TEMAS PROVA GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

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TEMAS EAC
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
● ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
PRÉ NATAL
➢ Objetivos do Pré-Natal
- detecção e a intervenção precoce das situações de risco
- sistema ágil de referência hospitalar (sistema de regulação – “Vaga sempre para gestantes e bebês”,
regulação dos leitos obstétricos, plano de vinculação da gestante à maternidade)
- potencial de diminuir as principais causas de mortalidade materna e neonatal
- assegurar o desenvolvimento da gestação → parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a
saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas
- principal indicador do prognóstico ao nascimento → acesso à assistência pré-natal
➢ Causas de mortalidade materna
❖ obstétricas diretas
- resultam de complicações surgidas durante a gravidez, o parto ou o puerpério (período de até
42 dias após o parto), decorrentes de intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma
cadeia de eventos associados a qualquer um desses fatores
❖ obstétricas indiretas
- decorrem de doenças preexistentes ou que se desenvolveram durante a gestação e que foram
agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação, como problemas circulatórios e respiratórios.
- mortalidade materna por causas diretas diminuiu 56% desde 1990 até 2007
- causas indiretas aumentou 33%, de 1990 a 2000 e se manteve estável de 2000 a 2007.
- 1990 a 2007, houve redução em todas as principais causas de morte materna.
➢ Consulta pré-concepcional
- avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores
de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim,
instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
- do total das gestações, pelo menos a metade não é inicialmente planejada, embora ela possa ser desejada →
falta de orientação ou de oportunidades para a aquisição de um método anticoncepcional (adolescentes)
- implementação da atenção em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada, com
incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez, do HIV, da sífilis e das demais DST)
- ↓ morbimortalidade materna e infantil na medida em que:
- ↓ n° de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;
- ↓ n° de cesáreas realizadas p/ fazer a ligadura tubária;
- ↓ n° de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a outros métodos anticoncepcionais;
- ↑ intervalo entre as gestações → ↓ a frequência de bebês de baixo peso e p/ que eles sejam
adequadamente amamentados;
- possibilita planejar a gravidez em mulheres adolescentes ou com patologias crônicas
descompensadas (diabetes, cardiopatias, hipertensão, portadoras do HIV, entre outras).
- anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais
- HC → identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez (diabetes pré-gestacional,
hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças
sexualmente transmissíveis (DST). Uso de medicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e drogas
ilícitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos
associados. Na história familiar, destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia,
hipertensão e diabetes. Na história obstétrica, é importante registrar o n° de gestações anteriores e de
partos pré-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações
das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas.
- exame geral → pressão arterial (PA), o peso e a altura da mulher. É recomendada a realização do exame
clínico das mamas (ECM) e do exame preventivo do câncer do colo do útero 1x/ano e, após 2 exames
normais, a cada 3 anos, principalmente na faixa etária de risco (de 25 a 64 anos).
- ações específicas p/ hábitos de vida e estilo→ orientação nutricional, risco de tabagismo e etilismo,
condições de trabalho, prevenção com ácido fólico, registro sistemático das datas das menstruações
- investigar → rubéola, hepatite B, toxoplasmose, HIV, AIDS, sífilis
- exame de eletroforese de hemoglobina se a gestante for negra e tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou se apresentar histórico de anemia crônica.
- avaliação pré-concepcional dos parceiros sexuais, oferecendo a testagem para sífilis, hepatite B e HIV/Aids.
- avaliação pré-concepcional eficaz p/ doenças crônicas → DM, HAC, epilepsia, infecção por hepatite B ou C,
HIV e doença falciforme
- casos de anemia, carcinomas de colo e mama
→ OMS → adequado seria igual ou > 6
→ consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo
→ parto não ocorre até a 41º semana → encaminhar a gestante p/ a avaliação do bem-estar fetal, incluindo
avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
➢ 10 passos para um pré-natal de qualidade
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até a 12ª semana de gestação (captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do
resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus(suas) acompanhantes, considerando aspectos
intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: "rodas de gestantes".
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando
necessário.
6° PASSO: É direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a
informações) antes, durante e depois da gestação: "pré-natal do(a) parceiro(a)".
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do "Plano de
Parto".
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à
luz (vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período
gravídico-puerperal
➢ Acompanhamento pré-natal e Calendário de consultas
- poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares. O calendário de atendimento
durante o pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco
materno e perinatal. O calendário deve ser iniciado precocemente (no primeiro trimestre) e deve ser regular
- total de consultas deverá ser de, no mínimo, 6 (seis), com acompanhamento intercalado entre médico e
enfermeiro
- Até 28ª semana – mensalmente;
- Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
- Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.
- maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências
clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e
eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal.
- Não existe “alta” do pré-natal antes do parto.
- Quando o parto não ocorre até a 41ª semana → avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do
índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
- acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só
se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada
➢ Roteiro da primeira consulta e datação da gestação
- pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais,
ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual.
- principais componentes:
(i) data precisa da última menstruação;
(ii) regularidade dos ciclos;
(iii) uso de anticoncepcionais;
(iv) paridade;
(v) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas;(vi) detalhes de gestações prévias;
(vii) hospitalizações anteriores;
(viii) uso de medicações;
(ix) história prévia de doença sexualmente transmissível;
(x) exposição ambiental ou ocupacional de risco;
(xi) reações alérgicas;
(xii) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações;
(xiii) gemelaridade anterior;
(xiv) fatores socioeconômicos;
(xv) atividade sexual;
(xvi) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas;
(xvii) história infecciosa prévia;
(xviii) vacinações prévias;
(xix) história de violências.
- pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas,
vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria,
polaciúria e edemas
- exame físico: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e
percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos
fetais, realização do teste de estímulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame
ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de
acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional
- mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os
seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões,
do coração, do abdome e das extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a
genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª
semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a
10ª-12ª semana, com o sonar-doppler
- visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão
arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os
batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação
fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana
- exames complementares
o Hemograma;
o Tipagem sanguínea e fator Rh;
o Coombs indireto (se for Rh negativo)
o Glicemia de jejum;
o Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
o Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
o Anti-HIV;
o Toxoplasmose IgM e IgG;
o Sorologia para hepatite B (HbsAg);
o Exame de urina e urocultura;
o Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional;
o Citopatológico de colo de útero (se necessário);
o Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
o Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
o Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia
falciforme ou apresentar história de anemia crônica).
- condutas gerais:
● Deve haver a interpretação dos dados da anamnese, o exame clínico/obstétrico e a instituição de condutas
específicas;
● Deve-se orientar a gestante sobre a alimentação e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
● Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
● Deve-se fornecer todas as informações necessárias e respostas às indagações da mulher, de seu
companheiro e da família;
● Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia)
para profilaxia da anemia;
● Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
● Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontológico;
● Deve-se encaminhar a gestante para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a paciente não
estiver imunizada;
● Deve-se referenciar a gestante para serviços especializados quando o procedimento for indicado. Entretanto,
mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade básica de saúde;
● Deve-se realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas. Os grupos educativos para adolescentes
devem ser exclusivos dessa faixa etária, devendo abordar temas de interesse do grupo. Recomenda-se
dividir os grupos em faixas de 10-14 anos e de 15-19 anos, para obtenção de melhores resultados;
● Deve-se agendar consultas subsequentes
→ Cálculo da idade gestacional
- data da última menstruação (DUM) → 1° dia de sangramento do último ciclo menstrual referido pela mulher.
I. data da última menstruação (DUM) é conhecida e certa: É o método de escolha para se calcular a idade
gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de métodos anticoncepcionais
hormonais:
● Uso do calendário: + n° de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta = total/7 (resultado em
semanas);
● Uso de disco (gestograma): coloque a seta sobre o dia e o mês correspondentes ao 1° dia e mês do
último ciclo menstrual e observe o n° de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
II. data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu.
Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considere como data da última menstruação os dias 5, 15 e
25, respectivamente. Proceda, então, à utilização de um dos métodos descritos.
III. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos:
A IG e a DPP serão, inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura do
fundo do útero e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos movimentos fetais, que
habitualmente ocorrem entre 18 e 20 semanas.
- Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino;
- 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal;
- 10ª semana, o útero corresponde a 3x o tamanho habitual;
- 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica;
- 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical;
- 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical;
- A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura
uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
→ Quando não for possível determinar clinicamente a idade gestacional, solicite o mais precocemente possível a
ultrassonografia obstétrica.
→ Cálculo da data provável do parto
- Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40
semanas, a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Com o disco (gestograma), coloque a seta
sobre o dia e o mês correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observe a seta na data
(dia e mês) indicada como data provável do parto.
- Outra forma de cálculo consiste em somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair 3 meses ao
mês em que ocorreu a última menstruação (ou adicionar 9 meses, se corresponder aos meses de janeiro a
março). Esta forma de cálculo é chamada de Regra de Näegele. Nos casos em que o número de dias
encontrado for maior do que o número de dias do mês, passe os dias excedentes para o mês seguinte,
adicionando 1 (um) ao final do cálculo do mês.
➢ Roteiro das consultas subsequentes
devem ser realizados os seguintes procedimentos:
● Anamnese atual sucinta: deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestação e dos sinais de
intercorrências clínicas e obstétricas, com o propósito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar
ações mais efetivas;
● Exame físico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno e fetal);
● Verificação do calendário de vacinação;
● Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
● Devem ser feitas a revisão e a atualização do Cartão da Gestante e da Ficha de Pré-Natal.
