ESTUDO DE CASO DOENÇA DE CROHN

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DISCIPLINA MN134 - Fundamentos para o Cuidar em Enfermagem
CARGA HORÁRIA: 375h/a
HORÁRIO: segunda a sextas-feiras, das 7:30 às 12:30h.
 PROFESSORES: Dr. Jorge Vinicius Cestari Felix, Drª Luciana Puchalski Kalinke,DrªNen Nalu Alves das Mercês,DrªMitzy Tannia R. Danski, Drª. Shirley Boller. Drª Leticia Pontes, Drª Marineli J. Meier E ProfªDda Samantha Reikdal OliniskI.
ESTUDO DE CASO: DOENÇA DE CROHN
1. APRESENTAÇÃO
AUTORES: 
Giordanna Nayara Chagas e Silva: giordannanayara@gmail.com 
Marcella do Amaral Danilow, email: marcella.danilow@gmail.com
Matheus Prins, email: matheusprins@gmail.com
DATA:
14/05/2019 
ORIENTADORA:
Profa Drª Marineli Joaquim Meier – Professora UFPR
2. INTRODUÇÃO 
O raciocínio clínico é uma habilidade indeclinável na formação de um enfermeiro absoluto. Sendo assim, o presente trabalho aprofunda o processo de enfermagem em uma paciente com a Doença de Crohn. AINDA NÃO TERMINAMOS
3. COLETA DE DADOS
Identificação do paciente: M.C.O, 36 anos, branca, solteira, desempregada, natural de Curitiba - PR com residência no bairro Sítio Cercado. 
Motivo do internamento: Complicações da doença de Crohn: abcesso abdominal e fístula reto-vaginal. Foi admitida em 07/02/19, com quadro de astenia, náuseas, vômito, hiporexia, febre e dor abdominal com piora importante e surgimento de confusão mental e edema periférico cinco dias antes do internamento.
História da doença atual: Doença de Crohn desde 2002, ileocolônica e perianal. Fístulas e abcessos ocorrem frequentemente. Por maior acometimento do íleo e devido fístula reto-vaginal existente, necessitou de ileostomia. 
Exame físico realizado na admissão: Sonolenta, confusa, pouco contactuante, porém com fáceis de dor ao exame físico. Ventilação espontânea em ar livre. Hipocorada +++/IV, desidratada ++/IV, abdome globoso, distendido, doloroso à palpação difusa, sem visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal, RHA+ porém diminuídos. MMII edema +++/IV, tempo de enchimento capilar <2. Dados vitais estáveis.
Exame físico aos nossos cuidados: A paciente referiu baixa aceitação da dieta VO por hiporexia. Relatou medo de queda e de não conseguir voltar para casa. PA 100/70 mmHg; FC: 76 bpm; FR: 16 rpm T: 35,2ºC; SO2: 96%. Sem queixas álgicas. Confusa, desorientada no espaço-tempo, comunicativa e colaborativa. Hipocorada ++/IV e emagrecida. Traqueostomia cicatrizada. Presença de SNE; AVP em MSE; bolsa de ileostomia funcionante, com fezes líquidas, em flanco direito; dreno em fístula reto-vaginal e fralda. Tórax cifótico, movimentos torácicos presentes, sem esforço respiratório e sem ruídos adventícios. Sem ruídos adventícios na ausculta cardíaca. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos presentes e hipofonéticos e indolor à palpação. Musculatura hipotrofiada, rigidez e fraqueza em MMII. Sem presença de edema periférico. BRADEN 11 E GLASGOW 13.
Descrição do estoma: vermelho escuro, irregular, aproximadamente 6x4x2cm, úmido, friável e com sangramento. Pele periostomal íntegra, escurecida, com indício de necrose em aproximadamente 80% da circunferência periostomal.
