Segurança do paciente e Qualidade em serviços de saúde - Módulo 4 - Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

Prévia do material em texto

Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em 
Serviços de Saúde 
VIGILÂNCIA, NOTIFICAÇÃO, 
MONITORAMENTO E 
INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES 
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA À 
SAÚDE 
OBJETIVOS 
 
✓ Contextualizar a vigilância sanitária de serviços de saúde no Brasil 
✓ Reforçar os fundamentos e marcos conceituais para a investigação 
de eventos adversos e incidentes 
✓ Destacar as principais interferências ao método de investigação 
✓ Apresentar os principais tipos de investigação 
✓ Mostrar o fluxo das notificações e os sistemas de informação de 
eventos adversos no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 
✓ Indicar o processo de hierarquização do risco 
 
INTRODUÇÃO 
 
 
✓ A Vigilância Sanitária (VISA) de serviços de saúde como setor, 
equipe, estruturada com equipamentos e outros meios próprios 
para a realização do trabalho, é relativamente recente na 
estrutura do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). 
✓ A principal ferramenta de atuação da VISA frente às ocorrências 
era a aplicação de roteiros de inspeção e a coleta pouco racional 
de amostras para a realização de análises pelos laboratórios 
oficiais. 
✓ As ações de VISA de serviços de saúde eram direcionadas para 
a inspeção global do serviço, com atenção aos problemas 
secundários da instituição. Por consequência, os inspetores 
identificavam os problemas acessórios que envolviam as 
ocorrências, sem chegar à causa raiz do problema. 
COMO CONSEQUÊNCIAS TEMOS 
O SEGUINTE CONTEXTO PARA 
AS VISAS DE SERVIÇOS DE 
SAÚDE DO BRASIL 
 
 
✓ Fragilidade no planejamento das ações 
– Ameaça política sobre a atividade técnica 
– Descontinuidade nas ações 
✓ Diferentes interpretações dos regulamentos 
– Dificuldade no cumprimento da legislação (SS e Visa) 
– Ausência de critérios harmonizados para a aplicação das normas 
✓ Elevada rotatividade de profissionais 
– Precariedade dos vínculos 
 
 
 
 
✓ Ausência de integração no sistema de informação 
– Inconsistência nos bancos de dados 
 
✓ Ausência de estrutura voltada para serviços de saúde 
– Equipe, equipamentos e outros meios 
– Maioria dos estados: ausência de Visa de serviços de saúde e 
de coordenação de controle de infecção 
 
✓ Visão do SNVS como sistema exclusivamente PUNITIVO 
 
 
 
✓ Indefinição do fluxo de informações inter e intra institucional 
– Anvisa, Visas, Laboratórios, serviços de saúde e outras 
vigilâncias 
 
✓ Mecanismos de notificação 
– Mídia era o principal denunciante 
 
✓ Confusão de conceitos e competências sobre o papel 
investigativo 
– Vigilância sanitária x vigilância epidemiológica x Epidemiologia 
 
 
 
 
✓ Limitações na estrutura laboratorial 
– Não atende a todas as demandas 
– Número excessivo de amostras a serem analisadas e demora 
dos resultados 
 
✓ Metodologia de investigação 
– Foco na inspeção global no serviço com atenção aos problemas 
secundários 
– Associação direta entre exposição e ocorrência 
– Investigação limitada a coleta fiscal 
✓ Algumas consequências 
– Fragilidade das informações (Ausência de dados 
consistentes das ações vigilância sanitária) 
– Dificuldade no planejamento das ações de vigilância 
sanitária 
– Ausência de resultados finais das investigações, do 
monitoramento e da vigilância dos riscos 
– Reduzido respaldo político para as ações sanitárias 
– Fraca integração entre as vigilâncias e os serviços de 
saúde: 
• Superexposição e desamparo dos serviços de saúde 
VIGILÂNCIA SANITÁRIA TRADICIONAL 
VERSUS NOVA VIGILÂNCIA SANITÁRIA 
 
Modelo/ 
representação 
Sujeito Objeto Meio de trabalho Formas de 
organização 
Vigilância 
Tradicional 
Fiscal Produtos 
e 
Serviços 
Inspeção, 
fiscalização, Blitz 
Gerenciamento 
por áreas 
(produção, 
serviços), 
atendimento às 
demandas. 
Nova Vigilância Equipe de 
Saúde/ 
Vigilância 
Sanitária 
representante 
da população 
organizada 
Riscos, danos, 
necessidades 
sanitárias, 
determinantes 
do processo 
saúde-doença-
cuidado e 
qualidade de 
vida 
Tecnologias 
sanitárias de 
investigação, 
comunicação, 
vigilância e 
monitoramento, 
auditorias, 
processos de 
autoavaliação, boas 
práticas, 
qualificação e 
certificação 
Planejamento 
estratégico, ações 
intersetoriais, 
políticas públicas 
SEGURANÇA DO PACIENTE 
 
 
 
 
Programa Nacional de Segurança do Paciente 
– Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos 
serviços de saúde 
– Implantação da Gestão de Risco 
– Vigilância sanitária: responsável pela vigilância e monitoramento 
de eventos adversos 
Nova vigilância sanitária: 
A condução da gestão do risco é direcionada à 
identificação das causas e implementação de melhorias 
e não à busca por culpados. 
*Cultura da Segurança do Paciente 
 
 
 
É um conjunto de valores, atitudes, competências e 
comportamentos que determinam o comprometimento com a 
gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a 
punição pela oportunidade de aprender com as falhas e 
melhorar a atenção à saúde 
 
 
 
É a observação sistemática e contínua da frequência, 
distribuição e dos determinantes dos eventos em saúde e 
sua tendência na população específica. 
População específica: grupo de pessoas expostas 
aos riscos em serviços de saúde 
O que é Vigilância? 
 
 
Em 1988, Thacker e Berkelman propõe formalmente o uso do termo "vigilância em 
saúde pública", como alternativa ao termo "vigilância epidemiológica", com a 
finalidade de “remover certa confusão que rodeia a prática” derivada do problema 
causado pela discrepância de TERMINOLOGIA e principalmente, destacando que 
a vigilância não envolve a pesquisa nem o fornecimento de serviços por si 
mesma. 
Isso ficou refletido na nova definição do CDC em 1992: 
[…] a vigilância em saúde pública é a coleta, análise, interpretação e 
disseminação contínua e sistemática de dados sobre a saúde […] O conceito de 
vigilância em saúde pública não inclui a administração de programas de 
prevenção e controle, apesar de incluir um vínculo intencional com esses 
programas. 
 
Leia na biblioteca do curso: Módulo de Princípios de 
Epidemiologia para o Controle de Enfermidades.
Há diferença entre 
Monitoramento e Vigilância? 
• A vigilância inclui a análise, interpretação e retroalimentação de 
dados coletados de forma sistemática, em geral utilizando 
métodos que se distinguem por seu aspecto prático, uniformidade e 
rapidez. 
• O monitoramento é a avaliação contínua de uma relação entre 
intervenção e mudança. O monitoramento avalia uma ação e 
implica um ajuste constante do desempenho com relação aos 
resultados. 
Ambos os processos só têm em comum o fato de terem rotinas 
contínuas de medida e coleta de dados e de empregar métodos que 
tendem a ser rápidos e práticos 
 
 
Então... 
 
• A Vigilância Sanitária é um conjunto de ações capaz de eliminar, 
diminuir, ou prevenir o risco à saúde e de intervir nos 
problemas sanitários decorrentes do meio-ambiente, da produção 
e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da 
saúde 
• Abrange o controle de bens de consumo que, direta ou 
indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas 
as etapas e processos, da produção ao consumo; e o controle da 
prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente 
com a saúde 
 
Conceitos importantes 
De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do 
Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS): 
• Erro - falha em executar um plano de ação como pretendido ou na 
aplicação de um plano incorreto. 
• Incidente relacionado ao cuidado de saúde – é um evento ou 
circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano 
desnecessário ao paciente. Classificam-se como: 
✓ near miss – incidente que não atingiu o paciente 
✓ incidente sem danos – evento que atingiu o paciente, mas 
não causou danos discerníveis 
✓ incidente com dano (Evento Adverso) – incidente que resulta 
em dano ao paciente.Incidentes relacionados ao cuidado 
de saúde com base na ICPS 
Incidente 
 
 
Near 
Miss 
Incidente 
sem 
dano 
Incidente 
com 
dano 
 
 
 
Incidente que não 
atingiu o paciente 
Incidente que 
atingiu o 
paciente, mas 
não causou dano 
Incidente que 
resulta em dano 
ao paciente 
(Evento Adverso) 
 
 
 
 
Fonte: Proqualis (2014). 
 
Leia: Conceitos e Definições de Saúde e Epidemiologia 
usados na Vigilância Sanitária. 
Afinal, o que é a investigação de 
eventos adversos e incidentes em 
serviços de saúde? 
 