Além disso, devemos executar as seguintes tarefas:
I. Controles maternos:
● Cálculo e anotação da idade gestacional;
● Determinação do peso e cálculo do índice de massa corporal (IMC): anote no gráfico e realize a avaliação
nutricional subsequentee o monitoramento do ganho de peso gestacional;
● Medida da pressão arterial (observe a aferição da PA com técnica adequada);
● Palpação obstétrica e medida da altura uterina (anote os dados no gráfico e observe o sentido da curva para
avaliação do crescimento fetal);
● Pesquisa de edema;
● Exame ginecológico, incluindo das mamas, para observação do mamilo.
II. Controles fetais:
● Ausculta dos batimentos cardiofetais;
● Avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/ registro dos
movimentos fetais;
● Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica.
III. Condutas:
● Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com resultados de exames
complementares;
● Avaliação dos resultados de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou
encaminhamento, se necessário;
● Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico (5mg/dia), para
profilaxia da anemia;
● Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
● Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;
● Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso;
● Faça o acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá continuar
a ser acompanhada pela equipe da atenção básica;
● Proceda à realização de ações e práticas educativas individuais e coletivas;
● Faça o agendamento das consultas subsequentes.
➢ Exames complementares na primeira consulta e subsequentes
➢ Vacinação
- objetiva não somente a proteção da
gestante, mas também a proteção do feto.
● Vacina dupla do tipo adulto – dT
(difteria e tétano)
- indicada para a proteção da
gestante contra o tétano acidental e a prevenção do
tétano neonatal.
- Para os vacinados
anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP,
DT ou dT, deve-se administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de
gravidez e ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose
administrada a mais de 5 (cinco) anos. A última dose deve ser administrada no mínimo 20 dias
antes da data provável do parto. Diante de um caso suspeito de difteria, deve-se avaliar a
situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados, deve-se iniciar esquema com três
doses. Nos comunicantes com esquema incompleto de vacinação, este deve ser completado.
Nos comunicantes vacinados que receberam a última dose há mais de 5 (cinco) anos, deve-se
antecipar o reforço.
- Gestante vacinada: Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o
mais precocemente possível com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias.
Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período
gestacional, deve-se completar o esquema de três doses o mais precocemente possível, com
intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre elas. Gestante com menos de 3 doses
registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou,
no mínimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e última
dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la. Gestante com esquema
completo (3 doses ou mais) e última dose administrada há mais de cinco anos e menos
de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo seja possível,
independentemente do período gestacional. Gestante com esquema vacinal completo (3
doses ou mais), sendo a última dose há mais de 10 anos: aplique uma dose de reforço.
- Contraindicações:
- hipersensibilidade após o recebimento de dose anterior;
- hipersensibilidade aos componentes de qualquer um dos produtos;
- História de choque anafilático após administração da vacina;
- Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior contra difteria
e/ou tétano.
- Eventos adversos
- locais: Dor, vermelhidão e edema.
- sistêmica: Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite e vômito.
Anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré -- raras.
● Vacina contra influenza (fragmentada)
- recomendada a todas as gestantes em qualquer período gestacional.
- campanha anual contra influenza sazonal -- uma dose
- Contraindicações:
- história de alergia severa à proteína do ovo e aos seus derivados, assim como a
qualquer componente da vacina;
- reações anafiláticas graves a doses anteriores da vacina.
● Vacinação contra hepatite B (recombinante)
- riscos da gestante não vacinada de contrair a doença e de haver transmissão vertical,
- vacina contra a hepatite B após o primeiro trimestre de gestação, independentemente da faixa
etária.
- Gestantes com esquema incompleto (1 ou 2 doses): deve-se completar o esquema.
- Gestantes com esquema completo: não se deve vaciná-las.
- Para a prevenção da transmissão vertical, no caso de recém-nascido de mãe sabidamente
positiva para a hepatite B, é fundamental a administração precoce da vacina contra hepatite B,
preferencialmente nas primeiras 12 horas, bem como da imunoglobulina humana específica
(IGHB - 0,5mL). A vacina deve ser utilizada mesmo que a imunoglobulina não esteja
disponível. Além da vacina, é necessária a administração da imunoglobulina humana
anti-hepatite B (IGHAHB) em recém-nascido de mãe sabidamente positiva para a hepatite B.
● Vacina contra raiva humana
- Em situações de pós-exposição, a vacina contra raiva humana não é contraindicada durante a
gestação. Na pré-exposição, a gestante também pode ser vacinada. Entretanto, devido ao
risco da ocorrência de eventos adversos, é preferível que ela receba a vacina somente se não
puder evitar as situações de possível exposição ao vírus rábico
● Vacina contra febre amarela (atenuada)
- não deve receber a vacina contra febre amarela.
- em situações de surto, se a gestante reside ou vai se deslocar para área com recomendação
de vacinação para febre amarela, ela deve ser vacinada se o risco de adoecer for maior do que
o risco de receber a vacina.
- lactantes que amamentam crianças menores de seis meses de idade também não devem ser
vacinadas.
→ Observações gerais:
- vacinas virais vivas que contêm os componentes do sarampo, da rubéola, da caxumba e da febre amarela
não são recomendadas em situações normais.
- Se alto o risco de ocorrer a infecção natural pelos agentes dessas doenças (viagens a áreas
endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias) → avaliar cada situação, sendo válido optar-se pela
vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível risco.
- Após a vacinação com tríplice viral → evitar a gravidez durante um mês (30 dias). Se a mulher
engravidar antes desse prazo ou se houver adm inadvertida durante a gestação, não se justifica o
aborto em nenhum desses casos, por se tratar apenas de risco teórico.
- Gestante suscetível que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina humana
antivaricela-zoster (IGHVAZ).
➢ Acompanhamento interdisciplinar
- auxiliar na detecção precoce de situações de sofrimento psíquico, principalmente no puerpério, e subsidiar o
desenvolvimento de ações de prevenção, promoção e tratamento em saúde mental.
● agente comunitário de saúde → identificar situações de risco e vulnerabilidade, visitas domiciliares,
orientações sobre pré natal, amamentação e vacinação, cuidados básicos, nutrição, cuidados de higiene e
sanitários
● auxiliar/técnico de enfermagem → orientação, aferir PA e peso, fornecer medicamentos (sulfato ferroso e
ácido fólico), aplicar vacinas antitetânica e contra hepatite B
● enfermeiro → orientação, consulta de baixo risco (+ médico), exames complementares, fazer testes rápidos,
prescrever medicamentos, fazer ECM e EC do colo
● médico → orientação, consultas, exames complementares, vacinação, tratamento, ECM e EC colo, testes
rápidos …
● cirurgião-dentista → consulta odontológica, exames complementares e orientações …
● nutricionista → acompanhe a evolução do peso da gestante, durante o pré-natal
PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
Definição
- Períodode tempo de quatro a oito semanas, que se inicia após o parto.
Fases do puerpério
- O puerpério é dividido em três fases ou períodos.
➤ PUERPÉRIO IMEDIATO: 1º ao 10º dia.
➤ PUERPÉRIO TARDIO: 10º ao 45º dia.
➤ PUERPÉRIO REMOTO: além do 45º dia.
Resuminho:
Manifestações clínicas
Lóquios
➤ Inicialmente, avermelhados.
➤ Na 2ª semana, são róseos.
➤ Em torno do 10º dia, esbranquiçados.
Dor
Perda de peso
➤ Perda de 5-6 kg.
➤ Perda de 1 a 2 kg de líquido.
Alterações do humor
Elevação de temperatura
➤ Período fisiológico é menor que 48h.
Manifestações involutivas e fisiológicas
➤ Útero:
■ Redução volumétrica imediatamente após o secundamento, em virtude de contrações vigorosas e rítmicas.
Nesse momento, o útero encontra-se no nível da cicatriz umbilical e apresenta uma redução de cerca de 1 cm ao dia,
de forma irregular;
■ O órgão torna-se novamente intrapélvico em torno do 10º dia e volta às dimensões pré-gravídica dentro de
4 semanas;
➤ Vagina e introito vaginal:
■ Gradativamente reduzem seus diâmetros. O epitélio da vagina, nos primeiros 15 dias pós-parto, sofre um
processo atrófico de origem hormonal (crise vaginal pósparto);
■ Aparecimento de pequenas saliências nos remanescentes do hímen roto, denominadas carúnculas
mirtiformes.
➤ Função ovulatória:
■ Se a paciente não amamentar, a função ovulatória retorna em 6 a 8 semanas.
➤ Alterações hemodinâmicas:
■ Aumento do débito cardíaco no puerpério imediato, que retorna ao nível pré-gravídico em uma a duas
semanas;
■ Aumento do volume plasmático no puerpério imediato, que retorna a nível pré-gravídico em duas semanas;
■ Aumento da resistência vascular periférica logo após o parto, devido à eliminação da circulação placentária.
➤ Mamas:
■ O crescimento e o desenvolvimento mamários (mamogênese) ocorrem na gravidez;
■ A apojadura geralmente ocorre entre o 1º e o 3º dia após o parto, mais comumente em torno do 3º dia.
➤ Trato urinário:
■ A hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em duas a oito semanas;
■ O fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal nas
primeiras duas semanas após o parto.
