Hiperparatireoidismo Primário e suas Características

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Andressa – P3B FMO – 2021.1 
H i p e r p a r a t i r e o i d i s m o p r i m á r i o 
C a r a c t e r í s t i c a s e f u n ç õ es d a s 
p a r a t i r e o i d e s e d o P T H 
As paratireoides são pequenas glândulas do 
sistema endócrino, com o tamanho de 
uma ervilha, que estão geralmente 
localizadas atrás da tireoide. Localizações 
ectópicas incluem a tireoide, o mediastino 
e o ângulo da mandíbula. Em geral, há 4 
paratireoides, porém algumas pessoas têm 
6 ou, até mesmo, 8 glândulas. 
► A função principal das paratireoides 
é manter o nível de cálcio (Ca++) no 
sangue dentro do estreito limite adequado 
ao funcionamento dos sistemas nervoso e 
muscular. 
♦Receptores do sensor de cálcio (CaSR) 
nas glândulas são ativados quando esse elemento 
alcança determinado nível, liberando o PTH na 
corrente sanguínea. Ca++ e fósforo (P) são os 
principais constituintes do osso, e 99% do cálcio 
corporal encontram-se nos ossos. 
♦ No sangue, cerca de 50% do cálcio total está 
ligado a proteínas, principalmente albumina e 
globulinas. A fração livre do Ca++ constitui o 
cálcio ionizado. A regulação do cálcio ionizado é 
efetuada pela secreção do PTH em resposta a 
mudanças no cálcio ionizado dentro de uma faixa 
fisiológica relativamente estreita. 
► A secreção de PTH é, por sua vez, regulada 
negativamente pelo CaSR, localizado na superfície 
das células principais paratireóideas, bem como 
pelo aumento no sangue do cálcio e da 1,25(OH) 
vitamina D (calcitriol). 
‼O PTH mantém o cálcio sérico ionizado, 
principalmente por intermédio de três mecanismos: 
estimulação da reabsorção de cálcio no túbulo 
distal do rim, estímulo da reabsorção osteoclástica 
no osso e ativação da 1α-hidroxilase 25(OH) 
vitamina D3 no túbulo proximal renal, levando à 
síntese de calcitriol, que, por sua vez, promove a 
absorção de cálcio no intestino delgado. 
Paratireoides, ossos, rins e intestino são, portanto, 
órgãos essenciais para a homeostase do cálcio. 
‼ Quanto mais PTH, menos fosforo vai ser 
reabsorvido e haverá uma diminuição do fosfato 
sérico 
♦ O hiperparatireoidismo primário é uma 
entidade clínica caracterizada por um desequilíbrio 
no metabolismo do cálcio e fósforo, secundário a 
uma elevação da secreção da hormona 
paratireoideia (PTH). Esta patologia resulta 
predominantemente da presença de adenoma 
único, produtor de hormona paratireoideia, 
estando mais raramente associada a síndromes 
hereditárias ou tumores múltiplos da paratireoide. 
Pode ocorrer a 
qualquer tempo, 
porém é mais 
frequente entre os 40 e 
65 anos de idade. 
Predomina no sexo 
feminino. 
‼Verifica-se uma 
grande variabilidade 
na apresentação 
clínica, a qual está 
diretamente relacionada 
com a elevação da 
concentração plasmática 
de cálcio. A hipercalcemia ligeira (cálcio 
plasmático < 12mg/dL) pode ser assintomática ou 
apresentar-se sob a forma de sintomas 
inespecíficos, como obstipação, cansaço e 
depressão. A elevação da concentração plasmática 
de cálcio, sobretudo grave quando superior a 
14mg/dL, pode causar sintomas marcados que 
incluem poliúria, polidipsia, desidratação, 
anorexia, fraqueza muscular. 
De um modo geral, a generalização das 
determinações de cálcio sérico leva a que muitos 
doentes sejam identificados em fases precoces e 
assintomáticas ou com sintomatologia inespecífica. 
No entanto, em casos mais graves, esta entidade 
pode cursar com uma grande diversidade de 
manifestações clínicas que incluem dores 
difusas, nefrolitíase ou extensa reabsorção óssea 
com fraturas. 
♦Adenomas solitários das paratireoides são 
responsáveis por cerca de 85 a 90% dos casos de 
HPTP. Hiperfunção em múltiplas glândulas 
paratireoides (uma categoria ampla que inclui 
hiperplasia e adenomas múltiplos) ocorre na maior 
parte dos casos restantes. Na maioria das séries, o 
carcinoma de paratireoide é responsável por menos 
de 1% dos casos de HPTP. Adenomas podem ser 
múltiplos (2 a 4%) e estar localizados 
ectopicamente (1 a 5%) na tireoide, no mediastino 
ou no ângulo da mandíbula. 
► Doença em múltiplas glândulas representa o 
achado mais comum em indivíduos com as 
síndromes de hiperparatireoidismo familiar. 
Raramente, adenomas e carcinomas de paratireoide 
podem cursar sem hiperparatireoidismo. Também 
raros são cistos paratireóideos intratireoidianos 
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hiperfuncionantes. 
 
