Diretrizes-oncológicas-2_Parte40

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641
Capítulo
40
Com a evolução da terapia intravenosa, os cateteres passaram a ser instrumentos 
essenciais no tratamento de pacientes com câncer. A introdução destes dispositivos em 
oncologia minimizou diversos efeitos adversos relacionados à administração de quimiote-
rapia e terapias de suporte. 
Diferentes tipos de cateter estão disponíveis no mercado e a escolha entre eles é 
determinada por diversos fatores, tais como: características do protocolo de quimiotera-
pia prescrito, duração do tratamento, integridade da rede venosa, além das preferências 
do paciente. 
O enfermeiro exerce papel primordial, tanto na indicação do dispositivo mais 
adequado aos pacientes quanto na prevenção e manejo de complicações. Os capítulos 
a seguir apresentam os diferentes tipos de cateter utilizados no cenário oncológico, 
suas indicações, vantagens e desvantagens, bem como principais complicações e ma-
nejo. Assim, buscou-se apresentar as melhores evidências disponíveis para o manuseio 
destes dispositivos.
ACESSOS VASCULARES EM ONCOLOGIA
Carolina de Souza Custódio
Cristina Bretas Goulart
Paula Elaine Diniz dos Reis
Renata Cristina de Campos Pereira Silveira
Bruna Nogueira dos Santos
Karine Raphaela Missias da Silva
Christiane Inocêncio Vasques
643
Capítulo
ACESSOS VENOSOS 
PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA
Carolina de Souza Custódio
Cristina Bretas Goulart
Paula Elaine Diniz dos Reis
INTRODUÇÃO 
O cateter agulhado, no qual sobre a agulha eram dispostos tubos plásticos flexíveis, 
surgiu na década de 1940. Posteriormente, na década de 1950 foram substituídos por 
cateteres cobertos por resina, nos quais a agulha poderia ser retirada após a punção, possi-
bilitando a permanência do cateter por maior tempo no leito vascular.1 A partir de então, 
novas tecnologias buscando biocompatibilidade foram sendo aprimoradas, chegando aos 
dispositivos existentes nos dias atuais. 
Atualmente, o acesso venoso periférico (AVP) corresponde ao procedimento inva-
sivo mais realizado em hospitais, sendo que 80% a 85% dos pacientes hospitalizados 
recebem algum tipo de terapia intravenosa.2 O AVP é um procedimento de baixo custo, 
acessível e relativamente simples quando comparado ao acesso venoso central, porém há 
necessidade de cuidado constante, principalmente no que se refere à administração de 
quimioterapia antineoplásica.3 Geralmente, a taxa de perda do AVP é de cerca de 35% 
a 50% devido à intercorrências como extravasamento, flebite, obstrução do dispositivo, 
infiltração e infecções no local de punção.4
A via endovenosa é a principal via de escolha para administração de quimioterapia, 
por ser considerada a mais segura no que se refere ao nível sérico da droga e sua absorção. 
Ressalta-se, ainda, que esta é uma via muito utilizada para administração de terapias de 
suporte clínico (antieméticos, anti-histamínicos, analgésicos, eletrólitos, contrastes para 
realização de exames e procedimentos), havendo necessidade de adequada manutenção e 
garantia de sua perviedade durante todo o período de tratamento do paciente.5,6,7
Antes do início do tratamento, é importante que a equipe de enfermagem, respon-
sável pela infusão de quimioterapia, realize avaliação criteriosa da rede venosa do pacien-
te, considerando calibre, fragilidade, tratamentos endovenosos prévios que possam já ter 
40.1
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS644
prejudicado o endotélio vascular e o número de punções realizadas, a fim de escolher o 
melhor dispositivo para o paciente.8
Atualmente, o auxílio de tecnologias tem facilitado a inserção de dispositivos, cânulas 
ou cateteres venosos periféricos, tais como o uso de fio guia, iluminadores transdérmicos 
de veias ou de aparelhos de ecografia, com a finalidade de facilitar o AVP, principalmente 
naqueles pacientes com rede venosa debilitada, e prevenir intercorrências.9,10 Apesar dos 
avanços obtidos na venopunção, o AVP requer cuidados durante sua inserção e manuten-
ção para garantir a segurança do paciente. 
INDICAÇÕES
A punção do AVP em pacientes oncológicos requer avaliação clínica da rede veno-
sa pelo enfermeiro a fim de determinar se existem veias calibrosas, visíveis e elásticas à 
palpação, o que garante maior segurança para a punção e início do tratamento.11,12 Uma 
rede venosa fina, frágil, pouco visível e enrijecida, tem maior risco de trauma vascular, 
aumentando não apenas a chance de extravasamento e possível lesão tecidual local, como 
promovendo o atraso no início ou na continuidade do tratamento antineoplásico.12,13
Dessa forma, determinar local para punção e dispositivo apropriados é fundamental 
para diminuir as chances de intercorrências.1 A escolha do dispositivo adequado deve con-
siderar o tempo de infusão da medicação, o volume final a ser administrado e as caracterís-
ticas da solução a ser infundida, se vesicante ou irritante, hipertônica ou hiperosmolar.14,15
As principais indicações de uso de cada dispositivo para AVP podem ser observadas 
no Quadro 40.1.1, recomendadas por Phillips e Brito, comparando os três tipos de cate-
teres mais utilizados.9,14
Quadro 40.1.1.  Indicações e contraindicações de dispositivos venosos de acordo com o tipo de cateter venoso periférico.
Indicações e contraindicações dos dispositivos de infusão periférica
Tipo de cateter Indicações Contraindicações 
Cateter agulhado Fácil inserção e fixação
Indicado para pacientes alérgicos a teflon ou nylon
Dose única de medicações e coleta de sangue.
Agulhas não flexíveis e com alto risco de infiltração.
Não recomendável em áreas de articulações.
Cateter sobre agulha Fácil inserção
Apropriado para infusões de longa duração.
Estável, permitindo a mobilidade do paciente.
Baixo risco de infiltrações.
Aumento do risco de flebite.
Pacientes alérgicos a teflon ou nylon.
Cateter midline* Infusões de tempo intermediário
Adequado para medicações isotônicas
Pode ser mantido por até 4 semanas.
Aumento do risco de flebite.
Fonte: Brito 2012; Philips, 2014.
ESCOLHA DO DISPOSITIVO E LOCAL DE PUNÇÃO
O endotélio venoso é composto por 3 camadas: túnica íntima (camada interna), 
túnica média (camada do meio) e túnica adventícia (camada externa). Sua composição, 
juntamente com a fina espessura da parede venosa, permite que a veia seja distendida 
com facilidade.9 Contudo, a infusão de quimioterápicos pode danificar o endotélio venoso 
Capítulo 40.1 • ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA 645
por se tratar de medicações hipertônicas e hiperosmolares com características irritantes 
e/ou vesicantes.16 
A escolha do local de venopunção deve levar em consideração o protocolo de qui-
mioterapia que será utilizado e o tempo de infusão. As veias periféricas mais adequadas 
são aquelas que conferem maior proteção às articulações, nervos e tendões, preferencial-
mente na seguinte ordem: antebraço, dorso da mão, punho e fossa antecubital.14
O dispositivo utilizado para AVP deve ser escolhido de acordo com seu calibre (ou 
Gauges, representados pela letra G) e comprimento (em milímetros), os quais variam de 
14 a 24 G e de 19 a 45 mm, respectivamente.15 Dispositivos de menor calibre são indica-
dos para pacientes com veias finas, enquanto os de maior comprimento são adequados 
aos pacientes obesos com veias profundas.4
No que concerne ao material, o poliuretano, teflon e os chamados latex-free, consti-
tuídos de silicone, são os mais utilizados na prática clínica (Quadro 40.1.2). Os cateteres 
constituídos por estes materiais envolvem a agulha de punção e permanecem em contato 
com o vaso, adaptando-se à rede venosa. Todos possuem biocompatibilidade semelhante, 
no entanto o grau de irritabilidade vascular é maior nos cateteres de teflon, menos flexíveis 
do que os de silicone e poliuretano, os quais possuem melhor adaptabilidade à veia.15
Quadro 40.1.2.  Características dos materiais utilizados nos cateteres venosos periféricos.
