Sepse: Resposta Inflamatória Sistêmica

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Sepse
Introdução:
· Sepse é a resposta sistêmica do hospedeiro a uma determinada infecção (bacteriana, viral, protozoário). Essa resposta atrapalha o funcionamento do organismo, podendo desencadear disfunções orgânica e choque hemodinâmico grave com uma mortalidade elevada. Esforços devem ser empregados no diagnóstico precoce e terapia apropriada nas horas iniciais do tratamento.
· É um problema de saúde mundial sério mesmo antes da pandemia do coronavírus, sendo que nesse momento vemos o quanto importante ter o conhecimento sobre essa patologia e como deve ser manuseado esse paciente corretamente.
Epidemiologia:
· Uma a cada quatro pessoas morrem de sepse no mundo.
· Incidência em elevação (a tendência é que sua incidência aumente devido ao aumento da idade, complexidade dos tratamentos [transplante, imunossupressão], pacientes mais susceptíveis ao desenvolvimento de sepse).
· É fundamente que seu diagnostico seja feito precocemente para que seu tratamento seja instituído o mais breve possível gerando o melhor resultado (diagnóstico e tratamento precoce são fundamentais para que a mortalidade diminua).
· Usamos as evidências dos EUA (a população dos EUA é de 313 milhões e há 939mil casos de sepse por ano; fazendo um paralelo, temos a população mundial com 7,2 bilhões e esperamos 21,6 milhões casos de sepse grave por ano; entretanto, os EUA são um pais rico, desenvolvido com alta tecnologia e sua incidência pode ser diferente quando comparada com os países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento).
· A incidência da sepse na população mundial e no Brasil ainda não é conhecida, existindo apenas pistas.
→	Pelo que temos disponível por estudos epidemiológicos, estima-se que nós tenhamos aproximadamente 330 casos novos por 100mil habitantes, logo sua incidência é grande. Independentemente do valor absoluto, a incidência vem aumentando consideravelmente através dos anos.
· A sepse em UTI apresenta uma carga de disfunção orgânica e custo financeiro muito grande, gerando alto impacto na qualidade de vida do paciente. Esse impacto é muito evidente tanto no período de internação pré UTI, quanto na UTI e pós UTI.
→	Resumindo: Impacto pré hospitalar, hospitalar e após a alta hospitalar.
Obs.: O paciente já na enfermaria e pós hospitalar, apresenta ainda alto impacto da sepse e, principalmente, pessoas com comorbidades e idade avançada sofrem o impacto da sepse anos após seu tratamento. O paciente recebe o tratamento, é considerado como curado, mas mesmo assim ainda apresenta mortalidade maior quando comparado à população controle, isso ocorre provavelmente devido as disfunções orgânicas. Qualidade de vida e sobrevida são afetadas.
· Através dos tempos, janela de duas décadas, os estudos avançaram e diminuíram a mortalidade da sepse com o passar dos anos. Conclui-se que a sepse apresenta mortalidade alta, mas fazer o treinamento e a educação, oferecendo recursos e forma de tratar diminui a mortalidade e o impacto é significativo. A sepse no mundo é comum, com mortalidade significativa. No Brasil, a mortalidade é muito alta chegando a 55%, número maior que países como Austrália, Alemanha, Índia e Argentina.
· A prevalência de sepse nas UTIS brasileiras é de aproximadamente 30%, sendo uma doença comum.
· Fora do ambiente acadêmico, através do DATASUS, através do atestado de óbito estima-se que até 97 mortes para cada 100mil habitantes são relacionados a sepse e 132 são potencialmente relacionadas a sepse.
· A mortalidade no Brasil é alta por alguns motivos: dificuldade no diagnóstico, desconhecimento do público leigo em relação à sepse (inclui os médicos), acesso inadequado, limitação de recursos e precariedade na terapia intensiva, negligencia a doença.
· Uma análise para verificar o conhecimento de uma população sobre a sepse foi realizada na Alemanha, EUA, Canada e Brasil. Foi encontrado que o nível de conhecimento sobre sepse no Brasil foi muito pequeno, sendo que na Alemanha metade da população sabia o que era sepse. Logo se a população não sabe o que é sepse, gera maior dificuldade no seu processo.
Definições/diagnóstico de Sepse:
· Definições antigas:
· A primeira definição de sepse é de 1992. Antes disso, usávamos termos, como septicemia, infecção generalizada, infecção grave. Isso gerava um grande problema, pois não havia uma padronização. No ano de 1992 surge essa padronização.
