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CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU ESPIRITO SANTO O PSICODIAGNÓSTICO NO HOSPITAL CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 1 SUMÁRIO 1 A HISTÓRIA DA PSICOLOGIA NO CONTEXTO HOSPITALAR ................ 2 1.1 A Psicologia .......................................................................................... 2 1.2 Psicologia em Contexto Hospitalar ....................................................... 6 1.3 Estudos sobre a Psicologia da Saúde no contexto hospitalar brasileiro ..............................................................................................................8 1.4 A Psicologia Hospitalar no Brasil ........................................................ 11 2 COMPETÊNCIAS NECESSÁRIAS À PRÁTICA PSICOLÓGICA HOSPITALAR ............................................................................................................ 13 3 GESTALT-TERAPIA E O DIÁLOGO PSICOLÓGICO NO HOSPITAL ...... 24 3.1 O Contexto do Diálogo no Hospital .................................................... 26 3.2 Corpo e Diálogo ................................................................................. 28 3.3 Presença e Inclusão ........................................................................... 29 4 PSICODIAGNÓSTICO .............................................................................. 34 4.1 Caracterização do Processo .............................................................. 39 4.2 Operacionalização .............................................................................. 47 5 A RELEVÂNCIA DA AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA NA SAÚDE ................ 49 6 BIBLIOGRAFIA ......................................................................................... 55 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 2 1 A HISTÓRIA DA PSICOLOGIA NO CONTEXTO HOSPITALAR 1.1 A Psicologia Fonte:pedagogiaaopedaletra.com A história da Psicologia, como área de pesquisa e campo de conhecimento, passou por grandes transformações nos últimos quarenta anos. O crescimento exponencial do número de publicações (artigos, livros didáticos, manuais, etc.) indica essa mudança quantitativa. A ênfase inicial na História da Psicologia como Ciência e em uma História puramente intelectual vem sendo substituída por uma investigação que pluralizou seus interesses, apresentando interessantes estudos sobre a profissionalização da Psicologia (GEUTER, 1992; CAPSHEW, 1999), o impacto social dos testes psicológicos (SOKAL, 1987; ZENDERLAND, 1998; DERKSEN, 2001; GIBBY; ZICKAR, 2008), relação da Psicologia com o racismo (RICHARDS, 1997; GUTHRIE, 1998), a relação da Psicologia com a sociedade (O’DONNELL, 1985; ASH; WOODWARD, 1989; CUSHMAN, 1995), a internacionalização da Psicologia CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 3 (BROCK, 2006; PICKREN, 2009) e o contexto social da produção do conhecimento psicológico (DANZIGER, 1994), para citar alguns exemplos. Essa mudança qualitativa na produção historiográfica sobre Psicologia decorre de um intenso questionamento do que se denominou de “história tradicional da psicologia” (YOUNG, 1966; DANZIGER, 1979, 1984, 1993; O’DONNELL, 1979; RICHARDS, 2002; ROGER, 2005; ROSE, 2008; TOOMELA, 2010). A História Tradicional da Psicologia parte de um questionamento historiográfico que se ancora nas normas hodiernamente vigentes para definir o objeto de estudo da Psicologia e com ênfase em autores e ideias. O marco inaugural dessa corrente historiográfica é o livro História da Psicologia Experimental, escrito por Edwin Boring e publicado originalmente em 1929. O propósito de Boring era apresentar uma Psicologia Unificada a partir de uma suposta hegemonia da Psicologia Experimental (O’DONNELL, 1979). As principais características da História Tradicional da Psicologia são: 1) Ênfase na obra de “grandes” personalidades da Psicologia (Individualismo): Robert Watson é o primeiro historiador da Psicologia a apresentar uma História da Psicologia a partir da contribuição de alguns autores, identificando as principais contribuições destes pensadores ao campo psicológico e também estudando a biografia e o desenvolvimento intelectual destas figuras. O estudo biográfico pode servir para uma análise ampla de uma determinada época e de um contexto cultural específico. Infelizmente não é isso que ocorre com os estudos da História da Psicologia, que tradicionalmente se limita a investigar “grandes homens” e suas contribuições teóricas à Psicologia. Essa característica pode ser descrita como uma expressão do individualismo da cultura Ocidental na pesquisa em História da Psicologia. Uma rara exceção a esse viés é o estudo de Leila Zenderland (1998), que analisa como os testes psicológicos se tornaram parte da cultura estadunidense a partir de um estudo sobre a vida e a obra de Henry Goddard. 2) Pouca importância atribuída ao contexto social (Internalismo): A concepção historiográfica tradicional tem produzido o que se denominou de “histórias internas” da Psicologia. O uso de ferramentas epistemológicas da Teoria do Conhecimento por parte de pesquisadores que eram predominantemente psicólogos e filósofos para analisar o desenvolvimento do conhecimento psicológico e os CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 4 métodos de pesquisas desenvolvidos na Psicologia como se este envolver ocorresse na forma de um progresso gradual e linear até o presente, que se transforma em parâmetro para julgar o passado. Outra característica importante do internalismo é apresentar a história como o desenvolvimento da racionalidade e com o triunfo do conhecimento científico frente à irracionalidade e a superstição. 3) História da Psicologia como História da Psicologia Estadunidense (Etnocentrismo): Em função da ascendência econômica e militar dos Estados Unidos, concomitantemente ao declínio da Cultura Alemã, o modelo de Psicologia que floresceu naquele país americano foi exportado para várias partes do planeta sob o rótulo de “A Psicologia”. Os manuais de História da Psicologia, escritos por autores estadunidenses e traduzidos em vários países, expressam essa dominação: tomam como uma verdade inelutável que a História da Psicologia é a História da Psicologia nos Estados Unidos (PICKREN, 2009). 