CADERNO _ SISTEMA NERVOSO _ VICTÓRIA PAGUNG

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ANAMNESE
ASPECTOS IMPORTANTES
· Deve incluir a lateralidade (destra ou sinistra);
· Queixa Principal;
· Identificar o exato período do início dos sintomas e se estes são constantes ou intermitentes;
· Caráter, duração, frequência, intensidade e relação com fatores externos;
· Avaliar o tempo de avanço ou de regressão de cada sintoma, se há variação sazonal, diurna ou noturna, e a resposta ao tratamento;
· Época, modo de início e evolução cronológica:
· Agudo (minutos, “de um dia para o outro”) → comum em doenças de origem vascular ou infecciosa
· Subagudo (dias) → comum em doenças de origem inflamatória ou tóxica
· Crônico / gradual → simétrico (doença degenerativa), assimétrico (lesão com efeito de massa – neoplasia)
· Em surtos, com períodos de remissão → comum na Esclerose Múltipla
· Acessos paroxísticos de curta duração, com intervalos longos de normalidade e que se repetem periodicamente → Epilepsia
· Relação causa-efeito → Trauma cranioencefálico ou raquimedular
“Considerando seu estado atual e considerando a data do início da doença, você está piorando, melhorando ou continua igual?
· Pode ser necessário realizar a anamnese mais de 1 vez (uma boa regra é sempre repeti-la quando houver dúvida acerca do diagnóstico);
· História Patológica Pregressa
· Vegetarianos, cirurgias
· Alergias e reações medicamentosas
· Medicamentos em uso
· História Familiar
· História Social
· Hábitos pessoais
EXAME FÍSICO (INSPEÇÃO)
FÁSCIES
FÁSCIES PARKINSONIANA: Cabeça inclinada para frente e imóvel nesta posição. Olhar fixo, supercílios elevados e fronte enrugada (expressão de espanto). Hipomimia (redução da expressão facial). Causas: síndrome ou na doença de Parkinson.
VICTÓRIA PAGUNG SEMIOLOGIA II TURMA 66 - EMESCAM
2
Figura 1 - Fáscies Parkinsoniana
Figura 2 – Hipomimia
Figura 3 - Fáscies Parkinsoniana
FÁSCIES DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA (PARALISIA DE BELL): Unilateral, assimetria facial, impossibilidade de fechar as pálpebras, desvio da comissura labial para o lado “sadio” e apagamento do sulco nasolabial. 
* Diplegia Facial: Representa menos de 2% de todos os casos de plegias faciais. É a paralisia facial bilateral e presenta-se por fácies amímmica ou hipomímica, lagoftalmo bilateral (fendas palpebrais aumentadas), imobilidade dos lábios. É observada na doença de Moebius.
FÁSCIES DA PARALISIA FACIAL CENTRAL: Alterações apenas no território do facial inferior. Alteração no nervo facial na via motora central, antes das vias piramidais. Manifesta-se pela perda dos movimentos voluntários no terço inferior de uma hemiface contralateral à lesão. Na Paralisia Facial Central não há acometimento das secreções salivares e lacrimais, além da gustação.
Figura 4 - Diferenças entre Paralisia Facial Periférica e Paralisia Facial Central
FÁSCIES MIASTÊNICA (DE HUTCHINSON): Ptose palpebral uni ou bilateral, o que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. Além disso, pode ocorrer quadros de estrabismo, flacidez dos músculos da face, midríase bilateral semiparalítica, oftalmoplegia e visão turva e/ou diplopia. Causas: miastenia grave e outras miopatias que comprometem os músculos da pálpebra superior.
Figura 5 - Fáscies Miastênica na Miastenia Grave
	
POSTURA OU ATITUDE
ATITUDE: Posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum sintoma. Algumas posições são voluntárias e outras são involuntárias. Certas atitudes involuntárias são típicas de doença neurológica e merecem atenção especial.
Atitudes Involuntárias (possíveis causas: Tétano e meningite)
→ Atitude Passiva: Paciente permanece na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular;
→ Ortótono: Paciente com tronco e membros rígidos, sem se curvarem;
→ Opistótono: Paciente com contratura da musculatura lombar. O corpo se apoia na cabeça e nos calcanhares, como um arco.
Emprostótono: Paciente com o corpo formando uma concavidade para frente (contrária ao Opistótono). Causas: tétano, meningite e raiva.
Pleurostótono: Paciente curva lateralmente o corpo. Causas: tétano, meningite e raiva.
Posição em Gatilho: Paciente com hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante. Causas: irritação meníngea (meningite) – mais comum em crianças.
Figura 6 - Atitudes. (A - Opistótono. B - Emprostótono. C - Pleurostótono. D - Posição em Gatilho.)
POSIÇÃO DE WERNICKE-MANN: Em membros superiores (músculos flexores) ocorrem adução e rotação interna de ombro, flexão de cotovelo, pronação do punho e flexão de dedos. Em membros inferiores (músculos extensores) ocorre extensão e rotação interna de quadril, extensão de joelho, flexão plantar de tornozelo e inversão do pé.