• Investigar (do latim investigare) refere-se à ação de seguir os 
vestígios de uma ocorrência. Faz referência à realização de 
atividades intelectuais e experimentais de modo sistemático 
(pesquisar), com o objetivo de ampliar os conhecimentos e 
apresentar soluções em relação a uma determinada matéria 
 
• Portanto, a investigação é um instrumento de apoio à vigilância e ao 
monitoramento sanitários, exigindo a aplicação de um método 
apropriado 
 
 
 
Pereira D P. Conceitos e Definições de Saúde e Epidemiologia 
usados na Vigilância Sanitária, 2004. Disponível em:
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf
Objetivos da investigação 
 
• Determinar o dano 
• Entender as causas fundamentais do dano 
• Contribuir para o entendimento da dinâmica de ocorrência dos danos 
• Definição de medidas de prevenção e controle 
• Aprendizagem 
É importante: 
 
• Iniciar a investigação o mais rápido possível e descrever a apuração 
de forma clara e lógica. 
• Concentrar as análises dos incidentes clínicos mais sobre os fatores 
organizacionais que sobre pessoas 
• Utilizar protocolos formais pois aumenta as chances de uma 
investigação sistemática, abrangente e eficiente 
• Adotar um método de investigação de maneira a reduzir as chances 
de explicações simplistas e de direcionar para a rotina da culpa 
• O paciente que sofreu o evento adverso ou o seu responsável legal 
tem direito ao relatório completo da investigação 
Interferências no método de investigação 
 
 
Viés ou bias - qualquer tendência, distorção, preconceito ou 
enviesamento na coleta, registro, análise, interpretação, publicação ou 
utilização de dados que possa levar a conclusões sistematicamente 
diferentes da verdade 
Efeito de halo - possibilidade de que a avaliação de um item 
possa interferir no julgamento sobre outros fatores, contaminando o 
resultado geral. 
 
 
 
Principais viéses 
Viés de seleção Viés de informação 
Viés retrospectivo Viés de resultado 
 
Notificação de eventos adversos 
 
 
 
 
 
Consiste na comunicação da ocorrência de casos, suspeitos 
ou confirmados, de eventos adversos relacionados à assistência em 
serviços de saúde 
 
✓ Pode ser de casos individuais de eventos adversos ou de 
agregados de casos de infecção e surtos 
✓ Possui caráter sigiloso 
✓ Não tem caráter punitivo sobre o indivíduo 
Notificação de eventos adversos 
 
 
 
 
As informações contidas nas notificações e a análise das 
mesmas por parte do SNVS não tem qualquer caráter punitivo sobre 
o indivíduo ou serviço, mas possui dois objetivos principais: 
✓ Promover a cultura da notificação, da aplicação dos métodos 
de investigação e monitoramento, sempre voltados para 
melhoria contínua de seus processos, utilizando como ponto de 
partida os dados coletados 
✓ Captar informação sobre eventos adversos que levaram ao 
óbito e aos eventos graves, visando à oportuna adoção de 
medidas corretivas e preventivas que impossibilitem que tal 
evento volte a ocorrer 
Qual a importância da notificação? 
 
 
Dado pode ser conceituado como um valor quantitativo referente a um 
fato ou circunstância, um número bruto que não sofreu qualquer 
tratamento estatístico 
 
 
Informação é o dado tratado, compreendida como o resultado da 
análise, combinação e interpretação de vários dados que permitem a 
tomada de decisões ou fazer afirmações 
 
Gerar conhecimento 
Conhecimento vai além das informações, pois agrega um significado e 
uma aplicação, constituindo-se em um saber 
Sistemas de notificação 
 
 
 
A vigilância sanitária dispõe de dois importantes bancos de 
dados: 
• Notivisa - Destinado ao registro de eventos adversos, incluindo os 
relacionados à assistência à saúde e as queixas técnicas 
• FormSUS – Ferramenta atualmente utilizada para o monitoramento 
dos incidentes infecciosos relacionados à assistência à saúde, tanto 
para a notificação dos indicadores nacionais, quanto para o registro 
de agregado de casos e surtos infecciosos 
Notificação de eventos adversos 
 
 
Principais instrumentos para o registro de eventos adversos e 
incidentes, por tipo de ocorrência, notificação e prazos. 
 
 Instrumento de 
coleta 
Tipo de 
evento 
Tipo de 
notificação 
Prazos para 
notificação 
Prazo para a 
investigação 
Evento não Notivisa Leve e Dado Até o 15 o dia do - 
infeccioso moderado individual mês subsequente 
 (Caso a caso) ao mês de 
 vigilância 
Evento não Notivisa Grave e óbito Dado Até 72h após a 60 dias 
infeccioso individual ocorrência 
 (Caso a caso) 
Evento FormSUS Indicadores Dado Até o 15 o dia do - 
infeccioso nacionais agregado mês subsequente 
 ao mês de 
 vigilância 
Evento FormSUS Surto e Dado Até 72h após a 60 dias 
infeccioso agregado de individual ocorrência 
 casos (Caso a caso) 
O Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) é o responsável pela 
comunicação oficial dos eventos adversos ocorridos nos Serviços de 
Saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária 
 
Principais Eventos Adversos e Incidentes 
• Incidente ou evento adverso nas atividades administrativas 
• Infecções relacionadas à assistência à saúde 
• Incidente ou evento adverso durante procedimento cirúrgico 
• Falhas no cuidado ou proteção do paciente 
• Incidente ou evento adverso na administração de dietas 
• Queda do paciente 
• Acidentes do paciente 
• Incidente ou evento adverso na identificação do paciente 
• Úlcera por pressão 
• Incidente ou evento adverso ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia 
• Falhas na assistência radiológica 
• Problema ou evento adverso relacionado ao uso de medicamentos 
• Problema ou evento adverso relacionado ao uso de sangue 
• Problema ou evento adverso durante ou após doação de 
sangue/hemocomponente 
• Problema ou evento adverso relacionado ao transplante (córnea, rim, coração, 
fígado, medula óssea ou outros), enxerto (osso, pele ou outros) ou fertilização 
(inseminação artificial) 
• Problemas ou eventos adversos associados a produtos para a saúde 
 
 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
 
 
• A hierarquização dos riscos consiste na determinação dos níveis de 
risco quanto as suas consequências e probabilidade de ocorrência, 
possibilitando determinar se o risco e sua magnitude são aceitáveis 
ou toleráveis 
• Envolve a comparação do nível de risco encontrado durante a 
vigilância e monitoramento ou de uma investigação com critérios de 
risco previamente estabelecidos, e o desenvolvimento de uma lista 
priorizada de riscos para a ação futura de controle, minimização ou 
eliminação 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• Algumas razões pelas quais os riscos dos eventos podem ser 
considerados como aceitáveis pelo SNVS: 
✓ A probabilidade de ocorrência de evento e a sua consequência 
são tão baixos, que o tratamento do risco específico é 
desproporcional frente os recursos disponíveis ou necessários 
✓ A inexistência de um tratamento disponível para o risco limita as 
ações ao seu monitoramento 
✓ As oportunidades apresentadas superam as ameaças, a tal 
ponto que conviver com o risco e monitorá-lo torna-se justificado 
• Para os riscos considerados não aceitáveis: implantação de planos 
de gestão do risco e estratégias de reorganização das práticas 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• A avaliaçãode riscos deve levar em conta o grau de controle que 
cada serviço de saúde tem sobre o evento e do seu impacto, 
consequência, potencial, custo, benefícios e oportunidades 
• Cada risco identificado é categorizado quanto à severidade, sua 
probabilidade e sua possibilidade de dano, além dos custos 
• Os sistemas analíticos utilizam a atribuição de duas ponderações, 
uma na valoração dos itens de controle e outra se refere à 
complexidade dos procedimentos 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
 
 
• Classificação do grau de dano ocasionado pelo incidente: 
✓ Nenhum: não houve nenhuma consequência para o paciente 
✓ Leve: o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou 
intermediários de curta duração sem intervenção ou com uma 
intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação) 
✓ Moderado: o paciente necessitou de intervenção como, por 
exemplo, a realização de procedimento suplementar ou 
terapêutica adicional, prolongamento da internação, perda de 
função, danos permanentes ou por longo tempo 
✓ Grave: necessária intervenção para salvar a vida, grande 
intervenção médico-cirúrgica ou causou grandes danos 
permanentes ou em longo prazo; perturbação/risco fetal ou 
anomalia congênita 
✓ Morte causada pelo EA 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
Os eventos adversos e incidentes podem ser classificados quanto à 
previsibilidade, frequência, gravidade ou severidade e causalidade 
 
Critério de Hierarquização do risco 
 avaliação 
Previsibilidade Previsíveis: Já relatados em outros estudos, notificações, investigações. 
Imprevisíveis: Desconhecidos (Incerteza) 
Ocorrência 
Frequência 
Probabilidade 
 
 
Consequência 
Gravidade 
Severidade 
Frequente (5): mais de uma vez por ano 
Ocasional (4): cada 1 a 2 anos 
Remota (3): cada 2 a 5 anos 
Improvável (2): entre 5 a 10 anos 
Muito improvável (1) > 10 anos 
Óbito, muito grave ou Catastrófica (A): Morte, invalidez permanente. 
Grave (B): Complicação significativa ou invalidez permanente significativa. Todos os eventos que nunca 
devem ocorrer (never events). 
Moderado (C): Lesão sem perda de função/Recuperação sem complicação ou invalidez significativa. 
Leve ou baixa (D): Sem lesão, mas com aumento de dias de internação. 
Nenhum, insignificante ou muito baixa (E): Sem aumento no tempo de internação, não incapacitante. 
Causalidade Definida 
Provável 
Possível 
 Não classificável (duvidosa, improvável, condicional). 
 