➤ Alterações hematológicas:
■ Série vermelha não sofre alterações importantes, a menos que ocorram sangramentos significativos;
■ Há leucocitose (valor considerado normal até 30.000/ml), especialmente à custa de granulócitos e sem
desvio para a esquerda, que persiste ou aumenta na primeira semana do puerpério;
■ Observa-se também linfopenia relativa com eosinopenia evidente;
■ O sistema de coagulação é ativado devido ao parto e ao sangramento decorrente do mesmo. Após o
segundo dia depois do parto, os fatores de coagulação retornam em níveis próximos da normalidade.
Assistência pós-natal
➤ Avaliação dos sinais vitais, das perdas vaginais e palpação uterina.
➤ Ressaltar os benefícios da amamentação.
➤ Deambulação precoce e higiene vigorosa com água corrente e sabonete na episiorrafia e ferida operatória.
➤ Atividade sexual poderá ser restabelecidos duas semanas após o parto.
➤ Não há restrição para exercícios físicos após o parto vaginal; deverão ser evitados por quatro a seis semanas nas
pacientes submetidas à cesariana.
➤ Orientação quanto ao planejamento familiar, ressaltando a sua importância.
INTRODUÇÃO
- compreende o período entre 4-8 semanas após o parto, seja ele vaginal ou cesáreo.
- É uma fase ativa na qual acontecem fenômenos de natureza hormonal, psíquica e metabólica, marcada pelo
retorno dos órgãos reprodutivos e pela readaptação do organismo feminino (alterado pela gestação e pelo
parto) à situação pré-gravídica.
- Dividido em três fases ou períodos:
➤ Puerpério imediato: 1º ao 10º dia;
➤ Puerpério tardio: 10º ao 45º dia;
➤ Puerpério remoto: além do 45º dia.
- Dividido em três etapas:
➤ Modificações involutivas e fisiológicas;
➤ Manifestações clínicas;
➤ Assistência pós-natal.
MANIFESTAÇÕES INVOLUTIVAS E FISIOLÓGICAS
- Os órgãos e sistemas envolvidos na reprodução → alterações →
objetivo de retornarem aos estágios pré-gravídicos.
● ÚTERO
○ Corpo uterino
■ Imediatamente após o secundamento, em virtude de
contrações vigorosas e rítmicas, o útero inicia um
processo de diminuição de volume para poder retornar ao
seu tamanho prévio à gestação.
■ Nesse momento, o útero encontra-se no nível da cicatriz
umbilical e apresenta uma redução de cerca de 1 cm ao
dia, de forma irregular.
■ O órgão torna-se novamente intrapélvico em torno do 10º
dia e volta às dimensões pré gravídicas dentro de 4
semanas
■ Além da redução volumétrica, o útero também apresenta
uma diminuição de seu peso.
■ Ao final do parto, o útero pesa cerca de 1.000 g, ao final
da primeira semana seu peso é reduzido para a metade
(500 g) e 30 dias após o parto pesa cerca de 100 g.
■ A involução uterina ocorre principalmente por uma diminuição no tamanho das fibras
musculares (miócitos) à custa de diminuição do citoplasma, mas não de seu número.
■ Ela é mais rápida nas mulheres que amamentam, já que a estimulação dos mamilos e da
árvore galactófora aumenta a produção de ocitocina pela neuro-hipófise = reflexo
útero-mamário.
■ As contrações uterinas vigorosas no pós-parto imediato respondem pela hemostasia da ferida
placentária.
■ A cada contração uterina, o miométrio comprime os vasos uterinos parietais e contribui para a
diminuição do sangramento.
■ Ao útero contraído, de consistência firme = "globo de segurança de Pinard".
■ A ação hemostática da contração miometrial sobre os vasos uterinos parietais é denominada
de "ligaduras vivas de Pinard".
■ A hemostasia é completada pela trombose dos
orifícios vasculares abertos no sítio placentário.
○ Colo uterino
■ Ele tende a se fechar com as contrações do
pós-parto.
■ Após dois dias de pós-parto ainda dá passagem a
um ou dois dedos, mas, aproximadamente uma
semana após o parto, o orifício interno do colo
encontra-se fechado.
■ O orifício externo do colo uterino na mulher que já
pariu jamais recupera a sua conformação original
(aspecto puntiforme) e assume um aspecto em
fenda transversa.
■ Em torno de 12 horas após o parto, a cérvice uterina perde o aspecto pregueado = pós-parto
imediato.
■ À medida que o colo uterino se estreita, ele adquire maior espessura e reconstitui a
endocérvice.
■ Edema do estroma e infiltração celular são alterações involutivas ainda encontradas após
seis semanas de pós-parto, que podem persistir por até três a quatro meses.
■ Por essa razão, qualquer avaliação cervical só deve ser feita a partir do terceiro mês após o
parto.
○ Endométrio
■ O secundamento da placenta e das membranas leva consigo apenas a camada esponjosa da
decídua.
■ Assim, aproximadamente dois dias após o parto são encontradas apenas duas camadas
na decídua basal remanescente: a camada superficial e a camada basal.
■ A camada superficial da decídua basal (decídua externa) é enfraquecida e irregular, sofre
necrose e é eliminada sob a forma de lóquios.
■ A camada basal da decídua remanescente (decídua interna) é adjacente ao miométrio e é a
responsável pela regeneração do endométrio, que se completa até o final da terceira semana.
■ A regeneração do sítio de inserção placentária pode levar até seis semanas para sua completa
regeneração.
● VAGINA
○ Mucosa vaginal
■ Pequenas equimoses podem ser identificadas na mucosa vaginal traumatizada pela descida
da apresentação fetal.
■ As pequenas lacerações cicatrizam rapidamente e em cinco ou seis dias já não são visíveis.
■ Durante as primeiras semanas após o parto ocorre o reaparecimento gradual do pregueamento
das paredes vaginais.
■ O epitélio escamoso estratificado da vagina sofre um processo atrófico de origem hormonal
denominado crise vaginal pós-parto.
■ Este processo acontece durante os primeiros 15 dias após o parto e, por vezes, causa
desconforto local
○ Vagina e introito vaginal
■ No puerpério imediato, a vagina
e o introito vaginal
gradativamente reduzem os seus
diâmetros.
■ Nos remanescentes do hímen
roto aparecem pequenas
saliências características de
mulheresque já pariram,
conhecidas por carúnculas
mirtiformes.
● OVÁRIOS
○ A função ovulatória retorna em aproximadamente seis a oito semanas, caso a paciente não
amamente.
○ A elevação da prolactina nas pacientes que amamentam impedem a liberação de FSH e LH e pode
inibir a fertilidade.
○ A ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam, mas ela e uma consequente gravidez
podem ocorrer durante a lactação.
○ A ovulação é o primeiro fenômeno de retorno à fertilidade e não o retorno à menstruação.
○ Por esse motivo, não se deve esperar o reinício da menstruação para iniciar a contracepção.
● MAMAS
○ glândulas exócrinas modificadas → alterações fisiológicas na gravidez + puerpério imediato.
○ funções: nutrição do RN + transferência de anticorpos maternos.
○ 1ª metade da gestação → proliferação de células epiteliais alveolares + formação de novos ductos +
desenvolvimento da arquitetura lobular.
○ final da gravidez → diferenciação p/ a atividade secretora → ↑ glândula à custa da hipertrofia dos
vasos sanguíneos, da hipertrofia das células mioepiteliais e do tecido conjuntivo, do depósito de
gordura e da retenção de água e eletrólitos.
○ O colostro já está presente no momento do parto.
○ A descida do leite (apojadura) → 3º dia pós-parto.
○ a amamentação deve ser estimulada ainda na sala de parto → liberação de prolactina e de ocitocina.
○ A lactação → dividida em três fases ou estágios:
➤ Mamogênese: crescimento e desenvolvimento mamário. Ocorre ainda durante a gravidez;
➤ Lactogênese: início da secreção láctea. O descolamento placentário após a expulsão fetal ↓ produção materna
de hormônios esteroides, que ↓ gradativamente o
bloqueio da glândula mamária ao estímulo da prolactina
e possibilitam, por volta do terceiro dia após o parto, a
apojadura → afluência de leite nas mamas da
puérpera;
➤ Lactopoese ou Galactopoese: manutenção da
lactação já iniciada. A prolactina é o hormônio
galactopoético. O adequado e frequente esvaziamento
das mamas → manutenção da secreção láctea. O leite
que se encontra nos alvéolos não flui espontaneamente
pela pressão capilar dentro dos condutos
microlobulares até os seios lactíferos.
Consequentemente, não se encontra disponível para o
lactente. Por essa razão, a ocitocina é importante, pois
estimula a contração das fibras mioepiteliais que
rodeiam os alvéolos mamários, que facilita a ejeção láctea
● TRATO URINÁRIO
○ bexiga ainda tem distensibilidade ↑ pelo estímulos hormonais durante a gravidez + término da
compressão vesical pelo útero gravídico → órgão ↑ sua capacidade.
○ bexiga é menos sensível ao ↑ da pressão intravesical.
○ ureteres dilatados.
○ ocorrência comum de superdistensão, esvaziamento incompleto, resíduo urinário significativo e refluxo
ureteral.
○ hipotonia e o relaxamento das paredes da bexiga e dos ureteres regridem em 2-8 semanas, mas
podem persistir por 3 meses.
○ Em resposta à perda sanguínea durante o trabalho de parto, a diurese é escassa no 1º dia.
