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ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA E TÉCNICAS DE TI NO PACIENTE CIRÚRGICO MYRELLINHA VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS vias mais comumente usadas em anestesias são: ORAL Esta via é requerida geralmente na medicação pré-anestésica (grânulos de Promazina em equinos) ou para apreender ANIMAIS INDÓCEIS que não permitem qualquer aplicação parenteral (cápsulas de pentobarbital sódico na carne para cães). -O EFEITO DESEJADO (período de latência) é DEMORADO, com intervalo de uma a duas horas. INALATÓRIA Dentro da anestesia, esta via é, sem dúvida, eletiva por várias razões, pois, além de apresentar a segurança do aproveitamento total do anestésico, oferece pronta eliminação após a supressão do mesmo, pois a principal via de eliminação é a pulmonar. INTRAMUSCULAR Com o advento dos anestésicos dissociativos e neuroleptoanalgésicos, o emprego dessa via se tornou mais frequente, pois ela era mais empregada para a aplicação de medicação pré-anestésica. O que deve ser lembrado é que, por essa via, não podem ser empregados fármacos em altas concentrações ou cujo pH seja menor ou maior do que o do compartimento tissular, pois se correrá o risco de se obter mortificação tissular e consequente necrose (por exemplo, barbitúricos cujo pH está ao redor de 10 ou éter gliceril guaiacol a 10%). INTRAVENOSA OU ENDOFLÉBICA Esta via é eletiva na aplicação da maioria dos medicamentos anestésicos. O grande cuidado, entretanto, é o da velocidade de aplicação, pois sabe-se que as fenotiazinas, quando injetadas rapidamente, podem causar hipotensão severa. Antes de aplicar outro fármaco, convém aguardar, toda vez que se aplica um fármaco pela via intravenosa, um período mínimo de 15 minutos e de 30 a 45 minutos se a via for a intramuscular. Esses - ORAL - INTRAVENOSA OU ENDOFLÉBICA -INALATÓRIA - TÓPICA -INTRAMUSCULAR - ESPINHAL prazos justificam-se face ao tempo mínimo necessário e suficiente para se obterem níveis plasmáticos compatíveis com outros fármacos a serem aplicados aposteriori, evitando-se, assim, sinergismos inesperados ou incontroláveis. A representação da comparação entre as duas vias pode ser mais bem representada na Fig. 1.14. A via intravenosa também é recomendada quando se requerem anestesias cujo período de latência é extremamente reduzido, ou efeitos tranquilizantes imediatos, como é o caso dos estados convulsivos. Pode ainda ser solicitada na anestesia local intravenosa (ver anestesia local). VIA SUBCUTÂNEA Esta via é requerida quando se quer retardar a absorção do fármaco mantendo-se uma relação dose-efeito mais prolongada. Como exemplo, cita-se o uso parassimpatolítico da atropina como medicação pré-anestésica do cloridrato de Xilazina. Ainda o emprego dessa via facilita a aplicaçãode soluções isotônicas hidratantes, quando da impossibilidade de se aplicarem as soluções pela via intravenosa. O período de latência dessa via é de 15 minutos, o que vale dizer que é o tempo mínimo que deve ser respeitado para se aplicar um fármaco anestésico complementar. TÓPICA Normalmente é pouco empregada e está mais afeita a anestesias de superfície com cremes, pomadas, soluções ou sprays de anestésicos locais em concentrações maiores, face à rápida absorção, como será observado em capítulo específico. ESPINHAL Esta via é frequentemente usada nas anestesias em que se deposita o anestésico ao redor da dura-máter (peridural) ou abaixo da aracnóide (subaracnóidea). RESUMO - A via de administração de MENOR LATÊNCIA é a via endovenosa e a de MAIOR LATÊNCIA a via oral; - As duas vias que possuem DURAÇÃO MAIS PROLONGADAS SÃO: via subcutânea e oral; - A via INALATÓRIA é considerada uma das mais seguras, por sua rápida metabolização. CALCULOS DE DOSES - 1kg=1000g - 1g=1000mg - 1mg=0,001g=1000mcg - 1L=1000 mL - Solução 1%= 10mg/mL - Solução 0,1%= 1mg/mL - Solução 0,05%= 0,5 mg/Ml FÓRMULA: DOSE X PESO / CONCENT. % = Vol. Em mL Exemplo - Um sedativo é apresentado na concentração de 2% e sua dose é 2mg/kg. Quantos mL deste sedativo devem ser administrados em um cão de 10kg? Peso= 10kg Dose= 2mg/kg Concent.