4) História da Psicologia como História da Psicologia Experimental, com pouca ou nenhuma preocupação com outras áreas da Psicologia e com a Psicologia Aplicada (Experimentalismo): Boring (1950) escreveu sua História da Psicologia Experimental para – entre outros objetivos – demonstrar que, embora durante algum tempo a Filosofia exercesse um papel importante para o desenvolvimento da Psicologia, havia chegado o momento que a presença do discurso filosófico na Ciência Psicológica se tornara anacrônica e obtusa (O’DONNELL, 1979) e propor, em um confronto com psicólogos que estavam desenvolvendo uma Psicologia Aplicada em várias áreas do campo social, uma Psicologia que produzisse um conhecimento essencialmente experimental derivado da pesquisa pura, sem nenhuma aplicação. Assim, seguindo o modelo de Boring, muitos manuais e pesquisas sobre História da Psicologia não apresentavam nenhuma informação sobre importantes áreas da Ciência Psicológica (Psicologia do desenvolvimento, Teoria da personalidade e Psicologia Social, por exemplo), o mesmo ocorrendo em relação a áreas aplicadas como Psicologia Clínica, Psicologia Organizacional, e Psicologia da Educação. A superação do monopólio dessa forma de produzir História produziu o que ficou conhecido como História Crítica da Psicologia. Danziger (1984) desenvolve uma análise de dois sentidos possíveis para a expressão “história crítica da psicologia”. Inspirado no Programa Forte da Sociologia do Conhecimento, que compreende o CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 5 conhecimento científico como o resultado de um complexo processo deconstrução social de consensos entre especialistas acerca do que seja conhecimento legítimo, o psicólogo alemão distingue uma História Crítica da Psicologia em um sentido “Fraco” de uma em um sentido “Forte”. A História Crítica da Psicologia em um sentido “Fraco” se assenta, em três compromissos básicos: 1) um questionamento das autoridades e fontes primárias do campo; 2) analisar reflexivamente os pressupostos e compromissos do próprio historiador; 3) postura crítica em relação à Psicologia, questionando o caráter progressivo da produção do conhecimento psicológico. Uma História Crítica da Psicologia em um sentido “Forte”, contudo, pressupõe a construção de um marco historiográfico alternativo a partir de novas ferramentas conceituais: os processos construtivos dos objetos psicológicos (DANZIGER, 1984; 1993; 2003). Danziger (1984) está interessado nas atividades construtivas (teóricas, práticas ou institucionais) que produzem objetos conceituais (o conceito de inconsciente, por exemplo), objetos técnicos (a psicoterapia breve, para citar um exemplo) e objetos sociais (o psicólogo hospitalar, para ilustrar com um exemplo tipicamente brasileiro). Danziger (1979), fundamentado em Habermas (1990), propõe o conceito de interesses intelectuais, que define o ponto de contato entre os interesses sociais e as estruturas cognitivas. São os interesses intelectuais de uma comunidade científica que definem os conteúdos de sua disciplina. O conceito de interesse intelectual está relacionado ao de Profissionalização da Psicologia. Há várias experiências de profissionalização que geraram modelos diferentes de Psicologia. Danziger (1979) compara os processos desenvolvidos nos Estados Unidos (Autonomia da Psicologia em relação à Filosofia) com o da Alemanha (projeto de um programa de investigação psicológica sem ruptura com outros campos disciplinares). O Brasil pode ser visto como exemplo de um terceiro modelo: desenvolvimento de um projeto de Psicologia aplicada à Educação e Saúde, com um precário suporte de um incipiente sistema universitário, sem possibilidade de construção de uma autonomia profissional até a década de cinquenta. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 6 Outra categoria importante proposta por Danziger (1984) é de problemática. Diferentemente de problema, que remete a interesses individuais, esta categoria privilegia o estudo de sujeitos coletivos, buscando ir além das auto representações que os psicólogos constroem de suas práticas e produções mediante as quais constroem seus objetos psicológicos. A expressão “contexto social” é inadequada para designar essa compreensão da problemática, pois expressa uma concepção naturalista fundamentada na relação de um organismo com seu ambiente. Sujeitos coletivos formam um grupo social e/ou uma tradição intelectual, cujo trabalho reproduz uma tradição intelectual ou social em que estão imersas as práticas produtoras de objetos psicológicos. Outra característica da História Crítica de Danziger é sua preocupação com o impacto no desenvolvimento teórico da disciplina produzido pela pesquisa histórica. História e Teoria Psicológicas estariam imbricadas, sendo o conhecimento histórico uma ferramenta importantíssima para desnaturalizar os objetos psicológicos. 1.2 Psicologia em Contexto Hospitalar Foi a partir do final do século XX que a Psicologia começou a integrar o contexto hospitalar (Amaral, 1999) e o movimento psicossomático contribuiu para tal (primeiro a entrada de psiquiatras e depois de psicólogos), isto é, a partir do momento em que as doenças psicossomáticas começaram a ser aceitas pela Medicina (Silva, 2012). Em contexto hospitalar, cabe a cada profissional de saúde conhecer os seus próprios limites e articular-se com os restantes colegas para uma outra compreensão do caso. Este trabalho em equipe pode ser interdisciplinar, multidisciplinar e transdisciplinar. É interdisciplinar quando vários profissionais discutem a situação de um paciente relativamente a aspectos comuns às várias especialidades; multidisciplinar quando o paciente é atendido por vários profissionais de saúde de forma independente. Por último, é transdisciplinar quando as ações são planeadas e pensadas em conjunto pela equipe. Este trabalho em grupo coloca o sujeito na sua condição biopsicossocial (Tonetto & Gomes, 2007). Assim sendo, no hospital, o atendimento que era individual é substituído pelo trabalho integrado com a equipe. O CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 7 Psicólogo sai do seu setting para estabelecer contato obrigatório com outros profissionais (Silva, 2012). Enquanto profissional, o Psicólogo Clínico deverá ter sempre em atenção três aspectos, como: a ética enquanto princípio moral, a deontologia no contexto de regras e deveres profissionais e a legislação vigente que poderá influenciar a atividade do psicólogo Os princípios gerais englobam o respeito pela dignidade e direitos da pessoa (os psicólogos devem respeitar as decisões e os direitos da pessoa); a competência (os psicólogos têm como obrigação exercer a sua atividade de acordo com os pressupostos técnicos e científicos da profissão, a partir de uma formação pessoal adequada e de uma