Critérios e hierarquização para avaliação de risco de eventos adversos 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
Uma vez que a probabilidade e consequência do evento adverso 
foram determinadas, o próximo passo é definir o nível de risco 
 
 
 
Priorização da ação em função da probabilidade e severidade 
Hierarquizando o risco sanitário 
 
As ações a serem adotadas, de acordo com classificação do 
risco, para o evento adverso em questão 
 
Nível de 
ação 
Hierarquização 
de risco 
 
Ação requerida 
1 Baixo Acompanhamento à distância, por meio eletrônico ou telefone. 
2 Médio Acompanhamento intensivo à distância, por meio eletrônico ou 
telefone. Acompanhamento das ações de controle adotadas 
pelo(s) serviço(s). Monitoramento das ações de controle anual. 
3 Alto Avaliação local imediata e acompanhamento subsequente à 
distância. Devem ser exigidos dos serviços controles imediatos. 
Monitoramento das ações de controle semestral. 
5 Extremo Atuação direta na investigação do evento adverso, com alerta 
para as demais unidades da federação. Devem ser exigidos 
dos serviços controles imediatos e estreitamente monitorados. 
Monitoramento mensal das ações de controle até eliminação ou 
redução do risco. 
Níveis de ação e ação requerida para a investigação de eventos adversos em âmbito 
nacional, segundo a hierarquização de risco 
 
 
Tipos de investigação 
 
Não existe um método padrão de investigação 
que atenda a todos os tipos de incidentes 
 
 
A decisão sobre o tipo ou nível de investigação depende da 
avaliação inicial da ocorrência e de outros critérios: 
✓ Gravidade do evento adverso 
✓ Se a identificação do evento ou incidente foi oportuna 
✓ Investigação realizada em tempo hábil 
✓ Existência do esperado nível de independência e autonomia 
do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) para a condução 
do processo investigativo 
 
 
 
 
Tipos de Investigação 
 
 
 
 
• É a equipe de investigação que deve estabelecer os métodos, 
ferramentas e técnicas mais adequadas para o contexto, as 
instalações de cuidado à saúde, as competências, os recursos e o 
tipo de incidente 
• Independentemente do método, os princípios e os passos básicos 
do processo não apresentam diferenças consideráveis, além do 
nível de detalhamento e de revisão dos processos e dos sistemas 
 
Níveis de investigação 
Com base no desfecho danoso, as investigações dentro dos serviços são 
categorizadas em três tipos: 
– Concisa 
• A investigação concisa (Nível 1) é uma forma sucinta e sistemática para 
analisar os incidentes. Usualmente adotada para incidentes sem dano 
ou com o dano mínimo (nenhum ou leve), incluindo a investigação do 
near miss 
– Compreensiva 
• Na investigação compreensiva (detalhada ou de Nível 2) o dano chega 
a moderado e é necessária alguma intervenção imediata junto ao 
paciente 
• uso de métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas 
para a determinação da causa raiz do evento 
– Independente 
• São adotadas as medidas previstas no Nível 2, incluindo o uso de 
métodos, ferramentas e técnicas combinadas e mais robustas, para a 
determinação da causa raiz do evento. Pode ser utilizada para a 
investigação de eventos adversos graves ou para a revisão de diversos 
incidentes de uma única vez. 
Níveis de investigação 
 
 
 
• Concisa (Nível 1) 
✓ Conduzida por uma ou duas pessoas que compõem a equipe do local 
do incidente e é concluída rapidamente 
✓ Para a análise da causa são utilizadas ferramentas simplificadas, 
como a construção da linha do tempo, o Cinco Porquês e quadro de 
fatores contribuintes 
✓ As fontes de informação são o próprio notificador, os relatórios 
disponíveis e pode ser necessária a realização de algumas entrevistas 
✓ O relatório final deve conter uma análise resumida do contexto, os 
dados da ocorrência, fatores contribuintes e, quando aplicável, as 
ações recomendadas são descritas em um plano de avaliação 
✓ Pode ser considerada como investigação preliminar para os eventos 
que resultaram em dano moderado para apontar, em um curto período 
de tempo, as barreiras imediatas 
✓ É útil para construir um resumo executivo para a investigação 
compreensiva ou independente dos eventos potencialmente graves. 
Níveis de investigação 
 
 
• Compreensiva (Nível 2) 
✓ Possui elevado nível de detalhamento e deve ser conduzida por uma 
equipe multidisciplinar que não esteja diretamente envolvida na 
ocorrência 
✓ Deve ser liderada por profissional experiente (preferencialmente) e 
com treinamento em análise de causa raiz, erro humano e no 
desenvolvimento de soluções eficazes para conter a recorrência 
✓ Requer tempo, recursos humanos e financeiros. Deve ser realizada 
uma revisão de literatura consistente 
✓ É necessário o uso de ferramentas adicionais, como o Diagrama de 
Ishikawa, para a identificação dos fatores contribuintes 
✓ Deve-se atentar para o envolvimento dos meios de comunicação e do 
setor jurídico da instituição ou da secretaria de saúde 
 
✓ Os resultados devem incluir recomendações robustas para a 
aprendizagem compartilhada no nível local e, por vezes, 
nacionalmente 
✓ A equipe de investigação deve elaborar um relatório completo, com 
resumo, termo de referência e anexos. 
Níveis de investigação 
 
 
 
• Independente 
✓ Inclui as medidas previstas no Nível 2 de investigação, além 
doa aplicação de métodos,ferramentas e técnicas combinadas 
e mais robustas 
✓ Possivelmente, será o principal tipo de investigação pelas VISAS, 
pois é realizada por agente externo e independente do serviço de 
saúde e também para a investigação de múltiplos incidentes ou 
agrupamento de registros de casos e investigações 
✓ Pode requerer o trabalho conjunto de especialistas, como 
epidemiologistas e cirurgiões, outros setores da Secretaria de Saúde 
ou envolver diferentes órgãos da administração pública 
✓ Devem ser emitidos relatórios parciais com dados quali-quantitativos 
✓ As informações devem ser compartilhadas com as altas lideranças 
do serviço de saúde e instituições públicas. 
Níveis de investigação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
✓ O Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária 
(Notivisa) possibilita que o serviço efetue o registro do passo-a- 
passo da Análise de Causa Raiz (ACR) 
 
✓ A ACR é apenas um modelo, sendo que o serviço de saúde poderá 
adotar qualquer outra ferramenta ou técnica consagrada para a 
investigação 
Deve ser considerado o nível de complexidade, área de 
abrangência, pressões internas e externas e os recursos 
disponíveis, incluindo os aspectos temporais, financeiros e 
humanos 
Níveis de investigação 
 
 
 
Investigações de eventos adversos que envolvam mais de um 
serviços de saúde 
• Último serviço que teve contato com o paciente será o responsável 
por iniciar a revisão do incidente 
• Se houve transferência do paciente, quaisquer observações ou 
problemas devem ser levados em consideração como parte da 
investigação 
 
 
 
 
• A vigilância sanitária deve: 
✓ Coordenar e participar ativamente da investigação 
✓ Promover a investigação conjunta em todos os serviços 
envolvidos 
✓ Padronizar os procedimentos investigativos a serem utilizados 
 
Características Concisa Compreensiva 
Deve incluir pessoa (s) com o conhecimento de análise de incidentes, 
os fatores humanos e desenvolvimento de soluções eficazes. 
 
√ 
 
√ 
Facilitada pela participação de um indivíduo como especialista da 
organização ou externo nas reuniões de paciente, familiares, 
funcionários e médicos locais envolvidos no incidente. 
 
 
√ 
 
Conduzido por um grupo interdisciplinar. Pode incluir pacientes, 
membros da família, funcionários e médicos locais envolvidos no 
incidente, bem como reconhecidos peritos e consultores 
independentes, internos ou externos (*consultores: não estão 
envolvidos no incidente; peritos: especialistas que são externos ao 
evento, mas não necessariamente externo à organização participante) 
 
 
 
√ 
 
Tempo necessário para análise 
Linha do tempo 
curta 
(horas ou dias) 
 
Linha do tempo longa 
(até 90 dias) 
Identifica os fatores contribuintes, assim como ação corretiva tomada 
(se houver) 
√ 
(foco em fatores- 
chave) 
 
√ 
 
Recomendações para a melhoria 
√ 
(se aplicável) 
 
√ 
 
Princípios de análise de incidentes 
Reflete a intenção, 
mas não pode 
resolver todos 
Incorpora todos os 
princípios 
Estratégia de avaliação monitoramento √ √ 
 
Diferenças dos tipos de investigação 
 
 
 
 
Critérios Compreensiva Concisa Independente 
Grau do dano (severidade e 
probabilidade) 
 
Moderado a grave 
 
Nenhum a leve 
 
Todos 
Nível de Complexidade (grau de 
ocorrência, certeza, número de 
interações) 
 
Difícil, complexo 
 
Simples, complexo 
 
Simples, difícil ou 
complexo 
 
 
Área de impacto 
 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Organização, Sistema 
 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Possível Organização 
Equipe, 
Unidade/Programa, 
Organização, Sistema, 
Setor 
Contexto – Pressões internas e 
externas 
 
Alta 
 
Baixa 
 
Baixa, Média ou Alta 
Recursos necessários ou 
disponíveis (tempo, financeiro, 
humano) 
 
Moderado a oneroso 
 
Limitado 
 
Moderado a oneroso 
Linha do tempo Semanas a meses Horas a dias Variável 
 
 
Investigação de múltiplos incidentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Iniciada no âmbito da vigilância sanitária. 
• Desenvolvida a partir dos registros de notificações e investigações 
extraídas dos bancos de dados nacionais. 
– Conduzida por uma equipe interdisciplinar que avaliará a 
necessidade de aprofundamento das investigações dentro de 
serviços ou de repetir os passos da investigação geral 
Investigação de múltiplos incidentes 
 
 
 