= 2%= 20mg/ml 2 x 10 / 20 = 1mL Quantos ml de acepromazina 0,2% (0,4 mg/kg) e Diazepam 0,5% (0,3mg/kg) você administraria para sedar um cão de 16kg? Peso= 16kg Dose=0,4mg/kg Dose= 0,3 mg/kg Concent.= 0,2%=2mg/mL Concent.= 0,5%= 5 mg/mL Cálculo Acepromazina: 0,4 x 16 = 3,2 mL 2 Diazepam: 0,3 x 16 = 0,9 mL 5 PREPARO DE SOLUÇÕES - Regra de três Exemplo: Prepare uma solução a 5% utilizando 1000mg de soluto. 5%= 50mg/ml 50mg--------------------1 ml 1000mg----------------- X 1000 / 50 = 20mL →Sabendo que um antibiótico é vendido em frascos contendo 1g de princípio ativo, quantos mL você adicionaria para tornar a solução numa concentração de 20%? 20%= 200 mg/mL 1g= 1000mg 200mg-----------------------------------1ml 1000mg--------------------------------- X X= 1000/200 X= 5 Ml RESUMO Os cálculos devem ser realizados de forma cuidadosa, pois volumes de alguns fármacos aplicados de forma errônea podem levar o paciente a óbito. DOSE X PESO = Vol. em mL CONCENT. % 50mg--------------------ml 1000mg----------------- X AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA DEFINIÇÃO A medicação pré-anestésica (MPA) é o ato que antecede a anestesia, preparando o animal para o sono artificial, dando-lhe a devida Sedação, suprimindo-lhe a irritabilidade, a agressividade e as reações indesejáveis causadas pelos anestésicos. FINALIDADES REDUÇÃO DA DOR E DO DESCONFORTO Os fármacos empregados na MPA apresentam efeito analgésico, como é o caso das fenotiazinas, butirofenonas e hipnoanalgésicos, o mesmo não ocorrendo com os benzodiazepínicos. Essa íedução da dor não permite, entretanto, qualquer intervenção cirúrgica) pois elas apenas elevam o limiar da dor, auferindo analgesia, não promovendo, portanto, uma anestesia. VIABILIDADE DE INDUÇÃO DIRETA POR ANESTÉSICOS VOLÁTEIS Na decorrência do tipo de tranquilização empregada, a prostração do animal é tanta que o paciente aceita a indução direta por anestésicos voláteis de odor agradável, tais como halotano, metoxifluorano ou enfluorano, isofluorano e sevofluorano, rejeitando, entretanto, o éter por seu odor acre. ADJUVANTE DA ANESTESIA LOCAL O animal, muitas vezes, não aceita a subjugação, mesmo em manipulações indolores, debelando-se e não permitindo qualquer manipulação, quer cruenta ou incruenta. Seria de bom alvitre, ao se injetar um anestésico local, que se aplicasse previamente uma tranquilização capaz de causar 18 Anestesiologia Veterinária prostração nos pequenos animais e permanência em estação nas espécies de maior porte, pois nestes, tal posição favorece a execução de pequenas intervenções cirúrgicas. REDUÇÃO DE RISCOS DE EXCITAÇÃO PELA ANESTESIA BARBITÚRICA Ao se empregar qualquer anestesia barbitúrica, sugere-se a aplicação da metade da dose total, de uma só vez, de maneira a transpor o risco de excitação do segundo estágio, segundo Guedel (1951). A MPA reduz ao mínimo esse risco, não se notando qualquer excitação e evitando-se, assim, o desconforto para o paciente e o profissional. REDUÇÃO DE PTIALISMO E SIALORRÉIA Com o emprego de fármacos anticolinérgicos (atropina e escopolamina) na MPA, reduz-se a secreção salivar, que às vezes aumenta por causa de determinados fármacos anestésicos, tais como éter, cloridrato de Xilazina e cloridrato de quetamina. A vantagem do emprego desses fármacos é evitar a salivação que, casoocorresse, poderia ser mobilizada para as vias