Emergências clínicas - Aula 5 - Sepse - Diagnóstico

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Beatriz Machado de Almeida 
Emergências clínicas – Aula 5 
INTRODUÇÃO 
Existem dois consensos de sepse, o de diagnóstico e 
o de conduta/tratamento. 
• SEPSE 3.0: diagnóstico/escreening. 
• SEPSE SSC: conduta/tratamento. 
IMPORTÂNCIA 
 
• 27 milhões de pessoas desenvolvem sepse por 
ano; 
• 19 milhões sobrevivem de sepse, sendo que 8 
milhões acabam falecendo; 
• São números subdiagnosticados, porque exclui 
determinados lugares, como por exemplo, parte 
da África do Sul, parte dos países da América 
Latina e parte dos países da Oceania. 
• O problema não vem dos pacientes que morrem 
de sepse, mas sim dos que sobrevivem, pois estes 
têm 18X mais chances de adquirir DM, 17X 
mais chance de insuficiência renal e 7X mais 
chance do que a população normal de ter 
Alzheimer. 
Então, existe um impacto muito grande na saúde dos 
pacientes que sobrevivem, por isso, a sepse deve ser 
tratada o quanto antes. Não é preciso diagnosticar 
a sepse. ¨Pensou sepse, trata a sepse¨. 
Nos casos de sepse, o tratamento precisa ser iniciado 
no máximo em 1 hora. 
O QUE É SEPSE? 
Sepse é a resposta exagerada frente a infecção, 
¨resposta imune estragando o corpo¨. 
O lactato soma todos os ¨erros¨ e mostra o que 
aconteceu no geral. É preciso medir troponina, 
eletrocardiograma, CK-MB (coração), TGO, TGP, 
bilirrubina (fígado). 
Então, sepse é a resposta exagerada com o intuito 
de acabar com a infecção, destruindo tudo a sua 
volta, lesionando coração, cérebro, pulmão, fígado. 
Por isso que o paciente com infecção urinária pode 
fazer uma insuficiência respiratória, por isso 
pacientes com ITU apresentam rebaixamento do 
nível de consciência. 
Por esses motivos, a infecção deve ser tratada o 
quanto antes, por isso é essencial a 
antibioticoterapia na primeira hora, pois muda a 
conduta a traz a redução do “estrago”. 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
• Resposta tipo 1: resposta inerte do corpo. O 
corpo fica ¨histérico¨, mas não manda células de 
defesa. É quando o paciente tá fazendo a quimio 
ou com a imunidade muito baixa, e o corpo não 
tem resposta nenhuma. Ocorre complicações por 
uma baixa resposta imune, uma anergia, por 
conta de doenças (leucemias e linfomas/doenças, 
uso crônico de corticoide). 
• Resposta tipo 2: resposta normal a infecção. 
Exemplo: pneumonia, antibiótico 5-7 dias, 
resolveu. 
• Resposta tipo 3: resposta exagerada - sepse. 
• Resposta 4: resposta muito exagerada. ¨Arma 
nuclear¨ 
O que tínhamos de evidência até então? 
CONCEITOS 
O que tínhamos de evidência de conceitos até então? 
Antes do sepse 3.0. 
• Infecção: processo patológico causado pela 
invasão de tecidos previamente estéreis por 
microrganismos patogênicos. 
A infecção era aquela bactéria, vírus ou protozoário 
(qualquer microrganismo) que está em um corpo que 
não deveria estar. Quando a bactéria, por exemplo, 
Sepse - Diagnóstico 
 
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é patogênica. É algo localizado, uma resposta 
adequada ao agente causador. 
• SIRS: 
❖ Temperatura >38ºC ou <36ºC: temperatura 
oral – americana/axilar – Brasil é acima de 37,8ºC. 
❖ Frequência cardíaca >90 bpm; 
❖ Frequência respiratória >20irpm; 
❖ Leucometria (leucócitos >12.000 ou <4.000 ou 
Bt (formas jovens) 10%). Não considera só 
bastões, toda forma jovem acima de 10% 
(bastões, metamielócitos ...) 
2 ou mais critérios já era positivo pra SIRS. 
• Sepse: síndrome clínica definida pela presença 
de infecção e SIRS. Infecção suspeita ou 
documentada. 
 