 
• Uma análise de múltiplos eventos ou incidentes também pode ser 
chamada cluster, agregado de casos, análise de tendência e meta- 
análise 
• Pode ser realizada dentro da própria VISA a partir do conjunto de 
dados registrados no Notivisa e relatórios de investigação 
enviados pelos NSP 
– Tema, extensão e escopo pré-definidos 
– O uso de metodologias quantitativas e qualitativas 
– Envolvimento de uma equipe interdisciplinar 
 
 
Assista ao vídeo: Introdução aos Estudos 
Epidemiológicos - Resumo - Epidemiologia (Youtube). 
Vantagens da investigação de 
múltiplos incidentes 
 
• Potencial para revelar tendências ou padrões de fatores 
contribuintes, que antes não eram perceptíveis 
• Demonstrar, a partir de recomendações anteriormente 
estabelecidas, se as ações adotadas foram ou não eficazes 
• As ações identificadas no processo como recomendações para 
melhorar a segurança do paciente, abrangem questões comuns 
dos diversos eventos investigados 
 
 
 
 
Passos da investigação de 
múltiplos incidentes 
 
• Passo 1. Identificar o assunto e o foco para a revisão das informações 
• Passo 2. Revisão da literatura e consulta a especialistas 
• Passo 3. Planejar a investigação e montar a equipe de investigação 
• Passo 4. Conduzir a análise de causa raiz ou agregação de dados 
• Passo 5. Determinar ações 
• Passo 6. Escrever e divulgar o relatório 
• Passo 7. Implementar e avaliar Ações 
 
 
 
 
 
 
Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços 
de Saúde 
MÉTODOS, TÉCNICAS E 
FERRAMENTAS DE 
INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS 
ADVERSOS 
 
OBJETIVOS 
 
• Apresentar os principais métodos, ferramentas e técnicas utilizados 
na investigação de eventos adversos em serviços de saúde 
 
MÉTODOS DE GESTÃO DE 
RISCO DE EA RELACIONADOS 
À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
 
 
 
 
✓ A chave para um gerenciamento de riscos pode ser resumida na 
capacidade da organização em agrupar o conhecimento e a 
experiência de seus colaboradores, de modo a garantir a obtenção 
de informações rápidas e precisas, envolvendo um fato 
potencialmente perigoso 
✓ Uma organização não consegue gerenciar riscos com resultados 
efetivos, sem gerenciar o conhecimento 
MÉTODOS DE GESTÃO DE 
RISCO DE EA RELACIONADOS 
À ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
 
 
 
 
 
✓ Promovem confiabilidade e segurança aos processos instituídos 
nos serviços de saúde 
✓ São categorizados em 
– proativos 
– reativos 
 
 
 
MÉTODOS, TÉCNICAS E 
FERRAMENTAS DE INVESTIGAÇÃO 
DE EAs RELACIONADOS À 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
• Método epidemiológico 
• Diretrizes da Entrevista 
• 5W2H 
• Cinco Por quês 
• Diagrama de causa e efeito 
• SMART 
• DEPOSE 
• HAZOP 
• Outros 
DIRETRIZES DA ENTREVISTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O propósito da entrevista é reconstituir o cenário 
em que o evento ou o dano ocorreu, orientando 
a compreensão da sequência dos fatos, 
indicação dos fatores contribuintes 
na 
e 
oportunidades de melhoria 
DIRETRIZES DA ENTREVISTA 
 
 
 
 
• O ideal é que o procedimento seja realizado por dois entrevistadores 
– Um fica com a atribuição de registrar os comentários, enquanto o 
outro mantém o diálogo 
• Não deixe para esclarecer dúvidas após ter finalizado a entrevista 
• As observações e comentários devem ser registrados com precisão 
e de modo legível. 
– Repasse as respostas junto com o entrevistado para ter certeza 
se o que foi registrado foi de fato o que ele comentou 
• As informações coletadas nas entrevistas somente poderão ser 
utilizadas para orientar a investigaçãodaquele incidente. Os 
registros devem ser mantidos em arquivo restrito 
DIRETRIZES DA ENTREVISTA 
 
 
 
 
• As entrevistas devem ser realizadas com uma postura de 
compreensão e apoio. Jamais emitir juízo de valor, críticas ou 
comentários negativos 
• Se for evidenciada alguma lacuna profissional ou erro não 
intencional, o fato deverá ser discutido na equipe de investigação 
sem julgamento ou comentários pejorativos. 
– A entrevista é uma técnica subjetiva, portanto, controle as 
interferências pessoais e vieses do entrevistador 
– O foco é em processos, e não em pessoas 
DIRETRIZES DA ENTREVISTA 
 
 
 
• Os profissionais envolvidos diretamente com os eventos adversos 
danosos, geralmente, sentem-se angustiados com as possíveis 
falhas. 
– Coloque-se no lugar do entrevistado, paciente ou profissional, e 
não acentue uma exposição negativa 
• Estabeleça uma relação de confiança recíproca entre o entrevistado 
e o entrevistador. Esse posicionamento aumenta as chances de se 
chegar a um resultado mais próximo do cenário real 
• Auxilie os profissionais a pensarem sobre os fatores não clínicos 
que possam ter contribuído com a ocorrência e incentive-os a 
fornecer detalhes sobre outras questões buscadas na memória 
• Em grande parte das vezes, eles deixam de descrever fatos 
relevantes por considerarem a situação como trivial e que não vale a 
pena ser mencionada. 
 
CONSTRUÇÃO DA LINHA DO TEMPO - 
ENTREVISTA 
• No dia 27 foi indicada a realização de procedimento odontológico no 
paciente, com o acompanhamento do anestesista. O procedimento foi 
realizado no dia seguinte. 
• A enfermeira deduziu que a sala para a qual estava agendado o 
procedimento era uma sala com infraestrutura de centro cirúrgico. 
• O anestesista retirou o paciente da UTI acreditando que também 
estava levando o paciente para uma sala com estrutura para a 
realização do procedimento (FALHA NA COMUNICAÇÃO). 
• Na sequência, como não conseguiu passar o plantão para outro 
profissional (telefone não atendia) no local aonde o paciente foi 
encaminhado, decidiu enviá-lo com o anestesista, mesmo sem o 
cumprimento desta etapa de repassar o plantão. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Não há barreiras institucionais para restringir a saída de pacientes 
da UTI que requerem monitoramento constante para outras unidades, 
especialmente para setores com a estrutura de consultório (ATO 
INSEGURO), bem como a inexistência de diretrizes claras sobre o 
local onde esses tipos de procedimentos podem ser realizados, como 
centro cirúrgico. 
• A inauguração dos consultórios ocorreu sem um mapeamento dos 
riscos reais e potenciais. 
 
CONSTRUÇÃO DA LINHA DO TEMPO 
- ENTREVISTA 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Transcrição Simões (2012). 
5W2H 
 
 
Um dos métodos que pode ser aplicado para a condução da 
entrevista estruturada é o 5W2H, sendo as iniciais em inglês para as 
perguntas 
– What (o quê) 
– Why (por quê?) 
– Where (onde?) 
– Who (quem?) 
– When (quando?) 
– How (como?) e 
– How much (quanto custa? – quantidade e custo). 
• Pode ser aplicado na condução de uma entrevista estruturada 
• Direciona a discussão a um único foco, evitando dispersão das 
ideias 
• Muito útil na verificação da ocorrência de um problema e na 
elaboração de um Plano de Ação. 
5W2H 
 
 
 
ANALISE DE PROBLEMAS PLANO DE AÇÃO 
O que aconteceu? O que será feito? Quais as ações a serem 
desenvolvidas? 
Quem era o responsável? Quem será o responsável pela implantação e 
condução das ações? 
Por que aconteceu? Por que será feito? Qual a justificativa e qual o 
resultado esperado? 
Onde aconteceu? Onde será feito? Onde a ação será desenvolvida? 
Qual a abrangência? 
Quando aconteceu? Quando será feito? Qual o prazo, as datas para 
início e término? 
Como aconteceu? Como será feito? Como a ação será 
implementada? Qual o passo a passo? Qual a 
metodologia a ser utilizada? 
Quanto custou? Quanto custará? Análise do investimento a ser 
realizado (não se restringe a investimento 
financeiro) 
 
 
Análise de problemas e elaboração do Plano de Ação, com base na 
metodologia 5W2H 
CINCO POR QUÊS 
 
 
 
 
 
• Método de simples execução 
• Muito utilizado em entrevistas 
• Pode ser aplicado para chegar à causa raiz do evento 
• Consiste em elaborar uma pergunta e dar sequência às 
perguntas com base na resposta do entrevistado. 
CINCO POR QUÊS 
 
 
 
 
 
CINCO POR QUÊS 
 
 
Por que a máquina não está 
funcionando? 
- Porque o cabo está desconectado da 
tomada 
Por que o cabo está desconectado da 
tomada? 
- Porque o cabo foi puxado da tomada 
Por que o cabo foi puxado da tomada? 
- Porque alguém tropeçou no cabo puxando- 
o a tomada 
Por que as pessoas tropeçam no cabo? 
- Porque o cabo fica no meio do caminho. 
Por que o cabo está solto no meio do 
caminho? 
- Porque o cabo é muito longo. 
Por que o cabo é muito longo? 
- Uh!?... Não sei... 
Solução A: Diminuir o 
comprimento do cabo 
Solução B: Prender o cabo 
com canaleta na parede 
Solução C: Deslocar o 
equipamento para próximo 
da tomada 
Diagrama de Causa e Efeito 
 
 
 
 
 
 
• Conhecido por Diagrama de Fishbone, Espinha de Peixe ou Ishikawa 
• É uma representação das várias causas que podem ter levado ao 
resultado sob investigação, sendo eficaz para organizar e categorizar 
elementos identificados a partir do incidente clínico, ou seja, as 
possíveis causas e fatores contribuintes 
Diagrama de Causa e Efeito 
 