○ O ↑ da capacidade vesical, a dilatação ureteral e os traumatismos do parto sobre o aparelho genital →
retenção urinária → ↑ risco de infecções + ↓ débito urinário → cateterismo vesical???
○ fluxo plasmático renal, a taxa de filtração glomerular e o clearance de creatinina retornam ao normal
nas primeiras 2 semanas após o parto.
● ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
○ Débito cardíaco
■ DC ↑ no puerpério imediato pela saída da placenta e descompressão aortocava
■ retorna aos níveis pré-gravídicos em 1-2 semanas.
■ expulsão placentária = autotransfusão imediata de 300 ml de sangue
○ Volume plasmático
■ ↑ em cerca de 10% no pós-parto imediato, pela descompressão aortocava e pela redistribuição
dos líquidos corporais, pela regressão do edema gravídico.
■ retorna o nível pré-gravídico em 1-2 semanas.
○ Resistência vascular periférica
■ ↑ RVP pela eliminação da circulação placentária que funcionava como um shunt arteriovenoso.
■ retorno às condições pré-gravídicas após o secundamento (> 2º dia).
○ Pressão venosa nos MMIIs
■ retorna ao normal com a involução do útero.
■ varizes vulvares e dos MMIIs e as hemorroidas amenizadas
■ edemas (perimaleolar ou pré-tibial) desaparecem
● ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
○ série vermelha
■ não apresenta modificações importantes, a menos que o parto tenha cursado com perdas
sanguíneas significativas.
■ [ ] de Hb volta a níveis não gravídicos em 6 semanas do parto.
○ séria branca
■ durante o trabalho de parto → leucocitose, que persiste ou ↑ na 1ª semana do puerpério.
■ até 30.000 leucócitos/ml → normais, à custa de granulócitos e sem desvio p/ esquerda →
normaliza em 5-6 dias > parto.
■ linfopenia relativa com eosinopenia.
○ sistema de coagulação
■ ativado devido ao parto e ao sangramento
■ primeiras horas > parto → consumo dos fatores de coagulação → tamponamento do
sangramento na cavidade uterina.
■ 2º dia > parto → fatores de coagulação retornam normal.
■ ↑ fibrinogênio na 1ª semana >parto → ↑ risco de TVP
● PELE E PAREDE ABDOMINAL
○ estrias de avermelhadas → pálidas e esbranquiçadas.
○ cloasma gravídico e as hiperpigmentações da pele→ regridem semanas a meses > parto (algumas
mantêm).
○ parede abdominal retorna à sua aparência pré gravídica.
○ atonia dos músculos retoabdominais → diastase (alguns casos)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● DOR
○ resulta de contrações uterinas vigorosas p/ contenção do sangramento uterino do sítio placentário.
○ reflexo da sucção → útero contrair por liberação de ocitocina durante as mamadas.
○ desconforto não dura mais do que até o final da 1ª semana.
○ congestão de vasos pélvicos ao final da gravidez + vícios posturais + presença de varizes nos MMIIs
→ causas de dor no puerpério → adm analgésicos.
● LÓQUIOS
○ involução uterina + regeneração da ferida placentária + soluções de continuidade sofridas pela
genitália durante o parto → eliminação de exsudatos e transudatos misturados com elementos
celulares descamados e sangue = lóquios
○ microscopicamente: eritrócitos, células epiteliais,
fragmentos deciduais e bactérias.
○ primeiros 3-4 dias → lóquios avermelhados (sangue) →
lóquios rubros (lochia rubra).
○ gradativamente → róseos ou serossanguíneos (lochia
fusca) com menor conteúdo hemático
○ 2ª semana → lóquios serosos (lochia serosa ou flava).
○ progressivamente → coloração esbranquiçada ou
amarelo-claro e, em torno do 10º dia → lóquios alvos
(lochia alba).
○ persistência de lóquios avermelhados > 2 semanas +
subinvolução uterina → restos placentários.
● PERDA DE PESO
○ ↓ 5 kg a 6 kg de peso corporal (esvaziamento uterino e perda sanguínea)
○ 1 kg a 2 kg de líquido (regressão do edema com depleção de sódio em virtude de excessiva diurese
(cessação do estímulo renina-angiotensina).
○ peso pré gestacional até final do 6 mês pósparto.
○ perda de peso durante o puerpério → facilitada pelo retorno às atividades físicas, que não possui
restrição após o parto vaginal mas deve ser evitada nas primeiras quatro a seis semanas nas
pacientes submetidas à cesariana, para que seja possível a recuperação da fáscia e a redução da dor
abdominal.
● ELEVAÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
○ 1ºs 3 dias do puerpério → temperatura corporal ↑(relacionada com a apojadura) → febre do leite
○ fisiológico quando durar < 48 horas.
○ febre baixa (< 39ºC) e não há sinais flogísticos na mama.
● DISTÚRBIOS DO HUMOR - DISFORIA PÓS-PARTO (BLUES PUERPERAL)
○ até 60% das puérperas
○ alterações do humor transitórias, benignas e autolimitadas.
○ fatores causais: desconforto do puerpério imediato, fadiga devido
à privação do sono, ansiedade sobre a capacidade de cuidar do
RN, preocupações com a própria imagem e medos relacionados
à gravidez e/ou parto.
○ tristeza e do choro fácil
○ início no 3° dia após o parto e desaparece espontaneamente por
volta do 14º dia de puerpério.
○ tto: reconhecer as dificuldades da puérpera, auxiliar na resolução
de problemas e tranquilizá-la.
○ persistência ou o agravamento com + 2 semanas → abordagem
especializada p/ afastar depressão puerperal.
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL
● PUERPÉRIO IMEDIATO
○ Avaliação dos sinais vitais
■ 1ª horaapós o parto → ↑ suscetibilidade a sangramentos
■ PA e FC aferidas a cada 15 minutos.
■ instabilidade hemodinâmica nos quadros de hemorragia puerperal ocorre tardiamente, quando
já houve grande quantidade de perda sanguínea.
○ Avaliação das perdas vaginais e palpação uterina
■ perdas vaginais + fundo uterino → palpado na mesma frequência de aferição dos sinais vitais
→ detectar hipotonia ou atonia uterina.
○ Dieta 😋🍲
■ Não há restrição de alimentação (parto vaginal).
■ cesariana→ dieta líquida > 4 horas da cirurgia e alimentos sólidos > 8 horas
○ Deambulação precoce 🏃🏃🏃
■ ajuda a prevenir TVP e TEP, estimula a micção e o funcionamento intestinal.
■ auxílio ao levantar-se pela 1ª vez > parto (maior risco de síncope)
○ Higiene 💧💦
■ banho de chuveiro → logo depois da deambulação.
■ higiene cuidadosa da região perineal e da ferida operatória (água corrente e sabonete).
■ PERÍNEO
● aplicação de gelo no períneo pelo menos nas primeiras 24 horas p/ ↓ a dor e o edema
locais (laceração ou episiorrafia).
● higienizar diariamente após as eliminações fisiológicas com água corrente e sabonete.
● edema e dor na episiorrafia → hematoma.
■ FERIDA OPERATÓRIA
● descobrir a ferida cirúrgica a partir do 2º dia de pós-operatório
● inspecionar a ferida → presença de seroma, hematomas ou de infecção.
● higienizar a ferida apenas com água corrente e sabonete.
● cuidados gerais com a ferida intensificados em pacientes com fatores de risco p/
infecção da ferida (obesidade, diabetes, imunossupressão, anemia e alterações da
hemostasia).
■ MAMAS
● mamas e as papilas não precisam ser higienizadas < e > amamentação.
● tende a retirar a camada de proteção da pele e a favorecer o aparecimento de fissuras.
● massageamento das mamas < da mamada, o seu esvaziamento completo e a
alternância do seio oferecido → prevenção do ingurgitamento mamário.
○ Profilaxia da aloimunização pelo antígeno D
■ pct Rh negativo não sensibilizada (teste de Coombs indireto negativo), com RN Rh positivo →
receber imunoglobulina anti-Rh(D) 300 mcg por via IM, de preferência nas primeiras 72 horas >
nascimento.
ORIENTAÇÕES NA ALTA HOSPITALAR
- ocorre em até 48h após o parto vaginal ou em 72h após a cesariana.
- orientada sobre sinais e sintomas que sugiram complicações puerperais, como febre, sangramento vaginal
excessivo ou fétido, dispneia, edema e dor em membros inferiores ou cefaleia persistente.
- consulta agendada no 7º dia pós-parto → avaliar a ferida cirúrgica, a episiorrafia ou as lacerações suturadas,
avaliar as condições clínicas, estimular a manutenção do aleitamento materno e esclarecer sobre dúvidas
existentes.
- revisão puerperal tardia 6 semanas pós-parto → alta obstétrica pelo desaparecimento quase por completo
dos fenômenos envolvidos no ciclo gravídico puerperal.
- orientação sobre o planejamento familiar e avaliar o retorno das atividades diárias (atividade sexual).
● DIETA
○ ingesta de líquidos → incentivada.
○ alimentação de fácil digestão, hiperproteica e com bom teor calórico.
○ dietas constipantes evitadas (1ª semana > parto).
○ temperos e bebidas alcoólicas → desestimulado (modificam sabor e a composição química do leite).
● ANTICONCEPÇÃO
○ orientações quanto ao planejamento familiar.