· Sepse: Resposta inflamatória sistêmica secundária decorrente de um quadro infeccioso confirmado ou suspeito.
· Sepse grave: Sepse complicada por disfunção orgânica.
· Choque séptico: Sepse grave acompanhada de falência circulatória decorrente de hipotensão arterial persistente apesar da reposição volêmica e uso de drogas vasoativas e sem outra causa aparente. É o quadro mais grave.
· Esse conceito foi muito bom, pois era fácil de ensinar, mas tinha alguns problemas.
· Nesse conceito, havia um insulto inicial, que podia ser uma infecção ou um trauma, que produzia uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) com febre (≥38ºC) ou hipotermia (≤36º), FC elevada (≥90bpm), FR aumentada (≥20irpm) ou PCO2 baixo (≤32mmHg), leucocitose (≥12.000/mm3) ou leucopenia (≤4.000/mm3) ou bastonetose (>10%).
→	2 critérios associados a um quadro de infecção sistêmica suspeitada ou confirmada, era diagnóstico de sepse (associados à disfunção orgânica e hipotensão, tínhamos o diagnósticos dos outros conceitos vistos anteriormente).
· O problema dessas definições é que elas acabavam confundindo muito os profissionais. Por exemplo, um paciente com queimadura grave faz uma resposta inflamatória muito exuberante e muitos acabavam confundindo com sepse. Tinha alta sensibilidade, com uma especificidade baixa. 
· Novos critérios (SEPSIS3):
· Sepse: Quick SOFA ≥ 2 + SOFA ≥ 2 (disfunção orgânica).
· Choque séptico: Hipotensão com necessidade de droga vasoativa + lactato sérico >2mmol.
· Investigação:
· Infecção suspeita ou confirmada (ex.: pneumonia, pielonefrite, meningite, etc.). A conduta é a realização de exame físico para avaliar o Quick SOFA.
· Quick SOFA: Esquema de triagem para prosseguimento da investigação. Avalia presença de taquipneia (>22irpm), confusão mental (ECG < 14) e hipotensão (PAS <100mmHg). 2 critérios positivos é indicativo para prosseguimento da investigação de disfunção orgânica. A conduta é a solicitação de exames para avaliar os sistemas relacionados no SOFA.
· SOFA: Esquema para avaliação de disfunção orgânica. Avalia o sistema cardiovascular, respiratório, renal, neurológico, hepático e hematológico (total de 6 critérios [ver tabela]. Possui uma pontuação que vai de 0 (quando não há disfunção) a 4 (total de 24 pontos [4 x 6 critérios]). SOFA ≥ 2 indica sepse. Quanto maior o SOFA, maior a carga de disfunções orgânicas, mais grave. A cada score, você pontua.
*SOFA: Sequential Organ Failure Assessment.
· Choque: Hipotensão com necessidade de droga vasoativa + lactato sérico >2mmol.
Fisiopatologia:
· Cascata inflamatória exuberante com liberação de mediadores inflamatórios (LPS, TNF, IL-1 e IL-6 principalmente), que fazem alterações no funcionamento do organismo como um todo. Há má distribuição do fluxo sanguíneo (prioriza a distribuição de sangue para o cérebro e para o coração [regiões nobres]), disfunção miocárdica (hipocontratilidade), desequilíbrio entre oferta e consumo de O2 e alterações do metabolismo (hiperglicemia, lipólise, caquexia, alteração da função renal). 
· Além disso, há a atividade inflamatória, aumento da coagulação e diminuição a fibrinólise que levam à uma ativação do endotélio com deposição de plaquetas, fibrina e formam microtrombos vasculares. Esses microtrombos associados à disfunção do endotélio alteram o funcionamento de todo organismo e promove hipoperfusão e isquemia da microcirculação. Tudo isso corrobora para a disfunção de órgãos do paciente.
· Essas disfunções circulatórias são muito graves, temos vasodilatação da arteríola, vasodilatação da vênula, hiporreatividade aos vasopressores, disfunção do endotélio com formação dos microtrombos. Temos deposição defibrina, proteínas plasmáticas, migração de neutrófilos para o interstício.
 
Quadro clínico:
· Alteração do estado mental.
· Pele fria e pegajosa.
· Diminuição da diurese.
· Taquicardia.
· Hiperlactatemia.