Material Características
Teflon (politetrafluoretileno) Constituição mais rígida quando comparado ao poliuretano e silicone, resistente à torção, 
ocasionando lesões nacamada íntima durante a punção, maior risco de flebite mecânica.
Poliuretano Material mais flexível, moldável ao acesso vascular, com constituição delgada sobre a agulha, 
mantendo-se mais fino, porém com maior diâmetro interno permitindo maior fluxo de soluções, 
menor risco de trauma à punção e flebite mecânica. 
Silicone Mais maleável dentre os apresentados, reduzindo risco de lesão vascular e traumas à punção, 
sendo necessário a presença de fio guia para sua inserção; ideal para infusões de longa duração 
(semanas) em regime ambulatorial.
Fonte: Mackey, 2017; Tanabe H. e cols, 2016; Marino PL, 2015.
A escolha do tipo de material do dispositivo agulhado está condicionada ao risco 
de irritação vascular, com objetivo de evitar flebites mecânicas e possibilitar maior du-
rabilidade do acesso.15 Recomenda-se que para infusão de quimioterapia seja utilizado 
cateter sobre agulha de calibre 22 G, de silicone, por possuir comprimento intermediário 
e melhor adaptação ao vaso.3
Atualmente, as sociedades internacionais de enfermeiros em oncologia e em terapia 
intravenosa recomendam o uso de AVP apenas para tratamentos que tenham duração 
prevista de, no máximo, uma semana.15,17 Como os tratamentos oncológicos são de longa 
duração, a recomendação é que se utilize apenas acessos venosos centrais para infusão 
de antineoplásicos.3 
FIXAÇÃO DO DISPOSITIVO
A estabilização ou fixação do cateter venoso periférico é importante para manuten-
ção do dispositivo no leito vascular, reduzindo as chances de deslocamento do cateter e 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS646
trauma vascular, além de garantir a visualização do local de infusão e assim manter a 
monitorização do sítio de punção, evitando que extravasamentos ou infiltrações pas-
sem despercebidos.18,19 
Durante o processo de punção, ocorre quebra da barreira de proteção da pele, au-
mentando as chances de passagem de microrganismos existentes neste meio para a cor-
rente sanguínea, o que exige a realização de técnica asséptica durante o procedimento.18,19 
Mantendo-se este mesmo princípio, a fixação dos dispositivos deverá ocorrer segundo 
técnica asséptica, sendo recomendada a utilização de material estéril, como filme transpa-
rente ou mesmo gaze e adesivo estéril (estes apenas para punções com período de infusão 
inferior a 48h). 
Não há, entretanto, evidência acerca de qual material, dentre os citados, ofereça 
menor risco de complicações (flebite, infecção, extravasamento e infiltração), sendo, por-
tanto, ambas as coberturas indicadas até que novas evidências as contraindiquem.18,19 
A utilização de fitas adesivas não estéreis (fitas cirúrgicas hipoalergênicas ou fitas micro-
porosas) diretamente sobre o dispositivo são contraindicadas, pois tratam-se de materiais 
de fácil contaminação.18,15
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJO
Estudo realizado em um Serviço de Terapia Antineoplásica, no ano de 2011, 
avaliou alterações vasculares periféricas em 59 mulheres com câncer de mama subme-
tidas a protocolo quimioterápico com docetaxel e doxorrubicina durante 4 ciclos. Os 
resultados evidenciaram que 35 delas apresentaram redução significativa do calibre 
vascular, alguns chegando a zero mm, os quais não retornam ao seu calibre original, 
mesmo ao fim do tratamento. Dentre as 24 mulheres que apresentaram alguma re-
cuperação, 62,5% apresentaram formação de cordão venoso palpável e enrijecido, o 
qual inviabiliza a infusão de terapias venosas, uma vez que o risco de extravasamento 
se encontra aumentado.7
Dentre as principais complicações causadas pela administração intravenosa de 
quimioterápicos utilizando AVP, destacam-se as flebites mecânicas e químicas, infiltra-
ção e extravasamento. 
Flebites
A flebite consiste na inflamação do endotélio venoso, caracterizada por dor, edema, 
eritema, presença de secreção purulenta e formação de cordão venoso palpável.20 É clas-
sificada de acordo com seus fatores causais,15,21,22 a saber: 
 � Mecânica: originada pelo dispositivo de punção, seja por deslocamento deste 
dentro do vaso (tração, rotação), por múltiplas tentativas de punção ou mesmo 
pelos calibres incompatíveis com a característica do vaso;
 � Química: originada por soluções cujo PH e osmolaridade levam à irritação da 
camada íntima do vaso, bem como dosagem, concentração e tempo de infusão;
 � Bacteriana: inflamação vascular originada por infecção bacteriana, ocasionada 
por assepsia inadequada no preparo da pele ou fixação inadequada, a qual per-
mite a entrada de microrganismos;
Capítulo 40.1 • ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA 647
 � Pós-infusional: inflamação vascular ocorrida em até 24 ou 48h após término da 
infusão e retirada do dispositivo.
Importante ressaltar que as manifestações clínicas da flebite podem ocorrer não ape-
nas durante a permanência do dispositivo vascular, mas também após a sua retirada. Em 
estudo desenvolvido por Urbanetto, Peixoto e May, evidenciou-se uma taxa significativa 
de flebites ocorridas após a retirada do dispositivo, reiterando a necessidade de monitori-
zação e registro de avaliação do acesso vascular constantemente, e não apenas durante o 
período em que o paciente recebe a medicação antineoplásica ou de suporte prescrita.23 
A manutenção de uma fixação ou estabilização que promova adequada visualização e 
monitorização do sítio de punção é igualmente importante.
Para avaliação dos sinais e sintomas apresentados, diversas são as escalas existen-
tes. Ray-Barruel e cols. em revisão sistemática realizada para determinar e identificar as 
escalas de flebite existentes, demonstraram que dentre as 71 escalas encontradas, não é 
possível determinar a mais eficaz, uma vez que nenhuma das escalas levantadas foram 
adequadamente validadas.21 
Para o manejo da flebite, indica-se a retirada do dispositivo caso a origem da flebite 
seja mecânica, suspensão momentânea da infusão, administração de compressas mor-
nas com chá de camomila para alívio dos sintomas e medicações anti-inflamatórias e/ou 
analgésicas prescritas.24
Infiltração e extravasamento
Caracterizada pela passagem de soluções ou medicamentos não vesicantes do 
meio endovascular para o interstício, a infiltração é ocasionada por lesão das cama-
das vasculares ou deslocamento do cateter venoso periférico. Quando as soluções ou 
medicamentos apresentam características vesicantes, e acidentalmente são infiltrados, 
denomina-se extravasamento.25,26
Assim como a flebite, as infiltrações ou extravasamentos também manifestam si-
nais de sua ocorrência. Em alguns casos, é possível identificar a diminuição no goteja-
mento da medicação, maior resistência a infusão de bólus, e retorno venoso lentifica-
do ou ausente, fatores de risco para a ocorrência de extravasamentos.27 O edema e a 
dor no local de inserção do dispositivo venoso são os sinais e sintomas mais relatados 
e que permitem identificar tais complicações, podendo ser seguidos de palidez cutâ-
nea, diminuição da temperatura no local extravasado, queimação e formigamento.27,28 
O extravasamento de soluções antineoplásicas pode evoluir para lesões teciduais mais 
graves, tais como surgimento de bolhas no local, e, a depender da concentração e vo-
lume extravasado, necrose tecidual e comprometimento de estruturas adjacentes com 
prejuízo do membro afetado.27,29
Os fatores de risco estão associados tanto a características da rede venosa do paciente 
quanto à técnica e administração de medicação:27,29-31
 � Fatores relacionados ao paciente: veias finas, enrijecidas, escleróticas, com múl-
tiplas tentativas de punção em sua extensão; flebites em AVP anteriores, linfe-
dema, doença vascular prévia; ausência de refluxo sanguíneo; pacientes com 
diabetes, obesidade, agitação psicomotora ou dificuldade para comunicar-se;
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS648
 � Fatores relacionados ao procedimento: escolha inadequada do dispositivo e do 
local de punção (dorso da mão e fossa antecubital), fixação ineficaz; uso de bom-
bas de infusão; administração de medicações vesicantes em período superior a30 minutos; volume infiltrado, a concentração da medicação no momento do 
extravasamento e falta de destreza do profissional.