Figura 7 - Posição de Wernicke-Mann
ATITUDE PARKINSONIANA: Paciente de pé, apresentando semiflexão de cabeça, tronco e membros inferiores
Figura 8 - Atitude Parkinsoniana
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS
Os movimentos involuntarios devem ser analisados pelo examinador durante a realização do exame físico. O principais movimentos involuntários são:
TREMORES: Movimentos alternantes regulares de pequena ou média amplitude, que afetam principalmente o segmento distal dos membros.
Tremor de Repouso: Surge durante o repouso e desaparece com os movimentos e o sono. É um tremor oscilatório, em regra mais evidente nas mãos, simulando o gesto de “enrolar cigarro” ou de “contar dinheiro”. Ocorre no parkinsonismo;
Tremor de Atitude: Surge quando o membro é colocado em uma determinada posição, não sendo muito evidene no repouso ou no movimento. Ocorre no pré-coma hepático (flapping ou asterix), na doença de Wilson e no tremor familiar;
Tremor de Ação: Surge ou se agrava com a execução de um movimento. Aparece nas doenças cerebelares;
Tremor Vibratório: Tremor fino e rápido, como uma vibração. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo, na neurossifilis, ou, mais comumente, de origem emocional.
MOVIMENTOS COREICOS (COREIA): Movimentos involuntários amplos, desordenados, inesperados, arritmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores. São as manifestações principais da síndrome coreica, cumprindo lembrar seus 2 tipos clínicos mais encontrados: coreia de Sydenham (coreia infantil), que é de etiologia infecciosa, e coreia de Huntington, que apresenta caráter hereditário.
MOVIMENTOS ATETÓSICOS (ATETOSE): Movimentos involuntários lentos e estereotipados, lembrando um movimento reptiforme ou o movimento dos tentáculos de um polvo. Podem ser uni ou bilaterais. Indicam lesão dos núcleos da base. Podem ser causados por impregnação cerebral por hiperbilirrubinemia do neonato (kernicterus).
HEMIBALISMO: Movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. São muito raros e decorrentes de lesões extrapiramidais.
ASTERIX (FLAPPING): Movimentos rápidos, de amplutude variáveis, que ocorrem nos segmentos distais e têm certa semelhança com o bater de asas das aves. É um movimento frequente na insuficiência hepática e no coma urêmico.
	# SEMIOTÉCNICA #
Para melhor notar o flapping, com o braço do paciente estendido e sua mão hiperestendida, force com a mão ainda mais a hiperextensão da mão do paciente e, a seguir, largue-a, orbservando a acentuação dos movimentos de flapping.
Figura 9 - Flapping
CONVULSÕES: São movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo. As convulsões são causadas por epilepsia, tétano, meningites, hipoglicemia, tumores cerebrais, febres altas em crianças e intoxicações exógenas (álcool, inseticidas).
Convulsões Tônicas: Caracterizam-se por serem mantidas permanentes e imobilizarem as articulações;
Convulsões Clônicas: São rítmicas, alternando-se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido;
Convulsões Tônico-Clônicas:Caracterizada por apresentar uma fase tônica e uma fase clônica.
TETANIA: É uma forma particular de movimentos involuntários caracterizada por crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e pés (espasmos carpopodais). Pode ocorrer independentemente de qualquer manobra, porém às vezes pode ser desencadeada por uma. Ocorre na hipocalcemia (p. ex., hipoparatireoidismo) e na alcalose respiratória por hiperventilação.
	# SEMIOTÉCNICA #
Sinal de Trousseau: Infla-se o manguito, no braço do paciente, em um nível intermediário entre a máxima e a mínima pressão arterial (p. ex., 140/90 mmHg, infla-se o manguito a 110 mmHg). Ao fim de 10 minutos, observa-se um movimento involuntário dos dedos (espasmo carpal), caracterizado como “mão de parteiro”. O fenômeno em sua totalidade recebe a designação de sinal de Trousseau.
Figura 10 - Sinal de Trousseau
MIOCLONIAS: São espasmos rápidos e repentinos (contrações) em um músculo ou grupo de músculos. Pode afetar apenas uma mão, um grupo de músculos da parte superior do braço ou da perna ou um grupo de músculos da face. Ou também pode envolver vários músculos simultaneamente. Pode ocorrer normalmente, em geral, quando a pessoa está adormecendo. Por exemplo, assim que as pessoas começam a adormecer, elas podem se sobressaltar (como se sofressem um susto), ou os músculos de parte do corpo podem contrair-se. No entanto, em alguns casos, mioclonias podem resultar de um problema, como os seguintes: Insuficiência hepática; Insuficiência renal; Lesões cerebrais devido a vírus ou parada cardíaca (quando o bombeamento cardíaco se interrompe repentinamente); Alterações metabólicas (como uma elevação ou diminuição nos níveis de açúcar no sangue ou diminuição nos níveis de cálcio, magnésio ou sódio); Privação de oxigênio; Traumatismos cranianos; Doença de Huntington; Doença de Alzheimer (ocasionalmente); Doença de Creutzfeldt-Jakob; Transtornos convulsivos (como epilepsia mioclônica juvenil); e Intoxicações por alguns grupos de fármacos (anti-histamínicos, alguns antidepressivos, bismuto, levodopa e opioides).
