Sífilis, Cancro Mole e Herpes

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Doença sexualmente transmissível
causada pela bactéria espiroqueta
Treponema pallidum. Apresenta amplo
espectro clínico de apresentação na
dependência do estágio da doença e sítio
acometido.
Transmissão
✓via congênita,
✓por transfusão sanguínea ou
✓por contato sexual (essa última via requer a presença de
lesões - cancro duro, condiloma plano, placas mucosas,
lesões úmidas).
O microrganismo penetra por membrana mucosa intacta ou
por abrasões em derme e penetra em vasos linfáticos e
sangue, levando à infecção sistêmica. O tempo de incubação
entre a exposição e o desenvolvimento de lesões primárias é
de três semanas e pode variar de 10 a 90 dias.
Quando não tratado, o processo infeccioso envolve quatro
estágios:
✓primário,
✓secundário,
✓latente e
✓terciário.
A resposta imune é caracteristicamente humoral incompleta e não
duradoura e por hipersensibilidade tipo IV (tardia) levando a
granulomas, ulcerações e necrose tecidual.
O acometimento do sistema nervoso cerebral ocorre durante o
estágio secundário, porém com quadros subclínicos de neurossífilis
meningovascular.
Tardiamente, o parênquima cerebral e a medula espinhal
são danificados resultando nos sinais e sintomas
característicos da neurossífilis.
A sífilis congênita ocorre mediante a transposição da
barreira placentária pelo microrganismo e pode ocorrer em
qualquer fase da gestação ou estágio clínico da infecção
materna, e durante o parto, se houver lesões genitais
maternas.
Apresentação Clínica
Existem duas classificações para as formas clínicas da sífilis
adquirida.
✓ Pelo tempo de infecção:
✓ Sífilis precoce;
✓ Sífilis tardia.
✓ Pelas manifestações clínicas:
✓ Sífilis primária;
✓ Sífilis secundária.
Sífilis precoce: Corresponde ao primeiro ano de
doença, incluindo as fases de sífilis primária,
secundária e latente precoce. A neurossífilis também
pode ocorrer no primeiro ano de infecção.
Sífilis tardia: Corresponde ao quadro de infecção com
um ou mais anos de duração, podendo ser
assintomática, com exame físico normal e sorologia
positiva, período conhecido como "sífilis latente
tardia", ou manifestar-se como sífilis terciária.
Sífilis primária: A primeira manifestação se caracteriza por
úlcera ou erosão no sítio de entrada da bactéria, com tempo de
incubação de 10 a 90 dias (média de três semanas). Pápula
indolor surge no sítio de inoculação (geralmente, genitália),
evoluindo com ulceração e formação do cancro - "cancro duro"
(úlcera de um a dois centímetros com margens enduradas) sem
exsudato. Pode vir associada à linfadenomegalia inguinal ou
regional. Cancros costumam desaparecer em duas e seis
semanas, mesmo na ausência de tratamento. Em mulheres, as
lesões surgem na vulva ou cérvix; em 10% dos pacientes ocorre
no ânus, dedos, orofaringe, língua, mamilos ou outros sítios
extragenitais. A lesão pode não ser notada ou valorizada pelo
paciente, especialmente em regiões anatômicas menos
evidentes.
Sífilis Recente (primária) - Cancro duro
Úlcera em pênis: lesão única, bem definida; fundo limpo; bordas elevadas. Geralmente 
indolor.
Sífilis Recente (primária) - Cancro duro
Úlcera em períneo: lesão única no períneo.
Sífilis secundária: Ocorre, geralmente, em torno de seis semanas a seis
meses após a cicatrização do cancro, e é marcada pela disseminação
sistêmica. 25% dos pacientes com infecção primária não tratada
desenvolvem doença sistêmica. Eventualmente, pode ocorrer ainda na
presença do cancro, principalmente, em portadores do vírus HIV.
Sintomas inespecíficos podem surgir como adinamia, cefaleia, anorexia,
náuseas, dores ósseas e fadiga, assim como febre e rigidez indolor em
nuca. Eventuais manifestações podem ocorrer, como hepatite,
nefropatia, proctite, artrite e neurite óptica. No entanto, suas principais
manifestações podem surgir de duas a dez semanas a partir do cancro e
consistem em:
Rash: Macular ou papular difuso e simétrico em tronco e extremidades,
incluindo palmas e plantas;
Sífilis pustular: Pode apresentar-se com pústulas de variados tamanhos
(sifílides) que, raramente, ulceram (sífilis maligna);
Sífilis Recente (secundária) – Fase exantemática
Roséolas palmares e plantares: lesões exantemáticas em pele do corpo, acompanhadas dessas 
lesões em palmas de mãos e/ou plantas dos pés.