Os serviços que administram quimioterapia devem contar com profissionais de en-
fermagem experientes, que sejam capazes de realizar avaliação precisa do acesso vascu-
lar disponível para punção, considerando o volume e as características da medicação a 
ser infundida, tempo de infusão, bem como os dispositivos disponíveis para punção e a 
segurança relacionada à fixação. Também é importante que o paciente seja orientado a 
reportar, imediatamente, qualquer sintoma de irritação vascular.
Além disso, é fundamental conhecer a severidade da injúria associada a algumas 
drogas que representam maior risco quando extravasadas. O extravasamento de antra-
ciclinas, por exemplo, é considerado uma emergência oncológica. As antraciclinas, em 
especial a doxorrubicina, ao extravasar provoca ulceração progressiva no local (Figura 
40.1.1) devido a sua capacidade de ligação ao DNA dos tecidos em que está em contato 
e provoca a apoptose, levando muitas vezes à perda funcional e necessidade de enxerto 
no local.30
Imediatamente: 
Dor aguda, em pontada, 
durante o extravasamento
7 a 10 dias subsequentes: 
Eritema, calor e dor 
acompanhadas de ulceração
Ulceração: 
Pode perdurar até 3 meses 
após o extravasamento
Figura 40.1.1. Extravasamento de antraciclinas. Fonte: Hejleh and Clamon, 2012.
Havendo extravasamento de antraciclinas, além dos protocolos operacionais padrão, 
orienta-se que seja empregada compressa fria para diminuir a infiltração tecidual e a 
utilização de antioxidantes como o dimetilsulfoxido (DMSO) e o alfa-tocoferol para neu-
tralizar os radicais livres formados pelas antraciclinas.30 
Para o extravasamento das demais drogas, ainda não há consenso sobre antídotos 
ou intervenções para o manejo adequado e resolutivo do incidente.29 São sugeridos pro-
tocolos operacionais (Figura 40.1.2), compressas de acordo com a classe da quimioterapia 
extravasada (Figura 40.1.3) e alguns antídotos para o manejo de extravasamento para 
drogas irritantes e vesicantes (Quadro 40.1.3).
Orienta-se ainda a elevação do membro e a administração de analgesia.32-33 Para 
algumas classes de medicamentos, é indicada a realização de compressas secas, frias 
ou mornas com o objetivo de limitar o tamanho da área atingida pelo extravasamen-
to, ou para absorver a solução infundida impedindo uma lesão mais profunda ou 
extensa, respectivamente.27,34 
Capítulo 40.1 • ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA 649
Figura 40.1.2. Protocolo de conduta em caso de extravasamento. Fonte: Boulanger, 2015; Gallimore, 2015; Ornesti, 2017.
Figura 40.1.3. Tipos de compressas indicadas segundo classe de quimioterápico extravasado. Fonte: Fidalgo et al., 2015.
Com relação à antídotos, algumas medicações vêm sendo utilizadas para o manejo 
do extravasamento ou infiltração, de maneira tópica, sistêmica ou mesmo por infiltrações 
locais.32,34 No entanto, ainda há uma carência de estudos que fundamentam a utilização 
destas medicações como evidência segura. 
Tabela 40.1.3. Antídotos empregados na ocorrência de extravasamento de quimioterapia
Antídoto Atuação no local de extravasamento Antineoplásico
Dexrazoxane Redução do estresse oxidativo nas células 
atingidas e inibição da topoisomerase II.
Antraciclinas
Hialuronidase Degradação do ácido hialurônico aumentando a 
difusão nos tecidos, reduzindo área de lesão.
Alcaloides de vinca, etoposide, taxanos
DMSO Absorção do solvente organosulfuroso, através da 
aplicação tópica, aumentando a permeabilidade e 
facilitando a absorção da medicação extravasada.
Antraciclinas
Fonte: Fidalgo et al., 2015; Gallimore, 2015.
Ao detectar o extravasamento/infiltração
Interrompa a infusão, registre o horário, o volume já infundido,
as características do medicamento e não retire o dispositivo vascular.
Registre
Demarque o local afetado, registrando suas proporções, 
registre em prontuário para melhor acompanhamento.
Aspire a medicação residual
Conecte uma seringa ao cateter venoso periférico inserido e aspire o máximo de solução extravasada, 
evitando pressionar a área afetada e assim distribuir a medicação para o tecido adjacente. 
Em seguida, retire o dispositivo.
Compressas mornas
20 minutos, quatro vezes ao dia, 
por dois dias
Alcaloides de vinca, taxanos,
sais de plantas
Compressas frias
20 minutos, quatro vezes ao dia, 
por dois dias
Antraciclinas, antibióticos 
(mitomicina/dactinomicina), agentes alquilantes
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS650
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da ampla variedade de dispositivos e técnicas de acessos venosos centrais 
para administração de quimioterapia, o AVP ainda prevalece como prática mais rotineira 
e acessível, apesar dos riscos e complicações existentes. Sua prática requer conhecimento 
da rede venosa disponível para punção, dos materiais seguros para escolha e administra-
ção das infusões e monitorização constante para que seja possível antever complicações, 
e, caso estas venham a ocorrer, que o manejo adequado seja instituído com o objetivo de 
minimizar complicações. 
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653
Capítulo
CATETER TOTALMENTE 
IMPLANTADO EM ONCOLOGIA
Christiane Inocêncio Vasques
INTRODUÇÃO 
A inserção do cateter venoso central totalmente implantado (CVC-TI) na prática 
clínica, com vistas a disponibilizar acesso venoso frequente e intermitente, ocorreu 
na década de 1980. Desde sua origem, seu uso foi direcionado para pacientes com 
câncer, apesar de, atualmente, outras populações também se beneficiarem com o uso 
do CVC-TI, como pacientes com hemofilia, fibrose cística, anemia falciforme, além 
daqueles que necessitam de nutrição parenteral total.1
A introdução desta tecnologia no cenário oncológico permitiu a administração se-
gura de quimioterapia e terapias de suporte,2 minimizando os efeitos adversos no local da 
punção ou no trajeto venoso. O uso deste dispositivo tem sido visto de forma favorável 
pelos pacientes, que acreditam que o CVC-TI tem impacto positivo na qualidade de vida, 
além de contribuir significativamente para o tratamento e sua adesão a ele, principalmen-
te na população pediátrica.3-5 
INDICAÇÕES 
O CVC-TI é indicado para pacientes que possuem rede venosa de difícil acesso ou 
que serão submetidos à quimioterapia de longa duração por múltiplos ciclos, com tempo 
de infusão superior a oito horas, infusão de drogas vesicantes e/ou irritantes, pacientes 
submetidos à mastectomia bilateral, pacientes com linfedema intenso, obesos com difícil 
acesso venoso e pacientes pediátricos que receberão quimioterapia.6
Além da garantia de acesso vascular seguro, é possível realizar a infusão de hemo-
derivados e hemocomponentes, nutrição parenteral e contraste por meio do CVC-TI. 
