RESUMÃO DE SEMIO- EXAME FÍSICO GERAL

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RESUMÃO DE SEMIO-EXAME FÍSICO GERAL
Fonte: Porto e Porto- Semiologia Médica
INTRODUÇÃO
· O exame físico pode ser dividido em duas etapas: a primeira constitui o exame físico geral, somatoscopia ou ectoscopia, por meio do qual são obtidos dados gerais, independentemente dos vários sistemas orgânicos ou segmentos corporais, obtendo-se uma visão do paciente como um todo; a segunda etapa corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos.
SEMIOTÉCNICA DO EXAME FÍSICO GERAL
· O paciente deve ser examinado nas posições de decúbito, sentada, de pé e caminhando.
SEQUÊNCIA DO EXAME FÍSICO GERAL
· Não existe um rígido sequenciamento para avaliar os componentes do exame físico geral.
· As próprias condições clínicas do paciente que irão estabelecer a sequência a ser seguida.
· A sequência proposta para que se tenha uma vantagem e não esqueça nada é a seguinte:
· 
· Estado geral;
· Nível de consciência;
· Fala e linguagem;
· Fácies;
· Biotipo ou tipo morfológico;
· Postura ou atitude na posição de pé;
· Atitude e decúbito preferido no leito;
· Medidas antropométricas (peso, altura, envergadura, índice de massa corporal, circunferências da cintura e abdominal, circunferência da panturrilha);
· Desenvolvimento físico;
· Estado de nutrição;
· Estado de hidratação;
· Pele, mucosa, fâneros;
· Veias superficiais;
· Enfisema subcutâneo;
· Musculatura;
· Exame dos linfonodos;
· Temperatura corporal;
· Movimentos involuntários;
· Marcha;
ESTADO GERAL
· É o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade;
· Para descrever a impressão obtida, usa-se a seguinte nomenclatura: 
· (BEG): Bom estado geral;
· (REG): Regular estado geral;
· (MEG): Mau estado geral;
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
· A percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo caracteriza o estado de vigília.
· Consciente: paciente está consciente de tudo;
· Obnubilação: nível de consciência é pouco comprometido, permanecendo o paciente em estado de alerta ainda que algo diminuído;
· Sonolência: paciente facilmente despertado, responde mais ou menos, e volta a dormir;
· Confusão mental: perda da atenção, o pensamento não é claro, as respostas são lentas e não há uma percepção temporoespacial normal;
· Torpor ou estupor: quando a alteração de consciência for pronunciada, mas o paciente ainda é capaz de ser despertado por estímulos mais fortes.
· Coma: quando o paciente não é despertado por estímulos fortes e não tiver movimentos espontâneos. Usa-se a escala de coma de Glasgow, para determinar alterações no nível de consciência.
· A avaliação do nível de consciência pode ser feita também pela exploração da perceptividade e reatividade.
· A perceptividade por ser analisada da seguinte maneira:
· Resposta a uma ordem simples: “feche os olhos”;
· Orientação no tempo e no espaço: “onde está e que dia é hoje?”;
· Execução de um cálculo simples: “quanto é 2+2?”;
· A reatividade pode ser analisada por:
· Reação de orientação e de alerta: provoca-se um ruído e observa se o paciente o localiza com os olhos, com abertura e movimentação;
· Reação de piscamento à ameaça de atingir os olhos;
FALA E LINGUAGEM
· Desde o primeiro momento do encontro com o paciente, o examinador dever prestar atenção à linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada.
· As possíveis alterações são:
· Disfonia ou afonia: alteração do timbre da voz causada por alguma alteração no órgão fonador (laringe). A voz pode ser rouca, fanhosa ou bitonal.
· Dislalia: termo usado para designar alterações menores da fala. Ex: troca de letra, gagueira e taquilalia.
· Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação.
· Disfasia: depende de um distúrbio na elaboração cortical da palavra.
· Disgrafia: perda da capacidade de escrever.
· Dislexia: perda da capacidade de ler.
FÁCIES
· É o conjunto de dados exibidos na face do paciente, resultante de elementos anatômicos associados à expressão fisionômica. Deve-se estar atento a expressão do olhar, os movimentos da asa do nariz e a posição da boca.
· Fácies normal ou atípica: comporta muitas variações, facilmente reconhecidas por todos, mas é preciso ensinar o olho a ver.
· Fácies hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos, nariz afila-se e os lábios tornam-se adelgaçados. Geralmente, pode-se perceber batimento da asa do nariz e rosto coberto de suor, palidez cutânea e uma discreta cianose labial. Indicativo de doença grave.
 