• Sepse grave: 
❖ Sepse complicada com uma ou mais disfunções 
orgânicas e/ou hiperlactatemia; 
❖ Sepse complicada com disfunção orgânica – 
hemodinâmica (hipotensão), renal (elevação de 
creatinina), respiratória (queda na relação 
PaO2/FiO2), hepática (elevação de bilirrubinas), 
neurológica (alteração do estado mental). 
 
• Choque séptico: 
❖ Sepse associada à hipotensão refratária a 
volume adequado. Ou seja, fá foi feito volume no 
paciente e ele continua hipotenso. 
CASCATA DE CITOCINAS NA SEPSE 
 
Temos uma série de cascatas de inflamação. Ativa 
proteína C, há uma cascata pró-inflamatória e anti-
inflamatória, pró-coagulante e anticoagulante. 
 
Nessa imagem de um APS (aparelho que analisa a 
vasculatura sublingual), à direita com sepse (anti-
inflamatório e anti-coagulante), não está chegando 
sangue direito. A esquerda saudável (vascularização 
boa – paciente saudável). 
 
 
As imagens com pouca vascularização (paciente com 
sepse) ficam granuladas, as hemácias se aglutinam. 
Um paciente coronariopata que tem 90% de 
obstrução na artéria cerebral média, por isso 
pacientes com sepse faz AVC tipo 2. As hemácias 
se aglutinam no choque séptico (congestão). 
• Por isso que pacientes que tem sepse tendem a 
desenvolver DM, Alzheimer, vasculopatia, 
infarto. 
QUAL O PROBLEMA 
• 2 pacientes: 
• 1: Paciente com sinusite aguda, fez febre (temp 
38,4ºC) e leucograma de 14.500 (bastões 3%). 
❖ Infecção: Sinusite. 
❖ Febre, leucocitose. 
❖ SIRS. 
❖ Sepse: o paciente tem 2 critérios de SIRS + 
foco infeccioso. Então, tem SEPSE. 
 
• 2: Paciente idoso com infecção urinária com 
rebaixamento do nível de consciência, com 
Glasgow 13. Afebril. FC 64bpm. FR 16ipm. TA 
130/74mmHg. Leucograma 6.500 (bastões 0%). 
Lactato 1,2 mmol/L. 
 
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❖ Infecção: urinária. 
❖ Não tem frequência cardíaca nem respiratória 
aumentadas. 
❖ Não tem leucograma ou formas de bastões. 
❖ Segundo os critérios de sepse e SIRS, esse 
paciente NÃO TEM SEPSE. 
❖ Rebaixamento do nível de consciência não entra 
em critérios de SIRS. 
Segundo o critério antigo, o primeiro paciente tem 
sepse e o segundo não tem. Quem é mais grave? O 
paciente 2 é mais grave. 
Essa é a crítica do SEPSE 2.0 utilizando a SIRS. 
• Sensibilidade alta; Especificidade baixa. 
• Diagnóstico é clínico, demanda alto grau de 
SUSPEIÇÃO!!! Todo os sinais e marcadores de 
laboratório dos pacientes acima são bastante 
inespecíficos. 
• Taquicardia, taquipneia, febre, hipotermia, 
sonolência, agitação, extremidades frias ... 
• Grande lista de sinais e sintomas, NENHUM 
ESPECÍFICO!!! 
• Laboratorial: leucocitose, leucopenia, lactato, 
gasometria com acidose – SEM 
ESPECIFICIDADE; 
• Biomarcadores: PCR, procalcitonina??? 
MOMENTO EM QUE VIVEMOS 
• Maior número de recursos de suporte de vida; 
• Melhor entendimento dos mecanismos 
fisiopatológicos relacionados à sepse; 
• Melhor avaliação de escores de gravidade, 
piora e óbito; 
• Força tarefa. 
Hoje, por conta da tecnologia, se entende muito mais 
dos mecanismos fisiopatológicos relacionados à sepse 
e se tem uma série de scores de gravidade e 
mortalidade, como o SOFA e o qSOFA. Esses são os 
melhores escores preditores de sepse (não é 
sinônimo de diagnóstico) de acordo com estudos 
feitos pelos melhores hospitais americanos e 
alemães. 
ESCORES 
• Para derivação e validação dos critérios: 
❖ 148.907 casos com suspeita de infecção; 
❖ Coorte de 1.3 milhões de atendimentos médicos; 
❖ 12 hospitais da Pennsylvania, EUA. 
• Para análise confirmatória: 
❖ 706.399 atendimentos; 
❖ 165 hospitais Norte-Americanos e Alemães. 
• Dois escores com bons resultados: 
❖ SOFA e qSOFA. 
SOFA 
• Sequencial organ failure assessment score: 
Hoje o SOFA de um paciente na UTI deu 10. 
Amanhã, ao medir novamente, dá 14. A tradução 
clínica disso é que esse paciente piorou de hoje para 
amanhã. Se ele piorou, alguma coisa não está sendo 
feito corretamente. Se sai de 14 para 10 de hoje 
para amanhã, significa que o paciente melhorou, 
então a estratégia adotada para ele nas últimas 24 
horas está surtindo efeito. Essa é a tradução de 
SOFA. 
 