respiratórias, causando obstrução. REDUÇÃO DO BLOQUEIO VAGAL NA INDUÇÃO POR BARBITÚRICOS Sabe-se que a indução direta por barbitúricos, ao serem injetados rapidamente (metade da dose), causa bloqueio vagai (Estanove e George, 1970), liberando, assim, a ação simpática e causando taquicardia que, aliás, é desconfortável para o paciente e perigosa para animais com distúrbios cardiocirculatórios. A MPA reduz essa elevação brusca, não causando alteração paramétrica significativa. REDUÇÃO DO METABOLISMO BASAL Os fenotiazínicos deprimem o sistema nervoso central a nível de substância reticular mesencefálica, reduzindo discretamente o metabolismo basal, sem, contudo, causar transtornos dignos de nota para o animal. POTENCIALIZAÇÃO COM OUTRAS DROGAS ANESTÉSICAS Este fenômeno, também conhecido como sinergismo por potencialização, diz respeito à interação entre os fármacos empregados em MPA e outros fármacos anestésicos. Geralmente, esse sinergismo ocorre ao se empregar a anestesia barbitúrica em animais pré-tratados com fenotiazínicos ou benzodiazepínicos, levando à redução sumária do barbitúrico de 40 a 60%, aproximadamente. AÇÃO TERMOLÍTICA Ao se empregarem os fenotiazínicos, nota-se sudorese intensa em equinos, com queda da temperatura nas demais espécies animais. Nos casos em que se requer hipotermia, esses fármacos são aconselhados (hibernação artificial). IDENTIFICAÇÃO - Informações: espécie, raça, idade, sexo, temperamento, peso e estado reprodutivo - Considerar suscetibilidade quanto à espécie - Algumas raças apresentam risco mais elevado - A idade pode determinar preparo e protocolo diferenciados - Sexo: fêmeas no cio ANAMNESE - Histórico do paciente - Doenças concomitantes e medicações de uso contínuo - Histórico anestésico EXAME FÍSICO Todos os sistemas orgânicos devem ser examinados - Sistema cardiovascular (FC e ritmo, PA, TPC) - Ausculta cardíaca (sopro, arritmias e propagação de bulhas) - Sistema respiratório (FR, profundidade, esforço resp., coloração das mucosas) - Temperatura corporal - Alterações em outras sistemas (mucosas ictéricas, problemas de coagulação, convulsão, vômitos, poliúria) Exames pré-operatórios - Usar o bom senso na escolha dos exames complementares - Avaliação laboratorial mínima (hemograma, função renal e hepática) - Avaliação cardiológica animais acima de 5 anos e aqueles que apresentem alterações no exame físico - Exames de imagem - Adiamento da cirurgia mediante alterações que podem ser corrigidas Tipo da intervenção, duração e extensão - Protocolo deve ser adequado ao grau de dor e ao tempo requerido - Exames diagnósticos- priorizar anestésicos de rápida metabolização e eliminação - Escolha do melhor protocolo para cada paciente Presença de dor e estresse - Realizar avaliação da dor em todos os pacientes - Utilizar as escalas de dor validadas para cada espécie - Levar em consideração o grau de dor do procedimento cirúrgico - Reavaliação da dor constante, principalmente em casos muito dolorosos Presença de dor e estresse - Realizar avaliação da dor em todos os pacientes - Utilizar as escalas de dor validadas para cada espécie - Levar em consideração o grau de dor do procedimento cirúrgico - Reavaliação da dor constante, principalmente em casos muito dolorosos ASA 1: Paciente hígido, saudável ASA 2: Paciente portador de doença/ condição clínica leve ASA 3: Pacientes com doenças sistêmicas moderadas ASA 4: Paciente com presença de doença sistêmica grave e risco de vida ASA 5: Paciente moribundo, sem esperança de sobrevida sem a intervenção cirúrgica Fatores de risco ligados a anestesia: - Escolha da técnica, fármacos, duração da anestesia Fatores de risco ligados a cirurgia: -Cirurgias extensas, em órgãos vitais e emergência, disposição da equipe, experiência A