Lesões mucosas: Membranas de mucosa oral ou genital podem apresentar
lesões branco-acinzentadas, chamados de "condiloma lata", em áreas
próximas ao cancro original;
Sintomas sistêmicos: Sintomas inespecíficos de febre, cefaleia, cansaço,
anorexia e emagrecimento podem acompanhar o quadro;
Linfadenomegalias cervical, axilar, inguinal e femoral são comuns; Pode
manifestar-se ainda por uveíte anterior, uveíte posterior, alopecia;
síndrome nefrótica, síndrome nefrítica, hepatite e infiltração
gastrintestinal.
Manifestações musculoesqueléticas: Mialgia e artralgia são comuns. Sífilis
pode causar sinovite, osteíte e periostite;
Sífilis latente: Caracterizada por assintomatologia ou sintomas subclínicos
inespecíficos. Pode ter duração de anos ou décadas (até 25 anos). Pode ser
dividida em latente precoce (primeiro ano após resolução da sífilis primária
ou secundária) e latente tardia - essa última caracterizada por ser
transmissível apenas por via vertical.
Sífilis terciária: Pode surgir até dez, 20 ou mais anos após a
infecção primária. Manifesta-se pela formação das gomas
sifilíticas (tumores moles que surgem em pele e mucosas),
podendo acometer também o esqueleto ósseo. A coinfecção
pelo HIV aumenta o risco de progressão rápida para a sífilis
terciária. Outras graves manifestações da doença terciária
são:
Sífilis cardiovascular: Complicação tardia da sífilis terciária.
Caracteriza-se por acometimento da aorta ascendente, com
consequente dilatação aórtica (raramente, evoluindo com
dissecção) e regurgitação valvar. Geralmente, manifesta-se
por insuficiência cardíaca esquerda devido à sobrecarga
volumétrica;
Os sinais e sintomas geralmente ocorrem após 3 a 12 anos de infecção com 
lesões cutâneo-mucosas, neurológicas, cardiovasculares e articulares.
SÍFILIS TERCIÁRIA
http://blog.sindpd.org.br/up/s/si/blog.sindpd.org.br/img/.resized_cerebro.jpg
Neurossífilis: Apresenta amplo espectro de manifestação,
desde uma meningoencefalite até déficits neurológicos focais
e tabes dorsalis. Pode se manifestar precocemente (< um
ano) e até 30 anos após a infecção primária.
Sífilis congênita: O quadro clínico é variável dependendo do
tempo de exposição fetal ao treponema, da carga
treponêmica materna, da virulência do treponema, do
tratamento da infecção materna, da coinfecção materna pelo
HIV ou outra imunodeficiência. Pode ocorrer aborto,
natimorto ou óbito neonatal, sífilis congênita “sintomática”
ou “assintomática” ao nascimento. A sífilis congênita é
dividida em precoce ou tardia, de acordo com o surgimento
antes ou depois dos dois primeiros anos de vida.
Na sífilis congênita precoce pode ocorrer
hepatomegalia, esplenomegalia, lesões cutâneas
(condiloma lata e rash maculopapular), periostite,
anormalidades radiográficas, pseudoparalisia dos
membros, sofrimento respiratório com ou sem
pneumonia, rinite serossanguinolenta, febre, icterícia,
anemia, linfadenopatia generalizada, petéquias,
púrpura, fissura peribucal, síndrome nefrótica,
hidropsia, edema, convulsão e meningite.
Sífilis Congênita Precoce
Recém-nascido com sífilis: recém-nascido com hepatoesplenomegalia, lesões cutâneo-mucosas, 
coriza serosangüinolenta, icterícia.
As manifestações tardias (após os dois anos de vida) incluem
deformidades dentárias e ósseas (tíbia em “lâmina de sabre”,
articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”,
dentes incisivos medianos superiores deformados - dentes de
Hutchinson, molares em “amora”, mandíbula curta, arco
palatino elevado), ceratite intersticial, perda auditiva
sensorial e dificuldade no aprendizado, assim como tabes
dorsalis e paresias generalizadas, com acometimento do VIII
par craniano e atrofiado nervo ótico, e amaurose. A
mortalidade pode ser conduzida por mau prognóstico devido
hepatite fulminante, hemorragia pulmonar ou superinfecção.