TIQUES: São movimentos musculares súbitos, rápidos, repetitivos e não rítmicos, incluindo sons ou vocalizações, e que variam muito em termos de gravidade. Eles ocorrem em cerca de 20% das crianças (muitas das quais não são avaliadas ou diagnosticadas), tendo início antes dos 18 anos de idade (tipicamente entre os 4 e 6 anos); a gravidade aumenta e alcança o pico por volta dos 10 a 12 anos e diminui durante a adolescência. Com o tempo, a maioria dos tiques desaparece espontaneamente. Entretanto, em cerca de 1% das crianças, os tiques persistem na vida adulta. A etiologia não é conhecida, mas os tiques tendem a ser familiares.
MIOFASCICULAÇÕES: São contrações visíveis, finas e rápidas, algumas vezes vermiculares, espontâneas e intermitentes das fibras musculares. Quando sua origem está em um músculo mais profundo, elas não podem ser vistas no exame clínico, mesmo após a percussão do músculo, sendo documentadas apenas na eletroneuromiografia (ENMG). Possui íntima relação com a esclerose lateral amiotrófica (ELA). Embora, geralmente, associada a doenças neurogênicas, ela pode estar presente, ocasionalmente, em qualquer pessoa e mesmo de forma generalizada e frequente em determinadas pessoas sem qualquer processo patológico detectável. Há inúmeras situações clínicas nas quais a fasciculação torna-se uma importante queixa, sendo importante destacar algumas das causas desse movimento involuntário:
· Indivíduos normais → Espontânea (ocasional); após exercício (fadiga); fasciculações benignas (persistentes); tensão; ansiedade; café; e cigarro.
· Doença do neurônio motor inferior → ELA; neuropatia motora multifocal; radiculopatia; neuropatia periférica (adquirida, inflamatória); atrofia muscular espinhal; plexopatia por radiação; siringomielia; e doença de Creutzfeldt-Jakob.
· Doenças metabólicas → tireotoxicose; tétano; após drogas anticolinesterásicas; após relaxantes musculares anestésicos.
MARCHA
De preferência, o paciente deve estar com os joelhos a mostra e descalço.
MARCHA HEMIPLÉGICA (HEMIPARÉTICA OU HELICÓPEDE OU CEIFANTE): Paciente mantém o membro superior homolateral fletido em 90° com o cotovelo e em adução (colocado transversalmente como apoio), e a mão fechada em leve pronação. Membro inferior apresenta trajeto de semicírculo sem flexão do joelho. Indica lesão do neurônio motor superior (síndrome piramidal). Pode ser vista em paciente que sofreram um AVC.
MARCHA ESPÁSTICA (EM TESOURA): Dois membros inferiores enrijecidos e espásticos, permanecendo semifletidos. Os pés se arrastam e as pernas se cruzam, uma na frente da outra a cada passo. Presente nas formas espásticas de paralisia cerebral (lesão bilateral do neurônio motor superior). Relacionada a espasticidade.
MARCHA ESCARVANTE (DO PÉ CAÍDO): Paciente levanta acentuadamente o membro inferior, com excessiva flexão da coxa sobre o quadril, evitando que o pé paralisado toque o solo e ele tropece. Indica paralisia do movimento de flexão dorsal do pé (músculo tibial anterior) e pode ocorrer por lesão do nervo isquiático, do fibular comum ou da raiz de L5 (lesão de nervos periféricos); e também pode aparecer como sequela de poliomielite.
Figura 11 - Marcha Hemiplégica
Figura 12 - Marcha Espástica
Figura 13 - Marcha Escarvante
MARCHA ANSERINA (DE PATO OU MIOPÁTICA): Paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, lembrando o andar de um pato. É encontrada em doenças musculares e traduz uma diminuição da força dos músculos pélvicos e das coxas. O paciente utiliza-se dos quadrados lombares para movimentar o quadril. É normalmente vista em pacientes gestantes (no final da gestação).
MARCHA DE TRENDELENBURG: Inclinação contralateral do tronco para abduzir o quadril do lado afetado. Indica lesão do músculo glúteo médio.
Figura 14 - Marcha de Trendelenburg
Figura 15 - Marcha Anserina
MARCHA PARKINSONIANA (EM BLOCO): Paciente anda como um bloco enrijecido, sem o movimento automático dos braços. A cabeça permanece inclinada para a frente e os passos são curtos e rápidos, dando a impressão de que o paciente “corre atrás de seu centro de gravidade” e que vai cair para frente. Ocorre nos portadores de doença de Parkinson.
MARCHA DE PEQUENOS PASSOS: Caracterizada pelo fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao caminhar, arrastar os pés como se estivesse dançando “marchinha”. É típica da atrofia cerebral (paralisia pseudobulbar).
MARCHA CLAUDICANTE: Paciente manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência arterial periférica e em lesões do aparelho locomotor.
MARCHA CEREBELAR (ÉBRIA): Paciente caminha com os pés bem separados e ziguezagueia como um bêbado. Traduz incoordenação de movimentos em decorrência de lesões cerebelares (ataxia cerebelar).
MARCHA VESTIBULAR: Paciente não consegue andar em linha reta, lateralizando a trajetória. Ao solicitar que o paciente ande para frente em linha reta e volte, também em linha reta, de costas, ele descreve uma trajetória semelhante a uma estrela (marcha em estrela de Babinski-Weill). Traduz lesão vestibular (ataxia vestibular).