Obs.: É uma doença extremamente traiçoeira, podendo apresentar todos os sinais e sintomas. É necessário ter um feeling para conseguir realizar o diagnóstico precoce. Às vezes o paciente tem todos os sintomas, às vezes somente um. O organismo tem um equilíbrio entre oferta e consumo de nutrientes, que tem que se adequar. Já o paciente que tem o choque séptico, é como se ele corresse uma maratona deitado e organismo não consegue suprir o que necessita. No choque, o sistema circulatório é incapaz de oferecer o fluxo sanguíneo com nutrientes e oxigênio em uma quantidade adequada para atender as demandas metabólicas dos tecidos (lembrando que o paciente pode apresentar um choque séptico com uma pressão arterial normal [120x80 mmHg], porém com uma oferta que não é adequada ao consumo; entretanto, a definição de choque séptico apresenta hipotensão arterial e alta taxa de lactato que não responde com volume necessitando do uso de droga vasoativa).
Tratamento:
	Em relação ao tratamento e suporte a sepse frequentemente se ouve falar sobre o Surviving Sepsis Campaign, que se trata de uma organização de multiprofissionais de vários países que se reúnem periodicamente para definir a sepse e os melhores tratamentos disponíveis nas melhores evidências, formando um pacote, quando feito em conjunto essas ações conseguem gerar um melhor resultado. São elas:
· Reconhecimento precoce:
· Fundamental principalmente nas doenças mais graves, como por exemplo no infarto que quanto antes tratar, melhor será o resultado, sendo que seu diagnóstico depende muito da clínica, do eletrocardiograma e dos exames laboratoriais. No caso da sepse é um pouco mais complicado, pois a clínica pode ser traiçoeira, principalmente em pacientes com comorbidades (ex.: paciente com sequela de AVC que possui vida social com interações sociais e independência de sair sozinho, que apresenta, entretanto, dificuldade para se expressar [não consegue dizer quando não está bem]), paciente idoso ou imunossuprimido (não tem febre). Além disso, pode acontecer de um paciente de trauma ter leucocitose e não apresentar sepse ou um queimado apresentar febre, mas não ter sepse.
· A sepse necessita de um quadro clínico sugestivo, um alto grau de suspeita de um quadro infeccioso, sempre lembrando que algumas vezes não consegue ser diagnosticado e as alterações laboratoriais muitas vezes não são típicas. É um diagnóstico que, para ser feito, necessita de treinamento e um grau de percepção muito importante (lembrando que a chave para se fazer esse diagnóstico é a busca por disfunção orgânica e sua identificação, essa disfunção pode se apresentar como: confusão mental, delirium, taquipneia com hipóxia, alterações de bilirrubinas, hipotensão, oligúria, plaquetopenia e lactato alto).
· Antibioticoterapia precoce/controle do foco:
→	Não existe tratamento de sepse sem tratamento antimicrobiano, sendo necessário o uso de antibiótico.
· O uso precoce de antibiótico na terapêutica é fundamental para a diminuição da mortalidade juntamente com o controle do foco da infecção. Seguindo esses dois princípios frequentemente se consegue alcançar o controle do paciente com quadro de sepse. 
· Vale ressaltar que é importante a coleta de culturas antes do início da terapia antimicrobiana, entretanto essa coleta não pode atrasar o tratamento.
· Tem padronizado pelo menos 45 minutos para que seja feito o diagnóstico de sepse, a coleta de cultura e o início da antibioticoterapia.
Obs.: É indicado que seja feito 2 pares de hemocultura, um em cada braço, sendo que um par corresponde a uma cultura para aeróbica e outra para anaeróbica, porém tem laboratório que não possui disponível cultura para anaeróbica, nesse caso faz apenas uma cultura em cada braço para aeróbica. 
· O médico precisa tentar identificar o que causou a sepse, pois o tratamento muda de acordo com o foco dessa sepse. Lembrando ainda que antibiótico deve ser administrado pelo menos na primeira hora e esse paciente será reavaliado após o resultado da cultura para escalonar o antibiótico, ou seja, primeiro se usa o antibiótico de amplo espectro e depois ao analisar o resultado da cultura faz o escalonamento. Manter o antibiótico por 7-10 dias.
· Quanto maior o tempo para o início da terapia com antibiótico, maior a mortalidade. Então, sepse se trata de uma emergência, em que se deve administrar antibiótico o quanto antes, pois a cada hora de atraso ocorre aumento na mortalidade. 
· Suporte hemodinâmico:
· Ao fazer o diagnóstico de sepse deve ser avaliado se esse paciente possui choque e hipoperfusão tecidual, pois a sepse com dificuldade circulatória e choque séptico é uma emergência que necessita de tratamento imediato, para evitar que o paciente morra rapidamente com colapso cardiovascular, ou seja, o choque séptico e a hipoperfusão tecidual deve ser avaliado de forma rápida para que seja iniciada a ressuscitação volêmica.