FALHA HUMANA é um dos contribuintes para aumento do risco. MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Terminologias: TRANQUILIZAÇÃO: estado de calma, sem que o paciente perca a consciência SEDAÇÃO: estado de depressão do córtex cerebral, acompanhada de sonolência e relativa indiferença ao ambiente. NEUROLEPTOANALGESIA: estado de indiferença ao meio obtido através da associação de neuroléptico (tranquilizante ou sedativo) + opioide FINALIDADES DA MEDICAÇÃO PRÉ- ANESTÉSICO - Facilitação do manejo do paciente - Promoção de analgesia e miorrelaxamento - Sinergismo por potencialização de fármacos indutores anestésicos - Indução suave à anestesia geral - Redução da resposta autonômica reflexa - Reduzir secreções salivar e respiratória - Reduzir secreções e motilidade intestinal - Produzir analgesia pré e pós operatória PRINCIPAIS GRUPOS DE ANESTÉSICOS - Anticolinérgicos - Fenotiazínicos - Benzodiazepínicos - Butirofenonas - Alfa-2 adrenérgicos - Hipnoanalgésicos ANTICOLINÉGICOS →É utilizado como fármaco de emergência. CARACTERÍSTICA BÁSICA: ligação aos receptores muscarínicos do sistema parassimpático; Também podem ser conhecidos como: parasimpaticolíticos, colinolíticos, vagolíticos e atropínicos; Os anticolinérgicos fizeram parte da maioria dos protocolos durante o século 20; - Antagonizam ações parassimpáticas indesejáveis; - Reduzem secreções respiratórias, salivar e gastrointestinal; - Causam broncodilatação, midríase e taquicardia; - Diminuem motilidade intestinal; - Principais representantes dessa classe: ATROPINA e ESCOPOLAMINA; • ATROPINA - Anticolinérgico natural obtido a partir da planta atropa belladonna - As doses recomendadas são: 0,02 mg/kg a 0,04 mg/kg - Vias de administração: IV, IM e SC - Período de latência: 1 a 5 min - Período de ação: 15 a 30 min - Biotransformada por esterases plasmáticas = rápida eliminação - Utilizada para reverter bradicardia ou em procedimentos de reanimação, TAMBÉM PARA REVERTER MIORRELAXANTES de ação periférica juntamente com à neoestigmina - Uma utilização ainda frequente é a administração antes de um alfa-2 - A escopolamina tem propriedades semelhantes e a dose considerada é a metade da atropina ATENÇÃO!! →Contraindicada em grandes animais pela diminuição da motilidade intestinal BENZODIAZEPÍNICOS - Considerados ansiolíticos - O MECANISMO DE AÇÃO se dá pela ativação dos receptores gabaérgicos, efeito facilita a ação do neurotransmissor GABA - Promovendo inibição do sistema reticular, depressão do SNC e efeito anticonvulsivante - Usados na MPA pelo efeito miorrelaxante e potencializador de agentes anestésicos - Principais representantes: DIAZEPAM e MIDAZOLAM - As diferenças estão nas características químicas dos fármacos - DIAZEPAM contém propilenoglicol: causando dor a aplicação - Já o midazolam tem uma formulação aquosa: IM ou IV - Diferença entre o período de ação - Latência de 5 min por IM - DURAÇÃO: midazolam 2h e Diazepam mais prolongada 6h - Doses recomendadas: 0,2 a 0,5 mg/kg em cães, gatos e suínos - 0,1 a 0,2 mg/kg em grandes animais -1 a 2 mg/kg em aves e ratos (via nasal) - A melhor vantagem: MÍNIMAS ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS - O uso como único fármaco pode causar EXCITAÇÃO - Possui antagonista específico: Flumazenil (10- 20 mcg/kg IV) - Atravessam a barreira placentária: podendo causar depressão neontal →Indicado para pacientes idosos e com deficiências FENOTIAZÍNICOS - Grupo composto pela acepromazina: medicamento mais usado na MPA na medicina veterinária - Fármacos menos usados: CLORPROMAZINA e LEVOPROMAZINA - Causa tranquilização por bloqueio das vias dopaminérgicas,catecolaminérgicas e histaminérgicas - A tranquilização obtida é eficaz: contenção, manobras ambulatoriais, para acalmar o paciente