Exames na UPA: Radiografia de tórax em 06/FEV sem alterações; Lab em 06/FEV: VG: 25,4; Hb: 8,4; Leuc: 10930
Exames realizados: 
1. Tomografia computadorizada do abdôme e da pelve:
Derrame pleural laminar bilateral, com atelectasias nos segmentos pulmonares adjacentes. Fígado de dimensões aumentadas, porém não apresentando a redução do coeficiente de atenuação (esteatose). Presença de volumosa coleção heterogênea retroperitoneal, em topografia do músculo psoas esquerdo, com paredes espessadas e estendendo-se inferiormente até junto a asa do ilíaco do mesmo lado, medindo nos seus maiores diâmetros 14,8 cm(L) x 7,5 cm(T) x 3,9 cm (AP), com volume estimado de 225,9 cm³ Pequena quantidade de líquido estendendo-se desta coleção para o recesso lateral esquerdo, até a pelve. Linfonodos mesentéricos aumentados em número, alguns proeminentes, com até 9 mm no menor eixo axial. Espessamento parietal difuso das paredes do reto e da transição entre o cólon descendente e o sigmóide, com borramento da gordura mesentérica adjacente, bem como da alça ileal que se anastomosa no cólon transverso, com realce mucoso pelo contraste nesses segmentos, o que sugere processo inflamatório. Presença de fístula peri-anal complexa, transesfincteriana à esquerda, com trajeto superior que vai até ao nível do elevador do ânus esquerdo e trajeto inferior que se estende até a porção anteromedial do ventre muscular do glúteo máximo esquerdo. Nota-se a presença de imagem que sugere pequeno trajeto fistuloso que vai da porção inferior do reto para a parede posterior do terço distal do canal vaginal, não visualizado no estudo anterior. Há líquido e ar no interior dos trajetos fistulosos, mas sem coleções organizadas. 
1. Exames laboratoriais:
Gasometria venosa: pH 7,44; PCO2 34,1; PO2 45,5; 
Hemograma Completo: Eritrócito 4,09 milhões/ µL; HB 9,8g/dL; VG 32.5%; VCM 79,5 fL; HCM 24,0pg; CHCM 30,2 g/dL; RDW-CV 24,4%; anisocitose +; poiquilocitose +; policromatofilia +; microcitose +.
Fosfatase alcalina 209V/L; Fosfato inorgânico: 5,4mg/dL; Gama GT 53 U/L; Magnésio 1,7mg/dL; Potássio 5,9meq/L; Sódio 36meq/L; GOT (AST) 45U/L; GPT (ALT) 24U/L; Cálcio: 6,1 mg/dL.
Tratamento Doença de Crohn
Para o tratamento da doença de Crohn, a paciente utiliza Adalimumabe semanalmente. Adalimumabe é um anticorpo monoclonal recombinante da imunoglobulina humana (IgG1) contendo apenas sequências humanas de peptídeos. O medicamento, além de outras indicações, auxilia no tratamento de pacientes adultos com doença de Crohn ativa de intensidade moderada a grave, que apresentaram resposta inadequada à terapia convencional. A apresentação é em forma de seringa ou caneta com 40mg/0,8mL, injetável via subcutânea e a dosagem varia de 1 a 2 seringas a cada 14 dias, continuamente. 
O Adalimumabe liga-se especificamente ao TNF, uma citocina própria do organismo, envolvida nas respostas inflamatórias e imunes normais, cujos níveis estão aumentados no líquido sinovial de pacientes com doença de Crohn e desempenha papel importante na inflamação patológica. Sendo assim, a droga neutraliza a função biológica da citocina através do bloqueio de sua interação com os receptores de TNF (p55 e p75) presentes na superfície celular.
Entre as reações adversas, as mais comuns associadas são as infecções do trato respiratório, infecções urinárias, influenza, infecções fúngicas superficiais, anemia, distúrbios do sistema nervoso (como dor de cabeça, tontura, parestesia), hipertensão, tosse, congestão nasal, distúrbios gastrintestinais (como náusea, dor abdominal, diarreia, dispepsia, ulceração na boca), distúrbios cutâneos ou subcutâneos (como erupção cutânea, prurido, erupção eritematosa), artrite e fadiga.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO TGI:
Hioscina (Belscopan) IV
	Indicação: cólicas no estômago, no intestino e espasmos das vias biliares
	Reações adversas comuns: vermelhidão, urticária, inchaço e coceira na pele, alterações dos batimentos do coração, boca seca
	Interação medicamentosas: antidepressivos, antipsicóticos, antialérgicos e outros anticolinérgicos
Loperamida (Imosec) VO
	Indicação: diarreias agudas, diarreias crônicas associadas à Doença de Crohn, ileostomias e colostomias com excessiva perda de líquidos
	Reações adversas comuns: cefaleia, constipação, náusea, flatulência, tontura
	Interações medicamentosas: quinidina, ritonavir, itroconazol, cetoconazol, desmopressina
Nistatina VO
	Indicação: candidíase do trato digestivo
	Reações adversas comuns: diarreia, distúrbios gastrintestinais, náuseas e vômitos
	Interações medicamentosas não descritas
Omeprazol VO 
	Indicação: tratamento das úlceras pépticas benignas, hiperacidez gástrica, prevenção de recidivas de úlceras gástricas, proteção da mucosa gástrica contra danos causados por anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
	Reações adversas comuns: cefaleia, diarreia, constipação, dorabdominal, náusea, flatulência, vômito, regurgitação, tosse, tontura
	Interações medicamentosas: fármacos que dependem do citocromo P-450, Anticoagulantes, cumarina ou derivados da indandiona; diazepam, fenitoína e varfarina.
