MÉTODOS-DE-AVALIAÇÃO-E-PREVENÇÃO-DA-OBESIDADE-E-EMAGRECIMENTO

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SANTA CRUZ DO SUL - RS 
 
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SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3 
2 OBESIDADE ............................................................................................... 4 
3 FISIOPATOLOGIA ...................................................................................... 8 
4 METABOLISMO DA OBESIDADE: HORMÔNIOS ..................................... 9 
4.1 Leptina .................................................................................................. 9 
4.2 Neuropeptídeos orexígenos e anorexígenos ...................................... 10 
4.3 Colecistoquinina (CCK) ...................................................................... 11 
4.4 Grelina ................................................................................................ 11 
4.5 Adiponectina ....................................................................................... 12 
4.6 Adipsina e proteína estimulante de acilação (ASP, de acylation 
stimulating protein) ................................................................................................ 12 
5 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL .................................................................... 13 
6 PROCESSO DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR ....... 15 
6.1 Pré-contemplação .............................................................................. 17 
6.2 Contemplação .................................................................................... 17 
6.3 Preparo ............................................................................................... 18 
6.4 Ação ................................................................................................... 18 
6.5 Manutenção ........................................................................................ 19 
6.6 Hábito ................................................................................................. 19 
6.7 Relapso .............................................................................................. 20 
7 EXERCÍCIO FÍSICO ................................................................................. 21 
8 FARMACOTERAPIA ................................................................................. 23 
8.1 Sibutramina ........................................................................................ 24 
8.2 Orlistate .............................................................................................. 25 
 
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8.3 Liraglutida ........................................................................................... 27 
9 CIRURGIA BARIÁTRICA .......................................................................... 29 
9.1 Indicações .......................................................................................... 31 
9.2 Contraindicações ................................................................................ 33 
10 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA PERDA DE PESO ............................... 34 
10.1 Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
 ............................................................................................................34 
10.2 Gastrectomia Vertical ......................................................................... 35 
10.3 Duodenal Switch ................................................................................ 36 
10.4 Banda gástrica ajustável .................................................................... 37 
11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 38 
12 BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR .......................................................... 41 
 
 
 
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1 INTRODUÇÃO 
Prezado aluno! 
 
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante 
ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - 
um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma 
pergunta , para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum 
é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a 
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas 
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em 
tempo hábil. 
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa 
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das 
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que 
lhe convier para isso. 
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser 
seguida e prazos definidos para as atividades. 
 
Bons estudos! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2 OBESIDADE 
 
Fonte: Pixabay.com 
A obesidade é definida como uma doença que resulta em um excesso de 
gordura corporal, ou, ainda, pode ser conceituada como o acúmulo de tecido 
gorduroso, localizado em todo o corpo. É um problema de caráter pandêmico, 
multiétnico, ocorrendo em países de alta, média e baixa renda, em homens e mulheres 
e em todas as faixas etárias. É considerada como um dos maiores problemas 
nutricionais públicos analisados nos últimos anos (BRAVIN et al 2016). 
A causa fundamental de obesidade e sobrepeso é o desequilíbrio entre o 
consumo de calorias e o gasto calórico. Isso decorre da ingestão de dietas ricas em 
carboidratos e gorduras e do aumento do sedentarismo na população. Obesidade é 
considerada uma doença multifatorial, ocorrendo pela interação de fatores genéticos 
e condições do ambiente. Muitos dos mecanismos fisiopatológicos que levam à 
obesidade são ainda desconhecidos (BRAVIN et al 2016). 
 
 
 
 
 
 
 
A obesidade é uma doença crônica que ocorre em 
consequência de múltiplos fatores, sejam eles genéticos, 
endócrinos, psicobiológicos ou culturais, e atinge pessoas de 
todas as idades, em diferentes fases da vida (CUPPARI, 2014). 
 
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As estimativas dos gastos anuais com a obesidade são alarmantes e dão uma 
ideia da proporção do problema para os cofres públicos (WANNMACHER, 2016). 
Um indivíduo obeso, comparado a um indivíduo eutrófico (peso normal para 
a altura/idade), possui maior probabilidade de vir a desenvolver doenças 
associadas à obesidade (MOREIRA & COLABORADORES, 2012, apud 
LOURENÇO et al 2016 p. 02). 
Os termos sobrepeso e obesidade, muitas vezes utilizados como sinônimos são, 
tecnicamente, diferentes. Enquanto sobrepeso significa um aumento exclusivo de 
massa corporal, obesidade representa excesso de adiposidade em sua composição. 
Define-se obesidade, então, como uma enfermidade crônica, que se caracteriza pelo 
acúmulo excessivo de gordura, comprometendo a saúde do indivíduo. Além do 
excesso de gordura corporal, é indispensável identificar sua distribuição regional, ou 
seja, avaliar onde esse excesso de gordura está localizado no organismo do indivíduo. 
O excesso de gordura, quando localizado principalmente na região central, ou 
abdominal, representa um fator de risco maior de morbidade e mortalidade que aquele 
distribuído difusamente ou concentrado em outros segmentos anatômicos (CUPPARI, 
2014). 
A obesidade é uma doença influenciada por fatores genéticos, ambientais, 
socioculturais e comportamentais. Estima-se que os fatores genéticos influenciem de 
24 a 40% das alterações no índice de massa corporal (IMC), e diversos fatores 
genéticos predisponentes podem desempenhar papel expressivo no desequilíbrio 
energético determinante do excesso de peso. O mapa gênico da obesidade humana 
identifica quão dinâmico é esse processo, uma vez que se identificam novos genes e 
regiões cromossômicas associados com a obesidade. Sugere-se que o 
comportamento alimentar inadequado e o sedentarismo devem ser os principais 
fatores que influenciam o crescimento da obesidade nos grupospopulacionais 
geneticamente suscetíveis. Fatores ambientais, caracterizados por um estilo de vida 
sedentário e hábitos alimentares inadequados, desempenham expressivo papel na 
gênese da obesidade da vida moderna e urbana, embora a suscetibilidade genética 
também seja fator reconhecido para o excesso ponderal (CUPPARI, 2014). 
O estilo de vida influencia fortemente os componentes do balanço energético, seja 
pelo padrão de consumo ou pelas atividades motoras cotidianas. O balanço 
energético de um indivíduo corresponde à razão entre a quantidade de energia 
metabolizável ingerida e a quantidade de energia gasta. Este resultado pode ser 
 
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neutro, positivo ou negativo. Na base etiológica da obesidade, encontra-se o processo 
indesejável de balanço energético positivo, que resulta em ganho excessivo de massa 
adiposa corporal (CUPPARI, 2014). 
O gasto energético diário total (GET) de um indivíduo inclui três componentes: a 
taxa de metabolismo basal (aproximadamente 60 a 75% do GET), a atividade física 
(aproximadamente 15 a 30% do GET) e o efeito térmico do alimento 
(aproximadamente 10% do GET). O gasto energético pode variar amplamente entre 
os indivíduos em decorrência de vários fatores, entre os quais se destacam: a 
composição corporal, a idade, o sexo, o estado nutricional, a ação de hormônios 
tireoidianos, a atividade do sistema nervoso simpático e os fatores genéticos 
(CUPPARI, 2014). 
Para diagnosticar e avaliar os riscos relacionados à obesidade, é preciso não 
apenas determinar a composição corporal, mas também identificar nessa composição 
quanto há de massa gordurosa e qual é sua distribuição. Além disso, é fundamental 
que se proceda à avaliação nutricional e metabólica detalhada de modo a identificar o 
peso de cada fator no balanço energético diário (CUPPARI, 2014). 
 
