INFECÇÕES PELO HERPES VÍRUS SIMPLEX E HERPES ZOSTER

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INFECÇÕES PELO HERPES VÍRUS SIMPLEX E HERPES ZOSTER
O herpes é uma doença viral recorrente, geralmente benigna, causada por um dos subtipos do vírus da família Herpesviridae - herpes simples 1 ou 2 e varicela zoster - que afetam principalmente a mucosa da boca ou a região genital, mas pode causar graves complicações neurológicas.
VÍRUS DO HERPES SIMPLEX (HSV 1 e 2)
· O herpes é causado por um dos subtipos do vírus da família Herpesviridae: herpes simples 1 ou 2. O tipo 1 mais prevalente em lesões orais, já o tipo 2 em região genital.
· Sua transmissão ocorre preferencialmente por contato direto pessoa a pessoa, mesmo que não haja lesão ativa.
· A infecção por meio de objetos também é possível, apesar de menos comum.
CLASSIFICAÇÃO DA HERPES SIMPLES
A infecção por herpes pode ser classificada de acordo com sua infecção e manifestação de sintomas.
Primária - refere-se a infecção em um paciente sem anticorpos preexistentes para HSV-1 ou HSV-2.
Não Primária - trata-se da aquisição de um tipo de Herpes vírus após a infecção prévia de outro tipo viral. Exemplo → infecção por HSV-1 genital em um paciente com anticorpos pré-existentes para HSV-2.
Recorrente - A infecção recorrente relaciona-se à reativação do HSV do mesmo tipo que já existe anticorpos no soro.
Quando se fala em exames diretos, busca-se a presença do microrganismo (HSV).
Transmissão
A transmissão do HSV-1 ocorre quando uma pessoa sem anticorpos, ou seja, sem infecção prévia, entra em contato com lesões herpéticas, secreções mucosas ou pele que contém HSV-1. Essa transmissão normalmente é através de contato oral-oral, oral-genital ou genital-genital, assim como por soluções de continuidade da pele com secreções orais infectadas.
O período de incubação viral dura, em média, 8 dias, podendo variar de 1 a 26 dias. A transmissão do HSV-2, por sua vez, ocorre através da relação sexual. Vale ressaltar que essa transmissão ocorre no período de liberação viral, ainda que esteja num período subclínico (sem sintomas aparentes).
 