MARCHA TABÉTICA (TALONANTE): Paciente mantém os olhos fixos no chão. Os membros inferiores são levantados abruptamente e explosivamente e, ao serem recolocados no chão, os calcanhares tocam o solo pesadamente. A marcha piora ainda mais com os olhos fechados. Traduz perda da propriocepção por lesão do cordão posterior da medula. Presente na tabes dorsalis (ataxia sensorial). Pode ser encontrada em pacientes com neurossífilis.
Figura 16 - Marcha Parkinsoniana
Figura 17 - Marcha de Pequenos Passos
Figura 18 - Marcha Claudicante
Figura 19 - Marcha Cerebelar (Ataxia Cerebelar)
Figura 20 - Estrela de Babinski-Weill presente na Marcha Vestibular (Ataxia Vestibular)
Figura 21 - Marcha Tabética
EQUILÍBRIO
O equilíbrio compreende as intervenções automáticas capazes de assegurar que o centro de gravidade do corpo se mantenha dentro do polígono de sustentação, tanto em condiçõesestáticas (posição de pé) quanto dinâmicas (principalmente a marcha).
# PROVA DE ROMBERG #
O paciente é colocado em posição ortostática, parado, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados (para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado positivo quando há forte tendência a queda.Figura 22 - Prova de Romberg
	ALTERAÇÃO DA PROPRIOCEPÇÃO
	⇨
	O paciente cai para qualquer lado.
	LESÃO VESTIBULAR
	⇨
	A queda é sempre para o mesmo lado.
	LESÃO CEREBELAR
	⇨
	Independente do olho estar aberto, ou não, o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou permanece com dificuldade (distasia).
FORÇA MUSCULAR
Solicita-se ao paciente que execute determinado movimento contra a resistência oferecida pelo examinador. Deverão ser testados os diversos grupos musculares (os mais importantes) tanto dos membros superiores quando dos inferiores.
Figura 23 - Exame Físico da Força Muscular dos MMII
Figura 24 - Exame Físico da Força Muscular dos MMSS
 
	Existem Manobras de Sensibilização (ou Deficitárias) que podem ser feitas em caso de dúvida ou para testar déficits de força muscular. Citam-se:
MANOBRA DE MINGAZZINI: Paciente em decúbito dorsal, com as pernas fletidas em ângulo reto (90°) sobre as coxas e estas sobre a bacia. Em caso de déficit, ocorre queda progressiva da perna (déficit do quadríceps), da coxa (déficit do psoas) ou de ambos os segmentos. No caso da utilização dessa manobra nos membros superiores, estes devem estar estendidos em pronação e, em caso de déficit, ocorre queda progressiva dos braços.
MANOBRA DE BARRÉ: Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas em ângulo reto (90°) sobre as coxas. Em caso de déficit, a perna cai progressivamente (déficit dos músculos flexores da perna sobre a coxa).
Figura 25 - Manobras de Sensibilização (ou Deficitárias) de Mingazzini e de Barré
# ALGUNS CONCEITOS SOBRE A FORÇA MUSCULAR #
Déficit Parcial → paresia
Perda Total → plegia
Monoplegia (paresia) → apenas 1 membro
Hemiplegia (paresia) → 1 hemicorpo
Paraplegia (paresia) → membros simétricos acometidos (braquial ou crural)
Tetraplegia (paresia) → 4 membros acometidos
Triplegia (paresia) → apenas 1 membro NÃO acometido
Figura 26 - Ilustração dos conceitos envolvendo Paresia e Plegia
TÔNUS E REFLEXOS
A base anatômica da motricidade reflexa e do tônus é o arco reflexo, motivo pelo qual os dois temas são estudados em conjunto. O tônus é o estado permanente de tensão dos músculos, ou seja, o estado de contração basal. Pode ser definido operacionalmente como a resistência à movimentação passiva. 
O reflexo pode ser definido como a resposta muscular produzida por estímulos específicos, que ocorre independentemente da vontade e que tem características semelhantes em vários grupos animais e completa identidade na mesma espécie. Seu significado biológico é o de adaptação do organismo ao meio ambiente. Existem duas respostas reflexas básicas: flexão e extensão. O reflexo de flexão ou nociceptivo é encontrado em todos os vertebrados e tem a função de proteger a integridade do organismo contra estímulos nocivos. O reflexo miotático ou de extensão mantém o membro estendido, levando o organismo a manter a posição que antagoniza a ação da gravidade. Assim, as funções primordiais dos reflexos motores são a proteção contra estímulos nocivos e a regulação da postura. 
A unidade fisiológica do sistema nervoso relacionada é o arco reflexo. Esse arco consiste do órgão sensitivo, do neurônio aferente, de uma ou mais sinapses no sistema nervoso central, do neurônio eferente e do neurônio efetor.
Figura 27 - Ilustração do Arco Reflexo
TÔNUSRIGIDEZ: Pode ser uma resistência ao longo de toda a trajetória do movimento (rigidez em “cano de chumbo”) e/ou um movimento que ocorre com pequenos solavancos (rigidez em roda dentada). Os resultados indicam uma condição envolvendo o sistema extrapiramidal.