Marcadores de gravidade: Diagnóstico tardio, coinfecção pelo HIV,
sífilis terciária, sífilis congênita.
Fatores de risco: Sexo sem proteção com preservativos, abuso de
drogas intravenosas, múltiplos parceiros sexuais, diagnóstico tardio ou
desconhecido.
Abordagem Diagnóstica
A partir da suspeita clínica, o diagnóstico deve ser confirmado através
de exames sorológicos ou por microscopia, na dependência do estágio
da doença. Exames laboratoriais estão indicados apenas para pacientes
com critérios de internação, acompanhamento terapêutico e manejo de
comorbidades.
Exames de Rotina
Exames laboratoriais: Hemograma completo; função renal; eletrólitos;
hepatograma; coagulograma; PCR e VHS.
Se sífilis primária: Solicitar pesquisa direta de Treponema pallidum por
microscopia de campo escuro ou imunofluorescência direta de material
do cancro.
Se sífilis secundária: Solicitar sorologia incluindo um teste não
treponêmico (VDRL, do inglês Venereal Disease Research Laboratory;
RPR, do inglês Rapid Test Reagin) E um teste treponêmico (ex.: FTA-Abs,
ELISA, teste rápidos imunocromatográficos, EQL e TPHA).
Se sífilis terciária: Solicitar sorologia incluindo um teste não
treponêmico e um teste treponêmico.
Se acometimento ósseo: Solicitar radiografia dos ossos suspeitos;
Se neurossífilis: Incluir punção lombar com pesquisa de VDRL;
Se sífilis cardiovascular: Solicitar ecocardiograma;
Se manifestações oculares: Exame oftalmológico completo com
especialista.
Se sífilis latente: Na suspeita de sífilis latente (através da história patológica
pregressa) ou exame não treponêmico em screening, completar com teste
treponêmico e não treponêmico, caso ainda não solicitados.
Diante da possibilidade de sífilis terciária, avaliar investigação dos principais
quadros:
✓ Solicitar ecocardiograma (investigar sífilis cardíaca e aortite);
✓ Anti-HIV
✓ Punção lombar: Indicada na presença de déficit neurológico focal e/ou
sintomas de meningoencefalite. Alterações liquóricas compatíveis com
neurossífilis são pleocitose (> 5 células/campo), hiperproteinorraquia (> 50
mg/dL) e VDRL positivo no líquor.
• Atenção! Acidentes de punção podem causar VDRL falso-positivo no líquor. Sendo assim,
caso haja visualização macroscópica de sangue, deve-se desconsiderar o resultado do VDRL;
• Monitorização de tratamento: Nos quadros de neurossífilis tratado, a monitorização do
tratamento deve ser realizada com punção lombar a cada seis meses por dois anos,
devendo-se retratar quando não há normalização dos parâmetros liquóricos.
Interpretando a Sorologia
A interpretação correta dos exames sorológicos é fundamental para
estabelecer o diagnóstico e identificar a fase da doença e resposta ao
tratamento.
Testes não treponêmicos (VDRL, RPR): Podem ser negativos na sífilis
primária. São testes sorológicos úteis para screening em áreas de alta
prevalência de sífilis, e pode ser qualitativo e/ou quantitativo. A queda
em sua titulação indica boa resposta ao tratamento. Na sífilis precoce
(1º ano) a titulação costuma ser mais alta, atingindo um pico na sífilis
secundária. Também são utilizados para monitorizar o tratamento
clínico. Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o
surgimento do cancro duro. O resultado é expresso em títulos (1:2, 1:4,
1:64, ...), de forma a viabilizar o diagnóstico e monitoramento da
resposta ao tratamento.
Interpretando a Sorologia
Testes não treponêmicos (VDRL, RPR): continuação....
Uma amostra testada com testes de fabricantes ou plataformas diferentes
poderá apresentar variação de título em, mais ou menos, uma diluição no
resultado final, sem que isso signifique erro. Em fases tardias da doença,
esperam-se títulos baixos (< 1:4), que podem persistir por meses ou anos.
Nesses casos, o indivíduo é considerado portador de sífilis latente tardia.
Amostras com títulos elevados podem apresentar resultados falso-
negativos sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16) devido ao fenômeno
prozona. Esse fenômeno não ocorre nos testes treponêmicos.