 
 
 
 
• Eficaz para organizar e categorizar as possíveis causas e fatores 
contribuintes do evento 
• Formulação de uma lista abrangente de possíveis causas para a 
ocorrência do incidente clínico 
• Agrupamento das situações do evento: “6M”, “4P”, entre outros 
Diagrama de Causa e Efeito 
 
 
 
 
Como criar o Diagrama: 
1. Identificar e confirmar o problema: qual é o principal problema 
que você quer investigar e evitar a recorrência? 
2. Brainstorm para as principais causas: a ação e as condições que 
levaram ao problema chave 
3. Concluir a cadeia causal: perguntar 'por que' várias vezes (5 Por 
quês) para identificar as causas e fatores contribuintes 
4. Analisar os achados descritos do Diagrama. 
Diagrama de Causa e Efeito 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagrama de causa em efeito para óbito decorrente de atraso na cirurgia 
 
Fonte: Adaptado de Ferramentas da Qualidade, 2012. 
Diagrama de Causa e Efeito 
 
 
 
 
“6M” (Material, Meio ambiente, Medida, Mão de obra, Método e 
Máquina) 
1. Material: qualquer fator relacionado aos componentes, insumos ou 
matérias-primas 
2. Meio ambiente: fatores relacionados com a infraestrutura do local 
de ocorrência 
3. Medida: elementos relacionados ao controle do processo e o 
monitoramento 
4. Mão de obra: fatores relacionados às falhas humanas ou pessoas 
5. Método: fatores relacionados aos procedimentos realizados ou da 
técnica 
6. Máquina: fatores relacionados aos instrumentais, equipamentos e 
máquinas 
SMART 
 
 
• A técnica SMART é uma ferramenta de gestão utilizada para 
estabelecer as metas de um projeto, propostas, soluções ou 
recomendações 
• Essas soluções devem abordar diretamente as causas raízes 
identificadas pelo processo de investigação. 
– As recomendações de ação devem ser específicas, exequíveis, 
mensuráveis, incluindo quem será responsável pela 
implementação e prazos para conclusão e evolução 
• A implementação das soluções apontadas deve efetivamente 
prevenir recorrência de incidentes clínicos. O desenvolvimento de 
recomendações é usado para seguir o sistema inteligente de fixação 
de metas 
• A criação de metas é, em um primeiro momento, uma tarefa bastante 
simples. 
– A dificuldade de vários gestores está em operacionalizar o 
que foi estabelecido e alcançar os resultados 
SMART 
 
 
 
Ferramenta de gestão utilizada para estabelecer metas de um projeto, 
soluções ou recomendações 
• S - Specific ou Específico: um objetivo específico temmaiores 
chances de ser realizado que uma meta geral 
• M - Mensurable ou Mensurável: Metas possíveis de serem 
medidas por meio de indicadores, para que seja possível 
demonstrar a evolução e o impacto no processo ou resultado final 
• A - Attainable ou Alcançáveis: Planejar metas exequíveis e 
possíveis de serem alcançadas 
• R - Realistic ou Realista ou Relevante: Os objetivos devem ser 
realistas e relevantes ao cenário do serviço de saúde e do município 
• T - Timely ou tempo ou tangível: Deve ser limitada por um período 
de tempo estabelecido 
DEPOSE 
 
 
 
 
Permite a investigação das falhas e prepara as informações para a 
Análise da Causa Raiz 
D – Desenho 
Reconstituição detalhada do desenho organizacional (sistema) e do 
processo envolvido. 
E – Equipamento 
Verificação dos possíveis problemas no desenho de equipamentos, 
fragilidades no gerenciamento do risco, no planejamento, 
concepção e dimensionamento de equipamentos e obras, reformas, 
novas instalações. 
DEPOSE 
 
 
P - Procedimento 
Identificação dos problemas no desenho do procedimento ou da 
política instituída. 
O - Operadores 
Deficiências de capacitação, conhecimento e habilidades 
profissionais para o cumprimento das atividades. A falta de 
treinamento e o desconhecimento no funcionamento e uso de 
equipamentos e procedimentos devem ser considerados para a 
análise. 
DEPOSE 
 
 
 
S- Suprimentos 
Verificação dos problemas reais e potenciais envolvendo o 
desenho dos suprimentos, assim como a falta de materiais, 
equipamentos, medicamentos e de outros recursos necessários 
ao desempenho das funções. 
E- Ambiente 
Verificação das condições ambientais (temperatura, umidade, 
ruídos, estímulos visuais, entre outros) do serviço de saúde. 
HAZOP 
 
 
 
 
 
✓ Utilizada para a análise quantitativa de riscos 
✓ Busca a identificação de perigos e problemas de operabilidade 
de um processo 
✓ É baseada em um procedimento que origina, de modo 
sistemático, perguntas estruturadas a partir de um conjunto de 
palavras-guia 
✓ Técnica indutivo qualitativo 
HAZOP 
 
 
Nós-de-estudo (Study Nodes): são os pontos do processo, 
localizados através dos fluxogramas da planta, que serão analisados 
nos casos em que ocorram desvios. 
Intenção de operação: define os parâmetros de funcionamento normal 
da planta, na ausência de desvios, nos nós-de-estudo. 
Desvios: distúrbios provocados no equilíbrio do sistema 
Causas: motivos pelos quais os desvios ocorrem 
Consequências: são os resultados decorrentes de um desvio da 
intenção de operação em um determinado nó-de-estudo 
Parâmetros de processo: fatores ou componentes da intenção de 
operação 
Palavras-guia ou Palavras-chave (Guide Words): são palavras 
simples utilizadas para qualificar os desvios da intenção de operação e 
para guiar e estimular o grupo de estudo ao brainstorming. 
HAZOP 
 
 
 
 
Aplicando o HAZOP: 
• Definir o sistema em estudo 
• Dividir o sistema em partes de uma seção 
• Preenchimento da planilha de Análise de Perigos e Operabilidade 
• Estabelecer o fluxo do processo 
HAZOP 
 
 
 
HAZOP 
As consequências (efeitos) deverão ser 
analisadas localmente e também no sistema 
como um todo. 
 
Planilha de Análise de Perigos e Operabilidade 
• Cabeçalho - identifica o subsistema que será analisado, o fluxograma 
utilizado e o "nó" (problema) escolhido 
• Coluna 1 - aspectos que estão sendo considerados e os possíveis 
desvios (falhas) 
• Coluna 2 - são dispostas as causas que podem acarretar o desvio 
• Coluna 3 - possíveis efeitos associados a cada uma das causas ou 
conjunto de causas 
• Coluna 4 - salvaguardas existentes 
• Coluna 5 – recomendações ou observações pertinentes ao cenário 
 
 
 
OUTRAS TÉCNICAS E FERRAMENTAS 
Comparação de ferramentas e métodos para a análise de causa raiz 
 
 
 
Método 
Ferramenta 
 
 
Tipo 
 
 
Define 
Problemas 
 
Define 
todas as 
causas 
Fornece 
um 
caminho 
para a 
causa raiz 
 
 
Delineia 
evidências 
Explica 
como as 
soluções 
previnem a 
recorrência 
 
Fácil 
de 
seguir 
 
 
Pontuação 
Eventos e fatores 
causais 
 
Método 
 
Sim 
 
Limitado 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
1,5 
Análise de 
mudanças 
 
Ferramenta 
 
Sim 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
1 
Análise de barreiras Ferramenta Sim Não Não Não Não Não 1 
Árvore de 
probabilidade 
 
Método 
 
Sim 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
1 
 
Gráfico Why-why 
 
Método 
 
Sim 
 
Não 
 
Sim 
 
Não 
 
Não 
 
Não 
 
2 
Pareto Ferramenta Sim Não Não Não Não Não 1 
Árvore de falhas Método Sim Sim Sim Não Sim Não 4 
FMEA Ferramenta Sim Não Limitado Não Limitado Não 2 
Gráficos de 
realidade 
 
Método 
 
Sim 
 
Sim 
 
Sim 
 
Sim 
 
Sim 
 
Sim 
 
6 
 
 
 
 
 
Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços 
de Saúde 
MÉTODOS, TÉCNICAS E 
FERRAMENTAS DE 
INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS 
ADVERSOS 
(ANÁLISE DE CAUSA RAIZ) 
 UUNNIIDDAADDEE 33 
 
 
OBJETIVOS 
 
✓ Compreender o que é Análise de Causa Raiz (ACR) 
✓ Conhecer as características da ACR 
✓ Destacar os passos para o desenvolvimento de uma ACR 
bem-sucedida. 
 
O que é uma ACR? 
 É uma metodologia retrospectiva, ou seja, aplicada após a ocorrência dosincidentes, a fim de identificar as causas dos incidentes ou acidentes e 
propor estratégias para que não ocorram novamente. 
 