constante atualização profissional); a responsabilidade (os psicólogos devem ter consciência das consequências que o seu trabalho pode ter junto das pessoas, da profissão e da sociedade em geral); a integridade (a integridade é a qualidade de quem revela integridade moral, uma conjugação coerente dos aspectos do eu); e para terminar a beneficência e não-maleficência (os psicólogos devem ajudar o seu paciente a promover e a proteger os seus legítimos interesses). Relativamente aos princípios específicos, alguns exemplos são: o consentimento informado (isto é, a escolha de participação voluntária do paciente em um ato psicológico); a confidencialidade e privacidade (relativamente a toda a informação do seu cliente); as relações profissionais (é importante a colaboração com outros profissionais. O encaminhamento de clientes é um exemplo e sugere a importância de psicólogos indicarem os serviços de outros colegas sempre que não tenham competência ou manifestem impossibilidade de assumir a intervenção); a avaliação psicológica (a avaliação psicológica concretiza-se através do recurso a protocolos válidos e deve responder a necessidades objetivas de informação, salvaguardando o respeito pela privacidade da pessoa). CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 8 1.3 Estudos sobre a Psicologia da Saúde no contexto hospitalar brasileiro Fonte:cdn.univicosa.com.br Os primeiros estudos sobre o trabalho do psicólogo no contexto hospitalar brasileiro apareceram no final da década de oitenta (LAMOSA, 1987; CAMPOS, 1988). Lamosa (1987) sugere que o psicólogo deve desenvolver uma imagem mais ampla como profissional de saúde, não se restringindo a questões de Saúde Mental. Campos (1988) propõe que o psicólogo, enquanto profissional de saúde, tenha um papel clínico, social, organizacional e educacional. De certa forma, essa discussão se insere em um contexto mais amplo no qual a relação da Psicologia com o campo da Saúde é ressignificado e problematizado no Brasil. Alguns trabalhos publicados ainda na década de oitenta iniciaram a discussão sobre a atuação do psicólogo no contexto da saúde (MEJIAS, 1984; BRAGA CAMPOS, 1988; SILVA, 1988). Na década de noventa, a discussão sobre a relação da Psicologia ganha maior divulgação a partir do lançamento do livro “Psicologia e Saúde: repensando práticas”, publicado em 1992. A reflexão sobre a inserção da Psicologia no âmbito sanitário brasileiro ganhou uma maior visibilidade. Um dos textos mais influentes do livro foi o CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 9 de Mary Jane Spink (1992), que versou sobre a estruturação do campo da Psicologia da Saúde. Embora nãocontenha nenhum texto específico sobre o trabalho do psicólogo no contexto hospitalar, “Psicologia e Saúde: repensando práticas”, pode ser considerado o marco inaugural de uma Psicologia Crítica da Saúde no contexto brasileiro. A produção de livros sobre o que se denominou de Psicologia Hospitalar, contudo, começou a ocorrer ainda na primeira metade da década de oitenta (ANGERAMI-CAMON, 1984). O psicólogo Valdemar Augusto Angerami, mais conhecido como Camon, publica uma série de livros sobre o tema durante a década de noventa (ANGERAMI- CAMON, 1995; 1996; 1997; 1998), sendo um dos autores mais influentes do assim denominado campo da Psicologia Hospitalar. Em 1998, Yamamoto e Cunha publicam um artigo no qual, a partir de uma pesquisa empírica, apresentam alguns questionamentos ao campo. Os autores apontam para a necessidade de se repensar a formação do psicólogo brasileiro em função dos desafios do campo da saúde e criticam a constituição de uma Psicologia Hospitalar, defendendo que se situe o trabalho do psicólogo dentro da perspectiva da Psicologia da Saúde tomada em um sentido mais amplo. Em um artigo posterior, Yamamoto, Trindade e Oliveira (2002) reafirmam a inadequação do uso de um local de trabalho para designar uma área de atuação e acrescentam que tal prática tenderia a pulverizar e fragmentar o campo profissional da Psicologia, tornando assim muito difícil a construção de uma identidade profissional da Psicologia da Saúde. O trabalho mais sistemático sobre o campo de atuação do psicólogo que trabalha em hospitais, no que tange ao entendimento da identidade profissional, foi o de Castro e Bornholdt (2004), que compreendem a denominada Psicologia Hospitalar como pertencente à área de Saúde, que utilizaria conhecimentos da Psicologia Clínica, das Ciências Biomédicas e da Psicologia Comunitária para intervir nos mais diversos contextos sanitários, incluindo o hospital. Outra contribuição importante do artigo é que ele é um dos primeiros a tratar da especificidade da Psicologia Hospitalar no Brasil tendo como parâmetro a realidade internacional. As autoras comparam nossa realidade com as realidades estadunidense e espanhola, nas quais o marco conceitual da Psicologia da Saúde serve de fundamentação teórica e prática para o trabalho no contexto hospitalar. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 10 Uma crítica ao trabalho de Castro e Bornholdt (2004) é que as autoras apresentam a Psicologia da Saúde como se esta fosse uma área homogênea. De acordo com Crossley (2000) e Teixeira (2004), há pelo menos duas perspectivas teóricas atualmente: uma Psicologia da Saúde Tradicional e uma Psicologia da Saúde Crítica. Essa discussão, contudo, é praticamente inexistente no Brasil. Seild e Costa (1999) publicaram um estudo sobre o trabalho do psicólogo na rede pública de Brasília no qual descreveram o modo como os psicólogos que atuavam em hospitais desenvolviam suas atividades. A pesquisa constatou a existência de dois modelos de atuação: o modelo clínico, caracterizado por atendimentos individuais, com pouca ou nenhuma interação com equipes de saúde. O modelo de atenção integral à saúde, em contraste, apresenta uma atuação difusa em diversos setores do hospital, em interação constante com os demais profissionais da saúde, visando atender pacientes e seus familiares, equipe e a comunidade em geral. A pesquisa de Seild e Costa (1999) apontou também que os psicólogos que atuavam de acordo com o modelo de atenção integral eram caracterizados por realizarem mais pesquisas e pelo maior interesse em contribuir para a construção de um corpo teórico- prático da Psicologia da Saúde. Não há nenhum outro estudo a respeito da existência desses dois modelos, de modo que não é possível generalizar esse resultado e discutir os modelos de atuação existentes no Brasil. A crítica a uma abordagem clínica no contexto hospitalar, todavia, aparece em alguns trabalhos