Testes treponêmicos (ex.: FTA-ABS): São testes sorológicos que detectam
antígenos da bactéria, sendo úteis para confirmar o resultado de testes
não treponêmicos. O FTA-ABS positiva, em média, no décimo dia de
doença e mantém-se positivo, na maioria dos pacientes, pelo resto da vida,
não sendo um parâmetro de monitorização terapêutica.
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados:
Um dos testes treponêmicos (ex.: teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou
EQL ou ELISA); E ADICIONALMENTE
Um dos testes não treponêmicos (ex.: VDRL ou RPR ou TRUST).
Observação: Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos
casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e
encaminhada para a realização de um teste não treponêmico. Em caso
de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste
reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado
do segundo teste. Atenção ao efeito prozona, que consiste em
fenômeno observado na sífilis secundária devido à presença de intensa
antigenemia, causando a não visualização da reação de aglutinação do
VDRL mesmo em sua presença, com consequente falso-negativo. Para
reverter o efeito, deve-se diluir a amostra até que se observe
reatividade.
Causas de VDRL falso-positivo:
Causas infecciosas: Leptospirose, malária, doença de
Chagas, tuberculose, hanseníase, hepatite
(principalmente, vírus C), mononucleose, endocardite
subaguda, pneumonia por pneumococo ou
Mycoplasma sp.;
Causas não infecciosas: Doença do colágeno
(principalmente, síndrome do anticorpo
antifosfolipídeo), febre reumática, uso de drogas
endovenosas, vacinação, hemotransfusão e
hepatopatia crônica.
Frequência dos exames diagnósticos:
Se sífilis primária, secundária e latente recente, os exames clínico e
sorológico, com teste não treponêmico, devem ser realizados 6 e 12
meses após o tratamento.
Se sífilis terciária ou latente tardia ou latente com duração ignorada, os
exames clínico e sorológico, com teste não treponêmico, devem ser
realizados 6, 12 e 24 meses após o tratamento.
Se neurossífilis, os exames clínico-neurológico (incluindo punção
lombar) e sorológico, com teste não treponêmico, devem ser realizados
a cada três a seis meses após o tratamento até atingir a contagem de
leucócitos e VDRL negativo no líquor.
Se o VDRL do RN for positivo, com título igual ou menor que o materno,
acompanhar clinicamente. Se não for possível o seguimento clínico,
investigar e tratar de acordo com as alterações liquóricas.
Diagnóstico Diferencial
✓Tumores em sistema nervoso central;
✓Infecções do sistema nervoso central;
✓Carcinomas;
✓Insuficiência cardíaca congestiva;
✓Infecção fúngica;
✓Linfomas;
✓Sarcoidose;
✓Convulsões;
✓Acidente vascular encefálico;
✓Traumas;
✓Infecção por HIV e AIDS.
Diagnóstico Diferencial
✓Doenças sexualmente transmissíveis, como clamidioses;
✓Candidíase;
✓Condyloma acuminatum;
✓Infecção de Trato Urinário;
✓Farmacodermias;
✓Herpes Simples;
✓Catapora;
✓Herpes-zóster;
✓Infecção por HPV;
✓Donovanose;
✓Linfogranuloma Venéreo;
Acompanhamento
Internação hospitalar: Está indicada nos quadros
graves, especialmente na sífilis terciária com
neurossífilis ou sífilis cardíaca.
Seguimento ambulatorial: Todo paciente deve seguir
o acompanhamento médico, seja em unidade básica
de saúde, na rede particular ou em médico assistente.
Após o término do tratamento, o acompanhamento
do VDRL é obrigatório (vide o tópico "Interpretando a
sorologia").
Na Atenção Primária à Saúde
✓ Gestantes precisam repetir o VDRL mensalmente;
✓ Durante o acompanhamento do título do VDRL, o aumento em duas
diluições acima da última sorologia, justifica a realizar novo tratamento,
mesmo se não houverem sintomas;
✓ A diminuição de 2 diluições em 3 meses e de 3 diluições em 6 mesesindica
sucesso;
✓ Pode haver persistência de títulos baixos (cicatriz sorológica) pelo resto da
vida. É importante evitar novas exposições com o uso de preservativo.
✓ Durante o acompanhamento do título do VDRL, o aumento em duas
diluições acima da última sorologia, justifica a realização de novo
tratamento, mesmo se não houver sintomas.
✓ A diminuição de 2 diluições em 3 meses e de 3 diluições em 6 meses indica
sucesso.