ESPASTICIDADE: É uma resistência que existe apenas durante uma parte da trajetória do movimento e o ponto em que ocorre varia. Após uma flexão persistente, a perda da resistência acontece de forma abrupta (rigidez em canivete). Este achado indica uma condição que envolve a via corticoespinhal (sistema piramidal).
É avaliado, no exame físico, na inspeção e na palpação, e pode estar em estado normal, em hipotonia ou em hipertonia. É relativamente fácil examinar o tônus muscular dos membros, devendo-se fazer a movimentação passiva destes para avaliar a passividade, a extensibilidade e o balanço.
· Passividade
· Sinal da Roda Denteada (ou Catraca de Bicicleta): hipertonia plástica (lesão extrapiramidal)
· Há resistência a cada movimento feito, fazendo solavancos na trajetória deste movimento (o paciente “trava e solta”).
· Pode ser observada na doença de Parkinson.
· Sinal do Canivete: hipertonia espástica (lesão piramidal)
· Há uma rigidez do movimento durante uma parte da trajetória do movimento e um ponto variável de variação dessa resistência (perda da resistência de forma abrupta).
Figura 28 - Demonstração do exame para avaliar a passividade muscular. A - Sinal de rigidez em “cano de chumbo”. B - Sinal da Roda Denteada (ou Catraca de Bicicleta). C - Sinal do Canivete.
· ExtensibilidadeAvalia-se a extensibilidade do membro por meio de fazer o movimento de tentar encostar o punho no ombro e o calcanhar na nádega. Um teste em que o paciente que essas regiões tenham contato é sinal de hipotonia muscular. 
· Manobra Punho-ombro
· Manobra Calcanhar-Nádega
Figura 29 - Manobras para avaliar a Extensibilidade. A - Manobra Punho-Ombro. B - Manobra Calcanhar-Nádega.
· Balanço
· Um outro modo para avaliar a o tônus muscular é o examinador balançar o braço ou a perna do paciente. Em casos de hipotonia, o membro fica mole e balança mais facilmente. Em contrapartida, em casos de hipertonia, o membro fica rígido excessivamente e tem mais dificuldade para balançar.
REFLEXOS
Um reflexo é uma reação previsível a um estímulo padronizado. Ao examinar os reflexos, a cooperação do paciente é menos essencial do que ao examinar a função sensorial e motora. Também é possível examinar os reflexos de pacientes com alterações da consciência. Os reflexos podem ser divididos em três grupos.
1. Reflexos superficiais ou cutâneos
Diferente dos reflexos profundos, os reflexos superficiais são polissinápticos. Isto significa que várias células estão ligadas entre a célula que transmite o estímulo aferente e a célula do corno anterior. O estímulo padronizado é um estímulo tátil em uma área pré-definida da pele.
2. Reflexos proprioceptivos ou profundos (tendinoso profundo)
O estímulo padronizado provoca um rápido alongamento do tendão. Receptores de estiramento (fusos musculares) são esticados e enviam um estímulo através de um nervo periférico e para a raiz do nervo posterior (via aferente do arco reflexo) para a célula do corno anterior. Este, em seguida, envia um estímulo ao músculo através da raiz do nervo anterior e do nervo periférico (via eferente do arco reflexo), o que resulta na contração muscular (reflexo monossináptico).
Para fins de exame, uma distinção importante entre os reflexos profundos e os reflexos superficiais é que os reflexos tendinosos profundos serão mais visíveis quando o paciente estiver distraído, já o reflexo superficial continuará igual. No caso de uma condição central ou periférica os reflexos superficiais estão ausentes.
3. Reflexos primitivos
Nos reflexos primitivos, o estímulo padronizado só irá resultar em contrações musculares quando houver uma lesão no sistema nervoso. Qualquer reflexo que normalmente só é visto em recém-nascidos, mas que desaparece posteriormente, é conhecido como um reflexo primitivo.
# REFLEXOS SUPERFICIAIS #
· Reflexo Cutâneo-Plantar
· Avalia a raiz de S1
· Feito com um estilete rombo.
· Sinal de Babinski: reflexo patológico
· Ao invés de ocorrer a extensão do hálux (situação normal), ocorre a dorsiflexão deste. 
· Reflexo Cutâneo-Abdominal
· Avalia as raízes de T6 a T12
· Feito comum estilete rombo.
· Normal → desvio da cicatriz umbilical para o lado estimulado
Figura 30 - Reflexo Cutâneo-Plantar
Figura 31 - Reflexo Cutâneo-Abdominal (negativo)
# REFLEXOS PROFUNDOS #
· Graduação dos Reflexos
	GRAU
	DESCRITIVA (QUALITATIVA)
	QUANTITATIVA
	DESCRIÇÃO
	Grau 1
	Ausente
	0
	Mesmo com manobras facilitadores não é possível obter o reflexo.
	Grau 2
	Diminuído
	+
	O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da articulação é de pequena intensidade.
	Grau 3
	Normal
	++
	O reflexo é obtido com facilidade e intensidade normais.
	Grau 4
	Vivo
	+++
	O reflexo é obtido com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco.
	Grau 5
	Exaltado
	++++
	O reflexo é obtido em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da área reflexógena), sendo policinético (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e brusco.
· Reflexo Braquiorradial (ou Estilorradial)
· Avalia as raízes de C5 e C6
· Percussão do processo estiloide do rádio com o braço em semiflexão e semi-supinação provoca flexão da mão.