Abordagem e avaliação da eficiência da intervenção para a perda de peso 
(CUPPARI, 2014): 
 
1- Inicialmente, é preciso proceder à avaliação nutricional do paciente e à 
determinação do IMC, avaliar os fatores de riscos cardiovasculares presentes e a 
circunferência da cintura. Caso os valores estejam dentro dos limites aceitáveis, não 
se recomenda iniciar um tratamento para obesidade. Outros fatores de risco como 
sedentarismo e tabagismo devem ser registrados, e o paciente deve ser orientado a 
fazer um monitoramento periódico de seu peso e do estilo de vida. 
2- Em situações de obesidade ou excesso de peso e aumento da circunferência 
abdominal, mesmo havendo fatores de risco associados, antes de iniciar o tratamento 
é preciso perguntar ao paciente se ele está preparado para perder peso e disposto a 
assumir todas as atitudes envolvidas para alcançar esse objetivo. Avaliar, portanto, a 
motivação do paciente diminui a ocorrência de fracassos e abandonos ao tratamento. 
Sugere-se que o tratamento seja iniciado apenas com aqueles que manifestarem 
claramente disposição para perda de peso. Caso contrário, o paciente deve ser 
 
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orientado quanto à necessidade de monitoramento periódico do peso corporal e de 
fatores de risco associados. 
3- Na terceira etapa, começa o aconselhamento, quando serão estabelecidas as 
metas de perda de peso e o ritmo de emagrecimento desejável e possível. Nesse 
momento, o profissional deve esclarecer que quanto maior e mais rápida for a perda 
ponderal, mais difícil será a manutenção do resultado em longo prazo. A perda de 
peso na ordem de 5 a 10% do peso inicial é suficiente para melhora dos principais 
parâmetros da síndrome metabólica. Metas inalcançáveis também parecem ser 
causas de baixa adesão ao tratamento. 
4- Só depois de estabelecida a meta de perda de peso é que se inicia o tratamento 
propriamente dito, o qual deve necessariamente contemplar um estilo de vida 
saudável, em termos de padrão alimentar e de atividade física. Quantitativamente, a 
dieta com restrição energética moderada parece ser a mais eficiente. 
5- Outros componentes do tratamento da obesidade, como medicação e cirurgia 
para perda de peso, podem ser indicados, porém sua vigência não exclui a 
necessidade do manejo da alimentação e de atividade física; pelo contrário, pois o 
sucesso do tratamento e a manutenção dos resultados só serão possíveis se houver 
adequação a um estilo de vida saudável. 
6- A fase de acompanhamento é a mais importante e complexa do tratamento. 
Nela, o paciente precisa adquirir autoconfiança e capacidade de tomar decisões 
adequadas em diferentes situações, como viagens, festas e alterações de humor. 
Mesmo assim, é preciso que o profissional acompanhe essa fase e avalie junto com 
o paciente as dificuldades encontradas e proponha soluções factíveis. Sem o 
acompanhamento, o rebote de peso ocorre com mais frequência, e possivelmente o 
indivíduo abandona o tratamento, podendo recorrer a alternativas e terapias, por 
exemplo, que prometem milagres e resultados imediatos. 
A dieta é um aspecto fundamental da vida diária e possui várias possibilidades. A 
capacidade de utilizar os alimentos para tratar doenças é uma oportunidade única, de 
tal forma que a dieta é um alvo potencial para uma intervenção profunda. Nesse 
sentido, as terapias dietéticas, que remodelam os padrões de consumo de alimentos, 
podem alterar a exposição a substâncias deletérias, como aditivos alimentares; 
influenciar diretamente a composição da microbiota intestinal; e também ter uma 
interferência direta no funcionamento do sistema imunológico (GREEN et al., 2019 
apud PIDDE et al., 2019). 
 
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3 FISIOPATOLOGIA 
 
Fonte: Pixabay.com 
A obesidade é uma doença crônica, complexa, de etiologia multifatorial e 
resulta de balanço energético positivo. O seu desenvolvimento ocorre, na grande 
maioria dos casos, pela associação de fatores genéticos, ambientais e 
comportamentais. A herança genética na determinação da obesidade parece ser de 
natureza poligênica, ou seja, as características fenotípicas do indivíduo obeso são 
resultantes da interação de vários genes (BRASIL, 2012). 
Estudos realizados em gêmeos adotados e seus pais mostram clara influência 
genética no índice de massa corporal, na distribuição anatômica da gordura, no gasto 
energético e na suscetibilidade ao ganho de peso. Porém, o aumento crescente do 
número de obesos no mundo indica a poderosa participação do ambiente no programa 
genético. Mudanças ocorridas no estilo de vida e nos hábitos alimentares, com o 
aumento do sedentarismo e o maior consumo de alimentos de alta densidade 
energética, explicam esse fato (BRASIL, 2012). 
Existem mais de 400 genes já isolados, que codificam componentes que 
participam da regulação do peso corporal. Entre esses componentes, alguns agem 
preferencialmente na ingestão alimentar, outros no gasto energético e ainda existem 
aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam essas ações (BRASIL, 2012). 
 
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4 METABOLISMO DA OBESIDADE: HORMÔNIOS 
 
Fonte: Pixabay.com 
O sistema hormonal controla quase todos os aspectos de nossa composição 
corporal, sinaliza quando estamos com fome, saciados e onde podemos armazenar 
mais gordura por exemplo. Nesse sentido, é preciso conhecer mas sobre os 
hormônios que estão envolvidos nesse processo de ganho ponderal. 
4.1 Leptina 
Entre outros componentes que participam da informação ao sistema nervoso 
central do grau de adiposidade do organismo, a insulina e a leptina têm papel de 
destaque nesse processo. Secretadas em proporção ao conteúdo de gordura 
corporal, agem no hipotálamo ativando vias efetoras catabólicas e inibindo vias 
efetoras anabólicas, o que traz como resultado final a diminuição da ingestão 
alimentar. Como essas vias têm efeitos opostos no balanço energético, determinam, 
em última análise, os estoques de energia, sob a forma de triglicérides (MINISTÉRIO 
DA SAÚDE, 2014). 
A leptina é uma proteína codificada pelo gene ob e secretada pelos adipócitos. 
Sua secreção é sensível tanto ao balanço energéticoquanto à quantidade de massa 
gorda. Age pela ativação dos seus receptores situados no plexo coroide e no 
hipotálamo, inibindo a ingestão alimentar e estimulando o gasto energético. As 
pesquisas em seres humanos, comparando obesos e não obesos, demonstram que 
 
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os obesos têm níveis séricos aumentados de leptina, e esses aumentos estão 
positivamente relacionados com a massa de tecido adiposo. Essas respostas 
sugerem diminuição da sensibilidade à leptina nos obesos. A deficiência de leptina 
por mutação genética foi identificada, até agora, apenas em raros casos de obesidade 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
Algumas hipóteses têm sido aventadas para explicar a resistência à leptina em 
indivíduos obesos. Um mecanismo potencial seria a menor capacidade de a leptina 
circulante ter acesso ao fluido intersticial cerebral, para ligar-se aos seus receptores, 
por disfunção no transporte da leptina através das células endoteliais, na barreira 
hematoencefálica. O encontro, em obesos e não em indivíduos magros, de níveis mais 
baixos de leptina no líquido cefalorraquidiano em comparação com o plasma é 
consistente com essa possibilidade. A leptina desencadeia várias respostas neuronais 
integradas até ocorrer diminuição na ingestão alimentar e acontecerem modificações 
no balanço energético. Portanto, falhas em qualquer ponto desse circuito podem 
manifestar-se como resistência à leptina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
4.2 Neuropeptídeos orexígenos e anorexígenos 
Um grande número de neuropeptídeos envolvidos na regulação da ingestão 
alimentar já foi identificado. Entre os já conhecidos, o neuropeptídeo Y (NPY) é um 
dos mais potentes estimuladores da ingestão alimentar dentro do sistema nervoso 
central. A secreção do NPY no hipotálamo aumenta com a depleção dos estoques de 
gordura corporal e/ou reduzida sinalização dada ao cérebro pela leptina. Por outro 
lado, a leptina inibe sua secreção (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
O NPY é liberado pelos neurônios do núcleo arqueado e aumenta em situações 
associadas ao jejum ou à hipoglicemia. A insulina parece também ser responsável 
pelas variações na secreção do NPY. Existem outros peptídeos que também 
promovem aumento da ingestão alimentar, como o MCH (hormônio concentrador de 
melanina), as orexinas A e B e a AGRP (proteína relacionada ao gene Agouti), que é 
antagonista dos receptores MC3 e MC4 (melanocortina 3 e 4). Embora o NPY seja 
considerado o mais potente orexígeno, seus efeitos têm menor duração quando 
comparados aos da AGRP. Entre os neuropeptídeos anorexígenos, que promovem 
balanço energético negativo e cujas sínteses são estimuladas pelo aumento dos sinais 
de adiposidade no sistema nervoso central, estão o α-MSH (hormônio melanócito-
 