Ademais, o dispositivo permite a coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais, 
aférese, plasmaférese e monitoramento hemodinâmico.7-9 
40.2
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS654
O CVC-TI é composto por duas partes: cateter feito de silicone ou poliuretano ra-
diopaco e reservatório (port), constituído de titânio e/ou plástico resistente, coberto por 
septo de silicone puncionável (Figura 40.2.1).10,11 
A inserção é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia local ou geral, usualmente 
por cirurgião vascular que procede com punção percutânea ou dissecção cirúrgica pró-
xima ao vaso que será cateterizado. A ponta do cateter deve ficar livre e posicionada na 
junção átrio-cava12 e a extremidade distal é acoplada ao reservatório, que permanece no 
tecido subcutâneo do tórax sobre uma protuberância óssea. Recomenda-se que o cateter 
seja puncionado ainda na sala de cirurgia para que fluxo e refluxo sejam avaliados. 
Cabe destacar que o cateter pode ser utilizado para infusão de quimioterapia e/
ou outros medicamentos logo após a implantação. Para isso, recomenda-se que ele seja 
puncionado ainda no centro cirúrgico com agulha não cortante, conhecida como agulha 
de Huber (que possui bisel lateralizado). Outros tipos de agulha podem causar danos à 
membrana de silicone e reduzir a vida útil do cateter.13,14 
VANTAGENS E DESVANTAGENS
A principal vantagem do CVC-TI em relação à outros tipos de cateter de longa 
permanência é, sem dúvida, a menor interferência na autoimagem do paciente, pois é 
um cateter que fica completamente alocado embaixo da pele (Figura 40.2.1). As demais 
vantagens estão relacionadas à menor taxa de infecção quando comparado com outros 
dispositivos, bloqueio apenas a cada 30 dias, dispensa de curativo a não ser quando está 
em uso, segurança na administração de medicamentos, menor interferência nas ativida-
des de vida diária e recreação, como nadar e tomar banho; além de permanecer implan-
tado por meses ou até anos.1,15 
As desvantagens referem-se ao custo do procedimento de implantação e do próprio 
cateter, uso de agulha especial para acessá-lo, dor durante a punção, dificuldade de infun-
dir grandes volumes de fluidos simultaneamente, necessidade de pequena cirurgia para 
remoção, além de ter sua vida útil limitada pela membrana de silicone.1,10 
Figura 40.2.1. Cateter completamente alocado embaixo da pele. 
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Capítulo 40.2 • CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA 655
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES EMANEJO 
Infecção e obstrução são consideradas as mais importantes e prevalentes complica-
ções relacionadas a cateter em pacientes oncológicos.16 A infecção é a mais prevalente e 
pode ocorrer circunscritas ao sítio de inserção ou de forma sistêmica (infecção de corrente 
sanguínea relacionada a cateter – ICSRC). Geralmente, os cateteres são infectados por 
microrganismos presentes na flora da pele, como Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus 
aureus e Cândida sp.17 
O enfermeiro deve estar atento aos cuidados necessários para prevenção de infecções 
relacionadas a cateter, tais como antissepsia da pele com clorexidina alcóolica, uso de 
técnica asséptica no manuseio destes dispositivos, troca regular de curativos e troca dos 
circuitos de infusão a cada 72 horas. A manutenção da permeabilidade também é uma 
maneira de prevenir infecção, pois ao reduzir a formação de trombos, consequentemente, 
é reduzida a colonização do cateter.17
A segunda complicação mais prevalente é a obstrução do cateter, com taxas que va-
riam de 15% a 69%. As medidas de prevenção de obstrução são importantes para que se 
reduza o risco de remoção precoce do dispositivo e interrupção do tratamento.18 
A obstrução pode ser causada por precipitado de drogas e/ou lipídios, pela for-
mação de trombos ou depósito de fibrina.19 É definida como disfunção que resulta na 
impossibilidade de infundir medicamentos e/ou aspirar amostras de sangue para exames 
laboratoriais, podendo ser classificada em parcial (quando há ausência de refluxo, mas o 
fluxo se mantém preservado, possibilitando a infusão de fluidos) ou total (quando não há 
fluxo nem refluxo pelo cateter, prejudicando a infusão de medicamentos e a aspiração de 
sangue através do cateter).18 Cabe destacar que cateteres que apresentem fluxo lentificado 
também devem ser considerados como obstruídos. 
Os cuidados necessários para prevenir a obstrução incluem bloqueio do cateter; 
flush com técnica pulsátil,20 pois cria-se um turbilhão no interior do cateter que promove 
maior remoção de resíduos das paredes do dispositivo; além do uso da técnica de pressão 
positiva, que se caracteriza por manter o êmbolo da seringa pressionado ao final da in-
jeção da solução de bloqueio no interior do cateter até que o pinçamento da extensão 
de polietileno da agulha seja realizado, com isso é possível impedir fluxo retrógrado de 
sangue para o interior do cateter.21 
Para tratamento da obstrução tem sido indicado a administração de 2 mg/2 mL 
de alteplase que pode permanecer de 30 minutos até 2 horas no interior do cateter.22 
O volume a ser administrado deve ser igual ao priming do cateter e, caso não haja de-
sobstrução, o procedimento pode ser repetido mais uma vez. Uma revisão sistemática 
com metanálise,23 que buscou avaliar intervenções para o tratamento de obstrução em 
cateteres venosos centrais de longa permanência, identificou a uroquinase e alteplase 
como as substâncias mais utilizadas. Os resultados da metanálise apontaram relativa 
superioridade da alteplase em relação à uroquinase; no entanto, não foi possível esta-
belecer a melhor concentração, número de doses e tempo de infusão mais efetivos na 
desobstrução dos cateteres. 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS656
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Os cuidados de enfermagem prestados aos pacientes com CVC-TI têm como obje-
tivo manter a permeabilidade e prevenir complicações. É importante que as instituições 
desenvolvam protocolos que descrevam os procedimentos adequados para manuseio 
deste dispositivo. 
Flush e Bloqueio
Atualmente, observa-se que a principal discussão acerca dos cuidados que os enfer-
meiros devem ter com os cateteres em geral recaem sobre o flush e bloqueio, principal-
mente, no que concerne à técnica de flush que deve ser adotada e volume, tipo de solução 
utilizada e intervalo entre os bloqueios; aspectos que serão discutidos a seguir. 
Cabe, então, distinguir os conceitos de “flush” e “bloqueio”. Flush é definido como 
injeção manual de soro fisiológico (SF) à 0,9%, também chamado de solução salina, com 
o intuito de limpar o interior do cateter; enquanto que o bloqueio é caracterizado pela 
injeção, após o flush, de volume limitado de uma solução com o objetivo de prevenir obs-
trução e colonização do cateter durante o período em que ele não está em uso.24 
O flush e bloqueio do cateter estão fortemente associados à prevenção de obstrução22 
e, consequentemente, à redução do risco de ICSRC, uma vez que diminui a possibilidade 
de aderência de microrganismos na parede interna do dispositivo.25
No que concerne ao flush, o volume adequado de solução salina é primordial para 
remover todos os detritos e fibrina do interior do CVC-TI. Observa-se, na literatura, a 
recomendação de injeção de 10 mL;26 no entanto, resultados de estudo in vitro27 demons-
traram que, mesmo aplicando a técnica adequada de flush, 10 mL de solução salina não 
foram suficientes para remover totalmente os detritos da parede do cateter e reservatório. 