 
Fonte: Fonte: Runciman et al. Int J Qual Health Care (2009) 21 (1): 18-26 
OBJETIVOS DA ACR 
 
✓ Identificar o que, como e por que aconteceu 
✓ Identificar e rever os sistemas e os processos envolvidos 
✓ Identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes 
✓ Procurar oportunidades para melhorar os sistemas 
✓ Identificar o que pode ser feito para impedir que o evento volte a 
ocorrer 
✓ Desenhar um plano de melhoria 
✓ Avaliar se as ações implementadas realmente melhoraram a 
segurança dos processos/ sistemas 
CARACTERÍSTICAS DA ACR 
✓ Consiste em um processo reativo, ou seja, implementado após a 
ocorrência de um incidente 
✓ É centrada em sistemas e processos (falhas latentes), e não em 
desempenho individual ou sobre a culpabilização (falhas ativas) 
✓ Formada por uma equipe de investigação de natureza 
multidisciplinar 
✓ Utilizada na investigação de eventos graves 
✓ Também pode ser aplicada para um conjunto de near misses e 
eventos menos graves, mas que exigem ações de melhoria de 
processos. 
O QUE CONFERE CREDIBILIDADE 
A UMA ACR? 
1. Envolvimento dos profissionais que estão associados aos 
processos e sistemas em análise; 
2. Apoio e encorajamento da gestão de topo; 
3. Conclusões coerentes e obtidas com a unanimidade dos 
elementos da equipe de ACR 
4. Revisão de literatura relevante na área do incidente; 
5. Comunicação abrangente a todas as pessoas que podem se 
beneficiar dos resultados; 
6. Utilização de uma linguagem clara para todos. 
QUANDO UMA ACR NÃO É 
APLICÁVEL? 
Quando o incidente: 
1. Resultou de um ato criminoso 
2. Foi desencadeado deliberadamente pelos profissionais 
3. Resultou do abuso de substâncias por parte dos profissionais 
4. Envolve violência sexual sobre os doentes 
 
DESENVOLVIMENTO DE UMA ACR 
1. Excluir as situações para as quais não é aplicável 
2. Constituir uma equipe de investigação 
3. Coletar dados sobre o que e como aconteceu 
Os dados devem ser organizados utilizando-se a linha do tempo 
e a reconstrução de cenários através de fluxograma 
4. Identificar as causas proximais e das causas raízes 
5. Para a identificação das possíveis causas e fatores contribuintes 
podem ser utilizadas as ferramentas Diagrama de Causa e Efeito 
ou os Cinco Por quês. 
6. Estabelecer as recomendações, preferencialmente fortes, e 
definir as ações para eliminar ou reduzir o risco de recorrência do 
incidente 
7. Registrar o processo 
Elaboração de relatórios de acompanhamento, comunicação e 
ações,o estabelecimento das estratégias de aprendizado. 
DESENVOLVIMENTO DE UMA ACR 
A partir do processo de análise da equipe devem ser elaborados: 
✓ fluxograma com a sequência dos eventos 
✓ fluxograma da sequência esperada de procedimentos ou de acordo 
com as normas estabelecidas na instituição 
✓ lista de ações de melhoria implementadas após o incidente 
✓ lista e descrição das barreiras ou controles existentes 
✓ lista dos fatores contribuintes, que podem ter sido determinantes 
para o desenvolvimento do incidente 
✓ diagrama de Ishikawa com a análise de cada fator contribuinte 
✓ priorização da Causa Raiz 
✓ lista de planos de melhoria, detalhando indicadores, metas 
temporais, medidas objetivas, responsáveis e recursos a empregar 
✓ relatório de resultados 
 
PASSOS INICIAIS 
• Considera-se que a reunião preliminar, no âmbito da VISA, já foi 
realizada 
• Início do trabalho de campo dentro do serviço de saúde 
• Ordem de trabalhos: coordenador da investigação e NSP 
– Determinar a coleta de informações 
– Decidir quem deve fazer parte da equipe 
– Definir a data da primeira reunião 
PRIMEIRA REUNIÃO DA EQUIPE 
Ordem de trabalhos: ACR propriamente dita 
1. Explicar o porquê de o grupo ter sido constituído 
2. Dar ênfase ao fato de que a finalidade da ACR é contribuir para que 
o incidente não se repita. Não se pretende encontrar culpados 
3. Dar exemplos de situações em que inicialmente se julgava que a 
causa de um incidente era uma falha de um profissional e, depois de 
implementada a ACR, se concluiu que o incidente foi causado por 
uma falha do sistema 
4. Desenhar a sequência de eventos 
- Tendência para comentar e discutir os elementos da 
sequência de eventos que são apresentados. Anote estes 
comentários na área de ideias soltas (brainstorm), mesmo que não 
pareçam relevantes 
- Esta tarefa deve terminar apenas quando todos os elementos 
do grupo estiverem satisfeitos e normalmente decorre durante cerca 
de uma hora. Nesta etapa pode ser necessário realizar uma visita 
ao local do incidente. 
5. Fazer o levantamento das medidas corretivas desenvolvidas logo 
após o incidente 
6. Rever a sequência de eventos e identificar os fatores contribuintes 
7. Fazer corresponder os fatores contribuintes com os elementos da 
sequência de eventos através de uma brainstorming 
8. Analisar as barreiras existentes e as que falharam, fazer o seu 
inventário numa lista. Equacionar que barreiras adicionais poderiam 
existir. Juntar esta informação aos fatores contribuintes 
9. Categorizar os fatores contribuintes em: fatores do pessoal, fatores 
do doente, fatores do trabalho/ambiente, fatores organizacionais/do 
serviço, fatores externos e outros 
10. Depois de agrupados os fatores de forma consensual dá-se por 
terminada a reunião. 
SEGUNDA REUNIÃO DA EQUIPE 
Ordem de trabalhos: Líder da equipe e especialistas 
1. Dispor os fatores contribuintes e os causais num diagrama de 
Ishikawa 
2. Rever os dados que resultaram da categorização. Colocar as 
categorias lado a lado com os elementos de cada categoria por 
baixo. Rever o conteúdo de cada categoria, perceber se há 
duplicações ou subcategorias que podem ser agrupadas. Para 
cada uma das categorias ver os elementos que a compõem e 
perguntar ‘Como’ e ‘Porquê’ até que deixe de fazer sentido fazer a 
pergunta. Para cada item dentro das categorias escrever um dos 
três: ‘Dados insuficientes’ a vermelho, ‘Fator contribuinte’ a verde, 
ou ‘Fator não contribuinte’ a preto. A reunião acaba com a definição 
de quem vai procurar os dados em falta. 
 
 
 
3. Pode ser necessário realizar entrevistas com os envolvidos 
diretamente no incidente para uma descrição da sequência de 
eventos. Depois de obtida a descrição pode ser recolhida 
informação mais específica sobre possíveis fatores contribuintes e 
barreiras. 
4. Rever a eficácia e a eficiência das barreiras existentes: costumam 
fazer a detecção e prevenção de falhas nos processos que visam 
acompanhar? O custo que lhes está associado justifica a 
manutenção da barreira nos termos atuais? Podem ser abordadas 
alternativas mais eficazes e/ou mais econômicas? Estas questões, 
a serem relevantes devem ser levadas à equipe responsável pela 
elaboração dos planos de melhoria. 
TERCEIRA REUNIÃO 
Ordem de trabalhos: ACR propriamente dita 
1. Validar o diagrama de Ishikawa 
2. Validar a informação da reorganização das categorias 
3. Garantir que os ‘Fatores não contribuintes’ o são de fato e que 
cada ‘Fator contribuinte’ não tem mais desdobramentos em níveis 
inferiores possíveis – são as Causas Raiz 
4. Perguntar em relação a cada fator contribuinte se sua eventual 
eliminação teria resultado na prevenção do incidente. Se for o caso 
deve merecer um plano de ação 
5. Listar os ‘Fatores não contribuintes’ para demonstrar que foram 
também objeto de análise 
 
6. Priorizar a Causa Raiz e desenhar os planos de ação. Para cada 
‘Fator contribuinte’ desenhar uma ação corretiva ou um plano de 
melhoria 
7. Rever as barreiras existentes em termos de eficácia e eficiência 
8. Conclusão da ACR com registro de todo o processo. 
ELEMENTOS MÍNIMOS DOS 
PLANOS DE AÇÃO 
 
Fator contribuinte Fator 1 Fator 2 
 
Plano de ação 
Rever protocolo de transporte 
de doentes para o bloco 
 
Implementar cirurgia segura 
 
Pessoa responsável 
 
Enfermeira chefe Cirurgia Geral 
Enfermeira chefe Bloco 
Operatório 
Data fim 31/03/20XX 30/04/20XX 
Indicadores de medida Protocolo atualizado Cirurgia segura implementada 
 
Recursos 
 
Equipe de enfermagem 
R$ XXX 
Direção do Bloco 
Equipe de enfermagem 
R$ XXX 
Data de revisão 01/03/XX 01/04/XXX 
Caso a equipe não consiga completar as tabelas, a tarefa deverá ser 
concluída pelo coordenador da equipe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços 
de Saúde 
PRINCIPAIS PASSOS DA 
INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS 
ADVERSOS EM SERVIÇOS DE 
SAÚDE 
 UUNNIIDDAADDEE 44 
 
OBJETIVOS 
 
✓ Destacar os passos gerais para a investigação de eventos adversos 
em serviços de saúde. 
✓ Orientar a elaboração do relatório final da investigação e as 
informações mínimas necessárias para a reconstrução de cenários. 
 
PASSOS DA INVESTIGAÇÃO DE 
EVENTOS ADVERSOS 
Passo a passo geral para as investigações concisas, 
compreensivas e independentes realizadas dentro dos serviços de 
saúde e aplicável tanto pela vigilância sanitária, quanto pelo NSP. 
 
 
 
Ciclo do processo investigação de eventos adversos e incidentes 
INVESTIGAÇÃO NA VIDA REAL... 
 