· Reflexo Tricipital
· Avalia as raízes de C7 e C8
· Percussão do tendão tricipital acima do olecrano com o braço em semiflexão provoca extensão do antebraço.
· Reflexo Bicipital
· Avalia as raízes de C5 e C6
· Percussão do tendão bicipital na fossa antecubital provoca flexão do antebraço.
· Reflexo Aquileu
· Avalia as raízes de L4 a S5 (principalmente a raiz S1)
· Percussão do tendão de Aquiles com o pé em absoluto repouso provoca flexão plantar.
· Reflexo Patelar
· Avalia as raízes de L2 a L4
· Percussão do tendão do quadríceps com a perna em semiflexão e em repouso absoluto provoca sua extensão.
Figura 32 - Reflexos Profundos. A – Reflexo Braquiorradial. B – Reflexo Tricipital. C – Reflexo Bicipital. D – Reflexo Aquileu. E – Reflexo Patelar.
COORDENAÇÃO
Coordenação é a capacidade de realizar movimentos complexos, envolvendo múltiplos grupamentos musculares. Quando os movimentos normais, como caminhar, preensão e movimentos articulares, não acontecem da melhor maneira, isto é referido como um transtorno de coordenação. Alterações da coordenação podem surgir devido a:
· Força muscular insuficiente (doenças musculares, lesões de nervos periféricos, lesões do trato piramidal)
· Propriocepção inadequada (condições que envolvem a coluna dorsal, polineuropatias)
· Controle alterado do centro de gravidade (condições extrapiramidais)
· Condições vestibulares
· Condições de cerebelo.
A diadococinesia descreve a alternação rápida de movimentos, por exemplo, pronação e supinação dos antebraços. Esta função pode ser influenciada negativamente pelas alterações piramidais, extrapiramidais e cerebelopatias. Assim, utiliza-se o termo diadococinesia.
# EXAME FÍSICO #
	No exame físico deve-se sempre fazer a avaliação com o paciente de olhos abertos e de olhos fechados.
PERDA DE COORDENAÇÃO = ATAXIA
· Cerebelar, sensitiva (propriocepção) ou mista
· Teste do Dedo-Nariz
· O paciente tenta colocar a ponta do dedo no nariz, iniciando o movimento com o membro superior em extensão e com os olhos fechados. Realiza-se a prova dos dois lados e a realiza, também, com o paciente com os olhos abertos.
· Teste do Calcanhar-Joelho (Calcanhar-Canela)
· O paciente, em decúbito dorsal, tentar colocar o calcanhar de um lado no joelho do lado oposto e deslizar o calcanhar pela crista tibial.
· Teste do Dedo-Nariz-Dedo
· O paciente deve encostar encosta o seu dedo no dedo do examinada e, em seguida, com os olhos fechados, deve encostar seu dedo no próprio nariz.
Figura 33 - Testes para avaliar a coordenação. A - Teste Dedo-Nariz. B - Teste Calcanhar-Joelho (Calcanha-Canela). C - Teste Dedo-Nariz-Dedo.
· Síndrome Cerebelar
· Decomposição do movimento
· Tremor de intensão
· Errar o nariz / joelho → dismetria
· Ataxia Sensorial
· Piora muito ao fechar os olhos
	▨ DIADOCOCINESIA ▧
Com o paciente sentado e com as mãos em cima de suas pernas, solicite-o a fazer movimentos alternados de pronação e supinação com o membro superior. Quando essa prova é normal, tem-se um caso de eudiadococinesia; quando é observado uma dificuldade dessa prova, há um quadro de disdiadococinesia; e no caso de incapacidade de realizar essa prova, chama-se de adiadococinesia.
Figura 34 - Prova de Movimentos Rápidos e Alternados para avaliação de Diadococinesia
SENSIBILIDADE
# QUEIXAS OU ACHADOS DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO SENSORIAL #
· Parestesia → sensações espontâneas de dor, formigamento ou queimação em locais onde não estimulação para tal
· Anestesia → perda total de uma ou mais formas de sensibilidade
· Hipoestesia → perda parcial de determinada modalidade sensitiva
· Hiperestesia → exagero da sensibilidade
· Causalgia → sensação de ardor
· Hiperpatia → dor ao toque na pele
· Analgesia → perda total da sensibilidade dolorosa
· Hipoalgesia → redução da sensibilidade dolorosa
· Hiperalgesia → exacerbação da sensibilidade dolorosa
· Disestesia → sensações distorcidas e desagradáveis de estímulos normalmente inócuos
· Alodínia → percepção de estímulo não doloroso como doloroso
· Apalastesia → perda da sensibilidade vibratória
· Abarestesia → perda da sensibilidade pressórica
· Abatiestesia → perda da sensibilidade artrocinética (propriocepção consciente)
ESTEREOGNOSIA: Capacidade de reconhecer objetos com a mão por integração de estímulos táteis e proprioceptivos, sem o auxílio da visão. Ela é testada colocando-se um pequeno objeto comum (chave, botão, grampo de cabelo) na mão do paciente, com os olhos fechados. Ele deve reconhecer o objeto pela palpação.
· Astereognosia (ou Agnosia Tátil) → perda dessa capacidade. Indicativa de lesão do lobo parietal contralateral.