da área. (YAMAMOTO; CUNHA, 1998; MARCON; LUNA; LISBÔA, 2004; CASTRO; BORNHOLDT, 2004; SÁ, et al., 2005;). Um aprofundamento dessa crítica, contudo, precisa considerar alguns dados apresentados em algumas pesquisas, que apontam a Psicanálise como a abordagem predominante e a Psicoterapia Breve como a técnica mais utilizada no contexto hospitalar. (YAMAMOTO; CUNHA, 1998; MARCON; LUNA; LISBÔA, 2004;). Os psicanalistas têm produzido uma reflexão sobre a prática da teoria criada por Freud no contexto hospitalar que já se avoluma (MOREIRA; PAMBLONA, 2006; COUTO, 2007; DUTRA; FERRARI, 2007; MOURA; SOUZA, 2007; PINHEIRO; VILHENA, 2007; GOMES, 2008; PISETTA, 2008). Infelizmente essa literatura não é utilizada nos estudos sobre a prática psicológica no hospital, o que possibilitaria uma discussão mais polifônica sobre a questão. Os estudos mais recentes sobre o campo CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 11 hospitalar são muito específicos e não abordam a questão da fundamentação teórica da prática profissional (MORE, et al., 2009; SANTOS; JACÓ-VILELA, 2009). Por fim, existe uma incipiente discussão a respeito da atuação do psicólogo em equipes multidisciplinares (FOSSI; GUARESCHI, 2004; TONETTO; GOMES, 2007). Vasconcelos (2002), contudo, prefere denominar de práticas pluriauxiliares aquelas em que ocorre a utilização de contribuições de um ou mais campos de saber para o domínio de um deles já existente, que se posiciona como coordenador dos demais. No âmbito do Conhecimento, o impacto dessa prática na área da Saúde ocorre na forma de um imperialismo epistemológico; no campo da prática, na forma de medicalização do social, sempre como decorrência da hegemonia da racionalidade médica (VASCONCELOS, 2002; TESSER, 2006a; 2006b; 2009; TESSER; LUZ, 2008). Almeida (2000) questiona o imperialismo epistemológico no hospital geral, propondo uma interlocução entre os saberes que respeite a especificidade de cada um. A autora afirma que o trabalho do psicólogo no hospital geral não deve se limitar a resolução de conflitos, mas também deve ocorrer visando à promoção da saúde dos pacientes. Em suas palavras, Pensar a inserção do psicólogo no hospital geral, especialmente numa instituição pública, não pode dispensar a reflexão sobre a situação do sistema público de saúde, sua organização, as possibilidades de acesso da população aos serviços, as condições em que se dá o trabalho dos profissionais, as características sociais da população atendida, enfim, o conhecimento e a articulação de todos os fatores envolvidos no processo saúde-doença. (ALMEIDA, 2000, p. 27) 1.4 A Psicologia Hospitalar no Brasil A Psicologia da Saúde - e mais especificamente a Psicologia Hospitalar -, em seu início seguiu e se identificou com métodos do mainstream psicológico, comportamental e quantitativo. Amplamente, essa área abordou e se filiou a uma CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 12 perspectiva biomédica ao invés de desenvolver um pensamento crítico em relação a esse modelo. A medicina é uma profissão poderosa no mundo ocidental e no início do trabalho das equipes multiprofissionais sua dominância das práticas era devida, também em parte, à dificuldade de se estabelecer o papel específico de cada membro da equipe e seu lugar em espaços tradicionalmente médicos (Spink, 1992; Murray & Chamberlain, 1999). Na década de 1960, os pioneiros - tais como a Drª Matilde Neder, do Hospital das Clínicas de São Paulo -, buscaram na psicologia clínica um modelo de atuação para o atendimento de seus pacientes e geralmente eram solicitados a responder à demanda médica e a "apagar incêndios" ou "segurar a barra" dos doentes, como afirma Spink (1992). Em entrevista concedida à Revista Prática Hospitalar, Chiattone (2004) afirma ser o Brasil pioneiro mundial na especialidade de psicologia hospitalar, embora a American Psychological Association (APA) tenha sido a primeira a reconhecera área da saúde como campo oficial de atuação do psicólogo. Em 20 de dezembro de 2000, o Conselho Federal de Psicologia (CFP), por meio da resolução nº 14/00, instituiu, entre outras especialidades, a de especialista em psicologia hospitalar. Segundo o Conselho Federal de Psicologia (2009), o psicólogo hospitalar tem sua função centrada no âmbito secundário e terciário de atenção à saúde, atuando em instituições de saúde e realizando atividades como: atendimento psicoterapêutico, grupos psicoterapêuticos, grupos de psicoprofilaxia, atendimentos em ambulatório e unidade de terapia intensiva, em pronto atendimento, enfermarias em geral, psicomotricidade no contexto hospitalar, avaliação diagnóstica, psicodiagnóstico, Inter consultas e, ainda, atua também por meio de consultoria nestes contextos. A realidade e o trabalho do psicólogo hospitalar também sofrem influências das políticas públicas de humanização em saúde que tornaram a presença de equipes multidisciplinares obrigatória no atendimento ao doente hospitalizado. A psicologia da saúde e a psicologia hospitalar apresentam perspectivas variadas de teorização e prática, derivadas das mais diversas perspectivas psicológicas: comportamental, social, psicanalítica e fenomenológica. Entretanto, sob o olhar da Gestalt-terapia, consideramos ser necessário uma reflexão mais abrangente. No presente trabalho propomos refletir também como o self do terapeuta e o diálogo Eu-Tu podem ser CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 13 poderosos instrumentos de trabalho do psicólogo hospitalar, assim como já nos é na clínica, quando estamos atentos para suas especificidades. 2 COMPETÊNCIAS NECESSÁRIAS À PRÁTICA PSICOLÓGICA HOSPITALAR Fonte:midias.folhavitoria.com.br Educação por competências é hoje uma nova área de teoria, pesquisa e aplicação, como ilustra o programa intitulado “Education and competence studies”, do Wageningen University and Research Center na Holanda (WESSELINK et al., 2004). A literatura sobre educação por competência tem crescido nos últimos anos, com destaque para as publicações institucionais. São exemplos os artigos: “Transforming the curriculum” (JONES, 2002), publicado pela Higher Education Reports, e “College curriculum competencies and skills former students found essential to their careers”, publicado pelo College Student Journal (2004). Há também uma tendência de elaborar competências com base em relatos de egressos (COLLINS, 1993). No caso específico da psicologia, um exemplo é o artigo “Curriculum review using a knowledge, skills, and abilities-based assessment of alumni” (FRIED; JOHANSON, 2003), publicado pela Teaching of Psychology. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 14 Resta-nos, agora, analisar os conceitos de competências e habilidades. Habilidade é o poder técnico ou legal para realizar um ato. Competência é o uso apropriado de habilidades para a realização de um ato, isto é, a escolha de um entre vários procedimentos possíveis. Um ato pode ser uma atividade aparentemente simples, como segurar um lápis, ou complexa, como escrever. A competência (SVEIBY, 1998) envolve conhecimento explícito e factual; proficiência prática, física e mental; reflexão sobre erros e sucessos passados; e julgamento de valor. O desenvolvimento de competências requer, portanto, educação formal, treinamento em ações físicas e mentais, análise de experiência e exercícios de decisão. É um processo iniciado e fortalecido em relações sociais, mediado por tradições culturais e circunscrito a condições ambientais. Competências aplicáveis a uma cultura ou situação nem sempre são transferíveis para outras culturas ou situações. A competência expressa-se em procedimentos focais e associativos que estabelecem elos entre conhecimento e estratégia. O conceito de competência assemelha-se ao conceito de conhecimento tácito de Polanyi (1967/1983). Neste sentido, a competência age por meio de movimentos entre partes e todo, alternando entre diferentes níveis lógicos (premissas e conclusões) e manifestando-se de modos habituais ou inovadores. A competência é móvel, apresentando-se de modo inovador em função das experiências, e reinterpretando por intermédio de variações em sua forma de expressão, principalmente por meio da linguagem. É, portanto, um saber interiorizado e integrado. Conceber um currículo em competências e habilidades não é o mesmo que classificar taxonomias e operações. É definir um caminho que leve o estudante ao encontro do conhecimento, por meio de procedimentos claramente definidos, com atenção ao que é próximo, distante, subsidiário e focal. No entanto, como diz Polanyi (1967/1983), o sentido de cada procedimento está nele mesmo e é compreendido por dentro, pela imersão no contato real. O termo competência é também entendido como idoneidade ou amparo legal para realizar determinada tarefa, conforme indicado no termo habilitação. A atuação em psicologia hospitalar requer determinada qualificação para que o profissional seja capaz de desenvolver um trabalho que efetivamente contribua para a CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 15 promoção da saúde. De acordo com o Conselho Federal de Psicologia (2001), são atribuições do psicólogo hospitalar: 1) atuar em instituições de saúde de nível secundário ou terciário; 2) atuar em instituições de ensino superior ou centros de estudo e de pesquisa voltado para o aperfeiçoamento de profissionais ligados à sua área de atuação; 3) atender a pacientes, familiares, comunidade, equipe e instituição, visando o bem-estar físico e mental do paciente; 4) atender a pacientes clínicos ou cirúrgicos, nas diferentes especialidades médicas; 5) realizar avaliação e acompanhamento em diferentes níveis do tratamento para promover e/ou recuperar saúde física e mental do paciente; e 6) intervir quando necessário na relação do paciente com a equipe, a família, os demais pacientes, a doença e a hospitalização. Apesar de já ser uma especialidade reconhecida, tem se debatido muito sobre a qualidade dos serviços psicológicos oferecidos em hospitais. O objetivo do presente estudo foi definir as competências e habilidades necessárias à atuação do psicólogo no âmbito hospitalar a partir da análise das diferentes demandas existentes neste contexto. Espera-se que a proposta seja útil ao desenvolvimento de ênfases profissionais na área da saúde e especialmente à organização pedagógica de cursos de especialização em psicologia hospitalar. Demanda psicológica hospitalar Segundo as práticas analisadas, espera-se que o psicólogo hospitalar seja capaz de desenvolver ações de assistência, ensino e pesquisa. A assistência consiste em prestar atendimento a pacientes internados ou ambulatoriais e seus familiares, e assessorar as equipes hospitalares na definição de condutas e tratamentos. Há instituições que incluem nas tarefas do mesmo profissional tanto atividades administrativas (recursos humanos) quanto atendimento a funcionários. As ações assistenciais podem ser realizadas de forma individual ou grupal, em espaços reservados, junto ao leito do paciente ou em outros espaços hospitalares, conforme a pertinência do atendimento, com enfoque psicológico ou multidisciplinar. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 16 As variações decorrem dos seguintes fatores: natureza da instituição, vínculo do psicólogo (por meio de um serviço de psicologia ou de uma equipe assistencial, constituída por profissionais de diferentes áreas), capacitação do profissional, recursos disponíveis, necessidades do paciente e características da unidade em que ele é atendido (por exemplo, centros e unidades de tratamento intensivo, emergências, internações ou ambulatórios). A intervenção psicológica pode ser de apoio, orientação ou psicoterapia. Os objetivos são os mais diversos: avaliar o estado emocional do paciente;esclarecer sobre dúvidas quanto ao diagnóstico e hospitalização; amenizar angústias e ansiedades em situações desconhecidas; trabalhar vínculo mãe-bebê, trabalhar aspectos da sexualidade envolvidos na doença e no tratamento; preparar para cirurgia; garantir adesão ao tratamento; auxiliar na adaptação à nova condição de vida imposta pela doença; orientar os pais sobre maneiras mais adequadas de informar as crianças sobre a hospitalização ou morte de um familiar; e facilitar o enfrentamento de situações de morte e de luto. O hospital contemporâneo pode ser caracterizado pelas interações Inter profissionais e pelo trabalho em equipes multidisciplinares. Em equipes multidisciplinares, compete ao psicólogo: esclarecer sobre acontecimentos biológicos que provocam mudanças significativas na vida das pessoas; informar sobre causas, consequências e tratamento de doenças que os pacientes apresentam; assegurar a adesão ao tratamento; auxiliar na adaptação à nova condição de saúde; propiciar trocas de experiência entre pessoas que enfrentam situações semelhantes; criar oportunidades de contato com a equipe para esclarecer dúvidas; comunicar normas e rotinas de determinada unidade; e avaliar a qualidade dos serviços oferecidos pela instituição. A demanda para atendimento psicológico pode ser identificada pelo psicólogo ou por outro profissional da saúde. No entanto, ao