· Fácies renal: elemento característico é o edema que predomina ao redor dos olhos. É observada nas doenças renais, principalmente na síndrome nefrótica e glomerulonefrite aguda.
· Fácies leonina: as alterações que a compõem são produzidas pelas lesões da hanseníase. A pele, além de espessa, é sede de grande número de lepromas de tamanhos variados e confluentes, em maior número na fronte. Os supercílios caem, o nariz se espessa e se alarga. Os lábios tornam-se mais grossos e proeminentes. A barba escasseia ou desaparece. Paciente apresenta um rosto com aspecto de cara de leão.
 
· Fácies adenoidiana: nariz pequeno e afilado e a boca sempre entreaberta. 
· Fácies parkinsoniana: a cabeça inclina-se um pouco para frente e permanece imóvel nesta posição. Olhar fixo, os supercílios elevados e a fronte enrugada conferem ao paciente uma expressão de espanto. Comum na síndrome parkinsoniana ou na doença de Parkinson.
 
· Fácies basedowniana: traço mais característico reside nos olhos e olhar. Os olhos são salientes (exoftalmia) e brilhantes. Aspecto de espanto e ansiedade. Outra característica é o bócio. Indica hipertireoidismo. 
 
· Fácies mixedematosa: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, pele seca, espessada e com acentuação dos sulcos. As pálpebras tornam-se infiltradas e enrugadas. Os supercílios são escassos e os cabelos secos e sem brilho. Expressão fisionômica indicativa de desânimo e apatia. Aparece no hipotireoidismo ou mixedema.
· Fácies acromegálica: saliência das arcadas supraorbitárias, proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, aumento do nariz, lábios e orelhas. 
 
· Fácies cushingoide ou de lua cheia: arredondamento do rosto, com atenuação dos traços faciais, aparecimento de acne. É observada em casos de síndrome de Cushing por hiperfunção do córtex suprarrenal e pode ocorrer em pacientes que fazem uso prolongado de corticosteroides. 
 
· Fácies mongoloide: está na fenda palpebral seu elemento característico, uma prega cutânea (epicanto) que torno os olhos oblíquos, bem distantes um do outro. Rosto redondo, boca quase sempre aberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência ou mesmo de completa idiotia. É notada no mongolismo, trissomia do par 21 ou síndrome de Down.
 
· Fácies de depressão: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Muitas vezes o olhar permanece voltado para o chão.
· Fácies esclerodérmica: também chamada de fácies de múmia, apresenta imobilidade facial, com pele endurecida e aderente aos planos profundos com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras.
 
· Fácies miastênica ou fácies de Hutchinson: caracterizada pela ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça.
 