	
Faz-se o estudo da sensibilidade superficial e da sensibilidade profunda do seguinte modo:
# SENSIBILIDADE SUPERFICIAL #
Deve-se fazer a comparação contralateral!
· Sensibilidade Tátil
· Utiliza-se um pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo.
· Anestesia, Hipoestesia, Normal ou Hiperestesia
· Sensibilidade Térmica
· Requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com os quais se toca pontos diversos do corpo, alternando os tubos.
· Na prática, em hospitais, não há esses tubos. Utiliza-se, então, álcool em gel (colocar um pouco em contato com a pele e assoprar) para a sensação de frio e, para a sensação de quente, pode-se utilizar a própria mão (passar uma mão na outra o suficiente para aquecê-las e encostar na pele do paciente).
· Sensibilidade Dolorosa
· É pesquisada com um estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente.
· Analgesia, Hipoalgesia, Normal ou Hiperalgesia
Figura 35 - Avaliação da Sensibilidade Superficial. A - Tátil. B - Térmica. C - Dolorosa.
# SENSIBILIDADE PROFUNDA #
Deve-se fazer a comparação contralateral!
· Sensibilidade Vibratória
· Utiliza-se o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocando-o em saliências ósseas
· Sensibilidade Pressórica
· É pesquisada comprimindo-se determinada parte do corpo
· Sensibilidade Dolorosa Profunda
· É avaliada mediante a compressão moderada de massas musculares e tendões.
· Normalmente, isto não desperta dor. Se o paciente acusar dor, trata-se de um caso de neurite ou miosite.
· De modo contrário, os paciente com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz a compressão (mesmo forte) de órgãos habitualmente muito sensíveis a dor, como é o caso dos testículos.
· Sensibilidade Cinética Postural (ou Proprioceptiva)
· Com o paciente de olhos fechados, movimenta-se suavemente segmentos do corpo em várias direções (flexão, extensão, abdução, adução).
· Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição e o paciente deverá reconhece-la.
· Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé e a mão.
Figura 36 - Avaliação da Sensibilidade Profunda. A - Vibratória. B - Pressórica. C - Dolorosa Profunda. D - Cinética Postural (ou Proprioceptiva).
DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA
SÍNCOPE
	A síncope é a perda total e instantânea da consciência, com perdado tônus postural, de curta duração, sem pródromos ou auras, com controle esfincteriano mantido e com recuperação espontânea das funções neurológicas, sem sintomas residuais.
	Seu mecanismo fisiopatológico envolve hipoperfusão global, inclusive do córtex cerebral e da substância reticular ativadora ascendente. Portanto, o paciente apresentará pele fria e pálida, pulso fraco e queda da pressão arterial (geralmente devido a esse déficit circulatório).
PRÉ-SÍNCOPE
	A pré-síncope pode ser definida como a sensação de perda do tônus postural e rebaixamento iminente da consciência não acompanhada de perda de consciência, sendo rapidamente recuperada a normalidade. Está associada a vertigem, zumbido e a visão borrada.
CONVULSÕES
Convulsão é a contratura involuntária da musculatura, que provoca movimentos musculares súbitos e incoordenados, involuntários e paroxísticos. Geralmente é acompanhada pela perda abrupta da consciência. A principal causa de convulsões são as epilepsias. Epilepsia é uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas) neurológica determinada por desorganizadas descargas elétricas no cérebro. Essas alterações geram crises (muitas vezes, quase imperceptíveis) que se manifestam de diversas maneiras, de acordo com a área afetada.
As alterações nas descargas neuronais podem ser localizadas (compreendendo um dos hemisférios cerebrais) ou difusas (quando ambos hemisférios são atingidos). No primeiro caso é originada uma crise parcial; no segundo, uma crise generalizada. Existem diversos tipos de crises epilépticas, conforme o comprometimento do hemisfério afetado, sendo importante destacar algumas:
CRISES PARCIAIS: podem ser simples ou complexas.
· Crises Parciais Simples
· Apesar de estar dentro do grupo de distúrbios da consciência, NÃO há perda da consciência neste tipo de crise. Ou seja, o estado de consciência permanece inalterado. 
· Apresenta sinais motores estereotipados em algum local segmentar. 
· Durante uma crise parcial simples a pessoa pode apresentar sensações de formigamento, contrações em um braço ou perna, dentre outros.
· Pode apresentar, também, outros sintomas mais inespecíficos, tais como mal-estar, desconforto gástrico, medo sem motivo aparente e sensação estranha de familiaridade (dejà vu).
· Crises Parciais Complexas
· O estado de consciência fica alterado, ou seja, a pessoa não consegue interagir com outras e não se lembra do que aconteceu no período da crise (há perda de consciência)
· Neste tipo de crise, a pessoa pode ficar confusa, apresentar automatismos motores (como fazer gestos mecânicos de mastigação) e, até, continuar exercendo a tarefa que estava realizando de modo automático.
· É, muitas vezes, antecedida por pródromos ou auras, tais como alucinações visuais, auditivas ou olfativas.
· É muito comum os pacientes relatarem ter sentido um cheiro de borracha queimada antes da convulsão.
CRISES GENERALIZADAS: são de 3 tipos – tônico-clônicas, atônicas ou de ausência.