Abordagem Terapêutica
O tratamento de escolha eficaz para a sífilis é a penicilina G benzatina
via intramuscular (IM) baseado no estágio da doença. Existem
alternativas terapêuticas, porém são citadas como apresentando menor
eficácia.
Tratamento de Adultos (Incluindo Gestantes)
Se sífilis primária, secundária e latente recente: Penicilina G benzatina
2,4 milhões unidades (1,2 milhão de unidades em cada glúteo) via IM,
dose única. Opções: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 15 dias
(exceto para gestantes); OU Ceftriaxona 1 g via IM ou EV de 24/24
horas, por 8-10 dias para gestantes e não gestantes;
➢ Obs: Os exames clínico e sorológico, com teste não treponêmico, devem ser
realizado 6 e 12 meses após o tratamento.
Se sífilis terciária ou latente tardia ou latente com duração ignorada:
Penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades via IM (1,2 milhão de unidades
em cada glúteo), 1x em cada semana (total de três semanas - 7,2 milhões
unidades, IM). Opções: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 30 dias
(exceto para gestantes); OU Ceftriaxona 1 g via IM ou EV de 24/24 horas, por
8-10 dias para gestantes e não gestantes;
➢ Obs: Os exames clínico e sorológico, com teste não treponêmico, devem ser realizados 6, 12
e 24 meses após o tratamento.
Se neurossífilis: Penicilina G cristalina 3 a 4 milhões de unidades EV de 4/4
horas (ou 18 a 24 milhões de unidades por infusão contínua), por 14 dias.
Opção: Ceftriaxona 2 g EV, ou IM 24/24 horas, por 10-14 dias;
➢ Obs: O exame clínico-neurológico (incluindo punção lombar) e sorológico, com teste não
treponêmico, devem ser realizados a cada três a seis meses após o tratamento até atingir a
contagem de leucócitos e VDRL negativo no líquor.
➢ Pacientes alérgicos à penicilina devem ser submetidos ao protocolo de dessensibilização no
intuito de viabilizar o uso desse antimicrobiano;
➢ Os protocolos podem variar de acordo com o país devido às variações quanto à
disponibilidade ou registro de drogas. O Ministério da Saúde do Brasil não recomenda os
esquemas com tetraciclina ou amoxicilina.
Sífilis Congênita - Tratamento para Recém-nascidos
Recém-nascidos (RN) de mães com sífilis não tratadas adequadamente,
independente do teste não treponêmico do RN, ou RN com sangue
periférico com VDRL positivo de mães tratadas adequadamente:
✓ Esquema para alterações clínicas, imunológicas, radiológicas e/ou hematológicas:
Penicilina cristalina 50.000 unidades/kg/dose EV de 12/12 horas nos primeiros
sete dias de vida, e a cada 8/8 horas após sete dias de vida, para o total de dez dias.
Opção: Penicilina G procaína 50.000 unidades/kg IM de 24/24 horas, por dez dias;
✓ Esquema para presença de alteração liquórica: Penicilina cristalina 50.000
unidades/kg/dose EV de 12/12 horas nos primeiros sete dias de vida, e a cada 8/8
horas após sete dias de vida, por dez dias;
✓ Esquema para ausência de alterações clínicas, radiológicas, hematológicas e/ou
liquóricas, e teste não treponêmico não reagente: Penicilina G benzatina 50.000
unidades/kg IM.
➢ Obs.: Na impossibilidade de realizar punção lombar, tratar o caso como neurossífilis.
Sífilis Congênita - Tratamento para Recém-nascidos
RN assintomático e VDRL negativo nascido de mães tratadas
adequadamente, sem possibilidade de garantir o seguimento clinico-
laboratorial ou nascido de mães não adequadamente tratadas com
avaliação completa normal e com seguimento clínico-laboratorial
disponíveis: Penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg IM, dose única.
➢ Obs.: Se o VDRL do RN for positivo, com título igual ou menor que o
materno, acompanhar clinicamente. Se não for possível o seguimento
clínico, investigar e tratar de acordo com as alterações liquóricas.
Crianças diagnosticadas com sífilis congênita após um mês de idade:
Penicilina G cristalina 50.000 unidades/kg EV de 4/4 horas a 6/6 horas,
por 10 dias.
Definição: O cancro mole é uma infecção
sexualmente transmissível causada pela bactéria da
espécie Haemophilus ducreyi.