Portanto, recomenda-se que seja realizado com 20 mL de solução salina,27,28 exceto na-
queles pacientes que estejam em restrição hídrica. Nesses casos, o flush pode ser realizado 
com 10 mL.28 
Durante o flush é possível verificar o bom funcionamento do dispositivo por meio da 
avaliação do retorno sanguíneo e da livre infusão da solução. Além disso, é importante 
que o cateter seja lavado após coleta de amostras de sangue, antes e após administração 
de medicamentos, hemocomponentes/hemoderivados e contraste.24,28 
Entretanto, não apenas o volume deve ser considerado como aspecto importante 
para uma limpeza adequada do CVC-TI. Deve-se observar, também, a dinâmica de inje-
ção de solução salina e o tamanho da seringa utilizada. Estudo in vitro29 demonstrou que o 
flush deve ser realizado com a técnica pulsátil (push-pause ou turbulent technique), que consiste 
em infundir rapidamente 1 mL de solução salina com intervalo de 4 segundos entre os 
bólus de 1 mL.24,27 
Em relação ao tamanho das seringas, a recomendação é utilizar seringas de, pelo 
menos, 10 mL durante o flush, uma vez que seringas menores exercem maior pressão, 
aumentando o risco de rompimento ou separação do cateter do reservatório.30 Esta reco-
mendação não se aplica para os cateteres denominados power-port, que já são fabricados 
para suportar maior nível de pressão durante a infusão.24 
Capítulo 40.2 • CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA 657
No que diz respeito ao bloqueio dos cateteres, ainda há muita controvérsia acerca 
dos benefícios clínicos da solução de heparina em comparação à solução salina. Alguns 
guidelines ainda recomendam a infusão de 2 mL de solução de heparina numa concen-
tração de 100 UI/mL a cada 30 dias; no entanto, tal recomendação não é baseada em 
evidências clínicas convincentes. 22,26,28 
Diversos estudos clínicos31-33 vêm sendo conduzidos, nos últimos anos, com o in-
tuito de avaliar a efetividade da solução salina comparada com a solução de heparina 
na prevenção de obstrução. Os resultados de três revisões sistemáticas8,34,35 publicadas 
recentemente indicam que não há superioridade da heparina em relação à solução 
salina na manutenção da permeabilidade de cateter venoso central de longa perma-
nência, incluindo o CVC-TI. 
Frente a estes resultados, sugere-se que o emprego da técnica pulsátil e da técnica de 
pressão positiva seja mais importante, na prevenção de obstrução de CVC-TI, do que o 
tipo de solução utilizado.24,36 A técnica de pressão positiva consiste em manter o êmbolo 
da seringa pressionado após a infusão da solução, seja durante flush ou bloqueio, até que 
o clamp da agulha seja fechado. Este procedimento impede o fluxo retrógrado para o in-
terior do dispositivo. Os cateteres valvulados têm essa propriedade e, mais recentemente, 
foram disponibilizadas no mercado seringas preenchidas com solução salina que possuem 
mecanismo específico para exercer pressão positiva no momento do flush e/ou bloqueio.24 
Portanto, o uso da heparina deve ser questionado devidoa esta lacuna de evidência 
acerca de sua eficácia; além dos riscos associados ao uso, como hemorragia, trombocito-
penia, quando comparado com a solução salina que é absolutamente segura.36 Ademais, 
a solução salina tem menor custo. 
A Sociedade Americana de Enfermagem em Terapia Infusional (Infusion Nursing 
Society – INS)22 recomenda o uso de heparina ou solução salina para bloqueio do cateter. 
Por sua vez, o consenso oriundo de painel de especialistas nesta temática e revisão de 
literatura, publicado pelo GAVeCelt – Grupo Italiano de Acessos Vasculares de Longa 
Permanência, afirma que as evidências são suficientes para recomendar o uso de solução 
salina para bloqueio de CVC-TI.36 
Considerando que a meia-vida da heparina varia de 30 a 180 minutos,37 o que pa-
rece realmente prevenir a ocorrência de obstrução é o fato de o cateter estar preenchido 
com uma solução que impede o refluxo de sangue para seu interior. Tal fato somado aos 
resultados de revisões sistemáticas que afirmam não haver superioridade da heparina em 
relação à solução salina e as recentes recomendações do GAVeCelt, permite sugerir o uso 
de solução salina no bloqueio de CVC-TI. Cabe às instituições de saúde determinarem o 
protocolo que melhor atende às suas necessidades. 
Independente do tipo de solução selecionada para o bloqueio do cateter, recomenda-
se a injeção de 2,5 mL. Este volume é o necessário para preencher todo o cateter, consi-
derando o volume que fica no reservatório e extensão da agulha.27 
Outros aspectos que vêm sendo muito discutido é o intervalo entre os bloqueios 
do CVC-TI. Diferentes intervalos têm sido avaliados, a saber: 6 semanas,38 2 meses,39 
3 meses40 e 4 meses.7 Os resultados demonstram que não há diferença estatisticamente 
significativa na taxa de obstrução e infecção quando comparado o intervalo de bloqueio 
de 4 semanas, recomendado atualmente, e intervalos de 6 semanas, 2, 3 ou 4 meses.7,38-40 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS658
Os autores afirmam, inclusive, que não há motivo para usar solução de bloqueio 
com qualquer agente trombolítico caso se faça a opção por intervalo prolongado. To-
davia, ressaltam a necessidade de condução de novos estudos clínicos, com maior ta-
manho amostral e maior tempo de seguimento, para que os resultados possam ser apli-
cáveis à prática clínica.38-40 As recomendações aqui apresentadas foram sintetizadas no 
Quadro 40.2.1.
Quadro 40.2.1.  Recomendações para flush e bloqueio de CVC-TI
Recomendações para Flush*
Técnica Usar a técnica pulsátil
Infundir rapidamente 1 ml de solução salina em intervalos de 4 segundos entre os bólus de 1 ml
Volume Usar 20 ml de solução salina 
Usar 10 ml de solução salina para pacientes com restrição hídrica
Regime Realizar flush após coleta de amostras de sangue, antes e após administração de medicamentos, 
hemocomponentes/hemoderivados, nutrição parenteral e contraste
Recomendações para bloqueio
Técnica Usar técnica de pressão positiva
Fechar clampe da agulha antes de retirá-la
Volume Infundir 2,5 ml de solução salina
Regime A cada 30 dias
Fonte: Adaptado de Goosens (2015)24
Troca da agulha de Huber
Não há consenso na literatura acerca da frequência com que a agulha de Huber deva 
ser trocada. A literatura recomenda22,26,28 que a troca da agulha seja realizada a cada sete 
dias. Após a troca, a agulha sempre deve ser estabilizada seja com curativo com gaze e fita 
adesiva ou filme transparente de poliuretano. 
TÉCNICA DE MANUTENÇÃO (BLOQUEIO) DO CATETER41
Para realização deste procedimento, os seguintes materiais são necessários:
 � Luva estéril, máscara cirúrgica, 1 agulha 40 mm x 1,2 mm, 1 agulha tipo Huber, 
2 seringas de 10 mL, 1 seringa de 20 mL, 30 mL de soro fisiológico a 0,9%, um 
pacote de gaze estéril, clorexidina alcoólica à 2% e fita adesiva.
Procedimento:
 � Orientar paciente/família sobre o procedimento;
 � Reunir o material;
 � Realizar higienização das mãos;
 � Colocar máscara cirúrgica;
 � Expor a área a ser puncionada e localizar o port; 
 � Abrir a luva e utilizar a embalagem interna como campo estéril, dispondo todos 
os materiais sobre ela; 
Capítulo 40.2 • CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA 659
 � Calçar a luva estéril na mão dominante;
 � Conectar a seringa de 20 mL à agulha 40 mm x 1,2 mm;
 � Com a mão não enluvada segurar o SF 0,9% e aspirar 20 mL com a seringa de 
20 mL e aspirar 2,5 mL com a seringa de 10 mL;
 � Umedecer a gaze estéril com clorexidina alcoólica a 2% com auxílio da mão 
não enluvada;
 � Pedir ao paciente que mantenha o rosto virado no sentido oposto ao reservató-
rio, quando este estiver localizado no tórax, mantendo esta posição até o final 
do procedimento;
 � Realizar antissepsia da pele por meio de movimentos em espiral, partindo do 
centro do reservatório puncionável para a periferia até atingir uma área de 8 cm 
a 10 cm. Repetir este movimento pelo menos três vezes (figura 40.2.2). Deixar 
a pele secar;
 � Calçar a luva estéril na mão não dominante;
 � Conectar a seringa de 20 mL na agulha de Huber e preencher a extensão com SF 
0,9%, fechando o clampe após;
 � Desconectar a seringa de 20 mL e conectar a seringa de 10 mL vazia, mantendo 
o clampe da agulha fechado;
 � Delimitar e imobilizar o reservatório com os dedos indicador e polegar com a 
mão não dominante (figura 40.2.3);
Figura 40.2.2. Antissepsia da pele em movimento espiral. Figura 40.2.3. Imobilização do reservatório para punção.