· Crises Generalizadas do tipo Tônico-Clônicas
· Envolvem todo o cérebro e são as mais frequentes em pacientes com epilepsia, constituindo o quadro mais clássico em pacientes com essa doença. 
· A pessoa fica inconsciente e tem contrações musculares involuntárias, bruscas e muito fortes. 
· É comum a respiração ofegante, dificuldade em engolir a saliva, mordedura da língua e perda do controle esfincteriano (capacidade de reter a urina).
· Apresenta pródromos.
· Os paciente passam por uma fase tônica, seguindo por uma fase clônica. Depois de finalizada a crise convulsiva, o paciente entra em um estado pós-crítico, em que acorda e se torna confuso e sonolento. Esse período pós-crítico pode durar horas (até 24 horas).Figura 37 - Ilustração das fases Tônica e Clônica
· Fase Tônica → ocorre a flexão dos braços e a extensão dos membros inferiores, ao mesmo tempo em que ocorre um quadro de cianose* e a liberação esfincteriana. Caracterizam-se por serem mantidas permanentes e imobilizarem as articulações.
∗ A cianose ocorre devido a contração da musculatura respiratória. Devido a essa contração, o paciente pode dar um grito.
· Fase Clônica → caracterizada por movimentos violentos e rítmicos, alternando-se contrações e relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido.
· Crises Generalizadas do tipo Atônicas
· São as mais difíceis de diferenciar de uma mera crise de sincope, uma vez que o paciente também perde, súbita e totalmente, o tônus, levando ao paciente ter uma queda súbita.
· NÃO há movimentos involuntários, mas há perda de consciência. Em geral, são crises rápidas (duração < 15 seg).
· Nas crises atônicas, diferentemente das síncopes, há um período pós-crítico.
· Pode acometer todos ou só uma parte dos músculos. 
· Se o paciente estiver sentado, pode haver uma “queda” da cabeça para frente ou deixar cair objetos das mãos.
· Crises Generalizadas de Ausência (popularmente conhecida como “pequeno mal”)
· São as crises mais comuns e frequentes em crianças (sendo quase exclusiva dessa faixa etária)
· É caracterizada por perda de consciência súbita e com duração de alguns segundos, mas sem apresentar queda. Pode ser provocada por hiperventilação e apresenta elevada frequência durante o dia (10-50 crises por dia).
· A queixa é, geralmente, trazida pelos pais/professores como uma falta de atenção
· Os responsáveis podem afirmar que a criança estava brincando e, de repente, para de brincar e “fica distante” por alguns segundos. Em seguida, ela volta ao normal, continuando a brincar.
Tabela - Comparação entre a Pré-Síncope, a Síncope e a Epilepsia
	
	PRÉ-SÍNCOPE
	SÍNCOPE
	EPILEPSIA
	Perda de Consciência
	Não
	Sim
	
	Duração
	Minutos
	Segundos
	Minutos
	Postura
	Em qualquer posição
	Ereta
	Em qualquer posição
	Pródromo
	Inespecífico
	Não
	Sim
	Liberação Esfincteriana
	Não
	Incomum
	Comum
	Movimentos Involuntários
	Não
	Não
	Sim
	Pele
	Rara
	Fria / Pálida
	Cianose / Rubor
	Traumatismos
	Não
	Não
	Língua
	Pós-Crítico
	Variável
	Recuperação
	Confusão
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Para avaliar o nível de consciência, a escala mais utilizada é a Escala de Coma
de Glasgow. 
Nela, há uma pontuação máxima de 15 pontos se o paciente estiver totalmente alerta e mínima de 3 pontos. 
Caso o paciente obtenha uma pontuação de 8 ou menos, o paciente está com a consciência bem rebaixada e provavelmente precisará ocorrer a intubação deste paciente (proteção de via aérea para diminuir o risco de broncoaspiração). 
Figura 38 - Escala de Coma de Glasgow
AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL – MINIMENTAL OU MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)
Embora raramente a demência leve a um distúrbio de consciência, uma avaliação do estado mental também deve ser feita, por meio do “mini exame do estado mental” (MEEM ou MINIMENTAL). Esse teste é importante para avaliar se o paciente possui algum déficit cognitivo (como ocorre na demência, por exemplo), de modo que são avaliados critérios de orientação, de retenção ou de registro de dados, de atenção e cálculo, e de memória e linguagem. O minimental varia de acordo com o nível de escolaridade do paciente.
Figura 39 - Questionário do MINIMENTAL 
(NÃO é necessário decorar esse questionário. Ele está disponível nos ambulatórios e enfermarias.)
# DELIRIUM E DEMÊNCIA #
O delirium é muito comum em pacientes internados, especialmente em UTI, seja por infecção, sepse ou distúrbio metabólico, por exemplo. É caracterizada por flutuações do nível de consciência, que é diferente do paciente com demência, no qual o nível de consciência cai lenta e progressivamente.
As alterações do ciclo sono-vigília também estão presentes do delirium e ausentes no paciente demente. As alterações de atenção, orientação e memória na demência ocorrem em estágios mais tardios. No delirium, o comportamento pode variar muito de agitado para calmo.
Figura 40 - Diferenças entre Delirium e Demência
SÍNDROME DA HIPERTENÇÃO INTRACRANIANA
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