 
Cerca de 10% dos casos de HPTP correspondem a 
tipos de hiperparatireoidismo familiar que podem 
vir isolados ou associados a doenças endócrinas 
hereditárias autossômicas dominantes, como as 
neoplasias endócrinas múltiplas tipo 1 (MEN1), 
tipo 2A (MEN-2A) e tipo 4 (MEN-4), a síndrome 
do hiperparatireoidismo–tumor de mandíbula e a 
hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF). 
► A MEN-1 consiste primariamente em tumores 
ou hiperplasia de paratireoide, adenomas 
hipofisários e neoplasias pancreáticas. Ela 
responde por apenas 2 a 4% dos casos de HPTP. 
► A MEN-2A, por sua vez, caracteriza-se por 
carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e 
HPTP. Este último representa a manifestação 
mais comum da MEN-1 (presente em até 100% 
dos casos) e ocorre em 20 a 30% dos pacientes 
com MEN-2A. 
 
 
O HPTP clássico, na forma originalmente descrita 
por Albright e Reifenstein na década de 1930, 
associava-se à nefrolitíase em cerca de metade dos 
casos e à doença óssea (osteíte fibrosa cística) em 
aproximadamente 25%. A adoção da dosagem 
sistemática do cálcio sérico resultou tanto em um 
aumento significativo na incidência da doença 
como no surgimento de uma nova apresentação 
clínica, a forma assintomática do HPTP. Esta 
última se caracteriza pela ausência de 
envolvimento ósseo e renal, porém muitos 
pacientes podem apresentar sintomas vagos ou 
inespecíficos, como astenia, cansaço fácil, 
depressão, distúrbios da memória etc. 
‼A maioria dos pacientes (80 a 90%) tem a forma 
assintomática – sendo o HPTP um achado 
quando se diagnostica hipercalcemia em exames 
de rotina –, ao passo que cálculos renais são vistos 
em 15 a 20% dos pacientes, e doença óssea 
acomete menos de 5% deles. 
♦ Manifestações renais 
►Nefrolitíase recorrente é a manifestação renal 
mais característica do HPTP, sendo encontrada em 
cerca de 15 a 20% dos casos. Perda gradativa da 
função renal e, mais raramente, nefrocalcinose 
podem também estar presentes. 
♦Envolvimento ósseo 
► No HPTP há maior perda de osso cortical do 
que trabecular. Isso ocorre em função de o PTH 
ter ação catabólica no esqueleto apendicular 
(sobretudo nos terços médio e distal do rádio) e 
anabólica no esqueleto axial (vértebras). Dores 
ósseas (de intensidade e localização variáveis), 
fraturas patológicas e fraqueza muscular 
(geralmente proximal) são as queixas mais 
frequentes relacionadas à doença óssea. Entretanto, 
os pacientes podem ser assintomáticos e ter seu 
envolvimento ósseo apenas revelado por 
radiografia simples, densitometria óssea e/ou 
cintilografia óssea 
O achado radiológico mais sensível e específico 
da osteíte fibrosa cística é a reabsorção óssea 
subperiosteal, mais bem evidenciada nas falanges e 
porções distais das clavículas. Outras 
manifestações incluem osteopenia generalizada 
(nos casos mais graves), desmineralização “em sal 
e pimenta” do crânio e os chamados tumores 
marrons ou osteoclastomas. Estes últimos 
representam um processo reativo não neoplásico, 
devido a reabsorção óssea e lesão óssea localizada, 
induzido pelo PTH. Seu nome deriva de seu 
aspecto marrom-avermelhado decorrente de micro-
hemorragias e deposição de hemossiderina. 
Radiologicamente, os tumores marrons 
caracterizam-se como lesões líticas, bem definidas, 
que expandem ou erodem o osso afetado, e podem 
simular uma neoplasia primária óssea ou lesão 
metastática. Esses tumores ocorrem mais 
frequentemente na pelve, em ossos longos e na 
clavícula, mas podem também acometer a maxila,a mandíbula, as costelas e o crânio. 
‼Tumor marrom mandibular ou maxilofacial pode 
eventualmente ser a manifestação inicial do HPTP. 
♦ Manifestações cardiovasculares 
Alguns estudos relataram taxas variáveis de 
distúrbios cardiovasculares no HPTP, incluindo 
hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda, 
doença coronariana, calcificações valvulares e 
miocárdica, além de anormalidades nas funções 
cardíaca e vascular. Dislipidemia, caracterizada 
por diminuição do HDL-colesterol e aumento dos 
triglicerídeos, também foi relatada. 
♦Manifestações psiquiátricas 
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 Sintomas psiquiátricos podem ocorrer em até 23% 
dos pacientes com HPTP, dos quais 78% têm 
depressão e ansiedade. Outras manifestações 
encontradas são fadiga, perda de memória, 
dificuldade de concentração, irritabilidade, 
somatização, bem como distúrbios do humor e do 
sono. 
♦ Outras manifestações clínicas 
Doença ulcerosa péptica e hipertensão arterial são 
frequentemente citadas como manifestações do 
HPTP, mas esses distúrbios são comuns, e não há 
uma evidência definitiva de relação causal. Devido 
à hipercalcemia, podem também ocorrer poliúria, 
polidipsia, prurido e alterações gastrintestinais 
(anorexia, constipação intestinal e, nos casos 
graves, náuseas/vômitos). Foi relatado que 
pancreatite aguda ou crônica pode ser uma rara 
complicação do HPTP e, até mesmo, a 
manifestação inicial da doença. Manifestações 
articulares podem ocasionalmente ser vistas, dentre 
as quais se incluem condrocalcinose (com ou sem 
ataques agudos de pseudogota), erosões 
justarticulares, fraturas subcondrais, sinovites 
traumáticas e gota úrica. Baqueteamento digital 
pode estar presente nos casos mais graves. 
 
