● Nos casos típicos, a gonorreia começa na uretra anterior, nas glândulas uretrais
acessórias, nas glândulas de Bartholin ou Skene e no colo do útero
Manifestações e complicações
● Podem ser assintomáticos
● Homens
- Primeiros sinais e sintomas são dor uretral e secreção amarelo-cremosa, algumas
vezes com sangue
- Infecção pode tornar-se crônica e afetar a próstata, o epidídimo e as glândulas
periuretrais
- Infecções retais são mais comuns em homossexuais
● Mulheres
- Secreção genital incomum
- Disúria, dispareunia, dor ou hipersensibilidade pélvica
- Sangramento vaginal diferente (inclusive depois das relações sexuais)
- Febre
- Proctite
- Sintomas podem ocorrer ou piorar durante ou um pouco depois da menstruação,
porque a bactéria prolifera no sangue
- Pode ocorrer infecção no útero e formação de focos infecciosos agudos ou
crônicos nas tubas uterinas, que por fim causam retrações fibróticas e esterilidade
● Complicação:
- Síndrome de infecção amniótica: ruptura prematura das membranas, nascimento
prematuro, risco aumentado de morbimortalidade neonatal
- Se não for tratada, a gonorreia espalha-se para os focos iniciais para os segmentos
proximais do sistema geniturinário
- Nos homens, atinge a próstata e o epidídimo
- Na mulheres, pode causar endometrite, salpingite e DIP
- Pode atingir a corrente sanguínea e causar sequelas graves em diferentes regiões,
como valvas cardíacas e meninges
Sífilis .
A sífilis
● Doença sistêmica de notificação compulsória
● Causada pelo espiroqueta Treponema pallidum
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● Transmitido por contato direto com lesão úmida contagiosa, geralmente na relação sexual
ou transplacentária
● Secreções repletas de bactérias podem transferir o microrganismo durante qualquer tipo
de contato íntimo
● Abrasões da pele podem ser outra porta de entrada
● Transmissão da mãe ao feto é rápida depois da 16ª semana, de modo que a infecção
materna em atividade durante a gestação pode causar sífilis congênita do feto
● Sífilis não tratada pode levar a
- Prematuridade
- Morte fetal
- Anomalias congênitas
- Infecção ativa do bebê
● Como as manifestações clínicas da sífilis materna
podem ser sutis, o teste para sífilis é obrigatório para
todas as gestantes.
● Depois de ser tratada para sífilis, a gestante geralmente
é acompanhada ao longo de toda a gestação por
dosagens repetidas dos títulos séricos
Manifestações clínicas
● Dividida em 3 estágios
● Estágio primário
- Aparecimento de um cancro no local da
exposição (pênis, vulva, boca ou ânus)
- Nos casos típicos, os cancros formam-se em média cerca de 3 semanas depois da
exposição
- Mas o período de incubação pode chegar a 3 meses
- Cancro primário começa com uma única pápula endurecida medindo até vários cm
de diâmetro, que sofre erosão e forma uma úlcera com base limpa e elevada
- Os cancros também são solitários e têm bordas elevadas e bem demarcadas
- Em geral, essas lesões são indolores
- Facilmente detectadaem homens, nos quais a lesão se localiza no escroto ou pênis
- Em mulheres, pode ocorrer na vagina ou colo do útero,
sendo mais dificilmente percebida
- O cancro geralmente cicatriza dentro de 3-12 semanas,
com ou sem tratamento
● Estágio secundário
- Duração variada (1 semana - 6 meses)
- Sinais e sintomas com erupção, principalmente em
- Palma das mãos
- Mucosas
- Meninges
- Linfonodos
- Estômago
- Plantas dos pés
- Fígado
- Podem aparecer e desaparecer ao longo de 1 ano, mas
geralmente se estendem por 3 - 6 meses
- Febre
- Dor de garganta
- Estomatite
- Náuseas
- Perda de apetite
- Inflamação ocular
- Pode incluir também
- Queda de cabelo
- Condilomas planos
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- Placas elevadas marrom-avermelhadas, que podem ulcerar e liberar
secreção fétida
- Medem 2-3 cm de diâmetro
- Contém muitos espiroquetas
- Altamente contagiosas
● Estágio de latência
- Geralmente após segundo estágio
- Pode estender-se por toda a vida ou progredir para estágio 3
Obs: Pacientes podem ser contagiosos durante o primeiro e segundo anos do estágio de
latência
● Estágio terciário
- Reação tardia a doença não tratada
- Pode começar décadas depois da infecção inicial
- Geralmente se evidencia de 3 formas:
- Formação de gomas (lesões granulomatosas destrutivas localizadas)
- Lesão necrótica típica com consistência de borracha, que é causada
por necrose não inflamatória dos tecidos
- Podem ocorrer isoladamente ou em grupos e suas dimensões variam
de lesões microscópicas até massas tumorais volumosas
- Encontradas mais comumente no fígado, testículo e ossos
- Desenvolvimento de lesões cardiovasculares
- Resultam das retrações fibróticas da camada média da aorta torácica
com formação de aneurismas → dilatação do anel da valva aórtica →
insuficiência aórtica
- Desenvolvimento de lesões no SNC
- Podem levar à demência, cegueira ou acometimento da medula
espinal com ataxia e déficit sensorial
HIV .
Etiologia
● Dividido em 2 tipos
● HIV-1
- Quase todos os casos de AIDS no mundo, exceto no oeste da África
- DIvidido em subtipos de A a K, sendo predominantes o A, B, C, D, E
● HIV-2
- Mais raros
- Risco menor de transmissão
- Velocidade de progressão da doença é longa
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
● A epidemia da AIDS no Brasil teve início no começo da década de 80, sendo que até junho
de 2004 foram notificados 362.364 casos. As regiões Sul e Sudeste abrigam o maior
contingente de casos no país.