Órgãos nobres na perfusão periférica do paciente? 
• Pulmão: avalia através da PaO2/FiO2 – 
gasometria); 
• Coagulação: avalia através das plaquetas – 
hemograma; 
• Fígado: através da bilirrubina;• Coração: pressão baixa e uso de droga 
vasoativa – monitorização; 
• Cérebro: qualquer GCS diferente de 15 – 
observação; 
• Rim: creatinina e débito urinário – sonda vesical. 
Isso nada mais é do que o SOFA. Não tem nada de 
infecção, sepse ou choque. O SOFA só é uma 
avaliação de disfunção orgânica. E para isso, nada 
melhor do que pegar os órgãos de primeiro e segundo 
escalão. 
• Avalia as anormalidades em diferentes 
sistemas do organismo. 
• Avaliação clínica e laboratorial com intervenção 
medicamentosa. 
 
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• Tradução clínica: o SOFA aumentado significa 
que há uma maior probabilidade de mortalidade. 
QSOFA 
• Quick Sequential Organ Failure Assessment 
Score; 
• Ferramenta muito rápida, utilizada para leigos e 
médicos na emergência. 
• Ferramenta beira leito; 
• Identifica pacientes com 
suspeita/documentação de infecção que estão 
sob maior risco de desfechos adversos. 
 
• Critérios: 
❖ PAS <100mmHg; 
❖ FR >22ipm; 
❖ Alteração do estado mental (GCS <15); 
❖ Pontos: 0 a 3. 
Se >=2 → maior risco de mortalidade ou 
permanência prolongada na UTI, 
independentemente de ser sepse ou não. 
 
Quadro: alteração do estado mental, respiração 
rápida, hipotensão. 
Para quê existe o qSOFA no 3.0? Não é para médico 
fazer o Qsofa. É pra a pessoa na rua, o recepcionista 
no hospital, segurança do hospital. Porque ao ver um 
paciente desorientado, cansando ou com a pressão 
baixa (o que todo mundo hoje sabe aferir), ele vai 
colocar esse paciente imediatamente para dentro. 
Ele vai acelerar o processo de admissão hospitalar 
desse paciente. Essa imagem acima representa 
exatamente isso, para dar seguimento no paciente 
grave, para dizer que o paciente tem o risco de 
mortalidade maior do que outros pacientes. O 
médico vai fazer o SOFA mais para frente. Se vai 
ser sepse ou não, veremos adiante. Mas o qSOFA 
só serve para isso – para a população leiga. O qSOFA 
não dá o diagnóstico de sepse, mas é uma 
ferramenta útil como critério de triagem clínica 
para SE PENSAR em sepse. 
 