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estimulante), o CRH (hormônio liberador de corticotrofina), o TRH (hormônio liberador 
de tireotrofina), o CART (transcrito regulado por cocaína e anfetamina) e a IL-1β 
(interleucina-1β) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
As melanocortinas, como o α-MSH, são peptídeos derivados da pró-
opiomelanocortina (POMC), de grande importância na homeostase energética. O 
papel da melanocortina no controle de energia foi estabelecido após o isolamento de 
genes que codificam os receptores MC3 e MC4 e a demonstração de que eles são 
expressos primariamente no cérebro. Observou-se também que os agonistas 
sintéticos desses receptores suprimiam a ingestão alimentar, enquanto os 
antagonistas tinham efeito contrário. Os camundongos com ausência do receptor MC4 
(por deleção genética) são hiperfágicos e muito obesos, o que indica o papel limitante 
dos receptores MC4 em relação à ingestão alimentar e à quantidade de gordura 
corporal. Esses achados são extensivos aos seres humanos com mutações no 
receptor MC4 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
4.3 Colecistoquinina (CCK) 
A colecistoquinina é estimulada pelo consumo alimentar, principalmente de 
proteínas e gorduras. Liberada pelas células da mucosa duodenal, ela ativa 
receptores (CCK-A), na região pilórica do estômago, que enviam sinal, via vagal 
aferente, para o trato solitário e daí para o núcleo paraventricular e a região 
ventromedial do hipotálamo, diminuindo a ingestão alimentar. A CCK está implicada 
no efeito de saciação (término da refeição) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
4.4 Grelina 
A grelina é um peptídeo, produzido predominantemente no estômago, que age 
na regulação da ingestão alimentar. As concentrações plasmáticas de grelina 
aumentam gradualmente antes das refeições e diminuem imediatamente após estas. 
A grelina estimula a expressão do neuropeptídeo Y e da AGRP no hipotálamo, 
aumentando a ingestão alimentar. Na síndrome de Prader-Willi, os níveis de grelina 
estão elevados, o que pode contribuir para a acentuada hiperfagia e a obesidade 
associadas a essa síndrome. Os níveis plasmáticos de grelina estão, em geral, 
 
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negativamente correlacionados com IMC, massa gorda e níveis plasmáticos de 
insulina, glicose e leptina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
4.5 Adiponectina 
A adiponectina é produzida por adipócitos diferenciados, sendo considerada a 
mais abundante proteína do tecido adiposo. O gene da adiponectina humana está 
localizado no cromossomo 3q27 e codifica um polipeptídeo com 244 aminoácidos. 
Estudos clínicos mostram diminuição dos níveis de adiponectina em seres humanos 
obesos quando comparados com indivíduos magros. Um estudo realizado em 439 
crianças e adolescentes obesos verificou que os níveis de adiponectina diminuíam 
com o aumento do grau de obesidade, e os valores mais baixos de adiponectina foram 
observados nos indivíduos com os graus mais altos de resistência insulínica. Os 
camundongos com deficiência de adiponectina desenvolvem prematuramente 
intolerância à glicose, resistência insulínica, aumento sérico dos ácidos graxos não 
esterificados e proliferação da musculatura lisa dos vasos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 
2014). 
A adiponectina tem efeito antidiabético, antiaterogênico e anti-inflamatório. 
Enquanto as demais substâncias produzidas pelo tecido adiposo e relacionadas à 
resistência insulínica aumentam na obesidade, a produção e as concentrações de 
adiponectina apresentam diminuição. O fato de a obesidade ser um estado de 
deficiência de adiponectina torna esse hormônio um alvo interessante em possíveis 
intervenções terapêuticas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
4.6 Adipsina e proteína estimulante de acilação (ASP, de acylation 
stimulating protein) 
A adipsina (fator D) é um dos vários componentes do complemento, derivados 
do tecido adiposo, que são necessários para a produção enzimática de ASP, proteína 
que afeta o metabolismo lipídico e glicídico. Estudos em humanos indicam que 
adipsina e ASP estão positivamente correlacionadas com adiposidade, resistência 
insulínica, dislipidemia e doença cardiovascular. A ASP promove captação de ácidos 
graxos por aumento na atividade da lipase lipoproteica e síntese de triglicérides. 
 
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Também é maior o transporte de glicose nos adipócitos, aumentando a translocação 
dos transportadores de glicose, e favorece a secreção pancreática de insulina, 
estimulada pela glicose (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014). 
5 ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL 
 
 Fonte: Pixabay.com 
 A ingestão de nutrientes, propiciada pela alimentação, é essencial para a boa 
saúde. Igualmente importantes para a saúde são os alimentos específicos que 
fornecem os nutrientes, as inúmeras possíveis combinações entre eles e suas formas 
de preparo, as características do modo de comer e as dimensões sociais e culturais 
das práticas alimentares (BRASIL, 2014). 
 O Guia Alimentar para a População Brasileira apresenta algumas orientações 
sobre alimentação saudável (BRASIL, 2014): 
 
• Faça de alimentos in natura ou minimamente processados a base de sua 
alimentação: Alimentos in natura ou minimamente processados, em grande 
variedade e predominantemente de origem vegetal, são a base de umaalimentação nutricionalmente balanceada, saborosa, culturalmente apropriada 
e promotora de um sistema alimentar socialmente e ambientalmente 
sustentável. 
 
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• Utilize óleos, gorduras, sal e açúcar em pequenas quantidades ao 
temperar e cozinhar alimentos e criar preparações culinárias: Desde que 
utilizados com moderação em preparações culinárias com base em alimentos 
in natura ou minimamente processados, óleos, gorduras, sal e açúcar 
contribuem para diversificar e tornar mais saborosa a alimentação sem torná-
la nutricionalmente desbalanceada. 
• Limite o uso de alimentos processados, consumindo-os, em pequenas 
quantidades, como ingredientes de preparações culinárias ou como parte 
de refeições baseadas em alimentos in natura ou minimamente 
processados: Os ingredientes e métodos usados na fabricação de alimentos 
processados - como conservas de legumes, compotas de frutas, queijos e pães 
- alteram de modo desfavorável a composição nutricional dos alimentos dos 
quais derivam. 
• Evite alimentos ultraprocessados: Devido a seus ingredientes, alimentos 
ultraprocessados - como biscoitos recheados, “salgadinhos de pacote”, 
refrigerantes e “macarrão instantâneo” - são nutricionalmente desbalanceados. 
Por conta de sua formulação e apresentação, tendem a ser consumidos em 
excesso e a substituir alimentos in natura ou minimamente processados. Suas 
formas de produção, distribuição, comercialização e consumo afetam de modo 
desfavorável a cultura, a vida social e o meio ambiente. 
• A regra de ouro: Prefira sempre alimentos in natura ou minimamente 
processados e preparações culinárias a alimentos ultraprocessados. Opte por 
água, leite e frutas no lugar de refrigerantes, bebidas lácteas e biscoitos 
recheados; não troque a “comida feita na hora” (caldos, sopas, saladas, 
molhos, arroz e feijão, macarronada, refogados de legumes e verduras, farofas, 
tortas) por produtos que dispensam preparação culinária (“sopas de pacote”, 
“macarrão instantâneo”, pratos congelados prontos para aquecer, sanduíches, 
frios e embutidos, maioneses e molhos industrializados, misturas prontas para 
tortas) e fique com sobremesas caseiras, dispensando as industrializadas. 
 