ser solicitado a intervir com determinado paciente, cabe ao psicólogo verificar se existe demanda por parte do paciente ou se ela é decorrente de dificuldades de conduta da equipe. Se for confirmada a necessidade de atendimento psicológico, é preciso avaliar o interesse e disposição do paciente para tal intervenção. Caso se trate de dificuldade da equipe, cabe ao psicólogo ouvir os participantes e ajudá-los a rever a maneira como CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 17 o caso está sendo conduzindo. Na alta hospitalar de pacientes em acompanhamento psicológico, o psicólogo é responsável por avaliar se há necessidade de continuar o tratamento e tomar as providências pertinentes. O psicólogo deve intervir de modo a obter resultados significativos em curto espaço de tempo. Dependendo das características e exigências do hospital, tais resultados devem ser apresentados de forma concreta. Isto requer a elaboração de instrumentos capazes de avaliar os resultados obtidos com a intervenção psicológica. O trabalho em hospitais requer flexibilidade na intervenção psicológica. Condutas e procedimentos devem ser adaptados aos recursos, às características e às necessidades e contexto de atendimento. Os psicólogos devem ser capazes de lidar com a questão da morte e do morrer, e serem efetivos na decodificação da demanda não verbal. Capacidades de empatia, de persistência e de tolerância à frustração são necessárias tanto para os procedimentos de rotina quanto para o convívio com as equipes e com a cultura hospitalar. As ações de ensino do psicólogo hospitalar consistem em supervisionar estágios e, esporadicamente, ministrar treinamentos, cursos, palestras e aulas. A orientação consiste em dar instruções para atendimentos aos pacientes e em sugerir estratégias para as interações com a equipe. Os estagiários são orientados a justificar e esclarecer as dúvidas suscitadas diante da recomendação de atendimento psicológico. As supervisões também procuram atender às perguntas e dúvidas dos estagiários, ouvindo e discutindo os sentimentos decorrentes do convívio hospitalar. A consulta sistemática à literatura e a realização de pesquisas no ambiente hospitalar ainda são práticas incipientes. Justifica-se tal conduta com o argumento de que a demanda é intensa, não havendo muita chance de um trabalho regular de investigação científica. Contudo, com o auxílio dos estudantes, têm sido coletados dados para trabalhos de conclusão de curso (monografias, dissertações e teses). Há um entendimento de que o trabalho de pesquisa se fortalecerá se houver maior entrosamento com a universidade. A relação entre prática e pesquisa não é consensual. As opiniões divergem em três sentidos: 1) há os que reconhecem a necessidade de respaldo científico para a prática e tentam efetuá-la no limite de seu trabalho, mas com pouco rigor metodológico; CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 18 2) há os que reconhecem a necessidade, mas não a efetuam por dificuldades de conciliação com as demais atividades; e 3) há os que entendem que a consistência e credibilidade dos serviços será uma decorrência natural da boa prática e não, necessariamente, da realização de pesquisas. Aspectos da conduta do psicólogo capazes de promover a prática multidisciplinar De acordo com as práticas examinadas, o psicólogo precisa ser persistente na defesa de suas ideias e buscar interagir com os demais profissionais para se inserir no hospital e conseguir desenvolver seu trabalho. A solicitação de seu serviço depende de ele buscar esclarecer quais benefícios podem ser obtidos com a intervenção psicológica. O trabalho tende a ser aceito e valorizado por parte daqueles profissionais que reconhecem a interferência de fatores emocionais no quadro clínico de seus pacientes. Os reducionismos profissionais e as diferenças hierárquicas são fatores que impedem o desenvolvimento da prática multidisciplinar. Por um lado, a psicologia exacerba a defesa do emocional; por outro lado, a medicina limita-se ao tratamento do corpo. Avanços neste sentido dependem de o psicólogo promover uma visão integrada da relação mente/corpo e reconhecer as implicações orgânicas no estado emocional dos pacientes. O psicólogo deve ser capaz de expor seus posicionamentos e sustentá-los perante os médicos. Caso contrário, criam-se barreiras à intervenção psicológica por desconhecimento do trabalho realizado ou por falta de evidências quanto à sua efetividade. Também é imprescindível que o psicólogo seja capaz de se expressar de forma clara, objetiva e coerente com a linguagem médica. O psicólogo enfrenta dificuldades para trabalhar em equipe multidisciplinar em virtude de dois fatores limitadores. Um deles é o reduzido número de psicólogos e, por conseguinte, a limitação de tempo, indicados nas dificuldades em conciliar o acompanhamento às visitas médicas, a discussão de casos e o atendimento CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 19 psicológico. O outro é a pouca disposição dos chefes de serviços em conceder espaço ao trabalho de equipe. É comum a inserção do psicólogo em determinadas unidades ocorrer mais por facilidades interpessoais do que por levantamento de necessidades. Contudo, o psicólogo deve buscar vincular sua atuação ao serviço ou unidade e não ao profissional autor do convite. Caso contrário, o trabalho psicológico poderá ser inviabilizado no momento em que houver mudanças no quadro funcional da unidade. Segundo o relato de enfermeiras, o trabalho em equipe propicia maior conhecimento aos demais profissionais da área da saúde sobre as atribuições do psicólogo. A fala das enfermeiras reitera a percepção das psicólogas de que a valorização dos serviços dependente dos resultados obtidos. A enfermagem também tem expectativas claras com relação à contribuição da psicologia para as equipes. Espera-se que a psicologia assessore na definição de condutas e tratamentos, trazendo conhecimentos sobre a influência dos aspectos emocionais no quadro clínico dos pacientes. Deste modo, é atribuída ao psicólogo a função de qualificar a equipe para ser capaz de tomar decisões condizentes com as necessidades dos pacientes. Isto implica em tornar a equipe mais autônoma, já que nem sempre o profissional da psicologia tem disponibilidade para atendê-la. As enfermeiras mencionam basicamente dois tipos de demandas psicológicas. A primeira requer maior presença do psicólogo na equipe, explicitando suas posições e intervençõespara todo o grupo e não somente para enfermeiras por ocasião de visitas a pacientes. A segunda traz um aspecto positivo, o reconhecimento da demanda, e um aspecto preocupante, a inserção prematura de estagiários no serviço. As enfermeiras reconhecem a limitação de tempo da psicologia para atender toda a demanda existente. No entanto, consideram que as intervenções psicológicas seriam mais eficazes se esses profissionais atendessem a um menor número de unidades e investissem mais nas situações cuja atuação está consolidada. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 20 Fonte:uninassau.edu.br Análise indutiva Com base na descrição apresentada, entende-se que para o psicólogo hospitalar se inserir no contexto hospitalar e atender a demanda psicológica existente, o mesmo deve apresentar as seguintes competências: 1. Assegurar autonomia profissional para analisar a demanda psicológica hospitalar e propor ações para atendê-la independentemente da natureza da instituição e do lugar que a psicologia ocupa na hierarquia. 2. Sistematizar o trabalho de tal modo que seja possível desenvolver ações assistenciais, de ensino e de pesquisa. 3. Empenhar-se para que o nível de abrangência não comprometa a qualidade do serviço prestado. 4. Identificar a necessidade dos pacientes e escolher métodos de intervenção condizentes com o estado de saúde que apresentam e com as características da unidade que estão vinculados (Centros e Unidades de Tratamento Intensivo, Emergência, Internação ou Ambulatório). CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 21 5. Priorizar ações que complementem o trabalho dos demais profissionais e promovam a prática multidisciplinar. 6. Vincular o trabalho da psicologia às unidades e não a determinados profissionais. 7. Analisar o interesse e disposição do paciente para receber atendimento psicológico nas situações em que o serviço é oferecido. 8. Atuar de modo a obter resultados em curto espaço de tempo para alcançar níveis satisfatórios de produtividade. 9. Garantir que o paciente tenha a oportunidade de continuar o tratamento psicológico após a alta hospitalar, quando for avaliado que isto é necessário. 10. Participar ativamente dos espaços que criam oportunidades de interação com outros profissionais. 11. Coordenar e manejar processos grupais tendo em vista as diferenças individuais e socioculturais de seus membros. 12. Adotar condutas que evidenciem a relevância dos aspectos emocionais no quadro clínico dos pacientes e mostrem aos demais profissionais no que consiste a prática psicológica hospitalar. 13. Assessorar as equipes de saúde na definição de condutas e tratamentos. 14. Avaliar a necessidade de trabalhar dificuldades de manejo da equipe e, se for o caso, intervir neste sentido. 15. Identificar quando é necessário utilizar a terminologia médica e quando isto pode representar a perda da identidade psicológica. 16. Avaliar a pertinência de se envolver com atividades burocráticas e de interesse administrativo. 17. Avaliar a importância de oferecer atendimento psicológico para funcionários ou trabalhar com eles aspectos relacionados ao ambiente hospitalar. 18. Potencializar a ação da psicologia com o trabalho de estagiários de modo que resulte na conquista de novos espaços e na obtenção de maior reconhecimento da prática psicológica hospitalar. 19. Desenvolver o pensamento crítico dos estagiários criando oportunidades de rever a prática realizada e debater assuntos relacionados à mesma. 20. Contribuir para o desenvolvimento da psicologia hospitalar realizando estudos que propiciem maior cientificidade à área. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 22 21. Propor estratégias que conciliem a prática de pesquisa com as demais atividades que precisam ser desenvolvidas no âmbito hospitalar. 22. Desenvolver recursos que permitam avaliar os resultados obtidos com a intervenção psicológica e demonstrar ganhos institucionais na redução de custos. 23. Apresentar trabalhos e debater em público assuntos relacionados à prática psicológica hospitalar. 24. Analisar os fatores que dificultam a prática psicológica hospitalar e propor ações capazes de superá-los. 25. Evitar assumir responsabilidades que não são funções do psicólogo hospitalar para que não sejam geradas expectativas equivocadas com relação à atuação deste profissional. O desenvolvimento destes atributos pressupõe a aquisição das seguintes habilidades: 1. Identificar, analisar e interpretar demandas psicológicas expressas de forma verbal e não verbal. 2. Compreender e cumprir as normas e rotinas das unidades em que os pacientes estão internados. 3. Adaptar referenciais teórico-metodológicos às necessidades da demanda. 4. Realizar atendimentos individuais ou grupais, de apoio, orientação, psicoterapia ou psicodiagnóstico. 5. Intervir em situações de luto e de morte. 6. Compartilhar seu conhecimento de forma clara e objetiva. 7. Articular o conhecimento psicológico com os demais saberes que integram as equipes de saúde. 8. Conhecer e compreender a terminologia médica. 9. Utilizar o conhecimento e a experiência adquiridos na prática para orientar os estagiários. 10. Planejar e realizar pesquisas aplicando métodos científicos na rotina profissional. 11. Levantar informações sobre o conhecimento produzido na área e assuntos relacionados. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 23 12. Fazer contato com instituições da comunidade que realizam tratamento psicológico para encaminhar os pacientes que precisam deste serviço após a alta hospitalar. Análise crítica A análise das competências e habilidades do psicólogo hospitalar teve como ponto de partida as resoluções do Conselho Federal de Psicologia (2000, 2001) sobre a caracterização da especialidade. O documento do Conselho Federal de Psicologia (2000) é uma descrição geral dos espaços e focos do trabalho da psicologia em hospitais, enfatizando as demandas esperadas. Com base neste documento e na experiência dos participantes, foi possível fazer o levantamento das competências e habilidades apresentadas neste estudo. Tais definições ressaltam as condutas e os procedimentos profissionais necessários ao desempenho da prática psicológica hospitalar. Entende-se que tais competências e habilidades refletem padrões reais e consensuais de desempenho dos profissionais inseridos na área, e não articulações burocráticas para atender determinadas exigências legais. Como se pôde constatar, muitos dos aspectos levantados são aplicáveis a outros contextos de atuação do psicólogo. Tais aspectos são ilustrativos do que pode ser considerado geral e compartilhado com outras demandas profissionais e o que pode ser específico