SEPSE-3 
Não inventou ou criou nenhum score. Ele pegou, dos 
que já existiam, aquele que melhor prediz a sepse. 
• Revisão sistemática e meta-análise de 92 
estudos; 
• Processo de Delphi; 
• Após a conclusão do processo: 
❖ As variáveis identificadas foram testadas; 
❖ Estudos de coorte; 
❖ Surviving Sepsis Campaign (n=28.150); 
❖ University of Pittsburgh Medical Center (n= 
1.309.025); 
❖ Kaiser Permanente Nothern California (n= 
1.847.165). 
NOVOS CONCEITOS 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA 
• Aumento em 2 pontos no escore SOFA: todo 
paciente com aumento de 2 pontos no score 
SOFA pode ser considerado com uma disfunção 
orgânica nova (o SOFA precisa ser calculado 
antes e depois para comparação). 
• Se necessidade de diagnóstico mais precoce e 
avaliações mais precoces: qSOFA: 
❖ PAS <100mmHg; 
❖ Alteração do nível de consciência (Glasgow <15); 
❖ FR 22ipm. 
 
Voltando ao ciclo de Krebs, por isso que há a 
necessidade de se medir o lactato nos pacientes 
graves, o O2 em paciente com sepse, HGT. Por isso 
que tem que dar volume ao paciente, para melhorar 
toda a enzima (PDH – piruvato desidrogenase). 
 
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SEPSE 
• Definição: disfunção orgânica ameaçadora a 
vida secundária a resposta do hospedeiro 
(imune desregulada) a uma infecção. Ou seja, 
continua sendo uma resposta exagerada. 
• Critérios clínicos: suspeita ou certeza de 
infecção e um aumento agudo de >= 2 pontos no 
SOFA em resposta a uma infecção 
(representando uma disfunção orgânica). 
O SOFA não é para conduzir sepse. É para conduzir 
paciente grave! E vai ser tratado como tal. 
• Sepse grave: EXTINTO! 
• Septicemia, síndrome séptica: EXTINTOS! 
CHOQUE SÉPTICO 
• Definição: anormalidade circulatória e 
celular/metabólica secundária a sepse, grave o 
suficiente para aumentar significativamente a 
mortalidade; 
• Critérios clínicos: hipotensão persistente que 
requer o uso de vasopressores para manter uma 
PAM >= 65 mmHg e Lactato >= 2mmol/L 
(18mg/dl) após adequada reposição volêmica. 
Continua sendo o paciente que necessita de 
vasopressor. Esse é o paciente que chega hipotenso, 
não melhora com uma adequada reposição volêmica 
e precisa recorrer à droga vasoativa. 
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS E SISTEMAS 
É quando há uma lesão de mais de dois órgãos que 
não consegue se desfazer sem intervenção, como 
por exemplo: um paciente que perde um rim e tem 
que fazer diálise OU um paciente que faz disfunção 
neurológica e não tem condição de ser extubado, 
porque não vai acordar, então é feita uma 
traqueostomia precoce OU um paciente que faz 
disfunção hepática e vai ser hepatopata pelo resto 
da sua vida, tendo que usar medicação, inclusive para 
encefalopatia hepática. 
• Função orgânica alterada em pacientes 
gravemente enfermos, onde a homeostase 
orgânica não pode ser mantida sem alguma 
intervenção; 
• Ocorre uma alteração aguda no SOFA >2. 
A sepse é a única doença que pode evoluir para 
todo tipo de doença, inclusive, disfunção hormonal. 
 
O quadro acima resume tudo (a antiga é o 2.0 e a nova 
é o 3.0). Antes avaliava-se o SIRS, mas com a nova 
avalia-se o SOFA. A sepse grave é um conceito 
antigo, pois foi excluído este conceito na nova versão. 
O choque séptico continua sendo a sepse com a 
necessidade de droga vasoativa. 
 