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6 PROCESSO DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO ALIMENTAR 
 
Fonte: Pixabay.com 
O indivíduo é o nível mais básico da prática da educação alimentar. As teorias no 
nível básico focam, entre outros aspectos, os fatores intraindivíduos (que estão 
“dentro” dele). As características dos fatores intraindivíduos são: conhecimento, 
atitudes, crenças, motivação, autoconceito, história de desenvolvimento, experiência 
passada, habilidades e comportamento (NATIONAL CANCER INSTITUTE, 1997). 
Uma das teorias mais populares sobre o processo de mudança de comportamento 
explora o nível intraindivíduo. É o chamado Modelo de Estágio de Mudança ou Modelo 
Transteórico, introduzido por Prochaska & DiClemente (1986). A teoria concentra-se 
no preparo, ou não, do indivíduo para mudanças de comportamento. A premissa é de 
que a mudança de comportamento é um processo, e não um evento, e que, para 
mudar, o indivíduo está em vários níveis de motivação ou preparo. Pessoas em pontos 
diversos do processo de mudança podem se beneficiar de diferentes intervenções, 
que estejam de acordo com seu estágio do momento (CUPPARI, 2014). 
O Modelo Transteórico é baseado em evidências. É prático e consistente com a 
filosofia de dar poder ao cliente. No Modelo, cinco estágios distintos são identificados: 
pré-contemplação, contemplação, preparo (decisão/determinação), ação e 
manutenção (hábito) (PROCHASKA et al., 1992). Há, ainda, o conceito de relapso, ou 
recaída, que é o retorno ao comportamento indesejável. A figura 1 a seguir apresenta 
um esquema do Modelo Transteórico. 
 
 
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Figura 1: Modelo Transteórico ou Modelo de Estágios de Mudança de 
Comportamento. 
 
 
Fonte: Prochaska & DiClemente, 1986. 
É importante notar que o Modelo Transteórico é circular, não linear. As pessoas 
não passam pelos estágios e “graduam-se”. Elas podem entrar e sair em qualquer 
ponto e, frequentemente, reciclam-se várias vezes antes de mudar para um 
comportamento desejável. O Modelo pode ser usado para ajudar a entender (explicar) 
a razão de certas pessoas não darem sequência a programas de intervenção. 
Indivíduos com problemas nutricionais podem ser classificados de acordo com o 
estágio de comportamento em que estão. A partir da identificação do estágio atual, é 
possível estabelecer objetivos mais realistas e auxiliar na progressão a outro estágio. 
Ou seja, é possível individualizar mensagens, estratégias e programas que sejam 
apropriados para o estágio em que a pessoa se encontra. A seguir estão as definições 
e as estratégias de ação sugeridas ao educador, para cada estágio (CUPPARI, 2014). 
 
 
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6.1 Pré-contemplação 
Exemplo: a esposa de um paciente obeso quer que ele perca peso e melhore a 
saúde. O paciente diz que não quer mudar seus hábitos alimentares e de exercícios 
físicos. Ele diz que já tentou diminuir a ingestão alimentar e aumentar a atividade física 
no passado, mas tudo foi muito difícil e ele não obteve resultado satisfatório. 
Definição: O indivíduo não tem intenção de mudar o comportamento-alvo em 
futuro próximo (mais que seis meses). 
Sinais: 
- Não compreende a importância da mudança; 
- Nega o impacto negativo potencial de seu comportamento atual; 
- Fez tentativas mal sucedidas de mudança no passado e, por isso, sente-se 
desmoralizado; 
- Vê poucos benefícios com a mudança; 
- Foca no custo ou pontos negativos da mudança. 
 
Estratégia do educador: Aumentar a consciência para a necessidade de 
mudança e individualizar informações sobre riscos e benefícios. 
6.2 Contemplação 
Exemplo: o paciente obeso diz que sabe que diminuir a ingestão de calorias e 
aumentar os exercícios físicos pode ajudá-lo a perder peso e melhorar a saúde. Ele 
diz que tem pensado nisso. Relata que já tentou antes, mas encontrou muitas 
dificuldades. Não se sente confiante de que será capaz de realizar a mudança agora. 
 
Definição: O indivíduo pensa em mudança, mas não agora (próximos seis 
meses). 
 
Sinais: 
- Tem consciência dos benefícios da mudança, mas estes não são maiores do 
que o custo e os pontos negativos antecipados; 
 
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- Tem ambivalência de sentimentos sobre a mudança; 
- Falta confiança na capacidade de mudar com sucesso; 
- Está coletando informações sobre a realização da mudança. 
 
Estratégia do educador: Motivar e encorajar com planos específicos. 
6.3 Preparo 
Exemplo: o paciente obeso diz que está pronto para iniciar um programa de 
exercícios físicos e quer instruções alimentares. Diz que se sente bem quando se 
exercita e come menos. Já se matriculou em uma academia na semana passada. 
Pretende manter o objetivo de se exercitar a cada dois dias. 
 
Definição: O indivíduo planeja mudar o comportamento-alvo para o nível 
objetivo em futuro imediato (próximos 30 dias). 
 
Sinais: 
- Iniciou pequenos passos em direção à mudança de comportamento; 
- Enxerga os benefícios da mudança como maiores do que o custo e os pontos 
negativos; 
- Está se preparando para o objetivo; 
- Em geral, está confiante em sua capacidade de mudança. 
 
Estratégia do educador: Auxiliar no desenvolvimento de planos de ação 
concretos e no estabelecimento de objetivos graduais. 
6.4 Ação 
Exemplo: o paciente obeso relata, com alegria, que tem alcançado o objetivo 
de se exercitar a cada dois dias. Diz que, às vezes, tem vontade de não ir à academia. 
Relata, com satisfação, que diminuiu a ingestão alimentar e já perdeu peso. 
 
Definição: O indivíduo implementa planos de ação específicos e realiza, com 
sucesso, as mudanças desejadas dentro dos últimos seis meses. 
 
19 
 
 
Sinais: 
- Estágio de confusão comportamental; 
- Tentação de retornar ao comportamento prévio; 
- Em grande risco de relapsoe retorno ao estágio anterior. 
 
Estratégia do educador: Dar feedback, apoio social e reforço, e auxiliar na 
resolução de problemas. 
6.5 Manutenção 
Exemplo: o paciente obeso relata que tem ido à academia há mais de seis 
meses, com poucas faltas. Perdeu 15 kg no período e diz que tem se sentido muito 
bem por ter alcançado seus objetivos. 
 
Definição: O indivíduo continua as ações desejadas ou repete o(s) passo(s) 
recomendado(s) por, pelo menos, seis meses. 
 
Sinais: 
- Sente-se confiante na capacidade de continuar o comportamento; 
- Sente-se menos tentado a voltar para o comportamento antigo; 
- Ainda tem algum risco de reciclar (relapso), especialmente em momentos de 
aumento de estresse. 
 
Estratégia do educador: Ajudar a lidar com os pontos negativos e auxiliar com 
lembretes e alternativas, evitando os relapsos. 
6.6 Hábito 
Exemplo: há vários anos, o paciente faz exercícios físicos 3 vezes/semana e 
tem mantido seu peso estável. 
 
Definição: O hábito formou-se. 
 
 
20 
 
Sinais: Para alguns indivíduos, pode durar para o resto da vida. 
 
Estratégia do educador: Dar apoio positivo ao hábito. 
6.7 Relapso 
Exemplo: o paciente relata que, depois da morte de um irmão, ganhou peso e 
não fez exercícios físicos nos últimos dois meses. 
 
Definição: O indivíduo retorna ao comportamento antigo 
 
Sinais: 
- Pode retornar em qualquer fase da mudança do comportamento; 
- Quanto antes retornar ao ciclo de mudança, mais fácil será entrar nos estágios 
de ação e de manutenção. 
 
Estratégia do educador: Reavaliar a motivação e as barreiras, discutir a 
importância de manter a mudança, e explorar novas estratégias de enfrentamento. 
 
O uso do Modelo Transteórico implica, primeiramente, identificar o estágio de 
mudança em que o indivíduo se encontra para um determinado comportamento. Isso 
é realizado na entrevista. O diagnóstico do estágio é o início do processo de mudança. 
A definição do estágio não é simplesmente um rótulo, mas um mapa que guiará o 
processo de mudança (CUPPARI, 2014). 
Para auxiliar na individualização da educação alimentar e facilitar o processo, 
vários componentes do Modelo Transteórico necessitam ser avaliados. Eles incluem 
o balanço da decisão e a autoeficácia para as tentações. Na mudança de determinado 
comportamento, o balanço da decisão envolve a avaliação dos prós e das vantagens 
percebidas, em relação aos pontos negativos e às desvantagens. A autoeficácia 
envolve a confiança da pessoa em sua própria capacidade de se envolver em um 
comportamento mais saudável, dentro de várias situações. As tentações são as várias 
circunstâncias que podem levar a um comportamento indesejável. O aumento da 
confiança e o gerenciamento das tentações são essenciais para fazer as pessoas se 
moverem adiante nos estágios (CUPPARI, 2014). 
 