○ exposição de todas as opções contraceptivas na consulta do puerpério tardio.
○ mesmo no caso de aleitamento materno bem estabelecido, pode, eventualmente, ocorrer ovulação,
normalmente após o 2º mês.
○ puérperas lactantes → evitar métodos contendo estrogênio, devido ao risco de redução da produção
láctea.
○ não se recomenda o uso de estrogênio nas primeiras 3 semanas pós-parto pela maior incidência de
TVP.
○ métodos contraceptivos preferenciais → DIU de cobre ou aqueles contendo apenas progesterona.
○ programação da gestação futura com intervalo interpartal ideal (entre pelo menos 18 e 24 meses).
● ATIVIDADE SEXUAL
○ após 2 semanas do parto, é possível reiniciar a atividade sexual de acordo com o desejo e o conforto
do casal.
○ pcts que foram submetidas à episiotomia → maior incidência de dispareunia no puerpério
○ estado de hipoestrogenismo deste período → epitélio vaginal fino e lubrificação vaginal ↓.
● USO DE MEDICAMENTOS
○ puérperas advertidas do risco da automedicação
○ algumas medicações possuem passagem pelo leite materno e podem ocasionar reações adversas
nos RNs.
○ medicações devem possuir uma meia-vida curta, absorção oral ruim e baixa solubilidade lipídica.
○ medicação possuir múltiplas administrações ao longo do dia → adm logo após uma amamentação.
○ medicações com dose única podem ser tomadas logo antes do maior período de sono da criança.
● LICENÇA MATERNIDADE E PATERNIDADE
○ puérpera → direito a licença-maternidade por 120 dias após o parto, sem prejuízo do emprego ou do
salário e independentemente se o parto foi de nativivo ou natimorto.
○ período é contínuo e que a gestante pode solicitar a licença no último mês de gestação, já iniciando a
contagem do tempo.
○ licença paternidade é de 5 dias após o nascimento. Períodos maiores de licença após o parto podem
ser fornecidos pelo empregador, porém não são obrigatórios por lei
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GRAVIDEZ
○ Epidemiologia
■ elevada incidência na gestação
■ causa importante de morbimortalidade perinatal.
■ maior causa de morte materna no Brasil
■ 30% das mortes maternas diretas.
■ distúrbios hipertensivos complicam cerca de 5 a 10% das gestações, enquanto a
pré-eclâmpsia possui uma incidência em torno de 4 a 5%.
■ As formas leves representam 75% dos casos e cerca de 10% ocorrem < 34ª semana de
gestação.
○ Classificação
■ Pré-eclâmpsia
Definição: hipertensão e proteinúria > 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.
- desordem multissistêmica, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério.
- distúrbio placentário (situações em que há apenas tecido trofoblástico) → ex: gravidez molar completa.
- Acomete diversos órgãos e sistemas pela pré- eclâmpsia → classicá- la como uma síndrome e não DHEG
- quadro clássico → hipertensão e proteinúria. Estas manifestações aparecem na segunda metade da
gestação (a partir de 20 semanas), sendo mais frequentes no terceiro trimestre. Edema não faz mais parte
dos critérios diagnósticos da síndrome.
★ Fatores de risco
★ Etiologia
○ Teoria da placentação anormal
- A placenta desenvolve-se primariamente de células
chamadas trofoblastos, que se diferenciam inicialmente em
dois tipos: o sinciciotrofoblasto, que é responsável pelas trocas
materno- fetais e produção hormonal, e o citotrofoblasto, que é
o responsável pela invasão da decídua e das artérias
espiraladas. A invasão destas artérias pelo citotrofoblasto extraviloso leva a um alargamento do diâmetro do
vaso de 4-6x; o resultado é um aumento do fluxo sanguíneo, que desenvolverá o feto e a placenta. Na
pré-eclâmpsia, a invasão trofoblástica e o remodelamento subsequente das artérias espiraladas é
deficiente , resultando em diâmetros 50% menores que na gravidez normal. A consequência é uma
isquemia placentária, alteração observada em mulheres que desenvolverão sinais de pré-eclâmpsia.
- Na gestação sem anormalidades, a migração trofoblástica acontece em duas ondas, no primeiro e no
segundo trimestres. Na primeira onda ocorre a destruição da capa musculoelástica das artérias espiraladas
no seu segmento decidual. O segmento miometrial é consumido na segunda onda, entre a 16ª e 20ª
semanas. Essas ondas acabam convertendo as artérias em vasos de baixa resistência, uma característica
fisiológica da circulação uteroplacentária.
- a segunda onda de migração trofoblástica ocorra de forma incompleta. Assim, a resistência arterial não
cai adequadamente, os vasos permanecem estreitos e desenvolve-se isquemia placentária.
- A hipoperfusão placentária se torna mais pronunciada com a progressão da gestação, uma vez que a
vascularização uterina anormal é incapaz de acomodar o crescimento do fluxo sanguíneo para o feto e
placenta que ocorre com o progredir da gestação. Este evento isquêmico acaba levando à injúria do
endotéliovascular por mecanismos ainda pouco compreendidos, mas provavelmente relacionados a
radicais livres e outras substâncias liberadas pela placenta.
○ Teoria da má-adaptação
- perda da tolerância materna aos antígenos paternos , que parece ser regulada pelo sistema HLA e
apresenta achados histológicos similares ao de rejeição de órgãos transplantados. Mulheres que irão
desenvolver pré-eclâmpsia apresentam redução do HLA-G não clássico, que é imunossupressor e é mais
frequente em pacientes negras. Outro dado relacionado é uma maior resposta Th1 em pacientes com
pré-eclâmpsia em comparação com gestantes normotensas, que possuem um desvio preferencialmente
para resposta linfocitária Th2.
- uma maior exposição aos antígenos paternos, como na mola e gestação gemelar, ou uma nova
exposição, como na troca de parceiro, aumentam o risco.
○ Ativação endotelial
- alterações inflamatórias que levam à ativação endotelial são consequências da isquemia discutida
anteriormente. Isto levaria a uma cascata de eventos com liberação de fatores antiangiogênicos e
metabólicos e mediadores inflamatórios leucocitários que provocariam lesão endotelial sistêmica.
- Citocinas liberadas por linfócitos ativados, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e interleucinas,
contribuem para o estresse oxidativo sistêmico associado com a pré-eclâmpsia. Isto gera de radicais livres
derivados do oxigênio e induz a formação de peróxidos, que são altamente agressivos às células
endoteliais vasculares. O endotélio agredido diminui sua produção de óxido nítrico, um agente
vasodilatador, e interfere no balanço de prostaglandina.
○ Teoria da suscetibilidade genética
- pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial poligênica, com centenas de genes implicados na associação
com este distúrbio da gravidez
- O risco de ter pré-eclâmpsia aumenta em até 40% caso a mãe da paciente tenha apresentado a doença, em
torno de 35% se a irmã teve este diagnóstico e entre 22 e 47% para gêmeas. Fatores étnicos também são
importantes, já que há maior incidência em gestantes negras
★ Fisiopatologia
Evento
Fisiopatológico
Principais
Consequências
Implantação anormal
da placenta – não
ocorre a 2ª onda de
invasão trofoblástica.
As artérias placentárias
não são convertidas em
vasos de baixa
resistência > isquemia
da placenta > lesão do
endotélio dos vasos.
A lesão endotelial vai
levar a uma maior
síntese TXA2 em
relação a PGI2.
Espasmo arteriolar
placentário e sistêmico
(evento básico na
fisiopatologia).
A lesão do endotélio
ativa o sistema de
coagulação,
ocorrendo a
deposição de fibrina
na.
O sistema fibrinolítico,
para degradar esta
fibrina forma da, é
ativado, promovendo a
CID.
★ Diagnóstico
Pressã
o
Arterial
❭ Sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥
90 mmHg, em duas ocasiões
espaçadas de no mínimo 4h, após
20 semanas da gravidez, em
mulher com pressão arterial prévia
normal.
❭ Sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥
110 mmHg, confirmada em
intervalo curto (minutos) para iniciar
a terapia anti- hipertensiva
imediata.
E
Protein
úria
❭ ≥ 300 mg/24h.
❭ Relação proteína/creatinina ≥ 0,3
(ambas em mg/dl).
❭ Fita = 2+ (utilizada apenas quando
ausentes os métodos quantitativos).
DIAGNÓSTICO DE
PROTEINÚRIA.
D
E
PRÉ-ECLÂMPSIA NA AUSÊNCIA
Na ausência de proteinúria, surgimento de nova
hipertensão com qualquer um dos seguintes:
Trombocitopenia Contagem de
100.000/mm3.
plaq
ueta
s
<
Insuficiência renal Creatinina sérica > 1,1 mg/dl ou a sua
duplicação, na ausência de outras
doenças renais.
Comprometimento função
hepática
da Elevação das transaminases de 2
vezes a concentração normal.
Edema agudo de pulmão –
Sintomas
cerebrais visuais
ou Nova cefaleia não
responsiva a medicações e não
atribuída a outros diagnósticos ou
sintomas visuais.
★ Classificação
○ LEVE → não apresente qualquer sintoma de gravidade
○ GRAVE → Apenas um dos achados é suficiente para classificar a pré-eclâmpsia como
grave.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA.
Pressão Sistólica (PS) ≥ 160 mmHg ou Pressão Diastólica (PD)
≥ 110 mmHg, em duas ocasiões espaçadas de no mínimo 4h (a
menos tenha sido iniciado o anti-hipertensivo).
