admissao de enfermagem modificado Pediatria (Salvo Automaticamente) (1)

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ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
Nome: Ana Beatriz Moreira de Almeida Idade: 20 Sexo: x F  M 
Unidade: Estácio Castanhal Leito Data: 17/06/2021 Hora: 11:48 
Procedência Peso: 46 Altura: 1,64 
HISTÓRIA CLÍNICA / ANTECEDENTES PESSOAIS 
Queixa principal: dor abdominal, diarreia, dor de cabeça. 
Diagnóstico médico inicial: intoxicação alimentar. 
 Varicela  Diabetes  DST  IRC/IRA 
 Anemia  Neuropatia – qual:  Asma 
 Transfusão de sangue  Cardiopatia – qual: 
 Febre Reumática  Distúrbio mental– qual 
 Alergias:  Anestésicos  Medicamentos  outras: 
 Alérgico a contraste: Sim xNão 
 Uso de antidepressivos: não 
 Uso de anticoagulante oral (coumadim, Marevan, Warfarin, Marcoumar): Sim x Não 
 Uso de heparina ou clexane : Sim x Não 
 Uso de Viagra, levita ou cialis: Sim x Não 
 Cateterismo ou Angioplastia anterior: (quando): 
 
 Cirurgia anterior: 
 
Faz Diálise: x Não  Sim – quando: 
Diabético:  xNão  Sim – Med.de uso: 
Hipertenso:  xNão  Sim – Med.de uso: 
Medicamentos utilizados hoje: 
 
Tabagista:  Sim x Não foi tabagista por quanto tempo: quantas carteiras por dia : 
Dieta: x Dieta zero  Oral  SNE/SNG  outra: 
Sono e repouso: xPreservados  Prejudicados por: 
Eliminação intestinal: Regular  Constipado x Diarreia 
Eliminação vesical: 
 xEspontânea  Fralda  SVD  SVA  Disúria  Oligúria  Anúria poliúria 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
 N.D.N  Cardiopatia  Malformação x Hipertensão Arterial  Neoplasia  
Diabetes 
 Outros: 
 
 
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
 MORADIA 
Casa  Madeira  Barro x Alvenaria Água  Fervida xPoço artesiano  Hipoclorito 
 
Coleta de Lixo :  2x na semana x 3x na semana  não tem coleta 
Quantas pessoas moram na casa: 5 
 
Renda Familiar: 3 a 4 salários 
 
EXAME FISICO 
Atividade Motora: 
 x Ativo  Hipoativo  Sedado  Hiperativo 
Tônus Muscular: 
 x Normotônico  Hipotônico  Hipertônico 
Pele: x Corada  Cianótica  Ictérica  Pletórico  Lesões  Hidratada  
Descamação 
Couro cabeludo: x integro Pedículos CASPAS Seborreia Feridas 
Olhos: xSimétrico estrabismo ectrópio entrópico  Abertura espontânea  Fechados  
Edema palpebral Secreção 
Cavidade Oral: x Hidratada  Ressecada Narinas: x Permeáveis  Obstruídas  Lesões 
Septo 
Pescoço : integro 
Padrão respiratório: x Eupenico  Dispneico  Taquipneico 
 Bradipneico  Gemente  Aleto Nasal Tiragem Intercostal 
 MV+s/RA  MV+c/RA tipo_________________________________ 
Ausculta cardíaca: x Normocárdio 
  Taquicardía  Bradicárdia 
Abdome:  Flácido Tenso 
 x Plano  Distendido 
Genitália: x Normal  Hiperemiada  Edemaciada 
Diurese: x Presentes  Ausente Evacuações: x Presentes  
Ausente 
MMSS e MMII: x Simétricos  Edemaciados  Malformações – Quais: 
Freq. Cardíaca: 85bpm Freq. Respiratória: 
20rpm 
Temperatura: 
37.4°C 
Pressão arterial: 120 x 80 mmhg 
 
 
 ADMISSÃO 
 
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao exame físico: consciente e orientada, mo TeE, normotérmico, normotenso, eupneico, 
normocárdio, couro cabeludo integro, olhos simétricos, mucosa ocular corada, narinas 
integras, cavidade oral com dentição completa, na arcada superior e inferior, s/cárie, 
língua limpa, pescoço integro, tórax simétrico com percussão normal, AC = BC + em 2t e 
AP = MV + S/RA. Abdome plano, sem dor a palpação. Mmss simétricos com acesso venoso 
pérvio em mss recebendo hidratação venosa. Mmii simétricos, genitália externa integra. 
(sic). T = 37,4°C, R 20rpm, P= 85bpm, Pa= 120 x 80 mmhg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
Data: 17/06/2021 
DIH:17/06/2021 
Tipo de tratamento (HD): antibióticos, repouso e hidratação. 
Nível de consciência: orientado, deambulando sem ajuda. 
SSVV: T = 37,4°C, R 20rpm, P= 85bpm, Pa= 120 x 80 mmhg. 
Normotérmico, eupneico, normocárdio, normotenso. 
Dieta: via venosa, hidratação com sais. 
Evacuações: diurese e evacuações presentes. 
Queixa do cliente: dor intestinal, diarreia, dor de cabeça. 
Procedimentos realizados: aplicação de antibióticos, sinais vitais, medicamento para 
controle de náuseas e vômitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
17/06/20
21 
 
Intoxicação alimentar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DATA PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM HORÁRIO 
 
Repouso 
17/06/2021 
 
Ingerir muito líquido 
17/06/2021 
 
 
Medicamentos para controle de náuseas e vômito 
17/06/2021 
 
 
Tratamento com antibióticos específicos 
17/06/2021 
 
 Verificar e comunicar sinais vitais 
 
17/06/2021 
 
 
Hidratação com sais em vias venosas. 
17/06/2021 
 
 
 
 ADMISSÃO DE ENFERMAGEM