21 
 
7 EXERCÍCIO FÍSICO 
 
Fonte: Pixabay.com 
O binômio nutrição e exercício físico na prevenção de doenças tem sido foco de 
atenção não somente de cientistas, mas também da mídia e de órgãos públicos e 
privados. Esse fato baseia-se no atual fenômeno conhecido como inversão 
epidemiológica, em que as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) têm atingido 
grande parte da população mundial, em diferentes fases do crescimento e 
desenvolvimento humano, enquanto ocorre redução na prevalência de doenças 
infectocontagiosas, antes consideradas o principal problema de saúde pública. Nesse 
sentido, sabe-se que essas doenças, incluindo a obesidade, o diabetes, a 
aterogênese, as dislipidemias, as doenças cardiovasculares, as doenças renais, a 
esteatose hepática não alcoólica e muitos fatores de risco relacionados à morbidade 
e à mortalidade precoces apresentam em sua etiologia fatores determinantes comuns, 
sendo o sedentarismo e a inadequação alimentar fatores contribuintes, porém 
evitáveis, nesse fenômeno mundial indesejável denominado epidemia-pandemia 
global (CUPPARI, 2014). 
Ser ativo fisicamente resulta em benefícios para a saúde individual e coletiva. A 
prática regular de atividade física está relacionada com a melhoria da capacidade 
cardiovascular e respiratória, da resistência física e muscular, da densidade óssea e 
da mobilidade articular, da pressão arterial em hipertensos, do nível de colesterol, da 
tolerância à glicose e da ação da insulina, do sistema imunológico, da diminuição do 
risco de cânceres de cólon e de mama nas mulheres, entre outros benefícios, não 
 
22 
 
menos importantes, como a prevenção de osteoporose e diminuição de lombalgias, 
aumento da autoestima, diminuição da depressão, alívio do estresse, aumento do 
bem-estar e redução do isolamento social (BRASIL, 2014). 
Em relação à promoção do peso saudável, o incremento da atividade física 
regular, aliado à alimentação saudável são os eixos centrais a serem trabalhados na 
busca pela qualidade de vida. A atividade física é um fator determinante do gasto de 
energia e, portanto, do equilíbrio energético e do controle de peso. Mesmo que no 
início do acompanhamento o indivíduo alcance somente um nível de atividade física 
leve, o fato de deixar de ser fisicamente inativo traz resultados positivos quanto à 
melhoria de qualidade de vida e de bem-estar geral, além de resultados específicos 
em relação aos riscos de saúde e ao controle das comorbidades (BRASIL, 2014). 
Estimativas nacionais apontam para um alto índice de sedentarismo em nossa 
população, sendo que mais da metade das pessoas exercem muito pouca ou 
nenhuma atividade física. Hábitos de vida sedentários têm sido a tônica em especial 
nos grandes centros urbanos (BRASIL, 2014). 
Tratando-se da prática de atividade física para redução e/ou controle do peso 
corporal, pesquisas recentes mostram os benefícios da combinação entre exercício 
físico e terapia nutricional na perda de peso saudável. Os exercícios aeróbicos, ou 
seja, aqueles com movimentos mais duradouros que ocorrem na presença de oxigênio 
intensificam a perda de peso e de gordura, e os anaeróbicos, caracterizados por 
serem mais intensos e rápidos na sua execução sem a presença de oxigênio, 
minimizam a redução da taxa metabólica de repouso por preservar ou aumentar a 
massa magra. A alimentação saudável no outro lado da balança promove equilíbrio 
no processo de perda e manutenção do peso, evitando a perda de peso muito rápida 
e não saudável (PONTES; SOUSA; NAVARRO, 2009). 
Na produção do cuidado com pessoas com sobrepeso ou obesidade, no âmbito 
da atividade física, o cuidado em não sobrecarregar as articulações com a prática do 
exercício físico é uma preocupação presente durante a prescrição e na intervenção. 
Ainda que com a utilização de tênis com amortecedor, o profissional deve ponderar 
na recomendação de atividades físicas como subir e descer escadas e corrida em 
terreno acidentado. As atividades mais recomendadas são aquelas realizadas na 
água como, por exemplo, a hidroginástica e a natação, porém atividades como 
caminhada, ciclismo e corrida em terreno plano também podem ser prescritas 
(BRASIL, 2014). 
 
23 
 
É importante que o profissional recomende que a pessoa com obesidade se torne 
o mais ativa possível nas tarefas do cotidiano, por exemplo, evitando destinar muitas 
horas à TV, fazer percursos curtos a pé, sair para passear com o cachorro, brincar 
com crianças, ajudar nas atividades domésticas, entre outros. O objetivo é aumentar 
ao máximo o gasto energético diário, complementado pelo exercício físico realizado 
durante a semana (POLLOCK; WILMORE, 1993). Para tanto, torna-se fundamental 
ensinar exercícios simples para serem realizados em casa ou no trabalho e os 
cuidados necessários para evitar quedas e lesões. 
8 FARMACOTERAPIA 
 
Fonte: Pixabay.com 
A farmacoterapia deve ser considerada para pacientes com IMC ≥30 kg/m2 e 
IMC ≥27 kg/m2 com comorbidades relacionadas com o peso, como o diabetes tipo 2, 
e é a abordagem terapêutica lógica seguinte para pacientesque historicamente não 
obtiveram sucesso com as abordagens de modificação do estilo de vida e para 
aqueles com dificuldade em manter a perda de peso a longo prazo. Os pacientes 
devem ser aconselhados sobre o que esperar dos medicamentos, incluindo efeitos 
benéficos e adversos. Com exceção do orlistate, todos os medicamentos 
antiobesidade aprovados ajudam os pacientes a limitar o seu aporte calórico e a atingir 
um melhor cumprimento do seu plano de dieta. A redução do aporte de energia é 
 
24 
 
conseguida primariamente através do aumento da saciedade e redução da fome e do 
desejo por comida (GADDE, 2014). 
Como os medicamentos não modificam as escolhas que os pacientes fazem 
em relação ao tipo de comida, é importante ainda assim aconselhá-los sobre as 
alterações do estilo de vida, tais como evitar alimentos de elevado teor energético. 
Assim como no caso de todas as intervenções não cirúrgicas para perda de peso, 
verifica-se algum aumento de peso quando a ingestão de medicamentos 
antiobesidade atualmente aprovados ultrapassa um ano, recuperando-se mais peso 
quando o medicamento é suspenso (GADDE, 2017). 
Uma vez que a obesidade é uma doença crônica, quando o paciente continua 
se beneficiando de um medicamento antiobesidade e o tolera bem, e se não houver 
questões de segurança que limitem o uso crônico, deve-se considerar a continuação 
do medicamento enquanto o benefício for superior ao risco. Dados de ensaios clínicos 
fornecem pouca orientação ao clínico quanto à decisão sobre a seleção correta para 
um paciente específico. A perda de peso nos primeiros três a quatro meses é o único 
fator consistente preditor de sucesso posterior com todas os medicamentos 
antiobesidade disponíveis. Na maior parte dos casos, se não for atingida uma perda 
de peso de 5% nos primeiros três a quatro meses, descontinua-se a farmacoterapia, 
exceto em poucos casos em que existe melhoria significativa nas comorbidades 
apesar da perda de peso marginal (GADDE, 2017). 
 
 
 
 
 
 
Existem, atualmente, três medicamentos aprovados para tratamento da 
obesidade no Brasil: sibutramina, orlistate e liraglutida (ABESO, 2016): 
8.1 Sibutramina 
A sibutramina bloqueia a recaptação de noradrenalina (NE) e de serotonina 
(SE) e leva a redução da ingestão alimentar. Tal medicamento mostrou-se mais eficaz 
que o placebo em promover perda de peso, embora não existam evidências para 
O tratamento farmacológico da obesidade não 
cura a obesidade (Halpern A & Mancini MC, 2008). 
 