· 30ml/ kg de cristaloide (cateter venoso central) (ex.: paciente de 70 Kg recebe aproximadamente 2L de Ringer Lactato) (o tempo de duração varia de acordo com a capacidade cardiovascular do paciente, dessa forma, aqueles pacientes com coração mais fraco podem receber o Ringer lactato mais lentamente, entretanto não se deve postergar esse tempo).
Obs.: Com relação à hidratação existem diversas opções, mas a mais recomenda, barata, melhor e disponível são os cristaloides, sendo seus melhores exemplos o Ringer Lactato (escolha) e o soro fisiológico ringer simples. Não é recomendado o uso de coloide (albumina, plasma, etc.), pois são mais caros e possuem mais efeitos colaterais (albumina pode ser utilizada em situações muito especiais). Mesmo sendo a escolha, deve-se ter muito cuidado na administração do ringer, pois oferecer muito volume também podem trazer algumas complicações, então de início administra-se 30ml/ Kg e se for necessário administrar mais volume deve ser avaliado minuciosamente essa necessidade para evitar iatrogenia.
· Após esse desafio volêmico deve ser avaliada através da FC, PA, FR, diurese e lactato a necessidade de mais uma reposição volêmica, considerando que o alvo a ser alcançado é de PAM = 65mmHg, mas se o paciente for hipertenso grave deve se considerar PAM um pouco mais alta para garantir uma perfusão do sistema nervoso central. 
Obs.: O lactato é um marcador muito interessante para o tratamento, deve-se quantificar seu valor no início e repetir após 6 horas, pois se o lactato diminuiu significa que foi obtida uma excelente resposta ao tratamento com uma melhora hemodinâmica. 
· Se o paciente permanecer com PAM < 65mmHg deve ser iniciada administração de vasopressor, no caso o mais recomendado é a Noradrenalina começa com uma dose baixa para manter uma PAM elevada, maior que 65mmHg, e um lactato normal. Porém se ainda assim, continuar com uma PAM baixa e um lactato alto pode ser feito um novo desafio volêmico, sendo necessário avaliar parâmetros hemodinâmicos como SvcO2 para avaliar a saturação venosa, talvez iniciando glutamina; o lactato depois de 4- 6 horas e quantifica a PVC 
Obs.: A adrenalina em bomba de infusão ou vasopressina também podem ser usadas, mas em um primeiro momento sempre deve utilizar a noradrenalina. A dopamina hoje praticamente não é mais utilizada, somente em casos muito especiais, por exemplo, em casos de bradicardia com hipotensão. Dobutamina é uma medicação que aumenta a contratilidade do coração, então pacientes com déficit contrátil ou pacientes que permanecem com hipoperfusão a despeito da hidratação são candidatos a recebe-la.
Considerações finais:
· Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) para mais informações sobre sepse (para aqueles com mais interesse em aprofundar o assunto).
· Dia mundial da sepse (13 de Setembro) para uma campanha mundial sobre o assunto o qual tem por função esclarecer a população e alertarprofissionais de saúde para que os médicos consigam melhorar os resultados dos tratamentos. Sempre estudar para ter um resultado sempre melhor da sepse.
· Implementação de pacotes (grupo de ações feito em conjunto) para o tratamento da sepse em cerca de 10 hospitais de São Paulo. O pacote completo era 100%, então foi treinado os médicos, enfermeiros, toda a equipe e mediram quanto aquela porcentagem do pacote era implementada. No momento da avaliação, num primeiro mês, a mortalidade nos hospitais era em média 55% (média brasileira), conforme os meses foram passando as porcentagens de aplicação do protocolo, conforme ia aumentando (de 20% chegando próximo de 70 a 80%), a mortalidade foi diminuindo. Ao final do sétimo mês a mortalidade chegou muito próximo a da Austrália, ou seja, dá para ter uma mortalidade menor por sepse no Brasil, porém é necessário treinamento, estudo, treinamento, estudo e com isso, consegue-se fazer com que a mortalidade em pacientes com sepse diminua consideravelmente.
· Lembrar: a sepse é uma doença com uma morbidade e mortalidade muito alta e com um alto grau de sequelas. Infelizmente a mortalidade no Brasil é muito alta.
· Sepse: Disfunção orgânica + infecção.
· Choque séptico: Sepse com lactato alto + hipotensão.
Quando se fala de sepse, é importante ter bem destacado a importância epidemiológica, impacto na sociedade, terapêutica e suporte apropriados, tudo isso para ter um resultado bom, porém a terapêutica precisa melhorar.