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3).
Comprometimento da função hepática caracterizada por aumento
anormal das enzimas hepáticas (duas vezes a concentração normal),
dor intensa no quadrante superior direito ou no epigástrio (não
responsiva à medicação e/ou não explicada por outros diagnósticos).
Insuficiência renal progressiva (creatina sérica > 1,1 mg/dl ou a sua
duplicação, na ausência de outras doenças renais).
Edema pulmonar.
Nova cafaleia não responsiva a medicações e não atribuída a outros
diagnósticos ou sintomas visuais.
★ Predição
- rastreamento é através da dopplerfluxometria da
artéria uterina, com intuito de identificar a invasão
inadequada das artérias espiraladas e consequente
aumento da resistência vascular, representada pelos
índices de resistência elevados e incisuras
diastólicas
★ Prevenção
○ Aspirina
- efetividade da administração de baixas
doses de aspirina (60-150 mg ao dia) em
diminuir a incidência dos distúrbios
hipertensivos na gestação em pacientes de
alto risco (hipertensas crônicas, diabéticas,
pacientes com história familiar ou obstétrica
de pré-eclâmpsia)
- iniciada até 16 semanas
- suspenso com 36 semanas ou mantida até
o momento do parto
- propriedade inibitória da aspirina na síntese
de tromboxane sem alterar de forma
significativa a produção de prostaciclinas,
restaurando assim o equilíbrio entre essas
duas substâncias → propriedades
anticoagulantes e vasodilatadoras do
endotélio são restabelecidas (maior
produção de PGI2) e ocorre uma
diminuição da reatividade vascular a
substâncias vasopressoras.
○ Cálcio
- ingesta de 1,5 a 2 g de carbonato de cálcio por dia a partir da 12ª semana de gestação em doses
fracionadas até o fim da gestação parece diminuir o risco de pré-eclâmpsia em pacientes com baixa
ingesta e fatores de risco para a ocorrência da doença.
★ Conduta
- Para TODAS as pacientes atendidas na emergência com pico hipertensivo
(PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg)
- Se não houver pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (figura 2) ou sinais de
comprometimento materno grave, orientar o repouso em decúbito lateral
esquerdo enquanto se aguarda os resultados de exames. Se tais sinais
estiverem presentes, internação imediata com aplicação da conduta para cada
caso
- parto no termo da gestação (40 semanas). Pacientes atendidas na urgência e
diagnosticadas como portadoras de pré-eclâmpsia leve devem manter o
seguimento ambulatorial no pré-natal de alto risco.
→ PE SEM SINAIS DE GRAVIDADE
→ PE COM SINAIS DE GRAVIDADE
- Internação imediata
- Profilaxia da crise convulsiva
- Tto da emergência hipertensiva
- Avaliação e preservação da vitalidade fetal
- Conduta ativa OU conservadora
- Prescrição imediata → dieta zero (conduta ativa),
hidratação (SF ou ringer) e hipotensores
→ CONDUTA ATIVA OU EXPECTANTE
- Qqr sinais de deterioração da saúde materna → conduta
ativa
😊 CONDUTA CONSERVADORA
IG < 34 semanas
Maturidade pulmonar fetal ausente
Requisitos- ausência de complicações maternas e boa vitalidade
fetal
Se sinais de alarme para deterioração da saúde materna- reintroduzir sulfato de Mg (manter até 24 hrs pós
parto) e interromper a gestação
Se IG 24-33 semanas + 6 dias - uso de corticoterapia para acelerar maturação pulmonar fetal
→ TTO DA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
Reduzir PA em 30% ou 90x100 mmHg em 20 minutos
Se queda brusca e indesejada da PA → infundir SF e verificar FCF
→ Profilaxia da crise convulsiva
- sulfato de magnésio.
- mantida até 24 horas depois do parto ou durante 24 horas, se
conduta expectante, podendo ser prorrogada a duração da terapia até 72 horas, caso persistam níveis
tensionais elevados e/ou sinais de iminência de eclâmpsia. Nesses casos, a partir de 48 horas, observar
rigorosamente as manifestações clínicas de bloqueio da junção neuromuscular e solicitar dosagem de
magnésio sérica para sua correlação (7-9 mEq/l: diminuição dos reflexos profundos; 9-1 0mEq/l: abolição dos
reflexosi 1 0-1 3 mEq/l: depressão respiratórias 1 3-1 5 mEq/l: parada respiratórias 25 mEq/l: parada cardíaca
- esquema de Zuspan é o de primeira escolha devido à sua facilidade de
administração.
→ Saúde materna - parâmetros
→ Saúde fetal - parâmetros
★
■ Síndrome HELLP
- H emolisys, E levated L iver enzimes e L ow P latelets, → Hemólise, Aumento de Transaminases e
Trombocitopenia
- complicação grave da pré-eclâmpsia e eclâmpsia que cursa com hemólise (anemia hemolítica
microangiopática), elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia.
- formas completa (todos os critérios diagnósticos presentes) ou incompleta (um ou mais parâmetros
alterados)
- Aumenta risco de hemorragia, coagulopatia, insuficiência renal e morte
- Diagnóstico diferencial com a esteatose hepática aguda da gestação (com principal parâmetro diferencial
sendo a hipoglicemia persistente), síndrome hemolítico- urêmica, coagulação intra-vascular disseminada e
púrpura trombocitopênica trombótica.
Esfregaço periférico com esquizócitos;
LDH > 600 U/L ou BT > 1,2 mg/dl;
TGO > 70 U/L;
Plaquetas < 100.000/mm³;
- pcts que não apresentam todos os critérios são diagnosticadas como portadoras de Síndrome HELLP parcial.
- sintomas mais frequentes incluem:
- ❭ Dor no quadrante superior direito ou epigástrica (80% dos casos);
- ❭ Aumento excessivo do peso e piora do edema (50 a 60%);
- ❭ Hipertensão (85%);
- ❭ Proteinúria (87%);
- ❭ Náusea e vômito (50%);
- ❭ Cefaleia (40%);
- ❭ Alterações visuais (15%);
- ❭ Icterícia (5%).
- mortalidade → por rotura hepática, falência renal, CID, edema pulmonar, trombose de carótida e acidente
vascular encefálico
- conduta mediante o diagnóstico → antecipação do parto (até 24 horas após o seu diagnóstico) e o
tratamento imediato de suas complicações.
- tto da emergência hipertensiva e a terapia anticonvulsivante
- cuidado imediato → hidratação cuidadosa (alternar SG5%, SF0,9% e Ringer Lactato a 1 00 ml/h, com dose
máxima de 1 50 ml/h e infusões rápidas de 250 a 500 ml/h em casos de oligúria) em acesso venoso com jelco
calibroso (preferencialmente número 18), cateterismo vesical de demora com monitoração do débito urinário
(idealmente mantendo > 20)
- corticoterapia para maturidade pulmonar fetal
- via de parto preferencial é a baixa devido ao menor risco de sangramento (raro) devido à gravidade do quadro
com colo desfavorável à indução.
- se indicada a cesariana → cuidados de: anestesia geral se plaquetas < 50 mil/mm3, hemostasia rigorosa,
incisão mediana e vigilância pós- operatória rigorosa pelo elevado risco de hematoma.
- Encaminhar a paciente à UTI materna após o parto.
■ Eclâmpsia
- crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia
- tipo tonico-clônicas generalizadas e podem aparecer antes, durante ou após o parto, sendo mais raras
após 48h de puerpério.
- Relatos de eclâmpsia até o 10º dia de pós-parto.
- causas o vasoespasmo cerebral com isquemia local, encefalopatia hipertensiva, edema vasogênico
e dano endotelial.
- convulsões são autolimitadas, durando de 2-3 min, e são precedidas de sinais: cefaleia, alterações visuais,
epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome.
- EEG → indistinguível
- RM → edema cerebral
- necropsia, hemorragia intracraniana e petéquias
- Após a convulsão, sobrevém um estado comatoso (período pós- ictal), seguido de alterações respiratórias,
taquicardia, hipertermia e acidose láctica
- Bradicardia fetal com duração de cerca de 3 a 5 minutos é comum durante e logo após o episódio
convulsivo, devido ao quadro de hipóxia e hipercapnia materna, e não requer parto de emergência. A
estabilização da pressão materna, terapia anticonvulsivante e oxigenioterapia em geral são suficientes
para recuperação fetal
- Suporte imediato a vida (ABC) e interromper a
gestação após estabilização da pct
- diagnóstico diferencial com trombose venosa
cerebral, hemorragia cerebral, encefalopatia hipertensiva,
feocromocitoma, lesões expansivas do SNC, abscesso
cerebral, epilepsia e distúrbios metabólicos.
■ Hipertensão crônica de qualquer etiologia;
- Definição: estado hipertensivo (PA ≥ 140 x 90 mmHg) presente antes do início da gestação ou
diagnosticado antes de 20 semanas.
- não está associada a edema e proteinúria, exceto se já houver dano renal antes da gravidez, e
persiste decorridas 12 semanas de pós-parto.
- Lembrar!!!! PA sofre queda durante a gestação decorrente do relaxamento vascular fisiológico, mais
significativamente no segundo trimestre, o que pode tornar normal uma PA antes elevada e comprometer o
diagnóstico de hipertensão crônica.
■ Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta;
- hipertensão essencial crônica preexistente se agrava em algumas gestantes, caracteristicamente após 24
semanas.
- elevação dos níveis tensionais + proteinúria → define a pré-eclâmpsia sobreposta e piora muito o
prognóstico materno-fetal. Em comparação com a pré- eclâmpsia "simples", a pré-eclâmpsia sobreposta
normalmente se apresenta mais precocemente, tende a ser mais agressiva e é frequentemente
acompanhada de crescimento intrauterino restrito.
fundoscopia revela, nos casos de hipertensão de longa duração, alterações características, como
estreitamento de arteríolas, cruzamentos arteriovenosos e exsudatos. Outras evidências que sugerem o
diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta são o aparecimento recente de proteinúria, trombocitopenia e
elevação das enzimas hepáticas.
parâmetros laboratoriais se alteram na pré-eclâmpsia e comumente se encontram normais na hipertensão
crônica, como a elevação do ácido úrico. Outros achados: atividade de antitrombina III diminuída (< 70%), que
se correlaciona com a endoteliose glomerular capilar, e a hipocalciúria (< 100 mg em 24 horas), sugestiva de pré-
eclâmpsia, enquanto que a calciúria > 100 mg fala a favor de hipertensão crônica
■ Hipertensão gestacional
hipertensão gestacional é definida pelo surgimento de nova hipertensão na segunda metade da gravidez, mas
sem o desenvolvimento de proteinúria. É importante ressaltar que quase metade destas pacientes irá
desenvolver pré-eclâmpsia posteriormente.
A pressão retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério e recorre em grande parte
das gestações subsequentes.
- mesmos critérios pressóricos da pré-eclâmpsia porém com proteinúria menor que 300 mg/24 horas e
sem critérios de gravidade.
● INFECÇÕES CONGÊNITAS PERINATAIS TOXOPLASMOSE E RUBÉOLA/SÍFILIS
TOXOPLASMOSE
● Qual o agente etiológico da toxoplasmose?
○ Toxoplasma gondii (protozoário)
● Quais as formas de contaminação da toxoplasmose?
○ Ingesta de carnes cruas ou mal cozidas, água não tratada ou fervida, frutas e verduras não
higienizadas adequadamente, contato com fezes de gatos (solo, gramados e caixas de areia)
● Qual o ciclo da infecção pela toxoplasmose?
○
● Como suspeitar da infecção pelo Toxoplasma?
○ Maioria dos quadros são assintomáticos
○ Identificação da infecção pelas sorologias
● Interprete a sorologia da toxoplasmose:
○ IgG positivo e IgM negativo = IMUNE
○ IgG negativo e IgM negativo = SUSCEPTÍVEL
○ IgG negativo e IgM positivo = INFECÇÃO
○ IgG positivo e IgM positivo = INFECÇÃO RECENTE OU ANTIGA (soroconversão confirmada com sorologias prévias
negativas e atuais positivas)
● IgG e IgM positivos na suspeita de infecção pelo Toxoplasma. E agora? Como diferenciar infecção recente e antiga?
○ Teste de avidez de IgG
○ Afinidade do anticorpo pelo antígeno tende a aumentar com o intervalo de tempo
○ Alta avidez --> infecção ocorreu há mais de 14 semanas
○ Baixa avidez � infecção pode ter ocorrido nos 3 meses antes
● Qual o tratamento materno indicado quando identificado Toxoplasmose?
○ Espiramicina 3g ao dia
● Como pesquisar infecção fetal por Toxoplasma gondii durante a gestação?
○ Amniocentese após 18 semanas (não passar das 32 semanas) e pesquisa do parasita pela PCR
● Qual o tratamento da toxoplasmose diante da infecção fetal?
○ Tratar com:
○ Sulfadiazina 3,0 g/dia (2 cps de 500mg de 8/8horas)
○ Pirimetamina50mg/dia (1 cp de 25 mg de 12/12horas)
○ Ácido folínico 15mg/dia (1 cp de 15mg ao dia)
SÍFILIS
● Qual o agente etiológico da sífilis? Quais suas características microbiológicas?
○ Treponema pallidum
○ Microbiologia: espiroqueta não corada por Gram anaeróbia facultativa
● Quais as formas de transmissão da sífilis? E períodos de maior transmissibilidade?
○ Contato sexual e vertical para o feto.
○ Maior nos estágios iniciais (sífilis primária e secundária).
● Como é feita a classificação clínica da sífilis?
○ Sífilis recente (primária, secundária e latente recente) até 1 ano
○ Sífilis tardia (latente tardia e terciária) mais de 1 ano de evolução ou tempo desconhecido
● Quais são as características da sífilis primária?
○ Úlcera rica em treponemas única, indolor, borda bem definida e regular, base endurecida e fundo
limpo (local de entrada de bactérias) = CANCRO DURO;
○ Linfadenopatia regional associada;
○ Duração: 3 a 8 semanas;
○ Tempo de incubação: 10-90 dias (média de 3 sem)
● Quais são as características da sífilis secundária?
○ Após cicatrização do cancro;
○ Início: erupção macular eritematosa (roséolas/sifílides) + placas mucosas, lesões acinzentadas
○ Progressão: lesões papulosas eritemato-acastanhadas (evidentes)
○ Condilomas planos nas dobras mucosas (anogenital)
○ Alopecia e madarose
○ Sintomas inespecíficos febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia.
○ Sintomatologia desaparece (falsa impressão de cura)
○ Uveítes
○ Neurossífilis meningovascular + acometimento dos pares cranianos → quadros meníngeos e
isquêmicos (DOENÇA NEUROLÓGICA NÃO É EXCLUSIVA DE SÍFILIS TARDIA)
● Quais são as características da sífilis latente?
○ Sem sinal/sintoma
○ Diagnóstico ocorre pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos
■ latente recente (até um ano de infecção)
■ latente tardia (mais de um ano de infecção)
● Quais são as características da sífilis terciária?
○ Acomete o sistema nervoso e cardiovascular
○ Gomas sifilíticas (tumorações que tendem a liquefação) pele, mucosas, ossos ... desconfiguração,
incapacidade e morte.
○ Surge de 1-40 anos após início da infecção se não tratada
● Quais são os métodos diagnósticos para sífilis?
○ Exames diretos
■ Exame em campo escuro
■ Pesquisa direta
○ Exames imunológicos (+ usados)
■ Treponêmicos (teste rápido, FTA-Abs) - 1°s a ficarem reagentes e pelo resto da vida
■ Não treponêmicos (VDRL) - monitoramento e controle de cura tmb.
○
○ Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico reagente = diagnóstico de sífilis
○ Teste treponêmico reagente + teste não treponêmico não reagente = fazer 3° exame → Se (+):
diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica; Se (-): falso reagente p/ o 1° teste
○ Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico reagente = diagnóstico de sífilis
○ Teste não treponêmico reagente + teste treponêmico não reagente = fazer 3° exame → Se (+):
diagnóstico de sífilis ou cicatriz sorológica; Se (-): falso reagente p/ o 1° teste
○ Teste não treponêmico não reagente/ teste treponêmico não reagente = sem infecção ou janela
imunológica
● Quais pacientes devem automaticamente ser tratados com somente um teste (treponêmico ou
não-treponêmico) positivo?
○ Gestantes
○ Vítimas de violência sexual
○ Pessoas com baixo acesso a follow-up
○ Pessoas com sintomatologia de sífilis
○ Pessoas nunca tratadas para sífilis antes
● Como é realizado o tratamento da sífilis recente?
○ Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo)
○ Qualquer outro tto realizado durante a gestação --> tto não adequado da mãe --> RN notificado p/
sífilis congênita + avaliação clínica e laboratorial
○ Follow-up com VDRL trimestral por 1 ano (critério de sucesso terapêutico é redução de pelo menos
duas titulações em 6 meses)
● Como é realizado o tratamento da sífilis tardia ou de duração ignorada?
○ Penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, 1x/semana por 3 semanas
○ Follow-up com VDRL trimestral por 1 ano (critério de sucesso terapêutico é redução de pelo menos
duas titulações em 12 meses)
● Qual é a alternativa à penicilina benzatina no tratamento da sífilis e quais suas contraindicações? Quais
orientações específicas dar à paciente?
○ Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias
○ Contraindicada para gestantes por risco ao feto (cat. D) e lactantes (risco baixo)
○ Evitar se deitar por 2 horas antes de tomar a medicação (risco de úlcera esofágica); evitar se expôr
exageradamente à luz solar (risco de erupções cutâneas)
● Gestante relata alergia à penicilina. E agora?
○ Pesquisar se realmente há alergia (urticária, exantema pruriginoso, anafilaxia)
○ Anamnese detalhada sobre o último episódio de “alergia”
○ Diferenciar da reação de Jarish-Herxheimer, que ocorre 24 horas após a 1ª dose com exacerbação
das lesões cutâneas (eritema, dor ou prurido, mal-estar geral, febre, cefaleia e artralgia), que regridem
espontaneamente após 12 a 24 hrs e pode ser controlada com o uso de analgésicos simples
● Quando suspeitar de reativação ou reinfecção?
○ Ausência de redução da titulação em 2 diluições em 6 meses (sífilis recente, primária e secundária) ou
12 meses (sífilis tardia) após o tratamento adequado OU
○ Aumento da titulação em 2 diluições ou +++ OU
○ Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.