 
 
 
Sexta-feira 
18h:02min 
 
 
 
 
 
 
- Vigilância Sanitária de Serviços de Saúde, boa tarde! 
- Boa tarde. Aqui é do Núcleo de Segurança do Paciente do 
Hospital São Armandinantino (ficto), no município de Caximboca 
do Leste e estou com um problema. Uma paciente morreu após a 
injeção intratecal de um quimioterápico e preciso de ajuda para 
investigar o caso. 
- Certo, já estamos a caminho. 
E AGORA, O QUE FAZER? 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Organizar as informações em pessoa, tempo e lugar. 
3. Identificar fatores contribuintes: 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
4. Identificar a causa raiz; 
5. Recomendar ações; 
6. Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem; 
7. Acompanhar a implantação das ações. 
PREPARAÇÃO PARA O TRABALHO 
DE CAMPO 
 
“Leitura complementar (disponível no Material 
complementar do curso): Capítulo 3. Investigação de 
Eventos Adversos: da Série Segurança do Paciente e 
Qualidade em Serviços de Saúde; Módulo 5: Investigação 
de Eventos Adversos em Serviços de Saúde”. 
 
 
Aspectos administrativos 
Aspectos pessoais 
Aspectos logísticos 
Aspectos investigativosPREPARAÇÃO PARA O TRABALHO 
DE CAMPO 
 
 
 
 
Antes de sair: 
• Ainda que a Notificação esteja registrada no Notivisa, certifique-se 
que o gestor local tomou conhecimento da ocorrência (telefone + e- 
mail ou fax); 
• Obtenha o convite formal do gestor local com o propósito de 
aumentar a transparência e o seu envolvimento colaborativo; 
• Se já houver alguma repercussão, entre em contato com a Anvisa; 
• Obtenha o máximo de informações possíveis sobre a ocorrência. 
PREPARAÇÃO PARA O TRABALHO 
DE CAMPO 
 
 
 
 
Antes de sair 
• Aspectos administrativos e logísticos: 
– Instituir a equipe de investigação; 
– Gerencie o deslocamento da equipe de investigação para o local 
de ocorrência do evento; 
– Providencie uma reunião preliminar com a equipe de 
investigação de campo e de suporte; 
– Mantenha sempre organizado o “Kit investigação”. 
PREPARAÇÃO PARA O TRABALHO 
DE CAMPO 
 
 
 
Antes de sair 
• Aspectos técnicos e investigativos: 
– Dados da notificação; 
– Modelos de questionários e ferramentas de coletas de dados; 
– Manual de normas e procedimentos vigentes; 
– Informações de outros bancos de dados; 
– Informações clínicas e laboratoriais importantes; 
– Assessoramento estatístico e epidemiológico; 
– Participação de especialistas para ajudar no planejamento, 
investigação e monitoramento. 
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
 
 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
 
2. Iniciar a investigação: 
 
✓ Definir o tipo de investigação. 
INICIAR A INVESTIGAÇÃO 
 
 
 
 
• Definir o tipo de investigação: 
– Não há um método padrão de investigação que atenda a todos 
os tipos de eventos adversos; 
– A equipe que deverá estabelecer o(s) método(s), ferramenta(s) e 
técnica(s) mais adequada(s) para o contexto, as instalações de 
cuidado à saúde, as competências, os recursos e o tipo de 
incidente; 
– Tradicionalmente, os eventos adversos infecciosos são 
investigados pelo método epidemiológico, que requer outros 
fundamentos; 
– A ênfase deste Módulo IV é a investigação dos eventos adversos 
não infecciosos; 
– Três principais tipos de investigação de EA dentro do serviço de 
saúde: concisa, compreensiva e independente; 
INICIAR A INVESTIGAÇÃO 
 
 
 
 
– Considerar avaliação inicial do 
evento, o nível de complexidade, área 
de abrangência, pressões internas e 
externas e os recursos disponíveis 
(temporais, financeiros e humanos); 
– Fazer uma avaliação inicial da 
ocorrência e de outros critérios, como 
a gravidade do evento, se a 
investigação foi realizada em tempo 
hábil e o nível de independência do 
NSP para a condução do processo 
investigativo. 
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
 
 
 
 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso. 
ESTABELECER O CONTEXTO DO 
EVENTO ADVERSO 
 
 
 
 
 
• Apurar e registrar as circunstâncias iniciais da ocorrência; 
• Reconstruir o cenário de ocorrência do evento: 
– Construir a linha do tempo, narração da sequência cronológica 
ou fluxograma: 
• Fluxos de documentos e dos profissionais; 
• Etapas dos processos de trabalho; 
• Tempo dispensado para cada etapa. 
– Comparar a execução da atividade aos protocolos estabelecidos; 
– Identificar lacunas existentes; 
ESTABELECER O CONTEXTO DO 
EVENTO ADVERSO 
 
 
 
• Recorrer à análise documental para determinar a sequência do 
evento adverso ou incidente: 
– Principais fontes de informações: 
• Prontuários de paciente, anotações de 
enfermagem, outros registros da internação, da 
farmácia, do centro cirúrgico, laboratório e de 
outros setores, incluindo os bancos de dados do 
serviço. 
• Recorrer às entrevistas estruturadas: 
• Profissionais de saúde, colaboradores, familiares e 
paciente.
 
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico. 
 
CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO 
 
✓ Revisar os achados clínicos e laboratoriais; 
✓ Revisar achados de amostras, se for o caso; 
✓ Visitar os setores envolvidos e rever as informações; 
• Caso único: 
– Descrever a hipótese(s) diagnóstica(s) na internação e a evolução 
do doente; 
– Identificar a causa mortis, se for o caso. 
• Vários casos: 
– Confirmar a existência de um surto 
✓Estabelecer uma definição de caso 
✓ Caracterizar o quadro clínico, laboratorial e epidemiológico 
✓ Divulgar a definição de caso entre os demais investigadores 
✓ Determinar o número de casos observados, encontrando as 
pessoas com quadro clínico semelhante 
✓ Organizar as informações em uma planilha 
VAMOS A UM EXEMPLO? 
 
 
 
 
• Dados da investigação do MS 
• Evento Adverso: Óbito após quimioterapia 
• Tipo: suspeito 
• Situação: surto 
• Definição de caso: 
– Paciente no ambulatório de quimioterapia do Hospital São 
Armandinantino (ficto), no município de Caximboca do Leste que 
apresentou, após a administração de: 
– Sinais e sintomas 
.
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
 
 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugar e pessoa. 
PESSOA, TEMPO E LUGAR 
 
 
 
 
Busca-se estabelecer as circunstâncias (quando, onde, quem, 
como e por que?) sob as quais o processo se desenvolveu na 
população específica. 
Organizar as informações – PESSOA 
✓ Descrever o grupo de casos em detalhes; 
✓ Identificar os fatores comuns; 
✓ Obter denominadores para calcular as taxas; 
✓ Comparar grupos, se for o caso. 
 
EXEMPLO DE VARIÁVEIS DA PLANILHA 
 
 
Identificação 
 
Data de 
nascimento 
 
Sexo 
 
Data 
procedimento 
 
Hora de 
início 
 
Duração 
 
Equipe 
 
Sala 
Cirúrgica 
 
Caso? 
1 16/06/1972 M 15/10/2014 07:13 02:50 1 A Não 
2 25/10/1958 M 15/10/2014 08:36 00:45 2 B Não 
3 05/03/1947 F 15/10/2014 10:05 08:11 1 A Sim 
4 13/12/1953 M 15/10/2014 10:15 00:15 3 B Não 
5 20/12/1961 F 15/10/2014 10:45 01:17 3 C Sim 
6 03/01/1955 F 15/10/2014 12:08 00:48 3 B Sim 
7 14/08/1954 M 15/10/2014 10:00 03:00 2 C Não 
8 21/09/1957 F 15/10/2014 19:00 00:35 1 A Sim 
 
PESSOA, TEMPO E LUGAR 
 
Organizar as informações - TEMPO 
• O caso, agregado de casos e surto é a concentração de casos em 
um determinado período e é reconhecido graficamente em uma 
curva; 
• Distribuição dos casos em um histograma, que possibilita a 
identificação da magnitude do evento e o intervalo de tempo (data 
de realização do procedimento, implantação de dispositivos, 
administração de medicamentos, início dos sinais e sintomas e 
outros); 
– Se infeccioso, o período de incubação (horas, dias, 
semanas e meses. 
 
7 
5 
4 
3 3 
2 
N
ú
m
e
ro
 d
e
 c
a
s
o
s
 c
o
n
fi
rm
a
d
o
s
 
 
 
 
HISTOGRAMA 
 
 
 
Distribuição do número de 
procedimentos e casos de evento 
adverso em 15 de outubro de 2014 
8 
 
7 
 
Distribuição do número de casos por 
Semana Epidemiológica 
14 
 
 
12 
 
6 10 
 
5 
8
 
 
4 
6 
 
3 
4 
2 
 
 
1 
 
0 
07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 
Horário do procedimento 
2 
 
 
0 
9 10 11 12 13 14 15 16 17 
Semana Epidemiológica 
 
Fonte única 
N
ú
m
e
ro
 d
e
 p
ro
c
e
d
im
e
n
to
s
 
PESSOA, TEMPO E LUGAR 
 
 
 
 
 
Organizar as informações - LUGAR 
 
• A distribuição dos casos fornece elementos para identificar a causa; 
 
• Algumas variáveis: tipo de serviço de saúde, setor do hospital (UTI, 
hemodiálise, bloco cirúrgico). 
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugare pessoa. 
 