Ranitidina (Antak) VO 
	Indicação: úlcera duodenal e úlcera gástrica benigna
	Reações adversas comuns: urticária, edema angioneurótico, febre, broncoespasmo, hipotensão
	Interações medicamentosas: triazolam, midazolam, glipizida, cetoconazol, atazanavir, delaviridina, gefitinibe
ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DA SEPSE:
Cefoxitina (Kefox) IV
	Reações adversas comuns: tromboflebite, dermatite, hipotensão, diarréia, elevação dos níveis de creatinina
	Interações medicamentosas: agentes nefrotóxicos e probenecida
Ceftriaxona (Rocefin) IV
	Reações adversas comuns: eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, diarreia, fezes amolecidas, aumento das enzimas hepáticas e erupção cutânea.
	Interações medicamentosas: cefalosporinas, soluções de Ringer ou Hartmann
Piperacilina + Tazobactam (Tazocin) IV
	Reações adversas comuns: candidíase, anemia, insônia, cefaleia, diarreia, dor abdominal, erupções cutâneas, pirexia.
	Interações medicamentosas: vecurônio, metotrexato, probenecida
Vancomicina (Vancocina) IV
	Reações adversas comuns: tromboflebite,colite pseudomembranosa, ototoxicidade, dermatite
	Interações medicamentosas: agentes nefrotóxicos e/ou ototóxicos, aminiglicosídeos, anestésicos e vecurônio
4. FUNDAMENTAÇÃO TEORICA
A doença de Crohn é um processo inflamatório crônico de etiologia ainda desconhecida, não curável por tratamento clínico ou cirúrgico e que acomete o trato gastrointestinal de forma uni ou multifocal, de intensidade variável e transmural. Os locais de acometimento mais frequentes são o intestino delgado e o grosso. Manifestações perianais podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes. Manifestações extraintestinais associadas ou isoladas podem ocorrer e atingem mais frequentemente pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário. A doença afeta indivíduos de qualquer idade, mas o diagnóstico é realizado com maior frequência na segunda ou terceira décadas. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLOPROCTOLOGIA; COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA DIGESTIVA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA; COLÉGIO BRASILEIRO DE RADIOLOGIA, 2008, p.10)
A Fístula reto-vaginal é uma complicação da doença de Crohn evoluída. Devido as inflamações no intestino, a absorção de nutrientes fica prejudicada, o que explica a perda de peso, fraqueza muscular e deficiência de fósforo.
 ‘’Na DC, entre 20 a 85% dos pacientes sofrem de DPE (desnutrição proteico energética)’’ (MARTINS, 2009). Essa desnutrição pode levar a imunodeficiências, celulares e humorais, com essa deficiência a barreira de proteção da mucosa intestinal fica comprometida, aumentando o risco da translocação bacteriana.
	
	
Estudos clínicos e experimentais corroboram com o conceito de que o intestino e um órgão iniciador de complicações sépticas e que, a passagem das bactérias e ou endotoxinas da luz intestinal, por meio da translocação, podem constituir um mecanismo importante no desenvolvimento da sepse. (DÍAZ, 2003)
Essa sepse levou nossa paciente a ficar internada na CTI e CTSI por mais de um mês, para o tratamento com a antibioticoterapia. Permaneceu vários dias em coma, então para sua ventilação, foi realizado uma traqueostomia. 
Como sua doença de base acomete em maior porção o colón e o íleo, a paciente passou por uma ileostomia, onde se exterioriza o íleo pela parede abdominal, formando um novo trajeto e uma abertura para a saída das fezes (estoma). Essa ileostomia, também resolve a questão da passagem de fezes pela vagina por conta da fistula reto-vaginal já existente.
sua ventilação, foi realizado uma traqueostomia. 