Diante de um paciente com suspeita de infecção, se 
o SOFA ≥ 2, e com a avaliação ele tem disfunção 
orgânica (não falou o diagnóstico de sepse) - a 
avaliação da disfunção orgânica é através do SOFA 
 
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– então se tiver >2, trata-se como sepse. Se foi 
feito volume e o paciente está usando droga 
vasoativa, ou o lactato tá >8, é choque séptico. 
Um paciente com suspeita de infecção, o qSOFA não 
deu ≥ 2, mas o médico acha que aquele paciente tem 
“cheiro, nariz e orelha” de sepse, parte-se para a 
frente, para avaliar se tem disfunção orgânica, ou 
seja, dá seguimento, mesmo que qSOFA não seja ≥ 
2 (der 1, der 0). Então por isso que o diagnóstico de 
sepse é uma das artes da medicina. O 
reconhecimento da sepse vem através da 
experiência, e não apenas do valor do qSOFA, pois 
o paciente é muito mais complexo que isso. A sepse 
é muito mais complexa do que o qSOFA, no entanto, 
é importante entender todo o caminho de avaliação 
para poder dizer que se sabe conduzir e dar 
diagnóstico de um paciente com sepse. 
CRÍTICAS 
• Não envolveu países de baixo e médio recursos 
nas decisões (inclusive o Brasil; por isso que os 
scores utilizados aqui não foram comparados com 
o qSOFA). 
• Diminuem a sensibilidade do diagnóstico: 
❖ Dificulta o manejo em tempo hábil da sepse em 
certos locais; 
❖ Minimiza os critérios de SIRS (O SIRS ainda é 
importante). 
Em nenhum lugar do SEPSE 3.0 tem falando pra 
deixar de utilizar os critérios de SIRS, inclusive, tem 
4 parágrafos no consenso dizendo que a avaliação 
deve ser pareada com os critérios de SIRS. 
• Escores SOFA e qSOFA têm limitações de 
validação: 
❖ Triagem e classificação de gravidade. 
• Retirada de hiperlactatemia como critério de 
disfunção orgânica. 
• Paciente com hipotensão ou GLASGOW <13 → 
SOFA 1: 
❖ Pode tirar a atenção dos profissionais. 
• qSOFA: 
❖ Mistura de escore preditivo de óbito com 
ferramenta beira leito para identificar um 
paciente com risco de piora (Screening); 
❖ O que é mais importante: Risco de óbito ou risco 
de piora? 
❖ Talvez apenas 1 critério seria menos 
¨inaceitável¨. 
 Taquipneia E hipotensão → Acionar condutas. 
 Taquipneia E rebaixamento → acionar condutas. 
 Hipotensão E rebaixamento!!! → Acionar 
condutas. 
Por exemplo, um paciente chega com infecção 
urinária e chega com Glasgow de 13 (só tem isso – 
laboratório normal, bilirrubina normal), idoso, 83 
anos, tem“cheiro de sepse”. Então por isso que a 
campanha é: pensou sepse, trata sepse (e não 
confirmou); pode-se tirar o antibiótico daqui há um ou 
dois dias, mas deve-se tratar como sepse. 
• Lactato: 
❖ >4mmol/L não é considerada infecção 
complicada; 
❖ >4mmol/L sem hipotensão → não tem maior 
risco de morte; 
❖ Paciente com lactato 4,0 → infecção não 
complicada; 
❖ Banco de dados ILAS: paciente sem choque e 
Lac>4 → mortalidade 55% (serviço público); 
 Paciente sem choque e lactato >4 – mortalidade 
55% (serviço público). 
❖ Paciente com 99.000 plaquetas OU bilirrubina 
2.1 OU pO2/FiO2 290 → SEPSE. 
• Disparidade entre os membros de alto e 
médio/baixo recurso. 
• Recusaram endosso do documento. 
❖ ILAS. 
❖ American College of Check Physicians. 
❖ American College of Emergency Physicians. 
PROCALCITONINA X PCR 
• Apesar de estudos, não serve para diagnóstico 
de sepse; 
• Precisam de curva: é necessário saber do PCR 
agora, daqui há 6h, 12h, 24h, 48h (se for utilizar 
poucos centavos, o custo vai ser baixo, mas se for 
fazer dois exames de procalcitonina por dia, 
2800 reais, contando que o paciente vá ficar 10 
dias na UTI, 28000 reais só de um exame, então 
não vale a pena, pois a procalcitonina não é tão 
sensível e específica a valer esse investimento). 
• Indicam atividade infecciosa direta: não é de 
sepse. 
 