em viagens ou situações estressantes - Em cães doses entre 0,03 e 0,05 mg/kg promovem tranquilização em até 30 min com duração de até 6h - Efeito em gatos não apresenta muita vantagem- devendo ser utilizado apenas em neuroleptoanalgesia - Em grandes animais dose 0,03 a 0,1 mg/kg período de latência até 30min com duração de 4 a 6h - Causam vasodilatação periférica (hipotensão/taquicardia) - São antiarrítmicos, antiespasmódicos de músculos lisos, antieméticos e reduzem o limiar convulsivante - Priapismo em equinos?? BUTIROFENONAS - Antes utilizados na MPA de peq. animais e na medicina - Atualmente utilizados para diminuição de estresse de animais em situação de confinamento e translocação de animais selvagens - AZAPERONA, DROPERIDOL e HALOPERIDOL - A AZAPERONA promove tranquilização e relaxamento muscular, sem efeito analgésico - Doses entre 0,5 a 1 mg/kg IM tem sido utilizado em animais selvagens, com bons efeitos também em ruminantes e suínos - Não se observa depressão cardiovascular nem respiratória e efeito pode perdurar por 6h - PODE SER UTILIZADO EM ASSOCIAÇÃO COM ALFA-2 ADRENÉRGICOS E OPIOIDES AGONISTAS ALFA-2 ADRENÉRGICOS - São fármacos usados com frequência em pequenos e grandes animais - Proporcionam sedação, analgesia e relaxamento muscular - Os fármacos comumente usados são: XILAZINA, DETOMIDINA, ROMIFIDINA, MEDETOMIDINA E DEXMEDETOMIDA - Seu efeito pode ser revertido de modo confiável através de antagonistas seletivos (ioimbina e atipamezole) - Os receptores alfa 2 estão distribuídos por todo o corpo, tecido neural, na maioria dos órgãos e em locais extrassinápticos no tecido vascular e nas plaquetas - A ampla distribuição resulta em uma variedade de efeitos indesejáveis - Sendo o objetivo da administração: sedação e/ou analgesia - Podem causar BRADICARDIA E HIPOTENSÃO • XILAZINA - Utilizada na medicina veterinária desde a década de 1960 - Os efeitos costumam se iniciar entre 5 a 10 min após aplicação IM ou IV - Duração: 30 a 60 min - Causa hipertensão inicial seguida de hipotensão - Redução de 50% do débito cardíaco - Bradicardia e o bloqueio atrioventricular de segundo grau são as arritmias mais comuns - A FR geralmente diminui, porém, a oxigenação permanece inalterada - No sistema gastrointestinal promove salivação, vômitos e refluxo - Utilizada junto a cetamina para contenção ou procedimentos curtos - Ruminantes são bastante sensíveis - Doses: Cães e gatos- 0,2 a 1 mg/kg Equinos- 0,5 a 1 mg/kg Ruminantes- 0,05 a 0,3 mg/kg • DETOMIDINA - Principalmente usada em equinos - O pico de sedação é de aproximadamente 5 min - Duração: cerca de 1h - Alterações no sistema cardiovascular dose- dependentes - Na dose de 10 mcg/kg IV reduz a FC em 2 min - Potente analgésico para dor gastrointestinal em equinos - Doses: Cães- 0,08 a 0,15 mg/kg Equinos- 0,02 a 0,04 mg/kg Ruminantes- 0,05 a 0,14 mg/kg • DEXMEDETOMIDINA/MEDETOMI DINA - A dexmedetomidina é usada em cães e gatos - É isômero da medetomidina, que atualmente não está mais disponível - Exceto em formulações preparadas para captura/contenção de silvestres - Possuem potentes efeitos sedativos/analgésicos - O pico de sedação ocorre em cerca de 10min e da analgesia em 20min - O uso diminui a CAM de anestésicos inalatórios - FC e DC diminuem, ↑PA seguida de hipotensão - Doses: cães e gatos- 0,01 a 0,02 mg/kg OPIOIDES - Principal objetivo do uso: ação analgésica - Neuroleptoanalgesia: neuroléptico+opioide Os opioides são substâncias sintéticas derivadas da morfina (alcaloide natural) - Atuam em receptores específicos: mi, kappa, delta - São farmacologicamente divididos em: agonistas totais, agonistas parciais, agonistas- antagonistas e antagonistas - Os agonistas totais são aqueles que possuem mais afinidade com os receptores, portanto