Como sua doença de base acomete em maior porção o colón e o íleo, a paciente passou por uma ileostomia, onde se exterioriza o íleo pela parede abdominal, formando um novo trajeto e uma abertura para a saída das fezes (estoma). Essa ileostomia, também resolve a questão da passagem de fezes pela vagina por conta da fistula reto-vaginal já existente. Foi realizado também uma revisão de ileostomia.
5. DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM - PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO
	Problema
	Confirmação
	Desconfirmação 
	Este problema afeta a segurança do paciente? Se sim, como?
	Resultados esperados
	Intervenções/Avaliação
	Integridade tissular prejudicada
	Sangramento 
Dor aguda
Vermelhidão 
Estado nutricional desequilibrado
Conhecimento insuficiente sobre manutenção da integridade tissular 
	Não há nada que desconfirme 
	Sim, infecções relacionadas à assistência à saúde
	O estoma deve estar vermelho ou rosa-vivo, semelhante a cor da mucosa oral.
Não desenvolver abscesso, dermatite, edema, estenose, foliculite, varizes periestomais, hemorragias, hérnia periestomal, necrose, prolapso ou retração. 
	Avaliar condições da incisão cirúrgica 
Avaliar condições do curativo. 
Avaliar presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor, edema) nas incisões cirúrgicas e em locais de inserção de sondas, drenos e cateteres.
 Monitorar temperatura da pele do paciente.
Esvaziar a bolsa sempre que atingir 1/3 da capacidade.
	Confusão aguda
	Agitação 
Alteração na função cognitiva
Alteração na função psicomotora
Incapacidade de iniciar comportamento voltado a uma meta
Inquietação
Percepções incorretas
Mobilidade prejudicada
Dor
Função metabólica prejudicada
	Não há nada que desconfirme. 
	Sim, pode esquecer sua identificação pessoal e também pode gerar problemas na comunicação efetiva. 
	Conseguir o máximo de independência no nível terapêutico.
	Manter relógio, calendário, atividades de recreação (ler jornal, ouvir música, assistir TV, uso de computador, jogos, atividades manuais, etc.) 
Propiciar contato com familiares (estender horário de visitas ou permitir acompanhantes)
Solicitar avaliação da Terapia Ocupacional
Utilizar estratégias que facilitem a comunicação
Proporcionar uma recordação no âmbito da memória através de fotografias e gravuras, conforme apropriado
Estimular a memória pela repetição do último pensamento que o paciente expressou, conforme apropriado;
Dar oportunidade para uso da memória de eventos recentes;
Recordar experiências passadas com o paciente, conforme apropriado.
	Mobilidade física prejudicada
	Dificuldade para virar-se 
Instabilidade postural 
Movimentos descoordenados 
Força muscular diminuída 
Massa muscular diminuída 
Alterações no metabolismo 
	Não há nada que desconfirme 
	Sim, pode sofrer quedas. 
	Participação para realizar as atividades diárias 
Compreensão da situação e dos fatores de risco, demonstrar conhecimento das medidas de segurança 
Demonstrar técnicas e comportamentos que possibilitem a retomada de suas atividades. 
	Realizar mudança de decúbito;
Estimular paciente a sentar na poltrona
Monitorar pele sobre saliências ósseas, quanto aos sinais de pressão.
Utilizar superfície de suporte especial, colchão
Ocluir o local de imersão de cateter venoso central com filme transparente, quando não houver sangramento ou exsudato
Empregar as atividades motoras que exijam atenção e uso dos dois lados do corpo.
	Risco de quedas
	Mobilidade prejudicada 
Redução da força em extremidade inferior
Equilíbrio prejudicado
Alteração na função cognitiva
Período de recuperação pós-operatória 
	Não há nada que desconfirme 
	Sim, temos que trabalhar com a prevenção de quedas, ter cautela na transferência entre pontos de cuidado e fazer o uso seguro de equipamentos e materiais. 