25 
 
determinar o perfil do risco-benefício da sibutramina após dois anos de uso. Essa 
substância pode levar a uma pequena elevação média de 3-5 mmHg na pressão 
arterial diastólica e de 2 a 4 bpm na frequência cardíaca, efeitos que devem ser 
cuidadosamente monitorados. O uso de sibutramina em homens obesos com apneia 
do sono demonstrou em estudos que a perda de peso resultante de sua utilização se 
acompanhou de melhora na severidade da apneia (ABESO, 2016). 
No Brasil, a ANVISA não proibiu a sibutramina, uma vez que ela é segura na 
população sem doença cardiovascular previamente estabelecida. Estudos de análise 
de subgrupos demonstraram redução do risco nos pacientes que perderam peso 
durante o estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes). A dose aprovada 
de sibutramina é de uma cápsula de 10 ou de 15 mg pela manhã. Desde o seu 
lançamento no Brasil, a sibutramina fazia parte da lista “C1” (outras substâncias 
sujeitas a controle especial), da mesma forma que os antidepressivos. Foi então que 
em setembro de 2007, com a intenção de aperfeiçoar o controle e a fiscalização de 
substâncias psicotrópicas anorexígenas, a sibutramina passa a ser prescrita em 
Notificação de Receita “B2” somente na Unidade Federativa que concedeu a 
numeração e aplicam-se à Notificação de Receita “B2” todas as disposições da 
Notificação de Receita “B”. Com isso, a sibutramina recebeu, sem nenhuma evidência, 
uma tarja preta com os dizeres: “Venda sob prescrição médica – o abuso deste 
medicamento pode causar dependência” (ABESO, 2016). 
Segundo a agência, a sibutramina é recomendada para pacientes com IMC 
maior ou igual a 30 kg/m², mas considerou a partir de 28/01/2010 que diabetes 
associado a um fator de risco cardiovascular é contraindicação ao seu uso, além de 
doenças cerebrovasculares e cardiovasculares. Em outubro de 2011, a agência passa 
a exigir que a prescrição de sibutramina passe a ser acompanhada de um “Termo de 
Responsabilidade do Prescritor”, que é entregue na drogaria dispensadora junto com 
o receituário. A RDC 50/2014 aumentou a possibilidade de prescrição de sibutramina 
para até 60 cápsulas por receita (ABESO, 2016). 
8.2 Orlistate 
O orlistate é um análogo da lipstatina inibidor de lipases gastrintestinais que se 
liga no sítio ativo da enzima através de ligação covalente, fazendo com que cerca de 
um terço dos triglicérides ingeridos (gorduras) permaneçam não digeridos e não sejam 
 
26 
 
absorvidos pelo intestino, sendo eliminados nas fezes. O Orlistate não possui 
atividade sistêmica, tendo absorção desprezível. Seu uso está associado a reduções 
significativas da pressão arterial que são ainda maiores em hipertensos, além de 
reduções da insulinemia e da glicemia (ABESO, 2016). 
Em diabéticos, vários estudos mostraram benefícios com perda de peso, 
reduções de glicemia de jejum pós-prandial, insulinemia, hemoglobina glicada, além 
de benefícios no perfil lipídico e redução da circunferência abdominal. Pacientes com 
obesidade, com ou sem fatores de risco definidos (diabéticos, hipertensos ou 
dislipidêmicos), apresentaram perda de peso com o tratamento. O uso de Orlistate foi 
associado a maior incidência de efeitos secundários gastrointestinais que são 
relacionados ao mecanismo de ação do Orlistate, quando comparado ao grupo 
placebo, particularmente ligados a esteatorreia, flatos com descarga de gordura e 
urgência fecal (ABESO, 2016). 
Pelo seu efeito de causar disabsorção de gorduras, deve-se ficar atento à 
possibilidade de deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), principalmente 
nas pessoas em anticoagulação com o medicamento Marevan. Estudos mostram que 
pacientes em uso de orlistate por 1-2 anos não tiveram mudanças nas concentrações 
séricas das vitaminas lipossolúveis, mas após 4 anos de uso, os níveis séricos 
começaram a diminuir. Portanto, deve-se considerar a suplementação com 
polivitamínicos em pacientes que fizerem uso desta medicação a longo prazo. Nestes 
casos, os polivitamínicos devem ser usados duas horas antes ou uma hora após a 
ingestão do orlistate (ABESO, 2016). 
O orlistate mostrou-se efetivo em levar à redução de peso em pacientes com 
diabetes tipo 2, associado à melhora do controle glicêmico. O uso de orlistate 
associado a mudanças intensivas no estilo de vida em pacientes obesos não 
diabéticos, com tolerância normal à glicose ou intolerância, foi avaliado na evolução 
do peso corporal e na progressão para diabetes tipo 2 e demonstrou que orlistate 
levou a prevenção de diabetes, reduzindo a progressão de tolerância normal para 
intolerância à glicose e ao diabetes tipo 2, ao longo de quatro anos. Seu uso em 
pacientes obesos dislipidêmicos relacionou-se com redução do colesterol total e LDL, 
independentemente da perda de peso. A dose de orlistate é 1 cápsula de 120 mg, 
administrada três vezes por dia junto das principais refeições (dose total diária de 360 
mg) (ABESO, 2016). 
 
27 
 
8.3 Liraglutida 
A liraglutida é um agonista do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) que 
compartilha 97% de homologia com o GLP-1 nativo, sendo a meia-vida de circulação 
do GLP-1 aumentada de 1-2 minutos para 13 horas e na dose de 3,0 mg, tem uma 
ação hipotalâmica em neurônios envolvidos no balanço energético, em centros ligados 
a prazer e recompensa e uma ação menor na velocidade de esvaziamento gástrico. 
A liraglutida estimula diretamente os neurôniosque sintetizam pró-opiomelanocortina 
e transcrito regulado por cocaína e anfetamina (POMC/CART) e indiretamente inibe a 
neurotransmissão nos neurônios que expressam neuropeptídeo Y (NPY) e peptídeo 
relacionado ao Agouti (AgRP), vias de sinalização dependentes de GABA. Estes 
resultados indicam que o GLP-1R está expresso em neurônios do núcleo arqueado 
(ARC) do hipotálamo envolvidos na perda de peso e de que a liraglutida marcada com 
fluoresceína se liga em áreas chaves ligadas ao controle do balanço energético, nos 
circuitos ligados a recompensa e prazer, sendo sua ação independente do nervo vago. 
A dose de 3,0 mg de liraglutida foi aprovada para o tratamento da obesidade 
por ser uma dose mais elevada do mesmo medicamento já aprovado para o 
tratamento do diabetes tipo 2 em dose de até 1,8 mg. Um estudo fase 2 de 20 semanas 
controlado com placebo e orlistate como comparadores em obesos adultos 
randomizados para 1 de 4 doses de liraglutida (1,2 mg, 1,8 mg, 2,4 mg e 3,0 mg ou 
placebo), por via subcutânea 1x/dia, ou orlistate (120 mg), 3x/dia por via oral, além de 
dieta e atividade física. Na extensão aberta de 84 semanas os grupos placebo e 
liraglutida tiveram gradual elevação da dose para 2,4 e 3,0 mg e a perda de peso em 
uso de liraglutida foi significativamente maior do que com placebo e do que com 
orlistate, além de maiores reduções no nível de pressão arterial e na prevalência de 
pré-diabetes. No estudo fase 3 de Manutenção SCALE (“Satiety and Clinical Adiposity 
– Liraglutide Evidence”), obesos depois de perder 6% do peso com dieta, foram 
randomizados para liraglutida 3,0 mg ou placebo por 1 ano além de dieta e atividade 
física, os com liraglutida tiveram uma perda adicional de 6,1% em relação ao placebo. 
O estudo SCALE Obesidade e Pré-diabetes de 56 semanas envolveu obesos sem 
diabetes tipo 2 que receberam liraglutida 3,0 mg ou placebo, além de modificação de 
estilo de vida, mostrando-se mais eficaz em termos de perda de peso, proporção 
categorial de pacientes que perderam mais que 5%, 10% e 15% do peso em 1 ano. 
Os pacientes obesos pré-diabéticos do estudo SCALE Obesidade e Pré-diabetes 
 