D i a g n ó s t i c o 
O diagnóstico é confirmado pela avaliação 
laboratorial com determinação dos valores de 
cálcio e PTH, sendo posteriormente feita avaliação 
ecográfica e cintilografia da glândula. Quanto ao 
tratamento, na generalidade dos casos verifica-se 
reversão do quadro clínico com o tratamento 
cirúrgico, que consiste na excisão parcial ou total 
da glândula. 
 
 
T r a t a m e n t o 
O tratamento definitivo do HPTP é a 
paratireoidectomia, que está indicada para todos 
os pacientes com nefrolitíase ou osteíte fibrosa 
cística. Também pode ser indicada para muitos 
pacientes com HPTP assintomático. Alguns 
fármacos, particularmente calcimiméticos e 
bisfosfonatos, podem ser úteis para os pacientes 
não submetidos à cirurgia. 
♦ Cirurgia 
 De acordo com as recomendações do Quarto 
Workshop Internacional sobre o Manuseio do 
HPTP Assintomático, são também candidatos à 
paratireoidectomia pacientes com HPTP 
assintomático que, ao diagnóstico ou durante o 
seguimento, apresentem uma ou mais das 
seguintes situações: 
(1) cálcio sérico > 1 mg/dℓ acima do limite superior 
da normalidade; 
(2) T-escore do rádio, 1/3 distal, coluna e/ou colo 
femoral < –2,5; 
(3) redução no clearance de creatinina (ClCr) para 
menos de 60 mℓ/min/1,73 m2 ; 
(4) fratura de fragilidade; 
(5) hipercalciúria (> 400 mg/24 h) associada a 
cálculo renal rico em cálcio; 
(6) idade < 50 anos. 
Cirurgia está também indicada para os pacientes 
cujo acompanhamento médico não seja possível ou 
desejado. É importante ressaltar que as condutas 
citadas para o HPTP assintomático são 
recomendações, e não regras. Vale a pena levar em 
conta que os pacientes não submetidos à cirurgia 
precisam ser acompanhados com exames 
periódicos e que, a longo prazo, pode ocorrer 
elevação da calcemia e deterioração da DMO. 
Da mesma forma, melhora dos sintomas gerais e 
parâmetros neuropsiquiátricos (p. ex., cognição, 
humor, ansiedade, qualidade de vida e função 
psicológica), da tolerância à glicose e de alguns 
parâmetros cardiovasculares (incluindo pressão 
arterial e espessura da íntima média carotídea) foi 
relatada em alguns estudos. Dessa forma, temos 
considerado cirurgia para o HPTP assintomático, 
sempre que os exames de localização forem 
positivos. A conduta ideal para o HPTP 
normocalcêmico ainda não está estabelecida, 
principalmente pelo desconhecimento de sua 
história natural. Assim, a maioria dos experts 
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preferem uma abordagem mais conservadora, 
indicando cirurgia somente se houver 
progressão da doença (p. ex., surgimento de 
hipercalcemia, cálculo renal, nefrocalcinose, piora 
da DMO ou fraturas). 
 