	Prevenir quedas
Prevenir complicações 
	Orientar paciente e acompanhante sobre o risco de queda 
Colocar pulseira de identificação de risco de queda no paciente 
Travar as rodas da maca durante a transferência para outra maca ou cadeira de rodas
Manter elevadas as grades de proteção da maca - Manter cama em altura adequada para prevenir quedas
Providenciar medidas de segurança (grades de proteção elevada, travas na cama, campainha próximo ao leito. Auxiliar/realizar higiene corporal
	Nutrição desequilibrada:menor que as demandas corporais
	Dor abdominal 
Interesse insuficiente pelos alimentos
Percepções incorretas 
Tônus muscular insuficiente 
Incapacidade de absorver nutrientes 
	Não há nada que desconfirme
	Sim, pelo déficit nutricional temos mais chances de desenvolver lesões por pressão. 
	Melhora no estado nutricional 
Melhora na ingesta de alimentos e líquidos 
	Oferecer líquidos nos intervalos de refeição a cada 3h
Auxiliar na alimentação, estimulando o paciente a mastigar o alimento quando possível.
Oferecer assistência física necessária
Avaliar e registrar ingestão alimentar hídrica
5. AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
S# 12:00h 24° dia PO ileostomia e 8° PO Refere baixa aceitação da dieta VO por falta de apetite. Relata nervosismo por medo de queda e tem medo de não conseguir voltar para casa. 
O# Comunicativa, receptiva, discurso oscila ora confusa ora coerente. Normotensa, normocárdica, eupnéica, normotérmica, nega queixas álgicas, hipocorada, emagrecida, hipotrofia dos MMII. Bolsa de ileostomia em flanco direito funcionante, AVP em MSE. Dreno em fístula da região anal. Mantém dieta nasoenteral. Receosa na saída do leito para banho e mobilizada com ajuda da fisioterapeuta. Ostoma friável, sensível, com sangramento, cor vermelho escuro, pele periostomal íntegra de cor escura com indício de necrose em aproximadamente 80% da circunferência periostomal comunicada à enfermeira que captou imagens. Desacompanhada durante todo o período. Mantêm-se com frauda. Instalada dieta nasoenteral 1000ml, 56 ml/h
A# Integridade tissular prejudicada, confusão aguda, mobilidade física prejudicada, risco de quedas, nutrição desequilibrada: menor que as demandas corporais. 
P# Devido a sua confusão aguda, orientar responsável quanto aos cuidados com o estoma: como utilizar a bolsa (como colocar, como remover, tempo de troca, como esvaziar), observar coloração do estoma, bem como a avaliação da região periestomal, indicar grupos de estomizados, informar que em caso de qualquer anormalidade ou duvida deve-se procurar a UBS mais próxima e se necessário haverá encaminhamento para o HC. DEVEMOS REPETIR AS PREESCRIÇÕES DO QUADRO? AINDA NÃO FINALIZADO O SOAP 
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
7. BIBLIOGRAFIA 
ANVISA. Humira. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=1826082019&pIdAnexo=11044395> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA. Cloridrato de loperamida. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=12953542018&pIdAnexo=10950041> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA. Nistatina. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=10919182018&pIdAnexo=10853688> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA. Omeprazol. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=23359442017&pIdAnexo=10320425> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA. Cloridrato de ranitidina. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=21316422017&pIdAnexo=9970031> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA Anvisa. Cefoxitina sódica. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=4852272017&pIdAnexo=5501125> Acesso em: 26 abr. 2019.
ANVISA. Ceftriaxona dissódica hemieptaidratada. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=3177982018&pIdAnexo=10527984> Acesso em: 26 abr. 2019.
CONSULTA REMÉDIOS. Bula do Belscopan. Disponível em: <https://consultaremedios.com.br/belscopan/bula> Acesso em: 26 abr. 2019.
MARTINS, Inês Silva Bastos de. Doença de Crohn: Implicações nutricionais. 2009. 32 f. Monografia (Especialização) - Curso de Nutrição, Universidade do Porto, Porto, 2009
SANTOS, Lívia Alves Amaral et al. Terapia nutricional nas doenças inflamatórias intestinais: artigo de revisão. Nutrire, [s.l.], v. 40, n. 3, p.383-396, 2015. Springer Nature. http://dx.doi.org/10.4322/2316-7874.56714
FOLHETOS INFORMATIVOS EM COLOPROCTOLOGIA. Doença de Crohn. SBCP. 2009
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE. O que é sepse? Disponível em: https://ilas.org.br/o-que-e-sepse.php/ Acesso em: 24 mai. 2019 
SOUZA, Talita Monteiro de et al. DIAGNÓSTICOS, PROGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA SALA DE RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA. Sobecc, São Paulo, v. 4, n. 17, p.33-47, out. 2012.