28 
 
foram avaliados por 3 anos num estudo de prevenção de diabetes, com um total de 
160 semanas de tratamento, e uma observação de 12 semanas sem medicação. Além 
de uma perda de peso mais de 3 vezes maior e mantida por 3 anos, e uma maior 
proporção de pacientes com perda categorial de peso >5%, >10% e >15% com 
liraglutida do que com placebo, houve um aumento de 2,7 vezes no tempo estimado 
até o diagnóstico de diabetes ao longo das 160 semanas no grupo liraglutida, uma 
redução do risco de desenvolver diabetes em 79,3% e uma maior proporção de 
indivíduos que regressou para estado de normoglicemia com liraglutida. O estudo 
SCALE Apneia demonstrou melhora de apneia do sono em pacientes com apneia 
moderada e grave proporcional à perda de peso. No estudo SCALE Diabetes, 
pacientes com diabetes tipo 2 perderam mais peso com liraglutida 3 mg do que com 
1,8 mg, mas não houve diferença clinicamente relevante no nível de hemoglobina 
glicada (ABESO, 2016). 
Em relação aos eventos adversos, náuseas e vômitos ocorreram mais 
frequentemente em indivíduos em uso de liraglutida do que naqueles que receberam 
placebo, mas esses eventos adversos foram principalmente transitórios e raramente 
levaram à interrupção do tratamento. Efeitos adversos gastrointestinais (náuseas, 
vômitos, diarreia) foram notificados mais frequentemente com liraglutida do que o 
placebo, mas a maioria dos eventos teve duração transitória, e em termos de 
intensidade, leve ou moderada (ABESO, 2016). 
Tem sido interrogado na literatura um possível aumento no risco de pancreatite 
e neoplasia de pâncreas pelo uso das terapias baseadas em incretinas. Sabe-se que 
o paciente obeso e diabético já é de maior risco para desenvolver estas condições em 
relação a população geral. Nos estudos clínicos realizados houve aumento de eventos 
adversos relacionados a vesícula biliar, como colelitíase, particularmente nos 
indivíduos que perderam mais peso. A ocorrência de pancreatite foi rara durante os 
estudos, porém maior no grupo que recebeu liraglutida. Não houve diferença no 
desenvolvimento de câncer de pâncreas entre o grupo liraglutida e placebo. As 
agências regulatórias internacionais (FDA e EMA) publicaram em 2014 um artigo 
sobre a segurança pancreática destas drogas, ratificando que após extensa 
investigação e análise de diversos estudos não há até o momento evidência de 
associação causal entre a utilização das terapias baseadas em incretinas com o 
aumento do risco de pancreatite ou de câncer de pâncreas (ABESO, 2016). 
 
29 
 
Embora seja um medicamento injetável, a liraglutida é geralmente bem 
tolerada. Embora em roedores ocorra aumento da incidência de tumores de células-
C da tireoide (inclusive no grupo placebo), não há descrição de tumor de tireoide 
induzido por liraglutida em humanos uma vez que a célula C humana é desprovida ou 
tem conteúdo muito insignificante de GLP-1-R (ABESO, 2016). 
De qualquer maneira, ainda que fármacos excepcionais sejam inventados, 
dificilmente alguém que coma muito e não realize atividade física conseguirá manter-
se com peso adequado a vida toda. Em outras palavras, pode ser que logo surjam 
medicamentos eficientes e seguros, mas, possivelmente, eles jamais serão capazes 
de impedir que a pessoa volte a engordar se não houver mudanças permanentes de 
estilo de vida (ABESO, 2016). 
9 CIRURGIA BARIÁTRICA 
 
Fonte: Pixabay.com 
A obesidade está associada a maior morbidade secundária a aumento da 
resistência à insulina, diabetes, hipertensão e dislipidemias, condições que 
representam cerca de 8% do total de gastos em saúde pública no Brasil. Existem ainda 
custos indiretos relacionados ao afastamento do trabalho, absenteísmo e 
aposentadorias mais precoces dos indivíduos com obesidade. Pacientes com IMC 
igual ou superior a 45 kg/m² apresentam uma diminuição da expectativa de vida e um 
aumento da mortalidade por causa cardiovascular, que pode chegar a 190%. Nesse 
 
30 
 
contexto, a cirurgia bariátrica é um recurso consistente nos casos de obesidade grave 
com falha documentada de tratamento clínico, proporcionando aos pacientes uma 
redução nos índices de mortalidade e melhora de comorbidades clínicas, como se 
demonstrou em estudo observacional controlado por grupo controle não randomizado 
de quase trinta anos de seguimento, o SOS Study (ABESO, 2016). 
A cirurgia bariátrica melhora diversas condições e ações biológicas (mudanças 
hormonais) para reverter a progressão da obesidade. Estudos apontam que mais de 
90% dos pacientes bariátricos são capazes de manter a perda de peso em longo 
prazo, com eliminação de 50% ou mais do excesso de peso corporal (SBCBM, 2020). 
As técnicas de cirurgia bariátrica, como o bypass gástrico e a gastroplastia 
vertical (sleeve), podem mudar a anatomia do trato gastrointestinal, ou seja, do 
estômago e do sistema digestivo, ou causar diferentes alterações fisiológicas no corpo 
dos pacientes capazes de alterar o balanço energético e o metabolismo dos mesmos 
(SBCBM, 2020). 
Independentemente de qual tipo de cirurgia bariátrica for escolhida é importante 
lembrar que o tratamento cirúrgico da obesidade é uma ferramenta. A perda de peso 
também depende de outros fatores importantes como a nutrição, o exercício físico e 
a mudança de comportamento (SBCBM, 2020). 
Ao mudar a anatomia gastrointestinal, os procedimentos afetam a produção de 
hormônios intestinais de forma a reduzir a fome e o apetite, além de aumentar a 
sensação de saciedade. O resultado final é a redução do desejo de comer e a 
frequência da alimentação. Curiosamente as mudanças hormonais promovidas 
cirurgicamente são opostas às produzidas pela perda de peso dietética (SBCBM, 
2020): 
 
• Mudanças hormonais da cirurgia bariátrica 
 
Melhoram a perda de pesoao manter ou aumentar o gasto energético (calorias 
queimadas). Na verdade, algumas cirurgias até aumentam o gasto energético em 
relação ao tamanho do peso. Desta forma, a perda de peso cirúrgica tem chance maior 
de durar por mais tempo, pois um balanço energético adequado é criado (SBCBM, 
2020). 
 
• Mudanças hormonais dietéticas 
 
31 
 
Na perda de peso dietética o gasto energético é reduzido para níveis menores 
do que seriam previstos pela perda de peso e pela mudança na composição corporal. 
Esta mudança desequilibrada na energia pode levar, muitas vezes, ao reganho de 
peso (SBCBM, 2020). 
A perda de peso motiva o paciente a praticar exercícios como nadar, caminhar, 
pedalar e outras atividades físicas e também está associada a diversas outras 
mudanças no corpo, que ajudam a reduzir os defeitos no metabolismo das gorduras 
(SBCBM, 2020). 
A combinação entre redução de peso e exercícios melhora a capacidade 
corporal de queimar gordura, leva a uma atitude mais positiva e reduz o nível de 
estresse. Outra consequência é a redução de hormônios como a insulina (usada para 
regular o nível de açúcar) e o cortisol (hormônio do estresse). A captação e o 
armazenamento de gordura são reduzidos por esta combinação (SBCBM, 2020). 
Com a maior perda de peso o paciente começa a praticar mais atividades 
físicas, como nadar, caminhar, pedalar e muito mais. Além disso, a combinação de 
redução de peso e exercícios melhora a capacidade do corpo em queimar gordura, 
leva a uma atitude positiva e reduz o nível de estresse. A perda de peso massiva 
causada pela cirurgia bariátrica também reduz hormônios como a insulina (usada para 
regular o nível de açúcar) e cortisol (hormônio do estresse). Também melhora outros 
fatores que reduzem a captação e o armazenamento de gordura em depósitos. A 
atividade física também é componente fundamental no combate à obesidade. Por 
isso, a cirurgia bariátrica pode ser uma ferramenta útil para auxiliar pessoas obesas a 
quebrar o ciclo de ganho de peso e ajudar a perder peso, além de manter a perda em 
longo prazo e melhorar a qualidade de vida e saúde de forma geral (SBCBM, 2020). 
9.1 Indicações 
A equipe interdisciplinar é composta por especialistas com experiência em 
obesidade e cirurgia bariátrica, a saber: endocrinologista, cirurgião bariátrico, 
nutricionista ou nutrólogo, psiquiatra ou psicólogo, anestesista, enfermeiro, assistente 
social e eventualmente outros (cardiologista, pneumologista, fisioterapeuta, 
odontologista, etc.). Os procedimentos bariátricos devem ser realizados em centros 
devidamente qualificados com equipamentos adequados. Além disso, a habilidade do 
 