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 � Solicitar que o paciente inspire e segure o ar até a punção do port;
 � Puncionar o centro do reservatório num ângulo de 90° em relação à pele, intro-
duzindo a agulha até que ela toque o fundo (figura 40.2.4);
 � Abrir o clampe da agulha de Huber e aspirar 3 mL de sangue, checando o retor-
no venoso (figura 40.2.5);
 � Caso não haja o retorno venoso, fechar o clampe, desconectar a seringa de 
10 mL e conectar a seringa de 20 mL com SF 0,9% e tentar infundir lentamente 
2 mL da solução. O correto posicionamento da agulha será confirmado pela 
infusão fácil, livre e indolor. Se encontrar resistência, não faça pressão.
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS660
 � Desprezar a seringa de 10 mL usada para aspirar o sangue;
 � Reconectar a seringa de 20 mL e infundir o SF 0,9% com técnica pulsátil de 
1 mL em 1 mL;
 � Conectar a seringa com solução salina e infundir 2,5 mL da solução. Ao final, 
manter o êmbolo da seringa pressionado até que o clampe seja fechado;
 � Solicitar que o paciente inspire e segure o ar para retirada da agulha;
 � Fixar o reservatório e, com a mão dominante, retirar a agulha com um movi-
mento firme;
 � Fazer curativo oclusivo no local e orientar o paciente a retirá-lo após 30 minutos;
 � Desprezar os materiais;
 � Realizar higienização das mãos;
 � Registrar o procedimento no prontuário, bem como as condições da região do 
reservatório e características de fluxo e refluxo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cateter venoso central é um dispositivo essencial no tratamento de pacientes com 
câncer. O tipo totalmente implantado é uma boa escolha para pacientes com tumor só-
lido, por tratar-se de cateter que oferece menor impacto na autoimagem corporal, bem 
como menor risco de infecção. 
Por ser o profissional responsável pelo manejo do CVC-TI, o enfermeiro deve estar 
atualizado em relação às medidas de prevenção das complicações relacionadas ao uso 
deste cateter. 
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Figura 40.2.4. Inserção da agulha em ângulo de 90º 
com o reservatório. 
Figura 40.2.5. Confirmação do retorno venoso. 
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Capítulo 40.2 • CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA 663
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665
Capítulo
CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA 
Renata Cristinade Campos Pereira Silveira
Bruna Nogueira dos Santos
INTRODUÇÃO 
O cateter de Broviac, cateter venoso central tunelizado, foi desenvolvido em 
1975 e destinado à infusão de nutrição parenteral prolongada. Esse cateter foi modi-
ficado e adaptado para atender as demandas terapêuticas de pacientes submetidos ao 
transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), recebendo o nome de cateter 
de Hickman.1-3
Hickman2 propôs tais alterações para atender às seguintes necessidades terapêuticas: 
ampliar calibre e número de vias a fim de possibilitar a infusão de hemocomponentes e 
também permitir o fluxo sanguíneo retrógrado para a coleta de sangue e plasmaférese, 
se necessário. 
O cateter de Hickman, atualmente denominado cateter venoso central tunelizado, é 
constituído por silicone e uma fina camada de teflon que lhe asseguram maior resistência. 
Os cateteres possuem duas vias separadas, possibilitando a infusão de produtos incom-
patíveis. Os calibres 4.2 french (0,7 mm) e 7 french (0,8 mm) são indicados para pacientes 
pediátricos, enquanto os cateteres com calibres de 12 french (1,6 mm) e 13.5 french (2,0 mm) 
são indicados para adultos.1,2
O cateter tunelizado é um dispositivo semi-implantado que pode ser inserido ci-
rurgicamente sob anestesia local ou geral, por um cirurgião vascular. O cateter também 
pode ser inserido através de uma punção percutânea realizada por cirurgião vascular, 
anestesista ou radiologista, numa sala de radiologia, se as condições clínicas do paciente 
permitirem. Após a punção, é confeccionado um túnel subcutâneo interligando o sítio de 
saída do cateter na pele ao ponto de punção (Figura 40.3.1). Há um cuff, localizado no 
trajeto do cateter, que adere ao tecido subcutâneo após reação inflamatória e fibrosa deste 
tecido, determinando a fixação definitiva.4 Alguns profissionais realizam também pontos 
de sutura no sítio de saída para contribuir com sua fixação. 
40.3
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS666
INDICAÇÕES
O uso de um cateter venoso central (CVC) para o manejo do tratamento de pacien-
tes oncológicos submetidos ou não ao TCTH é essencial, devido à necessidade de um 
acesso vascular confiável. O cateter tunelizado é recomendado a pacientes que requerem 
terapia intravenosa por um período prolongado, a fim de evitar múltiplas punções venosas 
periféricas, o qual também pode ser utilizado para estimar valores da pressão venosa cen-
tral (monitorização hemodinâmica).5,6 Ademais, pode ser recomendado para pacientes 
pediátricos, tanto com tumores sólidos quanto hematológicos, uma vez que dispensa o uso 
de agulha e se torna menos traumático.7
VANTAGENS E DESVANTAGENS
Ressalta-se que esse tipo de cateter permite a retirada de sangue, administração de 
medicamentos complexos, viabilidade de infusões de grandes volumes de fluidos simulta-
neamente, infusões contínuas de soluções endovenosas incompatíveis, administração de 
fluidos que possam danificar os tecidos endoteliais, cutâneos, musculares e nervosos em 
caso de extravasamento, suporte nutricional e produtos do sangue.5,6 Além disso, reduz 
dor e desconforto do paciente, já que não há necessidade do uso de agulhas.8,9
Já as desvantagens estão relacionadas à interferência na autoimagem corporal, li-
mitação de algumas atividades de vida diária e lazer, como banho e natação, além da 
necessidade de comparecer à instituição de saúde, semanalmente, para heparinização 
e curativo. Devido a porção que fica exteriorizada, há, ainda, risco de acidentes como 
quebra e tração.8,9 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJO
Apesar das vantagens apresentadas com o uso do cateter tunelizado, sua presença 
pode ocasionar diferentes complicações, sendo a infecção relacionada ao CVC (IR-CVC) 
a mais frequente. Também pode haver ocorrência de oclusão, embolias, trombose, mau 
posicionamento e sangramentos.3,10
A complicação mais frequente relacionada ao cateter tunelizado é a IR-CVC. Me-
didas que visam a prevenção e diminuição da incidência das IR-CVC são primordiais, 
dada a alta mortalidade, o aumento dos dias de internação, aumento do uso e gastos com 
antimicrobianos e dos custos hospitalares que são consequências destas infecções.6,11
Figura 40.3.1. Confirmação do retorno venoso. 