● Desde o início da epidemia, o perfil epidemiológico da população acometida sofreu
modificações passando por determinadas etapas:
- Heterosssexualização e aumento de casos entre usuários de drogas
- Pauperização, com acometimento das classes socioeconômicas mais baixas e
vulneráveis
- Feminização e aumento da incidência em crianças (relação da incidência sexo
masculino/feminino que era de 18,5 em 1983 passa para 1,5 atualmente)
- Expansão territorial da doença
● Transmissão
- Sexual
- Mais predominante
- Maior no intercurso anal e outras práticas que provocam lesão da mucosa
retal ou vaginal
- Parenteral (uso de drogas endovenosas)
- Transfusão de sangue e hemoderivados
Moarah Brito | 4º Período | FASAI
- Transmissão materno-fetal
- Ocorre em torno de 20% quando não há medida profilática
- Quando há, reduzida a menos de 1%
- Maioria ocorre durante o parto (65%)
- Aleitamento apresenta risco adicional (7-22%)
- Acidente com material pérfuro-cortante
- Profissionais de saúde
Obs: Não apresentam risco comprovado: suor, lágrima, urina, saliva
Manifestações
● Evolução natural da infecção é dividida em 3 fases
● Fase aguda
- Após 5-30 dias da transmissão
- Duração de 2-3 semanas, com caráter auto-limitado
- Com o desenvolvimento da resposta imunológica específica contra o HIV (resposta
humoral e principalmente a imunidade celular citotóxica mediada pelos linfócitos
CD8+), ocorre um declínio nos níveis da viremia até um valor basal denominado
set-point., e uma recuperação parcial na contagem de células CD4+.
- Outras manifestações clínicas que podem estar presentes são
hepatoesplenomegalia; úlceras orais e esofágicas; monilíase oral; neuropatia ,
meningite ou encefalite.
● Fase crônica intermediária ou de latência clínica
- Período de equilíbrio entre a replicação viral e resposta imunológica.
- Nessa fase, o vírus HIV replica-se continuamente, especialmente nos tecidos
linfóides.
- Os pacientes são geralmente
- Assintomáticos (período de latência clínica)
- Ou manifestam a linfadenopatia generalizada persistente (adenomegalia em
duas ou mais cadeias não inguinais , por um período mínimo de 3-6 meses, e
sem outra causa justificável).
- A síndrome consumptiva associada ao HIV também pode ser detectada
nessa fase.
- Esse período dura em média 8 anos, até que se instale a AIDS propriamente dita.
● Fase sintomática e desenvolvimento de AIDS
- Desequilíbrio entre a replicação viral e o sistema imunológico, com progressiva
elevação da carga viral e queda na contagem de células CD4+, predispondo ao
surgimento das doenças definidoras de AIDS, típicas dessa fase.
- Inclui-se neste grupo também, os indivíduos que, mesmo assintomáticos,
apresentam contagem de células CD4+ menor que 200 células/mm3.
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Vilar, FC; Santana, R.C. Capítulo 1
HTLV .
Introdução
● O vírus linfotrópico de células T humano é um retrovírus com mecanismo de transmissão
semelhante ao HIV.
● O Brasil tem o maior número absoluto de infectados (cerca de 2 milhões de pessoas),
principalmente nas regiões Norte e Nordeste
● São dois subtipos relacionados à endemia, com o tipo 1 predominante e responsável pelas
manifestações mais importantes.
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Via de transmissão e fatores de risco
● Transmissão do vírus tipo 1
- Contato sexual
- Mais do homem para a mulher (60% contra 0,4%)
- Uso de drogas injetáveis (12%)
- De mãe para filho (placenta e amamentação)
Os vírus linfotrópicos de células T humanos (HTLV) na última década (1990-2000): aspectos epidemiológicos
Sinais e sintomas
Co-infecção, reinfecção e resistência bacteriana .
● Coinfecção: infeção por dois ou mais tipos de vírus em simultâneo
● Reinfecção: nova infecção num mesmo agente, depois de ter curado a primeira
Resistência bacteriana
● Os principais mecanismos de resistência são:
- Inativação enzimática
- Ocorre quando bactérias emitem enzimas para inativar antimicrobianos.
- Penicilinases e betalactamases são alguns exemplos.
- Alterações do sítio de ligação
- Ocorre uma modificação do local de ação do antibiótico.
- Ocorre na alteração da proteína girase, por exemplo, o microrganismo se
torna resistente.
- Alterações no sistema de transporte
- Alterações no sistema de transporte celular/porinas, com modificações
qualitativas ou quantitativas nos canais de entrada de antibióticos.
- A situação ocorre especialmente em bactérias gram-negativas.
- Bomba de fluxo
- Onde ocorre a retirada da droga de dentro da célula ativamente.
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- Isso acontece, por exemplo, com bacilos gram-negativos resistentes às
tetraciclinas.
● Mecanismos de propagação
- Mutações espontâneas: ocorrem de forma aleatória e as bactérias, por meio de
pressão seletiva, conseguem se proliferar
- Transformações: acontecem quando uma bactéria engloba parte do DNA de outra
que possui genes associados à resistência e os incorpora.
- Transdução: é a transferência de material genético mediada por bacteriófagos
- Conjugação: é a transferência plasmidial após contato entre as células ou por
fímbrias sexuais.
- Transposição: ocorre por meio de transposons, com a transferência de pequenos
fragmentos de DNA.