Fisiopatologia
H. ducreyi consiste em bacilo gram-negativo, cuja
transmissão requer a presença de fissura na pele ou
na mucosa durante o ato sexual. Uma citotoxina
secretada desempenha um papel importante no
dano celular ao epitélio e ao consequente
desenvolvimento de úlcera. O período de incubação
varia de um a 35 dias.
Apresentação Clínica
A doença se inicia com uma pápula eritematosa que evolui para
pústula e sequencia para úlcera em 48 horas, podendo evoluir para
várias lesões confinadas à região genital por autoinoculação e aos
linfonodos de drenagem. Essas úlceras são dolorosas, com bordas
irregulares, com limites eritemato-edematosos, sem enduração,
fundo heterogêneo. A base da úlcera costuma ser friável,
avermelhada e granular, recoberta com material purulento e odor
fétido, exsudato necrótico, quando infectadas.
A localização mais frequente nas mulheres é na fúrcula vulvar, no
vestíbulo, clitóris, e face interna dos pequenos e grandes lábios.
Quando acometem colo do útero ou vagina podem ser endurecidas.
Nos homens podem acometer o frênulo e sulco bálano-prepucial. A
área perianal também pode ser afetada.
Apresentação Clínica
Metade dos pacientes apresenta linfadenopatia
inguinal dolorosa (inguino - crurais - bubão), que
pode ser uni ou bilateral e cursar com flutuação,
sendo chamada de bubão, que por vezes pode
fistulizar cursando com drenagem e formação de
úlceras. A cicatrização pode ser desfigurante.
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico clínico provável pode ser adotado com os achados
clínicos e epidemiológicos. A suspeita diagnóstica pode ser reforçada
com a detecção de bastonetes gram-negativos em esfregaço coletado
da lesão.
O diagnóstico definitivo é feito através do crescimento do H. ducreyi
em meio específico, porém a sensibilidade para a cultura é baixa. Os
testes moleculares baseados em reação de polimerização em cadeia
(PCR) específicos para genes de H. ducreyi podem ser utilizados em
material obtido através dos espécimes clínicos, mas não estão
amplamente disponíveis em laboratórios clínicos.
Deve-se também realizar testes laboratoriais para sífilis, HIV e HSV.
Diagnóstico Diferencial
✓ Sífilis; 
✓ Herpes genital; 
✓ Farmacodermias;
✓ Síndrome de Behçet; 
✓ Donovanose; 
✓ Erosões traumáticas infectadas;
✓ Linfogranuloma venéreo (LGV). 
Abordagem Terapêutica
As opções terapêuticas consistem em Azitromicina,
Ceftriaxona, Ciprofloxacino ou Eritromicina. Se a terapia
empírica for adotada, recomenda-se tratamento
simultâneo para HSV e sífilis, pois há possibilidade de
coinfecção.
A aspiração, com agulha de grosso calibre, dos gânglios
linfáticos regionais comprometidos é indicada para alívio
de linfonodos tensos e com flutuação. Há contraindicação
para incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos
acometidos.
Prescrição Ambulatorial
Orientação para o paciente fazer uso de métodos de barreira durante
os atos sexuais; Lembrar de orientar a possibilidade de reinfecção,
portanto o tratamento do(a) parceiro(a) é importante.
Antibioticoterapia
Escolha uma das opções:
✓ Azitromicina 1 g VO, dose única;
✓ Ceftriaxona 250 mg IM, dose única;
✓ Ciprofloxacino 500 mg VO de 12/12 horas, por 3 dias;
✓ Eritromicina (base) 500 mg VO de 8/8 horas, por 7 dias.
Definição: O herpes genital é uma
infecção crônica associada ao
herpes-vírus simples (HSV) 1 e 2,
sendo o tipo 1 mais frequente nas
lesões orais e o tipo 2 nas lesões
genitais, embora ambos possam
causar as lesões genitais.
Fisiopatologia
Os HSV tipo 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae e são DNA-
vírus que variam quanto à composiçãoquímica e podem ser
diferenciados por técnicas imunológicas. Embora os HSV-1 e HSV-2
possam provocar lesões em qualquer parte do corpo, há
predomínio do tipo 2 nas lesões genitais e do tipo 1 nas lesões
periorais.
Após primoinfecção genital, o HSV ascende pelos nervos
periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios
sensitivos e entra em um estado de latência. O vírus penetra nas
terminações dos nervos sensoriais e é transportado de modo
retrógrado pelo axônio para as raízes dos gânglios dorsais, ficando
potencialmente latente por toda a vida.