Q u e s t õ e s 
01. Os rins e o osso constituem os principais órgãos-
alvo dos efeitos fisiológicos do PTH (paratormônio). 
Considerando a ação deste hormônio sobre a 
reabsorção renal de cálcio e fósforo escolha a 
alternativa correta: 
A) O PTH aumenta a reabsorção renal do fosfato. 
B) O PTH diminui a reabsorção renal de cálcio. 
C) O PTH aumenta a reabsorção renal de cálcio e 
fosfato. 
D) O PTH aumenta a reabsorção renal de cálcio e 
diminui do fosfato. 
 
02. Mulher, 38 anos, foi encaminhada ao 
endocrinologista após ser diagnosticada com 
hiperparatireoidismo primário pelo clínico geral. No 
momento encontra-se assintomática e traz consigo 
resultados de exames laboratoriais. Qual combinação 
de exames seria mais compatível com o diagnóstico em 
questão? 
A) Hipocalcemia e PTH normal. 
B) PTH elevado, hipercalcemia e hiperfosfatemia. 
C) Hipercalcemia, hipofosfatemia e PTH elevado. 
D) PTH elevado, vitamina D3 baixa e cálcio normal. 
 
03. Sobre o hiperparatireoidismo primário (HPTP), 
marque a alternativa mais adequada: 
A) Hiperplasia das paratireoides é a causa mais 
comum. 
B) Cerca de 50% dos casos correspondem a 
hiperparatireoidismo familiar. 
C) É um achado frequente na Neoplasia Endócrina 
Múltipla do tipo 2B. 
D) Adenomas solitários de paratireoide são 
responsáveis por cerca de 90% dos casos de HPTP. 
 
04. Sobre as manifestações do hiperparatireoidismo 
primário (HPTP), marque a alternativa mais adequada: 
A) Aumento da densidade mineral óssea, tumor 
marrom e osteíte fibrosa cística são manifestações 
ósseas características de pacientes com HPTP. 
B) A manifestação renal mais característica do HPTP 
é a presença de nefrolitíase. 
C) A desmineralização “em sal e pimenta” do crânio é 
um achado precoce do HPTP. 
D) A presença de sintomas não é um critério utilizado 
na decisão do tratamento. 
Paciente com hipercalcemia, devemos solicitar a 
dosagem do PTH 
→ se PTH alto, paciente apresenta 
hiperparatireoidsmo primário 
→ se PTH baixo, paciente pode ter um tumor 
secretando PTHrp (peptidio relacionado ao PTH, esse 
peptidio simula todas as ações do PTH, por isso há um 
aumento do cálcio) 
→ hipercalcemia também pode estar seno causado por 
uma intoxicação por vitamina D, caso o paciente esteja 
fazendo uso de suplementos, por exemplo. 
 
05. Homem, 32 anos, assintomático, vai para consulta 
levando os seguintes exames: PTH 110 pg/mL (VR: 
12-72), Cálcio 12 mg/dl (VR: 8,5 – 10,5), Creatinina: 
0,7 mg/dl (VR: até 1,2), Vit D: 33 ng/mL. Cintilografia 
de paratireoides é normal e não localiza paratireoide 
hipercaptante. Nega uso de medicamentos. Possui 
exames laboratoriais prévios com as mesmas 
alterações. Diante desse caso, marque a alternativa 
correta: 
A) A cirurgia estará indicada se o paciente apresentar 
nefrolitíase. 
B) Deve ser realizada densitometria óssea e o paciente 
deve ser encaminhado para cirurgia apenas se T-score 
< -2,5 DP em qualquer sítio. 
C) Como o paciente encontra-se assintomático não há 
indicação de cirurgia. 
D) O paciente já deve ser encaminhado para cirurgia.