HPV E CA DE COLO UTERINO
- Método de rastreamento do CA de colo do
útero e de suas lesões precursoras é o exame
Citopatológico
- 2 primeiros exames → intervalo anual
- Se 2 negativos → próximos exames a cada 3
anos
- Início da coleta: 25 anos para mulheres que já
tiveram ou tem atividade sexual
- Antes disso e evitado
- Exames periódicos até 64 anos e em
mulheres sem história prévia de doença
neoclássica pré invasiva interrompendo qnd
tiverem pelo menos 2 exames negativos
consecutivos nos últimos 5 anos
- mulheres + 64 anos de idade e que nunca se
submeteram ao exame citopatológico → 2
exames com intervalo de 1-3 anos. Se ambos os exames forem negativos, essas mulheres podem ser
dispensadas de exames adicionais
★ Células presentes na amostra:
○ células representativas dos epitélios do colo do útero:
− Células escamosas.
− Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
− Células metaplásicas
★ Recomendações:
- Esfregaços normais somente com células escamosas em mulheres com colo do útero
presente → repetidos com intervalo de 1 ano e, com 2 exames normais anuais
consecutivos, o intervalo passará a ser de 3 anos
➔ Situações especiais:
◆ Gestantes
- a JEC no ciclo gravídico-puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das
vezes
- seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres,
devendo sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para
realização de pré-natal
◆ Pós menopausa
- falso-positivos causados pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo
- levar em conta seu histórico de exames.
- rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres→ se necessário, proceder
à estrogenização previamente à realização da coleta
◆ Histerectomizadas
- histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de
lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem
exames anteriores normais
- histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser
acompanhada de acordo com a lesão tratada
◆ Sem história de atividade sexual
- não devem ser submetidas ao rastreamento do câncer do colo do útero
◆ Imunossuprimidas
- realizado após o início da atividade sexual com intervalos semestrais no 1º ano e, se normais,
manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão
- HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+ < 200 células/mm3 → priorizada a correção
dos níveis de CD4+ E o rastreamento citológico a cada 6 meses
➔ Prevenção:
- prevenção 1ª do CA do colo do útero está relacionada a ↓ do risco de contágio pelo HPV
- Vacina contra HPV: medida mais eficaz para prevenção contra a infecção. É distribuídagratuitamente
pelo SUS e indicada para:
- meninas de 9 - 14 anos
- meninos de 11-14 anos
- pessoas que vivem com HIV
- pessoas transplantadas na faixa etária de 9-26 anos
- Lembrando → vacina NÃO é tto, não sendo eficaz contra infecções ou lesões por HPV já existente
- Protege contra subtipos 6,11,16 e 18
- Mais eficaz se usada < início da vida sexual
➔ Diagnóstico descritivo e conduta:
◆ Descrição
- Adequabilidade do material → satisfatória
- satisfatória: células em qntd preservadas bem distribuídas, focadas e coradas
- insatisfatória:
- material acelular ou hipocelular (< 10% da amostra)
- > 75% esfregaço com sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminação,
intensa superposição celular
- lâmina danificada, ausente ou não identificada
- Epitélios representados na amostra → escamoso, glandular e metaplásico
- escamoso: várias de camadas de células escamosas não estratificadas (reveste vagina e
fundo de saco)
- glandular: colunar simples, secretam muco, faz parte da endocérvice
- JEC: junção entre os 2 epitélios acima
- metaplasia escamosa: processo fisiológico, transformação de epitélio glandular em escamoso
não estratificado
- boa representação do epitélio deve incluir a presença de células endocervicais ou
metaplásicas
- Microbiologia → outros bacilos
- Diagnóstico descritivo → negativo p/ lesões intraepiteliais ou malignidade
- Observações: esfregaço eutrófico
→ Lembrando → citologia insatisfatória: repetir citologia com 2-4 meses (tratar atrofia ou inflamação se
necessário)
➔ Manejo de alterações atípicas
◆ Atipia de células glandulares
● células glandulares atípicas de
significado indeterminado (AGC)
○ possivelmente não neoplásica
(AGC-US)
○ não se pode excluir lesão
intraepitelial de alto grau
(AGC-H)
● adenocarcinoma in situ
● adenocarcinoma invasor
● células atípicas de origem indefinida
● células endometriais
◆ Atipia de células escamosas
● células escamosas atípicas de
significado indeterminado (ASC)
○ possivelmente não neoplásicas
(ASC-US)
- DNA HPV (>25 anos) - NÃO SUS
- (+) → colposcopia
- (-) → repetir co-teste em 3 anos
→ Situações especiais:
- < 25 anos: repetir citologia com 3 anos
- gestantes: acompanhar igual a não gestante. Biópsia apenas se suspeita de invasão. reavaliar 90 dias após
parto
- pós-menopausa: repetir citologia 1 semana após 21 dias de uso de estrogenio tópico
- imunossuprimidas: colposcopia imediato. Acompanhamento citológico semestral até 2 resultados
consecutivos negativos
○ não se pode excluir
lesão intraepitelial
de alto grau
(ASC-H)
● lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
● lesão intraepitelial
escamosa de alto grau (HSIL)
○ < 25 anos: se NIC II > colpocitologia por até 2 anos (regressão espontânea). Se
NIC III > EZT ou seguimento colpocitológico por 2 anos
○ gestantes:colposcopia imediata > biopsia de lesões > reavaliar 90 pós parto
○ imunossuprimidas: colposcopia imediata. Se indicado - tto excisional +
acompanhamento anual com citologia
● lesão intraepitelial escamosa de alto grau, não podendo excluir microinvasão
● carcinoma epidermóide invasor
➔ Lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir micro invasão ou carcinoma epidermoide invasor
◆ Realizar colposcopia
● Sinais de microinvasão → biópsia → CA: iniciar tto específico
● Sem sinais de microinvasão → EZT→ tto conforme anatomopatológico de peça
◆ Seguimento:
● margens livres → citologia de 6 -12 m da histerectomia → rastreio a cada 3 anos se ambos (-)
● margens comprometidas ou desconhecido → citologia e colposcopia a cada 6 meses por 2
anos → citologia anual até 5 anos → se (-) → rastreio a cada 3 anos se ambos (-)
DIABETES MELLITUS E GRAVIDEZ
○ EPIDEMIOLOGIA
- 415 milhões de adultos --> DM em todo o mundo
- 318 milhões de adultos --> intolerância à glicose + risco ↑ desenvolver a doença no futuro
- DM + complicações --> principais causas de morte na maioria dos países.
- 1 em cada 12 mortes em adultos no mundo => DM = 5 milhões de casos ao ano = 1 morte em 6seg
- óbitos é maior em mulheres do que em homens
- gasto com DM → entre 5% e 20% das despesas globais em saúde
- relação com a prevalência de excesso de peso entre a população brasileira adulta (56,9%)
- obesidade chega a 20,8%.
- 58% dos casos de DM, no Brasil --> atribuíveis à obesidade (causas multifatoriais e relacionadas à má
alimentação e aos modos de comer e viver da atualidade)
- últimos anos ↑ consumo de alimentos ultraprocessados (bebidas açucaradas) --> associado ao
desenvolvimento do excesso de peso e DM
- hiperglicemia durante a gestação também afeta os filhos dessas mulheres ↑ riscos dessas crianças
desenvolverem obesidade, síndrome metabólica e diabetes na vida futura
- duas últimas décadas ↑ progressivo do n° de mulheres com diagnóstico de diabetes em idade fértil e
durante o ciclo gravídico-puerperal, como reflexo do crescimento populacional, do aumento da idade
materna, da falta de atividade física e, principalmente, do aumento da prevalência de obesidade.
- prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2%
- 1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a
gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes do DMG
● DEFINIÇÃO
- Diabetes Mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por
hiperglicemia consequente à deficiência insulínica.
- Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou
da resistência periférica ao hormônio
- período gravídico-puerperal, é possível a ocorrência de hiperglicemia tanto em mulheres já sabidamente
diagnosticadas como portadoras de DM previamente à gestação quanto em gestantes sem esse diagnóstico
prévio
- a hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez deve ser categorizada e
diferenciada em DM diagnosticado na gestação
-
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela 1ª vez durante a gravidez,
com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem diagnóstico prévio de DM,
com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da
OMS para a DM na ausência de gestação.
● FATORES DE RISCO
- fatores estão associados com maior risco de hiperglicemia na gravidez, porém nessa recomendação
eles não devem ser utilizados para fins de rastreamento de DMG.
- Recomenda-se o diagnóstico universal.
● FISIOPATOLOGIA
- A gestação se caracteriza um estado resistência à insulina.
- Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do
consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas
favorecendo o desenvolvimento de DMG
- Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como
lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em
seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis.
- Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua
capacidade de produção de insulina no limite.
- Essas mulheres têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver
diabetes durante a gestação
● DIAGNÓSTICO
- uso de fatores clínicos de risco para DMG, associados a uma glicemia de jejum no início da gravidez
(antes de 20 semanas ou tão logo seja possível), para o rastreamento de DMG.
- Na presença de glicemia de jejum de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de qualquer fator de risco clínico as
gestantes deveriam realizar o TOTG com 75g de glicose.
- O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a 95
mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1ª hora) e 155 mg/dL (2ª hora).
- Mulheres que apresentassem duas glicemias de jejum ≥ 126mg/dL também receberiam o diagnóstico
de DMG confirmado, sem necessidade de realizar o teste