BIOTIPO OU TIPO MORFOLÓGICO
· Conjunto de características morfológicas apresentadas pelo indivíduo.
· A divisão é feita da seguinte maneira:
· Brevelíneo:
· Pescoço curto;
· Tórax alado e volumoso;
· Membros curtos em relação ao tronco;
· Ângulo de Charpy maior que 90°;
· Musculatura desenvolvida e panículo adiposo espesso;
· Tendência para baixa estatura.
· Mediolíneo: 
· Equilíbrio entre os membros e o tronco;
· Desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo;
· Ângulo de Charpy em torno de 90°.
· Longilíneo: 
· Pescoço longo e delgado;
· Tórax afilado e chato;
· Membros alongados com franco predomínio sobre o tronco;
· Ângulo de Charpy menor que 90°;
· Musculatura delgada e panículo adiposo pouco desenvolvido;
· Tendência para estatura elevada.
ATITUDES
· Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou comobjetivo de conseguir alívio para algum padecimento.
· Atitudes voluntárias: 
· Ortopneica: paciente adota essa posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica ou ascite volumosa. Ele permanece sentado à beira do leito com os pés no chão ou em uma banqueta, e as mãos apoiadas no colchão para facilitar a respiração, que se faz com dificuldade.
· Genupeitoral: paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas enquanto a face anterior do tórax (peito) põe-se em contato com o solo ou colchão. O rosto descansa sobre as mãos, que ficam apoiadas no solo ou no colchão. Facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico.
· Posição de Cócoras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica (tetralogia de Fallot). Esta posição proporciona algum alívio da hipóxia generalizada, que acompanha essas cardiopatias, em decorrência da diminuição do retorno venoso para o coração.
· Posição Parkinsoniana: ao se pôr de pé, apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores e, ao caminhar, parece estar correndo atrás do seu próprio eixo de gravidade.
· Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Por meio dela, o paciente reduz o atrito pleural do lado sobre o qual repousa. Paciente deita-se sobre o lado da dor.
· Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre a bacia, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoneais
· Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
· Peso: a avaliação é útil para determinar e monitorar o estado nutricional e a reserva de energia.
· Altura: importante para acompanhar o desenvolvimento físico. 
· Índice de massa corporal (IMC): indicador do estado nutricional, não distingue massa gordurosa de massa magra, assim, um paciente musculoso pode ser classificado com “excesso de peso”, por isso temos que levar em conta o biotipo e outros aspectos colhidos na anamnese.
IMC: Peso atual (Kg) / altura (m²).
Baixo peso: <18,5
Eutrófico (normal): 18,5 a 24,9
Sobrepeso: >25
Pré-obeso: 25 a 29,9
Obeso I: 30 a 34,9
Obeso II:35 a 39,9
Obeso III: > ou igual a 40.
· 
Classificação de IMC de pessoa idosa: 
Baixo peso: <22
Eutrófico: 22 a 27
Excesso de peso: >27
· Circunferência da cintura e abdominal:
A fita métrica é posicionada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, sem fazer pressão. A CC reflete o conteúdo de gordura visceral. Geralmente, quando a medida da muito alta tem-se relação com síndromes metabólicas e às doenças cardiovasculares.
Valores de referência: mulher (88cm) e homem (102cm).
· Circunferência da panturrilha: medida importante para acompanhar o estado nutricional, pois permite avaliar a depleção da massa muscular. É utilizada no diagnóstico de sarcopenia em idosos. Considera-se a medida mais larga da panturrilha da perna esquerda.
Valores de referência: mulher (34cm) e homem (35cm).
· Desenvolvimento físico: normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, infantilismo e gigantismo.
· Avaliação do estado de nutrição: visa identificar, por meio de sinais e sintomas, alterações do estado nutricional que vão de desnutrição à obesidade.
· Estado de hidratação: observa se há alterações abrupta de peso, alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e turgor, alterações das mucosas, fontanelas (no caso de crianças), alterações oculares e estado geral.
PELE, MUCOSAS E FÂNEROS
· Na inspeção devem ser avaliados: coloração, continuidade da integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e lesões elementares.
Edema: é o excesso de líquido no espaço intersticial ou no interior das próprias células. Pode ocorrer em qualquer região do organismo. A investigação do edema começa na anamnese, buscando o tempo de duração, localização e evolução. No exame físico completa-se a análise investigando a localização e distribuição, intensidade, consistência, elasticidade, temperatura da pele ao redor, sensibilidade etc.
· Localização e distribuição: se o edema é generalizado (anasarca) ou localizado. É nos membros inferiores que mais frequentemente se constata a existência de edema.
· Intensidade: com a polpa digital do polegar ou do indicador, faz-se uma compressão, firme e sustentada, de encontro a uma estrutura rígida subjacente à área em exame, pode ser a tíbia, o sacro ou ossos da face. Havendo edema, ao ser retirado o dedo, vê-se uma depressão, no local comprimido, chamada fóvea. Caracteriza-se a intensidade do edema com relação à profundidade da fóvea graduada em cruzes (+, ++, +++, ++++).
· Consistência: usa-se a mesma manobra para identificar. Divide-se em: 
· Edema mole: facilmente depressível, significa apenas que a retenção hídrica é de duração não muito longa, e o tecido celular subcutâneo está infiltrado de água.