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• ¨Sugerem¨ tempo de uso de antibiótico: quando 
eles começam a ficar normais, fica mais 48h com 
o antibiótico, e depois suspende. Fica mais essas 
48h com o ATB porque o seu efeito se estende, a 
partir do momento ingerido, até mais de 48h a 
72h. 
• PCR em baixa especificidade; 
• Procalcitonina não tem valor prognóstico bem 
definido. 
O PCR é um exame de laboratório que custa poucos 
centavos, e a procalcitonina é um pré-hormônio, que 
é ativado toda vez que gera uma hiperinflamação, 
no entanto, seu valor é em torno de 1400 reais. 
O antibiótico não é aquele medicamento que faz agora 
e o paciente melhora; tanto que se o paciente estiver 
com choque, for feito o antibiótico e outras drogas, 
e daqui há 4 horas o paciente apresenta melhora, esta 
melhora não ocorreu graças ao antibiótico. 
 
Nesse gráfico de 1999, observa-se que o PCR começa 
a elevar após 6h de atividade inflamatória. 2h após 
a atividade inflamatória, a procalcitonina começa a 
elevar. Em 4h, a procalcitonina é superior a 
proteína C. A IL-6 faz um pico com duas horas, e 
depois ela vai caindo com o decorrer dos dias. 
Teve uma medicação que surgiu no COVID que era 
imunomoduladora da IL-6, ou seja, ela diminuía a 
atividade da IL-6 no corpo, no entanto, o problema 
era que tinham pacientes com mais de 5 dias de 
COVID e as pessoas queriam usar uma medicação que 
diminuía o nível sérico de IL-6; se for usado um 
medicamento para derrubar uma coisa que já está 
pouca, ela vai agir em outras coisas. Quando se 
diminui atividade inflamatória nos pacientes com 
infecção, em geral, ocorre aumento de mortalidade 
(alguma atividade inflamatória é obrigada a ter), e 
por isso que na Europa o uso dessas medicações foram 
interrompidas, mas no Brasil ainda continuaram 
vendendo essa medicação para esse fim. 
Os pacientes que chegavam com Covid e dosava-as IL-
6, e a mesma dava >800 mg/dl, aí pode-se dar a 
medicação, mas às cegas (sem medir IL-6) não é 
indicado. 
Quando se analisa a área 
sobre a curva da 
procalcitonina e do PCR, 
a sensibilidade e a 
especificidade é 
praticamente a mesma, 
então deve-se solicitar o mais barato. 
 
Prática: Exemplo: um paciente séptico chegou, e no 
tempo 0, foi iniciado o antibiótico, no entanto, como 
o ATB demora de 48 – 72h para fazer efeito, o 
PCR sobe. Dessa forma, entre o tempo 1 e 2 o que 
houve com esse paciente é que o antibiótico fez o 
efeito dele, e isso é percebido porque a atividade 
inflamatória começou a cair. O que pode ter 
acontecido do tempo 2 para o tempo 3, é uma 
resistência bacteriana ou uma nova infecção (o 
paciente chegou com uma ITU, uma peritonite, foi 
intubado, 3 – 4 dias depois começou com uma 
secreção traqueal, e depois confirmou que ele pegou 
uma pneumonia, ou seja, tem outra bactéria). Entre o 
tempo 3 e 4, entrou com um novo antibiótico; entre 
o 4, 5 e 6, foram as 48 – 72h do novo antibiótico, 
e a partir do tempo 6, o PCR começou a cair. No 
momento 7, como o PCR está em redução menor do 
que a apresentada nas primeiras horas de admissão 
do paciente, espera-se mais 48 – 72h para 
suspender esse antibiótico. Para conduzir um 
paciente com valor de PCR, é necessário calcular 
vários PCR´s, porque é feito uma curva do paciente 
com infecção por sepse.