3. Identificar fatores contribuintes: 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
FATORES CONTRIBUINTES 
 
 
 
 
 
• Identificar as condições e circunstâncias que contribuíram para que 
o evento ocorresse: 
 
– Estabelecer uma cronologia bem fundamentada do 
evento; 
– Organizar de modo esquemático uma reconstituição 
entre o que aconteceu e o que deveria ter 
acontecido; 
– Realizar uma revisão sistemática da literatura dos 
Planos de Segurança do Paciente, protocolos e 
procedimentos do serviço. 
FATORES CONTRIBUINTES 
 
 
 
 
Questões centrais relacionadas aos fatores contribuintes: 
• Fatores humanos - refletidos pelo comportamento, desempenho 
ou comunicação entre os profissionais de saúde; 
• Fatores ambientais - Condições de trabalho e de programação e 
planejamento das atividades; 
• Fatores ligados ao paciente; 
• Fatores ligados à doença; 
• Fatores ligados às tecnologias: 
✓ Equipamentos e instrumentais; 
✓ Medicamentos. 
FATORES CONTRIBUINTES 
 
7 8 9 0 
4 5 6 C 
1 2 3 . 
 
 
7 8 9 
4 5 6 
1 2 3 
0 . C 
 
 
 
• Fatores ligados às políticas, procedimentos e protocolos: 
✓ Ausência de uma política institucional ou políticas inseguras. 
 
 
 
 
Política institucional insegura: aquisição de equipamentos com 
mecanismos de acionamento diferentes nos andares, mas com mesma 
função.
FATORES CONTRIBUINTES 
 
 
 
 
 
 
• Fatores ligados aos mecanismos 
de segurança; 
 
• Fatores ligados aos processos: 
 
✓ problemas no transporte interno 
e externo do paciente; 
✓ interface homem-equipamento. 
DESCRIÇÃO DOS FATORES CONTRIBUINTES 
 
 
• Utilize descrições específicas e precisas sobre o que ocorreu. Evite 
descrições negativas ou vagas, como “inadequado” ou “descuido”: 
Incorreto: “Treinamento deficiente” 
Correto: “O nível de formação da enfermeira aumentou a 
probabilidade para que não tenha compreendido bem o manuseio dos 
controles da bomba de infusão, contribuindo para interrupção das 
etapas de dose prescrita” 
• Indicar a relação entre o fator contribuinte e o resultado: 
Incorreto: “O médico estava cansado” 
Correto: “O nível de fadiga experimentado pelo médico aumentou a 
probabilidade de que não ter cumprido as instruções levando à 
inserção incorreta” 
• Identificar os fatores que precederam a falha humana: 
Incorreto: “O médico não revisou o sumário de alta” 
Correto: “O nível de demandas extras sobre o pessoal fez com que o 
médico efetuasse a alta apressada e o paciente foi enviado para casa 
com o relatório errado” 
DESCRIÇÃO DOS FATORES CONTRIBUINTES 
 
 
• Identificar os fatores que precederam um erro de procedimento: 
Incorreto: “O técnico de farmácia não seguiu a distribuição 
procedimento correto” 
Correto: “Devido à falta de pessoal, a verificação de rotina foi 
ignorada por duas pessoas, resultando na distribuição incorreta de 
medicamentos” 
• Só incluir a omissão como um fator contribuinte se houver um dever 
preexistente para agir: 
Exemplo: os medicamentos prescritos após um infarto do 
miocárdio só devem ser usados se for necessário e estiverem 
previstos no protocolo de tratamento. 
 
IMPORTANTE... 
 
 
 
• Cada fator contribuinte deve ser avaliado pela equipe 
de investigação e ter o risco classificado, de modo a 
estabelecer a probabilidade de recorrência do evento 
e a gravidade das consequências. 
• Algumas investigações podem identificar lacunas ou 
problemas importantes que não colaboraram para a 
ocorrência especificamente do evento sob análise, 
mas que têm o potencial de contribuir ou causar 
eventos adversos no futuro. 
• Estes devem ser registrados na parte inferior do 
fluxograma e considerados no desenvolvimento de 
recomendações sem, contudo, ser apontado como 
fator contribuinte. 
 
E AGORA, O QUE FAZER? 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugar e pessoa. 
 
3. Identificar fatores contribuintes: 
 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
 
4. Identificar a causa raiz. 
 
IDENTIFICANDO A CAUSA RAIZ 
 
• Determinar a causa principal para a ocorrência do evento 
adverso. 
• O Sistema NOTIVISA adota como método a Análise de 
Causa Raiz (ACR), no entanto, o serviço pode adotar qualquer 
outro método. 
• A Parte IV do presente módulo é totalmente dedicada ao 
ensino da Análise de Causa Raiz. 
 
E AGORA, O QUE FAZER? 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugar e pessoa. 
 
3. Identificar fatores contribuintes: 
 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
 
4. Identificar a causa raiz; 
 
5. Instituir medidas de controle e recomendações. 
RECOMENDAÇÕES 
 
 
• São ações desenvolvidas para tratar os fatores contribuintes e deve 
apontar alternativas para prevenir ou minimizar os eventos adversos 
ou near miss futuros. 
• As ações devem ser desenvolvidas por meio de Planos de Ação ou 
de Minimização, Redução ou Eliminação de riscos. 
• O plano deve estabelecer as recomendações ou medidas de 
controle para reduzir ou eliminar esses riscos e definir os processos 
para verificar a eficiência da gestão dos sistemas de controle e da 
qualidade. 
• A literatura categoriza as ações para o tratamento dos riscos como: 
✓ recomendações fortes - são aquelas altamente propensas a 
reduzir o risco, o que torna muito fácil para o pessoal aderir às 
ações e fazer a coisa “certa”; 
✓ recomendações intermediárias; 
✓ recomendações fracas - são, em geral, menos propensas a 
alterar uma condição de risco iminente. 
RECOMENDAÇÕES 
 
 
 
 
• Devem ser claras e direcionadas para cada fator contribuinte, causas 
e riscos identificados na investigação do evento. 
• Sempre que possível, devem ser instituídas recomendações fortes 
para cada fator contribuinte, conforme a sua classificação de risco, 
fundamentadas em literatura científica que demonstrem resultados 
positivos. 
• Podem ser instituídas mais de uma recomendação para tratar o 
mesmo risco. Dessa forma, tenta-se reduzir os buracos que 
favorecem que o dano alcance o paciente. 
RECOMENDAÇÕES 
 
 
 
 
• O serviço deve estabelecer a prioridade na implantação das 
recomendações, definindo as metas, os prazos para a conclusão do 
processo e os responsáveis para cada uma das ações. Os prazos 
estabelecidos devem ser exequíveis. 
• Caso não seja possível afirmar que as recomendações irão, de fato, 
eliminar o risco, deve-se definir junto aos responsáveis pela 
implantação das ações, os meios de verificação e validação levando- 
se em consideração a mitigação e a aceitação dos riscos residuais. 
• Pode ser utilizada a ferramenta SMART para o desenvolvimento das 
recomendações e o estabelecimento de metas. 
 
E AGORA, O QUE FAZER? 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugar e pessoa. 
3. Identificar fatores contribuintes: 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
4. Identificar a causa raiz; 
5. Instituir medidas de controle e recomendações; 
6. Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem. 
 
MECANISMOS DE COMUNICAÇÃO 
E APRENDIZAGEM 
• O Relatório final da investigação é mecanismo de comunicação mais 
usual e deve conter todo o histórico do processo, desde a criação do 
grupo de investigação, até as recomendações aprovadas, 
informando os prazos e metas para as ações. 
• Todos os envolvidos na investigação devem ser comunicados dos 
resultados e receber o relatório final. 
• É importante garantirque as lições aprendidas foram identificadas e 
registradas. 
• Os resultados analisados e dispostos em Alertas, Notas Técnicas, 
Boletins e Comunicado de Risco pela autoridade sanitária despertam 
para o aprendizado e a implementação de novas medidas para 
prevenir eventos futuros. 
 
RELATÓRIO FINAL 
 
Deve conter: 
 
• Folha de rosto 
• Sumário 
• Relatório principal 
• Anexos e apêndices 
 
RELATÓRIO PRINCIPAL 
1. Preparar para o trabalho de campo; 
2. Iniciar a investigação: 
✓ Definir o tipo de investigação; 
✓ Estabelecer o contexto do evento adverso; 
✓ Confirmar o diagnóstico; 
✓ Identificar e contar os casos; 
✓ Organizar as informações em tempo, lugar e pessoa. 
3. Identificar fatores contribuintes: 
✓ Levantar os riscos sanitários. 
4. Identificar a causa raiz; 
5. Instituir medidas de controle e recomendações; 
6. Instituir os mecanismos de comunicação e aprendizagem; 
7. Acompanhar a implantação das ações. 
 
E AGORA, O QUE FAZER? 
 
 
1. Acompanhar a implantação das ações. 
 
ACOMPANHAR E MONITORAR A 
IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES 
• A VISA deve monitorar a implantação das recomendações aprovadas 
pelo NSP e pela direção do serviço. 
• Os responsáveis por esse processo precisam instituir os indicadores 
de acompanhamento e de desempenho de alcance das metas pré-
definidas nas recomendações, verificar a frequência de cumprimento 
dos requisitos de qualidade e elaborar relatórios. 
• A vigilância pode instituir planilhas eletrônicas e utilizar as ferramentas 
de auditorias, autoavaliações e inspeção para promover o 
acompanhamento. 
• Sugere-se que o relatório final de implementação de todo o processo 
(investigação e monitoramento) deve ser entregue pelo NSP, 6 meses 
após a notificação do evento. 
• Os critérios para o encerramento do monitoramento ainda não estão 
claramente definidos. Contudo, a VISA poderá utilizar alguns critérios 
para orientar o fechamento do caso para que as investigações e o 
monitoramento não sejam realizados indefinidamente.