Fisiopatologia
A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por
qualquer medida terapêutica. Episódios de recorrência são mais
frequentes entre pacientes que apresentam primoinfecção por HSV-2
que por HSV-1.
Os mecanismos imunológicos controlam a latência e a reativação.
Esta última ocorre de maneira espontânea em virtude de diferentes
causas, resultando no transporte anterógrado de partículas/proteínas
do vírus para a superfície, onde irão se disseminar, formando ou não
lesões.
A reativação decorre de quadros infecciosos, exposição à luz
ultravioleta, traumatismos locais, menstruação, estresse físico ou
emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficiência.
Quadro clínico:
As manifestações clínicas da infecção pelo HSV podem ser divididas em
primoinfecção herpética (período de incubação médio de seis dias) e surtos
recidivantes.
Em geral, sintomas prodrômicos sistêmicos (cefaleia, mal-estar e febre) e
locais (parestesia, prurido) podem preceder o surgimento das lesões.
Inicialmente, apresentam-se eritemato-papulosas de 1-3,5 mm de diâmetro,
com rápida evolução para vesículas sobre base eritematosas, muito
dolorosas e de localização variável na região genital, com conteúdo citrino,
raramente turvo.
A primoinfecção tem duração de aproximadamente uma semana, e as
lesões evoluem para úlceras coalescentes, tornando-se crostas. A
linfadenomegalia inguinal dolorosa, bilateral pode estar presente. As
vesículas são dolorosas e podem ser acompanhadas de disúria e/ou
aumento da frequência urinária. Em casos de primoinfecção, essa fase
tende ser mais longa.
Quadro clínico:
O vírus se dissemina na fase de vesícula e úlcera. A dor
persiste por 7-10 dias, a cicatrização da lesão requer 2-3
semanas e é comum haver recorrência após infecção pelo
HSV-2.
Quando há acometimento do colo do útero, é comum o
corrimento vaginal.
Em homens, o acometimento da uretra pode provocar
corrimento e raramente é acompanhado de lesões
extragenitais. O quadro pode ter duração de 15-21 dias.
HERPES ORAL
HERPES GENITAL NO HOMEM
HERPES GENITAL NA MULHER
Quadro clínico:
✓ Nas recorrências, o quadro clínico é menos intenso que o
observado na primoinfecção e pode ser precedido de sintomas
prodrômicos, como prurido leve ou sensação de “queimação”,
mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital. A
recorrência tende a apresentar a mesma localização da lesão
inicial, geralmente em zonas inervadas pelos nervos sensitivos
sacrais. As lesões podem ser cutâneas e/ou mucosas.
✓ É incomum a visualização das vesículas nas mucosas. As lesões
apresentam regressão espontânea em 7-10 dias, com ou sem
cicatriz. Os surtos se tornam menos intensos e menos
frequentes com o tempo.
Quadro clínico:
✓ As gestantes portadoras de herpes simples apresentam maior
risco de complicações fetais e neonatais, especialmente no final
da gestação. O maior risco de transmissão congênita do vírus
ocorre no momento da passagem do feto pelo canal de parto. A
infecção pode ser ativa ou assintomática. Recomenda-se a
cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas. Para
mais informações, acesse Herpes Genital na Gestação.
✓ Nos pacientes com imunodepressão, podem ocorrer
manifestações atípicas, com grandes lesões ulceradas ou
hipertróficas, que persistem na ausência de tratamento local ou
até mesmo sistêmico.
Complicações:
✓ Acometimento do sistema nervoso
central (ex.: meningite asséptica, mielite
transversa ou encefalite );
✓ Envolvimento do nervo sacral levando à
retenção urinária;
✓ Doença de órgãos-alvo, incluindo a
hepatite ou pneumonia;
✓ HSV disseminado.
Abordagem Diagnóstica
✓ O diagnóstico presuntivo pode ser feito com base nos aspectos
clinicoepidemiológicos.
✓ O exame padrão-ouro para o diagnóstico é a cultura tecidual,
porém, se negativa, não significa que não há lesão herpética,
uma vez que o teste tem alta especificidade e baixa
sensibilidade. O PCR (Polymerase Chain Reaction) tem maior
especificidade e sensibilidade quando comparado à cultura,
sendo uma opção caso a cultura seja negativa.
✓ Os testes sorológicos tipo-específicos para glicoproteína-G
disponíveis, para detectar anticorpos específicos para HSV-1 e
HSV-2, apresentam alta sensibilidade e alta especificidade,
sendo mais uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico.