32 
 
cirurgião bariátrico é uma questão crucial. É imprudente um cirurgião fazer operações 
bariátricas esporadicamente (ABESO, 2016). 
As indicações formais para operações bariátricas são: idade de 18 a 65 anos, 
IMC maior a 40 kg/m² ou 35 kg/m² com uma ou mais comorbidades graves 
relacionadas com a obesidade (nas quais a perda de peso induzida em que 
cirurgicamente é capaz de melhorar a condição) e documentação de que os pacientes 
não conseguiram perder peso ou manter a perda de peso apesar de cuidados médicos 
apropriados realizados regularmente há pelo menos dois anos (dietoterapia, 
psicoterapia, tratamento farmacológico e atividade física). Com mais de 65 anos, uma 
avaliação específica, considerando o risco cirúrgico e anestésico, a presença de 
comorbidades, a expectativa de vida, os benefícios da perda de peso e as limitações 
da idade, como por exemplo, dismotilidade esofágica, sarcopenia, risco de queda, e 
osteoporose. Nos idosos, o objetivo da operação é principalmente melhorar a 
qualidade de vida e o risco de mortalidade é maior pelo procedimento. Adolescentes 
com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados, respeitadas as 
condições acima, além das exigências legais, de ter a concordância dos pais ou 
responsáveis legais, a presença de pediatra na equipe multiprofissional, a 
consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos e outras 
precauções especiais, com o risco-benefício devendo ser muito bem analisado. Em 
menores de 16 anos é considerada experimental e somente pode ser realizada sob 
as normas do CEP/CONEP (ABESO, 2016). 
No início de 2016, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a 
Resolução 2.131/2015, onde as comorbidades para indicação em pacientes com IMC 
maior do que 35 kg/m² são detalhadas incluindo diabetes, apneia do sono, hipertensão 
arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, 
infarto do miocárdio, angina, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular 
cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e 
síndrome da hipoventilação da obesidade, asma grave não controlada, hérnias 
discais, osteoartroses, refluxo gastroesofágico com indicação cirúrgica, colecistopatia 
calculosa, pancreatites agudas de repetição, incontinência urinária de esforço na 
mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários 
policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana 
idiopática (pseudotumor cerebral), estigmatização social e depressão. Acrescenta 
como precauções para a indicação: a ausência de uso de drogas ilícitas ou alcoolismo, 
 
33 
 
a ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados, além da 
compreensão, por parte do paciente e dos familiares, dos riscos e das mudanças de 
hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da 
necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar em 
longo prazo. Aparentemente uma resolução que pretende, por um lado, aumentar o 
zelo na indicação da cirurgia, ela pode na prática banalizar a indicação cirúrgica, 
quando arrola comorbidades difíceis de documentar através de exames 
(estigmatização social, depressão, infertilidade) e outras que, ou não tiveram sua 
gravidade mencionada na Resolução, ou podem não necessariamente ter relação 
com a obesidade em todos os casos (depressão, cardiomiopatia dilatada, 
osteoartroses, disfunção erétil, veias varicosas e doença hemorroidária, 
estigmatização social) (ABESO, 2016). 
As cirurgias aceitas pelo CFM, consideradas não experimentais (além do balão 
intragástrico, como procedimento endoscópico), foram divididas em não derivativas 
(banda gástrica laparoscópica ajustável e gastrectomia vertical) e derivativas 
(derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Y de Roux – ou bypass 
gástrico - e derivações biliopancreáticas à Scopinaro e à duodenal switch). A 
derivação jejunoileal exclusiva (término-lateral ou látero-lateral ou parcial) está 
proscrita em vista da alta incidência de complicações metabólicas e nutricionais em 
longo prazo (ABESO, 2016). 
9.2 Contraindicações 
As contraindicações podem ser absolutas ou relativas, normalmente as causas 
endócrinas tratáveis de obesidade (por exemplo, síndrome de Cushing, mas não a 
obesidade hipotalâmica intratável); dependência atual de álcool ou drogas ilícitas; as 
doenças psiquiátricas graves sem controle; risco anestésico e cirúrgico inaceitável 
classificado como ASA-IV; a dificuldade de compreender riscos, benefícios, resultados 
esperados, alternativas de tratamento e mudanças no estilo de vida requeridas após 
o procedimento (ABESO, 2016). 
 
34 
 
10 TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA PERDA DE PESO 
 
Fonte: Pixabay.com 
A obesidade está associada ao aumento de mortalidade por várias causas, pois 
é um fator de risco agravante para doenças crônicas não transmissíveis como infarto 
do miocárdio, hipertensão arterial, diabete mellitus e também reflete o aumento de 
morte por câncer. A projeção Mundial da obesidade até 2025 é que cerca de mais de 
700 milhões de pessoas estejam obesas. Em vista disso a OMS (Organização Mundial 
da Saúde) passou a considerara obesidade como uma epidemia (ABESO, 2016). As 
principais técnicas cirúrgicas utilizadas na atualidade para a perda de peso, são: 
10.1 Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”) 
Estudado desde a década de 60, o by-pass gástrico é a técnica bariátrica mais 
praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua 
segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 
70% a 80% do excesso de peso inicial. Nesse procedimento misto, é feito o 
grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um 
desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade 
e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da 
saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras 
doenças, como a hipertensão arterial (SBCBM, 2017). 
 
35 
 
Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato 
parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que 
criou a técnica (SBCBM, 2017). 
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, 2017) 
10.2 Gastrectomia Vertical 
Também conhecida como cirurgia de Sleeve ou gastrectomia em manga de 
camisa. Esse procedimento é considerado restritivo e metabólico e nele o estômago 
é transformado em um tubo, com capacidade de 80 a 100 mililitros (ml). Essa 
intervenção também provoca uma boa perda de peso, comparável à do by-pass 
gástrico e maior que a proporcionada pela banda gástrica ajustável. É um 
procedimento que já e feito há mais de 20 anos, tem boa eficácia sobre o controle da 
hipertensão e de doenças envolvendo lipídeos (colesterol e triglicérides) (SBCBM, 
2017). 
Atualmente vem crescendo muito o número de cirurgiões que acreditam nos 
resultados desta técnica, inclusive para controle do diabetes. Estima-se que em pouco 
tempo será a cirurgia mais feita no Brasil e no mundo (SBCBM, 2017). 
 
36 
 
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, 2017) 
10.3 Duodenal Switch 
É a associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal. Nessa cirurgia, 
60% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão e sua fisiologia 
de esvaziamento são mantidas. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, 
levando ao emagrecimento. Criada em 1978, a técnica corresponde a 5% dos 
procedimentos e leva à perda de 75% a 85% do excesso de peso inicial (SBCBM, 
2017). 
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, 2017) 
 
37 
 
10.4 Banda gástrica ajustável 
Criada em 1984 e trazida ao Brasil em 1996, a banda gástrica ajustável 
representa hoje menos de 1% dos procedimentos realizados no País e praticamente 
se encontra abandonada. Apesar de não promover mudanças na produção de 
hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de 
peso (50% a 60% do excesso de peso inicial), o que também ajuda no tratamento de 
todas as doenças (SBCBM, 2017). 
Um anel de silicone inflável e ajustável é instalado ao redor do estômago, que 
aperta mais ou menos o órgão, tornando possível controlar o esvaziamento do 
estômago. É uma técnica puramente restritiva e tem contra ela a presença do anel, 
que é uma prótese, podendo a qualquer momento apresentar problemas e 
complicações decorrentes de sua presença na cavidade abdominal (SBCBM, 2017). 
 
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM, 2017) 
 
 
 
 
 
 
38 
 
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SILVA, Sandra Maria Chemin Seabra da; MURA, Joana D. Tratado de alimentação, 
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WEINBERG, Cybelle. Transtornos alimentares na infância e na adolescência: 
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