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Capítulo 40.3 • CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA 667
As IR-CVC ocorrem enquanto há quebra na integridade cutânea e estão associadas 
a aumento da morbimortalidade dos pacientes oncológicos devido a suas complicações, 
sendo o choque séptico a complicação mais grave. Cuidados da equipe interdisciplinar, 
com foco nas ações de enfermagem, são necessários para minimizar essas infecções, in-
cluindo curativos, solução antisséptica apropriada e remoção imediata de cateteres desne-
cessários, o que pode auxiliar na manutenção de uma taxa de IR-CVC abaixo de 2 por 
1.000 cateteres, considerada aceitável.12 
Em relação à patogênese da IR-CVC, o CDC13 descreve quatro rotas conhecidas 
para a contaminação desse dispositivo. A primeira é a migração de microrganismos da 
pele presentes no sítio de saída para o trato cutâneo do cateter e ao longo de sua super-
fície até chegar à ponta do cateter. Tal via de contaminação é provável de ocorrer no 
momento da inserção do cateter em situações onde o paciente esteja imunodeprimido 
e em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. A segunda rota é a contaminação 
do cateter ou do seu hub pelo contato direto com as mãos, fluidos ou dispositivos conta-
minados. A terceira, menos comum, são os cateteres que podem se tornar hematogeni-
camente contaminados por outro foco de infecção. No entanto, devido às altas doses de 
quimioterapia e radioterapia necessárias nos tratamentos atuais essa é uma rota frequen-
te de contaminação do CVC. Já a quarta forma, de ocorrência rara, está relacionada a 
líquidos de infusão contaminados.13 
Em contrapartida, em relação à descrição das vias de infecção, alguns autores11-15 
relatam que a contaminação do CVC e dos fluidos administrados nos cateteres são as 
principais fontes de IR-CVC.
A adoção de medidas preventivas durante o procedimento de inserção do cateter 
contribui significativamente no controle de infecção, como realizar o implante do cateter 
tunelizado em sala operatória adequada, com profissional médico experiente na reali-
zação do procedimento do implante, além de empregar técnicas assépticas no preparo 
da pele, uma vez que os microrganismos colonizam o cateter induzido pela quebra da 
integridade cutânea.16 
Um estudo transversal,3 que descreveu fatores para inserção e retirada do cateter tu-
nelizado em pacientes submetidos ao TCTH, concluiu que as complicações relacionadas 
foram os principais motivos de retirada do dispositivo, com destaque para as infecções, 
justificativa importante para um cuidado criterioso da equipe de saúde, a fim de propor 
intervenções eficazes para garantir a segurança e evitar complicações. 
Apesar de não ser o único profissional responsável pelo manejo e manipulação 
deste cateter, o enfermeiro é o principal profissional que o acessa repetidas vezes ao 
longo do dia. Portanto, verifica-se a importância deste profissional possuir conheci-
mento técnico-científico e habilidade para o manejo e manipulação desse dispositivo, 
a fim de prevenir e controlar as complicações, principalmente a mais temida delas, que 
é a IR-CVC.3,4
Alicerçado nesse conhecimento e experiência clínica, o enfermeiro deve capacitar 
não apenas a equipe de enfermagem, mas também os demais profissionais de saúde para 
o adequado cuidado com o cateter; além de educar o paciente e a família para adoção de 
hábitos que evitem as infecções relacionadas a ele.3,4
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS668
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 
Prevenção de IR-CVC
Deve-se considerar a particularidade do paciente oncológico submetido a altas 
doses de quimioterapia e radioterapia seguida ou não do TCTH. Além dos efeitos no 
organismo da doença de base, a inserção do CVC de longa duração implica em outro 
importante fator de risco para complicações infecciosasnessa população, devido ao rom-
pimento da integridade cutânea, retardo da cicatrização decorrente do uso de quimio-
terápicos, presença de neutropenia prolongada, uso de imunossupressores e múltiplas 
manipulações no cateter.17
A adoção de um pacote de medidas preventivas pode reduzir, de forma significativa, 
as taxas de IR-CVC. Tal pacote de medidas que devem ser adotadas, em seu conjunto, 
é chamado de bundle. O bundle recomenda que cinco intervenções sejam implementadas 
na prática clínica, a saber: 1. Usar barreira de proteção máxima durante a inserção do 
cateter (uso de máscara, gorro, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e campos 
estéreis); 2. Aperfeiçoar a higienização das mãos; 3. Otimizar a escolha da rede veno-
sa para inserção do cateter, evitando esse acesso em veia femoral nos pacientes adultos; 
4. Realizar antissepsia da pele com gluconato de clorexidina e uso de curativo estéril; 
5. Remover imediatamente o acesso quando este não for mais necessário.18,19
Curativo
Uma variedade de materiais podem ser utilizados como curativo no CVC, dentre 
eles a gaze estéril com fita adesiva, filme transparente de poliuretano, filme transparente 
de poliuretano com sistema avançado de fixação, curativo de hidrocoloide e curativos 
com clorexidina;17,20 sendo que os curativos podem variar quanto à durabilidade, facilida-
de de uso, capacidade de prevenir infecções e reações na pele.5
A remoção constante de fitas adesivas no curativo do cateter tunelizado pode 
agravar a condição da pele e gerar lesões cutâneas, tendo em vista a fragilidade cutâ-
nea dos pacientes oncológicos. A utilização do filme transparente de poliuretano pos-
sibilita a inspeção contínua do sítio de inserção, permitindo troca a cada 7 dias, ou 
mais precocemente, caso não esteja íntegro, apresente sujidade, exsudato e esteja 
úmido. No entanto, a utilização desse curativo pode aumentar a umidade abaixo 
dele, o que acarreta a proliferação da microbiota local e, consequentemente, eleva a 
incidência de IR-CVC.20 
Em pacientes submetidos ao TCTH, a vantagem apontada na utilização do filme 
transparente de poliuretano é a sua maior permanência, o que reduz a irritação cutânea 
manifestada por lesões locais, as quais causam desconforto e dor durante a troca do cura-
tivo, devido à ruptura da barreira protetora proporcionada pela pele. Ademais, propicia 
maior satisfação e conforto do paciente, além de reduzir custos com material e menor 
necessidade da equipe de enfermagem para as trocas de curativos.17,20,21
Os curativos com filme transparente de poliuretano e com gaze estéril e fita adesiva 
já foram avaliados em diferentes tipos de cateter, em diferentes tipos de pacientes. No 
entanto, os resultados ainda não permitem avaliar qual dos curativos apresenta impacto 
mais significativo na redução das taxas de IR-CVC.5,22
Capítulo 40.3 • CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA 669
Novas tecnologias são incorporadas como estratégia para redução e controle da 
IR-CVC, dentre elas destaca-se o uso de cateteres impregnados em soluções antissépticas 
e a utilização de curativos para a cobertura do sítio de inserção que utilizam, como agente 
ativo, a clorexidina, um antimicrobiano com baixa toxicidade para a pele, cujo espectro 
de ação compreende bactérias gram-positivas, gram-negativas e alguns fungos. 
Uma análise de custo-efetividade do curativo transparente comparado ao curativo 
com clorexidina no CVC concluiu que o curativo com clorexidina apresenta melhores 
resultados no controle da IR-CVC e, consequentemente, melhor custo-efetividade.12 
Em contrapartida, estudo clínico 23 que comparou o curativo gel de clorexidina com 
filme transparente de poliuretano em 613 pacientes submetidos à altas doses de quimiote-
rapia, demonstrou que o gel de clorexidina foi bem tolerado e reduziu significativamente 
os desfechos infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC) definitiva 
e provável. Para justificar a aplicação do uso desse curativo como rotina de cuidado de 
CVC de longa duração de pacientes neutropênicos, deve-se avaliar redução das ICSRC 
definitiva e provável, além de outros fatores como taxas locais de ICSRC e custos relativos 
com o curativo.