· Edema duro: maior resistência para obter a formação da fóvea. Traduz a existência de proliferação fibroblástica que ocorre nos edemas de longa duração ou que se acompanharam de repetidos surtos inflamatórios.
· Elasticidade: é percebido pela sensação do dedo que comprime, mas também observando-se a volta da pele à posição primitiva quando se termina a compressão.
· Edema elástico: a pele retorna imediatamente à sua situação normal, ou seja, a fóvea perdura por pouquíssimo tempo. É típico do edema inflamatório.
· Edema inelástico: a pele comprimida demora a voltar à posição primitiva, ou seja, a depressão persiste por certo tempo.
· Temperatura da pele circunjacente: usa-se o dorso dos dedos ou as costas das mãos, comparando-se com a pele da vizinhança e da região homóloga.
· Pele de temperatura normal.
· Pele quente: indica edema inflamatório.
· Pele fria: traduz comprometimento da irrigação sanguínea daquela área.
OBS: O edema inflamatório é doloroso, mole, elástico e a pele circunjacente é quente e, frequentemente, vermelha.
· Sensibilidade da pele circunjacente: faz-se digitopressão na área que está sendo investigada.
· Edema doloroso: a digitopressão provoca dor.
· Edema indolor: a digitopressão não desperta dor.
· Outras alterações da pele: realiza-se a inspeção e identifica:
· Palidez: maior intensidade em edemas que se acompanham de transtorno de irrigação sanguínea.
· Cianose: é indicativa de perturbação venosa localizada, mas pode ser parte de uma cianose central ou mista.
· Vermelhidão: indica processo inflamatório.
Enfisema subcutâneo: a existência de bolhas de ar debaixo da pele.
· A técnica para reconhecê-lo é a palpação, deslizando-se a mão sobre a região suspeita.
· A existência de bolhas de ar proporcionará ao examinador uma sensação de crepitação muito característica.
· O ar pode ser procedente do tórax, em decorrência de um pneumotórax, ou ter origem em processo local por ação de bactérias produtoras de gás, típico nas gangrenas gasosas.
VEIAS SUPERFICIAIS
Circulação colateral: significa a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele.
OBS: em pessoas de pele clara e delgada (crianças, velhos, pacientes emagrecidos), pode-se ver com certa facilidade uma rede venosa desenhada no tronco ou nos membros. Isso não é circulação colateral, e sim chamado de desenho venoso.
· Esse desenho venoso é bem diferente da circulação colateral, visto que está na topografia normal, simétrica, não é intensa, e as veias não são sinuosas.
· Circulação colateral indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos principais (cava inferior, cava superior, tronco venoso braquicefálico, ilíacas primitivas, porta). Por causa desse obstáculo, o sangue se desvia para as colaterais previamente existentes, tornando-se um caminho vicariante capaz de contornar o local ocluído, parcial ou totalmente.
· Devemos analisar a localização, direção do fluxo sanguíneo e existência de frêmito e/ou sopro.
· Localização: tórax, abdome, raiz dos membros superiores e segmentos cefálicos são as regiões em que se pode encontrar a circulação colateral, cuja avaliação contribui para o raciocíniodiagnóstico.
· Direção do fluxo sanguíneo: realiza-se a manobra com os dois indicadores para identificar o sentido. Possíveis sentidos: fluxo venoso abdome-tórax, fluxo venoso, ombro-tórax e fluxo venoso pelve-abdome.
· Existência de frêmito e/ou sopro: o frêmito é perceptível pelo tato, e o sopro pela ausculta. A única condição em que se costuma perceber frêmito e/ou sopro é quando há recanalização da veia umbilical (síndrome de Cruveiller-Baumgarten).
· Existem quatro tipos fundamentais de circulação colateral: braquicefálica, cava superior, cava inferior e porta.
Varizes: são veias permanentemente dilatadas, com alterações de suas paredes e válvulas, assim como de sua função.
· Profissões que exigem a permanência na posição de pé por longos períodos acompanham-se de aumento da pressão venosa dos membros inferiores, o que pode provocar insuficiência valvar e dilatação das veias.
· Gestantes, pacientes obesos, portadores de ascite volumosa ou faceloma, trabalhadores que forçam muito a prensa abdominal (carregadores de caminhão). 
MUSCULATURA
· Empregam-se a inspeção e palpação. 
· De início, palpa-se o músculo ou o grupo muscular em estado de repouso e, em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma leve contração do segmento que está em exame para se investigar o músculo em estado de contração.
· Troficidade: corresponde a massa do músculo.
· Normal;
· Hipertrófica;
· Hipotrófica.
· Tonicidade: corresponde ao estado de semicontração própria do músculo.
· Tônus normal;
· Hipertonicidade, espasticidade, musculatura espática ou rigidez: nota-se um estado de contração ou semicontração do músculo, mesmo em repouso, evidenciado pelo relevo muscular e aumento da consistência á palpação.
· Hipotonicidade ou flacidez: significa que o tônus está diminuído ou ausente, com perda do contorno da massa muscular e diminuição da consistência.
OBS: um aspecto relevante em idosos é a sarcopenia.
· Sarcopenia: caracteriza-se pela perda progressiva e generalizada da massa, força e função muscular, que se acompanha de restrição da atividade física, dificuldade de deslocamento, problemas de equilíbrio, comprometimento da capacidade funcional, redução da qualidade de vida, fragilidade, bem como fraturas e aumento da mortalidade.
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