Quadro clínico
A considerar: infecção primária ou recorrente?
Deve-se levar em consideração se é primária ou recorrente pois, por exemplo: no herpes genital as lesões são mais numerosas e dolorosas, ou seja, a infecção é mais agressiva.
HSV-1 → infecções assintomáticas, infecções orais, genitais, cutâneas, oculares. Nas infecções primárias ocorrem com maior frequência a gengivoestomatite, que se apresenta comumente como lesões orais dolorosas, faringite e linfadenopatia local. Os sintomas sistêmicos podem incluir febre, mal-estar e dor de cabeça.
Período prodrômico da herpes: paciente sente uma leve parestesia.
HSV-2 → infecções genitais são mais frequentes. Se apresentam com lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital e linfadenopatia sensível.
Diagnóstico
Essencialmente clínico, sorológico e molecular
Os testes mais utilizados para diagnóstico de Herpes são a Reação de Cadeia da Polimerase (PCR) para HSV e a cultura viral. Já nos casos de doença ocular, o diagnóstico é clínico na maioria das vezes e requer experiência do Oftalmologista para essa conclusão. Entretanto, a identificação do DNA viral através do teste PCR do fluido intraocular é útil e sela esse diagnóstico.
Tratamento
Todos os pacientes que apresentarem um episódio de HSV devem ser tratados com terapia antiviral iniciada o mais rápido possível após o aparecimento da lesão e deve ser feita em até 72h. De modo geral, esse esquema terapêutico trata-se de uma infecção primária ou não primária. Pode-se utilizar:
· Aciclovir 400 mg 3x ao dia ou 200 mg 5x ao dia; OU
· Famciclovir 250 mg 3x ao dia ou 500 mg 2x ao dia;
· Valaciclovir 1g 2x ao dia;
Todas essas posologias de 7 a 10 dias de tratamento.
TERAPIA DE SUPRESSÃO CRÔNICA (permanente) DO HERPES GENITAL
Pacientes com crises recorrentes (mais de 6 episódios ao ano).
· Aciclovir: 400 mg VO 12/12hs
· Fanciclovir: 250 mg VO 12/12hs
· Valaciclovir: 500 mg VO 24/24hs
Pode ser feito também uma terapia de supressão crônica para o herpes recorrente (labial/genital):
Para suprimir os episódios de recorrência.
· Aciclovir: 400 mg VO 12/12hs → por 90 dias
· Aciclovir: 200 mg VO 12/12hs → por 60 dias
· Aciclovir: 200 mg VO 1x ao dia → por 30 dias
VÍRUS VARICELA ZOSTER (VVZ)
Causa infecções primárias, latentes e recorrentes.
A infecção primária é manifestada como varicela (ou catapora) e resulta no estabelecimento de uma infecção latente vitalícia dos neurônios dos gânglios sensoriais. A reativação da infecção latente causa a herpes-zóster.
VVZ é transmitido por infecções respiratórias e pelo líquido das lesões cutâneas tanto na disseminação pelo ar como pelo contato direto.
A partir de 1981, o herpes-zoster passou a ser reconhecido como uma infecção frequente em pacientes portadores de HIV.
O curso clínico normal do Herpes-Zoster:
Dor + parestesia → eritema → inflamação do gânglio da raiz dorsal → erupção das vesículas → pústulas → crostas → despigmentação.
Alodínia mecânica → dor provocada por um leve toque na pele.
Hipoestesia tátil → redução parcial da sensibilidade da pele.
Hipalgesia → exacerbação da sensibilidade à dor.
 
TRATAMENTO
Aciclovir: 400mg/cp → 800mg 5x ao dia por 7 a 10 dias.
Fanciclovir: 500mg/cp → 500mg 8/8hs por 7 dias.
Valaciclovir: 500mg/cp → 1g 8/8hs por 7 dias.
SINTOMÁTICAS
· Diclofenaco de potássio: 50mg 8/8hs por 5 dias.
· Codeína + Paracetamol: 7,5mg/500mg ou 30mg/500mg, até 4/4hs.
· Tramadol: 50mg 8/8hs.
NEURALGIA PÓS HERPÉTICA
Quadro neurológico caracterizado por dor neuropática na pele após a resolução da infecção causada pelo herpes-zoster (HZ). O risco da doença aumenta com a idade, principalmente em pessoas > 60 anos.
TRATAMENTO
Anticonvulsivantes:
Gabapentina (300mg) iniciar com 1 comprimido/noite e ascende até 900-3.600 mg/dia, divididos em 3 tomadas. Uso contínuo e ajuste de dose conforme resposta clínica;
Pregabalina iniciar com 150 mg, divididos em 2-3 doses/dia, e aumentar para uma dose diária de 300mg com base na tolerabilidade e no efeito. Uso contínuo e ajuste de dose conforme resposta clínica. Titulações adicionais (até 600mg/dia) após 2-4 semanas, podem ser consideradas em pacientes que não experimentam alívio da dor.
Antidepressivos tricíclicos:
Amitriptilina: iniciar com 25mg à noite, podendo chegar a 100 mg/dia em duas tomadas. Uso contínuo e ajuste de dose conforme resposta clínica;
Nortriptilina: inciar com 25mg à noite, podendo chegar a 75 mg/dia, 1-2x/dia. Uso contínuo e ajuste de dose conforme a resposta clínica.
VACINA → Existem duas vacinas disponíveis, mas no Brasil existe uma só de vírus vivo atenuado. Essa vacina tem indicação para pacientes acima de 60 anos com história de varicela no passado. É contraindicada para pacientes imunocomprometidos.