Proposta de técnica para realizar curativo 
 � Reunir os materiais: máscara, gorro, 1 par de luvas de procedimento ou 1 pinça 
dente de rato, 2 pacotes de gaze estéril, 20 mL de solução salina, 1 par de luvas 
estéreis ou 1 pinça Kelly estéril, 50 mL de solução de clorexidina alcóolica 0,5%, 
fita adesiva ou curativo filme transparente;
 � Paramentar-se com máscara e gorro;
 � Realizar higienização das mãos;
 � Verificar identificação do paciente e explicar o procedimento a ser realizado, 
solicitando seu consentimento;
 � Solicitar ao paciente que mantenha o rosto voltado para o lado oposto ao que o 
cateter está inserido;
 � Remover cuidadosamente o curativo que será trocado com uma pinça dente de 
rato ou com luvas de procedimento, apoiando a pele para não lesioná-la com a 
remoção do adesivo e observando o aspecto do curativo removido;
 � Limpar o sítio de inserção do cateter com gaze estéril embebida em solução sa-
lina utilizando uma pinça Kelly estéril ou luvas estéreis, realizando movimentos 
firmes, circulares e unidirecionais. Se necessário, utilizar hastes flexíveis estéreis 
para realizar a limpeza da pele sob o cateter. Remover qualquer sujidade de 
sangue ou adesivo excedente do curativo e avaliar o sítio de inserção do cateter 
quanto à presença de hiperemia, exsudato, irritação cutânea ao redor do cateter 
ou qualquer possível alteração;
 � Proceder à antissepsia do sítio de inserção do cateter realizando 3 movimentos 
firmes, circulares e unidirecionais com gaze embebida em solução de clorexidi-
na alcóolica 0,5% utilizando pinça Kelly estéril ou luvas estéreis. Trocar a gaze 
a cada movimento. Realizar os movimentos próximo ao sítio de inserção do 
cateter aumentando o raio de abrangência;
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS670
 � Aguardar que a pele seque espontaneamente e aplicar o curativo de gaze estéril 
e fita adesiva ou filme transparente;
 � Se utilizar o filme transparente, aplicá-lo de maneira que o filme fique totalmen-
te aderido à pele, livre de dobras ou bolhas (Figura 40.3.2); 
Figura 40.3.2. Cateter tunelizado ocluído com filme transparente com gel de clorexidina.
 � Identificar o curativo com o nome do profissional que realizou o procedimento 
e a data;
 � Reunir todo o material que será desprezado ou reprocessado;
 � Recompor a unidade;
 � Realizar a higienização das mãos.
Bloqueio do cateter
Outra complicação comum aos CVC é a oclusão total ou parcial. Quando o cateter 
está totalmente ocluído, não é possível realizar a infusão de soluções ou aspirar sangue 
do cateter. Na oclusão parcial não é possível realizar aspiração de sangue pelo cateter, 
porém é possível infundir soluções sem resistência. Isso pode ocorrer por fatores mecâ-
nicos, precipitação das soluções infundidas ou formação de coágulos, sendo a última a 
causa mais comum.24 
O bloqueio do cateter é um cuidado de enfermagem importante na prevenção de 
sua obstrução, sendo realizado com solução salina ou solução de heparina. O uso da 
heparina não é livre de riscos e, em alguns casos, pode causar danos ao paciente, como a 
trombocitopenia induzida por heparina.25
Duas revisões sistemáticas com metanálise26,27 demonstraram que não há evidências 
suficientes para concluir que o bloqueio com heparina é mais efetivo na manutenção da 
perviedade do cateter quando comparado ao bloqueio com solução salina, tanto em adul-
tos quanto em crianças. Ressalta-se que a solução salina apresenta vantagens em relação 
à heparina por ser uma solução isotônica, portanto mais fisiológica, com menor risco de 
eventos adversos, além de possuir menor custo em relação à solução de heparina.26 Dessa 
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Capítulo 40.3 • CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA 671
forma, os grandes centros oncológicos têm adotado o bloqueio do cateter apenas comsolução salina e pressão positiva.
A técnica de infusão pulsátil da solução salina que consiste em infundir e inter-
romper a infusão repetidas vezes em vez de infundir continuamente, e o uso de dispo-
sitivo de pressão positiva na extremidade do cateter, podem ser tão efetivos quanto a 
solução de heparina na prevenção da formação de trombos no cateter, eliminando a 
necessidade da heparina.27
Proposta de técnica de bloqueio com solução de heparina
 � Reunir os materiais: máscara, 1 par de luvas de procedimento, 1 frasco de he-
parina 5.000UI/mL, 1 seringa de 10 mL, 1 seringa de 20 mL, 1 ampola de 
SF0,9% 10 mL, 1 ampola de SF0, 9% 20 mL, algodão, álcool 70%;
 � Realizar higienização das mãos;
 � Preparar a solução heparinizada (100UI/mL) aspirando 0,2 mL de heparina 
do frasco de heparina 5.000UI/mL na seringa de 10 mL e completando com 
9,8 mL de SF 0,9%;
 � Verificar identificação do paciente e explicar o procedimento a ser realizado, 
solicitando seu consentimento;
 � Paramentar-se com máscara e luvas de procedimento;
 � Realizar a desinfecção do hub do cateter com algodão embebido em álcool 70%;
 � Injetar 20 mL de solução salina para promover e manter o fluxo do cateter, além 
de prevenir a mistura de medicamentos e soluções;
 � Conectar a seringa de 10 mL contendo a solução heparinizada, e injetar 5 mL 
em adultos e entre 3 e 5 mL em crianças, visando preencher o lúmen do cateter 
com a solução; 
 � Após injeção da solução heparinizada, clampear o cateter imediatamente.
 � Realizar a desinfecção do hub do cateter com algodão embebido em álcool 70%;
 � Repetir o procedimento em todas as vias do cateter;
 � Realizar o procedimento todas as vezes que utilizar o cateter;
 � Sempre antes de utilizar o cateter, realizar a desinfecção do hub com algodão 
embebido em álcool 70% e aspirar 5 mL de sangue, aspirando, assim, a solução 
heparinizada que estava preenchendo o lúmen do cateter e evitando que a solu-
ção atinja a circulação do paciente;
 � A concentração de heparina utilizada para realização do bloqueio pode variar 
de acordo com o protocolo de cada instituição.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O cateter tunelizado é um dispositivo que traz benefícios para o paciente oncológico 
durante o tratamento. Apesar de oferecer acesso venoso seguro para infusão de quimiote-
rapia e terapias de suporte, pode apresentar complicações relacionadas ao uso, dentre as 
quais a infecção é uma das mais frequentes e preocupantes. 
DIRETRIZES ONCOLÓGICAS672
Desse modo, evidencia-se a necessidade de prevenção das complicações por meio da 
padronização dos cuidados relacionados à inserção, manipulação e manutenção do cate-
ter tunelizado com o objetivo de promover conforto ao paciente e garantir a continuidade 
do tratamento. 
Assim, possuir habilidades técnico-científicas específicas e conhecimento para a 
identificação precoce de potenciais complicações relacionadas ao cateter, faz do enfer-
meiro o profissional mais indicado para garantir a segurança do paciente em relação ao 
dispositivo, favorecendo a redução de danos à sua saúde. 
Vale ressaltar que, atualmente, observa-se uma mudança na indicação do implante 
desse dispositivo. O cateter tunelizado, até alguns anos atrás, era o dispositivo de acesso 
vascular mais utilizado nos pacientes submetidos a altas doses de quimioterapia, seguida 
do TCTH. No entanto, muitos centros vêm buscando opções mais econômicas e menos 
invasivas, como os CVC não tunelizados, devido ao alto custo de implantação e a possibi-
lidade de ocorrência de infecção do sítio cirúrgico até 30 dias após seu implante.
Os cateteres centrais não tunelizados vêm sendo utilizados pelo MD Anderson Can-
cer Center, um dos maiores centros transplantadores do mundo, para TCTH com su-
cesso. Observou-se que a durabilidade desse tipo de cateter atende às necessidades dos 
pacientes oncológicos e evita os riscos relacionados ao implante cirúrgico.28
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