os mais potentes: morfina, metadona, meperidina, fentanila, alfentanila, sufentanila e remifentalina →Os agonistas parciais apresentam efeito-teto, a partir de determinada dose não há aumento da intensidade. Ex: BUPRENORFINA e TRAMADOL. - Os agonistas-antagonistas exercem atividade intrínseca a um tipo de receptor e pouca ou nenhuma atividade, podendo inclusive reverter algum efeito promovido por um opioide agonista total. Ex: BUTORFANOL e NALBUFINA • MORFINA - Considerado “padrão ouro” para o tratamento analgésico - Possui elevada afinidade aos receptores mi, kappa e delta - Deve-se evitar a administração IV (hipotensão, êmese e excitação) - Via IM é requerida pois minimiza ou evita os efeitos colaterais - Doses: Cães: 0,2 a 1 mg/kg - duração 2 a 4h Gatos: 0,1 a 0,2 mg/kg Equinos: 0,1 mg/kg • FENTANILA - Um grupo de opioides sintéticos altamente lipossolúveis, com elevada afinidade aos receptores mi, curto período de latência e de ação - Mais utilizados em infusão contínua - Considerada 100x mais potente que a morfina - Mais utilizado em cães e gatos/ Doses: 5 a 10 mcg/kg - Pode ser administrado por IM e IV - Duração 20 a 30 min - Impacto hemodinâmico mínimo, não promove náuseas ou êmese - Para infusões destacam-se alfentanila e remifentalina • MEPERIDINA - Tem 10% da potência da morfina - Doses 3 a 5 mg/kg promove analgesia em cães e gatos - Duração de 2h em cães - As alterações cardiovasculares são mais intensas que a morfina (hipotensão e inotropismo negativo) - Contraindicada a aplicação IV - Em grandes animais pode causar ataxia e excitação, além de reverter a sedação obtida com detomidina ou acepromazina • METADONA - Vem sendo mais usada em virtude do mecanismo de ação dual - Promove analgesia por ação agonista nos receptores mi e potência similar à morfina - Boa escolha para tratamento da dor crônica ou refratária a outros opioides - Não é observada sedação no seu uso isolado, podendo ocorrer disforia, excitação e taquipneia - Todavia em associações com acepromazina ou alfa-2 causa sedação intensa - Doses: Cães e suínos- 0,2 a 0,3 mg/kg Gatos- 0,2 mg/kg Duração: 2 a 6h • BUPRENORFINA - Agonista parcial de receptores mi - Segurança no uso (efeito-teto) - Doses 5 a 10 mcg/kg IM ou IV tem período de latência de 30min e efeitos observados por até 12h - Não utilizar outro opioide agonista total associado - O uso em cães e gatos não promove alterações cardiovasculares - Em equinos: excitação moderada, movimentos repetitivos de cabeça, trocas de apoio dos membros, taquicardia, hipertensão, além de hipomotilidade • TRAMADOL - Agonista de ação parcial - Possui baixa afinidade com os receptores opioides - A atuação nos receptores mi é através do seu metabólito (O-desmetiltramadol) - O efeito analgésico é atribuído a outras duas vias (recaptação de serotonina e receptação de norepinefrina) - Usado na MPA e no pós-operatório - Em cães e gatos doses: 1 a 2 mg/kg IM ou IV e 5 a 10mg/kg VO - Uso sendo questionado em cães e equinos?? • BUTORFANOL - Opioide sintético 5 a 10 vezes mais potente que a morfina - Atua como agonista de receptores Kappa e antagonista dos receptores mi - Possui efeito-teto sendo seguro em relação aos efeitos indesejáveis - A administração IM tem latência de 5 min - Pode ser usado em associações neuroleptoanalgesia - Em cães e gatos a dose 0,15 e 0,3 mg/kg - Em equinos 0,1 mg/kg IV - Doses superiores a 0,2 mg/kg podem causar excitação • NALOXONA - Exerce efeito antagonista total em todos os receptores opioides - Utilizada para reverter quadros de excitação, depressão respiratória e reações alérgicas - Doses de 1 a 5 mcg/kg IM ou IV - Doses acima de 10 mcg/kgpode reverter também efeitos analgésicos - Duração de 2h
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