✓ Outra opção é o teste rápido para detecção do HSV através de
imunofluorescência direta.
Na Atenção Primária à Saúde: Na presença de úlcera genital, tendo
como causa provável uma Infecção Sexualmente Transmissível, sem
disponibilidade de laboratório, a história ou evidência de lesões
vesiculares indicam o tratamento para herpes genital.
Diagnóstico Diferencial
✓ Sífilis;
✓ Cancro mole;
✓ Linfogranuloma venéreo (LGV);
✓ Donovanose;
✓ Ulcerações traumáticas.
✓ Abordagem Terapêutica
✓ O tratamento é ineficaz com relação à cura. O objetivo é reduzir
a duração e a intensidade dos surtos.
O aparecimento das lesões frequentemente está
relacionado a aspectos emocionais, que podem
ser abordados adequadamente utilizando o
Método Clínico Centrado na Pessoa.
O tratamento é ambulatorial com Aciclovir,
Fanciclovir ou Valaciclovir, conforme prescrição. O
Ministério da Saúde recomenda tratamento
unicamente com Aciclovir.
Prescrição Ambulatorial
Primeiro Episódio de Herpes
O tratamento é ineficaz com relação à cura. O objetivo é reduzir a
duração e a intensidade dos surtos; O aparecimento das lesões
frequentemente está relacionado a aspectos emocionais, que podem
ser abordados adequadamente utilizando o Método Clínico Centrado
na Pessoa.
Tratamento Farmacológico
Antivirais: Escolha uma das opções: Aciclovir (geralmente disponível
no SUS) (400 mg/cp) 400 mg VO de 8/8 horas, por 7-10 dias; Aciclovir
(geralmente disponível no SUS) (200 mg/cp) 200 mg VO 5x/dia, por 7-
10 dias; Fanciclovir (250 mg/cp) 250 mg VO de 8/8 horas, por 7-10
dias; Valaciclovir (500 mg/cp) 1 g VO de 12/12 horas, por 7-10 dias.
Terapia Episódica para Doença Recorrente
O aparecimento das lesões frequentemente está relacionado a
aspectos emocionais, que podem ser abordados adequadamente
utilizando o Método Clínico Centrado na Pessoa.
Tratamento Farmacológico
Antivirais: Escolha uma das opções: Aciclovir (geralmente disponível
no SUS) (400 mg/cp) 400 mg VO de 8/8 horas, por 5 dias; Aciclovir
(geralmente disponível no SUS) (400 mg/cp) 800 mg VO de 12/12
horas, por 5 dias; Aciclovir (geralmente disponível no SUS) (400
mg/cp) 800 mg VO de 8/8 horas, por 2 dias; Fanciclovir (125 mg/cp)
125 mg VO de 12/12 horas, por 5 dias; Fanciclovir (500 mg/cp) 1 g VO
de 12/12 horas, por 1 dia; Valaciclovir (500 mg/cp) 1 g VO de 24/24
horas, por 5 dias.
Terapia de Supressão Crônica de Herpes Genital
Indicada para pacientes com seis ou mais episódios/ano,
recorrências severas e pacientes que querem evitar
transmissão para o parceiro sexual;
Todos os medicamentos devem ser utilizados por 36
semanas.
Tratamento Farmacológico
Antivirais: Escolha uma das opções: Aciclovir (geralmente
disponível no SUS) (400 mg/cp) 400 mg VO de 12/12 horas;
Fanciclovir (250 mg/cp) 250 mg VO de 12/12 horas;
Valaciclovir (500 mg/cp) 500 mg VO de 24/24 horas.
Gestantes
Tratar o primeiro episódio normalmente em qualquer
trimestre da gestação;
Atenção! Se a primoinfecção ocorreu na gestação ou se
recidivas foram frequentes no período gestacional, pode-se
realizar terapia supressiva, a partir da 36ª semana;
O Ministério da Saúde (Brasil, 2019) preconizasomente
Aciclovir como droga de escolha.
Tratamento Farmacológico
Aciclovir (geralmente disponível no SUS) (400 mg/cp) 400
mg VO de 8/8 horas, por 5 dias.
Orientações adicionais:
O tratamento local pode ser feito com compressas de
solução fisiológica ou degermante em solução aquosa,
para higienização das lesões;
Analgésicos orais podem ser utilizados, se necessário;
É recomendado retorno em uma semana para reavaliação
das lesões;
É importante mencionar que não há associação entre
herpes simples genital e câncer