na prática hospitalar. As competências e habilidades apresentadas contêm a diferença gradativa do que é geral ao psicólogo, conforme listado nas habilidades básicas, e do que é específico ao psicólogo hospitalar, conforme listado nas competências. Contudo, é difícil definir fronteiras entre o básico, a ênfase profissional ainda na graduação e a especialização, no sentido da pós- graduação lato sensu. A noção de educação por competências é um recurso pedagógico ágil e flexível, sensível aos novos tempos. Infelizmente, entre nós, a novidade pedagógica veio como exigência legal. Melhor teria sido se viesse como descoberta institucional, trabalho de pesquisa ou proposição diferenciada de instituições comprometidas com um ensino de qualidade. Como um estatuto legal, é bem possível que os frutos sejam escassos. Com isso, todo o trabalho de planejamento do currículo por competências pode se transformar em um expediente apenas burocrático, posteriormente CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 24 engavetado ou gravado em CD para impressionar visitantes. Com efeito, serão documentos distantes e indiferentes aos espaços pedagógicos reais.Por outro lado, a aplicação da noção de competências requer articulação e integração entre professores e um projeto pedagógico capaz de implodir a hegemonia da sala de aula, dando espaços a laboratórios, bibliotecas, grupos de discussão, equipes tutoriais, estágios qualificados e entrosamento com o mundo do trabalho. Um bom plano pedagógico por competências requer cuidadoso sistema de avaliação tanto para professores quanto para estudantes. Por fim, cabe lembrar as considerações de Sveiby (1998) ao relacionar especialidade com competência. Ao especialista, cabe a construção das próprias competências e a crítica ao trabalho, apoiada em evidências. Cabe ressaltar o caráter preliminar das competências e habilidades apresentadas neste estudo, tendo em vista que foram definidas somente a partir das práticas analisadas. Considera-se que a validação das mesmas e a possível ampliação para contemplar exigências da demanda de diferentes configurações hospitalares dependerão do desenvolvimento de novos estudos. Torna-se imprescindível, por exemplo, examinar sua veracidade e nível de abrangência, conforme a prática psicológica hospitalar desenvolvida no Brasil, nestes últimos cinquenta anos, conforme relato da literatura 3 GESTALT-TERAPIA E O DIÁLOGO PSICOLÓGICO NO HOSPITAL Fonte:valordoconhecimento.com.br CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 25 A Gestalt-terapia é uma abordagem com foco na relação dialógica. O diálogo é por nós entendido como fundamental para a existência humana e característica essencial da relação terapêutica (Freitas, 2009a). No âmbito hospitalar pode, inclusive, ser assumido como instrumento - até mesmo preventivo - frente às dificuldades humanas que o adoecer e a hospitalização podem suscitar no cliente, como por exemplo, o isolamento de suas atividades cotidianas, da família e do seu círculo social, as mudanças de papéis acarretadas pelas limitações e desafios das doenças e seus tratamentos, sem mencionar os desafios do processo intrínseco ao adoecimento físico. Incluir a dimensão ontológica dos usuários dos serviços de saúde possibilita o resgate da intersubjetividade e da humanização nesse espaço moldado pela impessoalidade de técnicas invasivas e da pretensa neutralidade científica. Em um espaço assim moldado, a existência passa a ser referenciada pela ordem das intervenções hospitalares e não mais pela própria condição do existir (Sant'Anna, 2001; Freitas, 2009b). Uma existência, que destacamos ser vivida corporalmente, embora em um corpo que não é apenas objeto como a medicina por vezes considera e prioriza. É sabido que com o Renascimento Cultural, especialmente com Descartes, foi permitido um retorno mais intenso à separação entre res cogitans e res extensa. O sagrado abre espaço para o material, com a separação entre o sublime - alma - e o denso e impuro - o corpo. Com esta separação nasce o avanço dos manuais de anatomia, da ciência e da medicina, que vão permitir ao médico tratar a doença e não o doente (Foucault, 2001). Tal separação mantém até hoje a herança de uma atuação em saúde centrada na cura, no hospital e na esfera orgânica ao invés de se pautar em uma atuação preventiva, comunitária e holística ou organísmica. Apesar de todos os avanços e propostas de humanização e de uma compreensão do homem desde sua totalidade - encontrada na Organização Mundial de Saúde (OMS) e no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro - no contexto da atuação em saúde é ainda o paradigma cartesiano da separabilidade corpo-mente que tem prioritariamente motivado a atuação profissional, posicionando a existência humana como revelada apenas pela racionalidade, lançando-a para fora das relações humanas (Castro, 2002). Não se trata de negar ou esquecer que o usuário dos CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 26 sistemas de saúde público e privado procura tais serviços por sua condição de adoecimento somático. Entretanto, tal concepção moderna, cartesiana de homem e mundo, que privilegia o contexto da saúde pública como ainda centrado na instituição hospitalar restringe a compreensão do existir humano em sua plenitude e se afasta das concepções contemporâneas que apontam para uma abordagem complexa do humano. 3.1 O Contexto do Diálogo no Hospital Inspirados na filosofia existencial de Martin Buber (1974; 1982), autores como Hycner e Jacobs (1997) vão refletir sobre a importância da relação dialógica para a constituição do humano e, consequentemente, para todas as relações de cuidado em Gestalt-terapia. O diálogo em uma relação psicoterápica se refere ao "contexto relacional total em que a singularidade de cada pessoa é valorizada; relações diretas, mútuas e abertas entre as pessoas são enfatizadas" (Hycner & Jacobs, 1997, p.30). Mas há especificidades e diferenças relevantes entre o contexto psicoterápico e o contexto hospitalar. Buscar a construção de uma qualidade de diálogo nas instituições hospitalares é um desafio com dificuldades impostas pelas próprias condições do contexto: as enfermarias que se constituem como espaços públicos, diferente da privacidade dos consultórios particulares, a rotatividade dos pacientes, o pouco e exíguo tempo de contato, delimitado pelo tempo de internação ou de espera, conflitante com o tempo indeterminado dos processos terapêuticos tradicionais, e as infindáveis intervenções médico-hospitalares entremeando a relação como um conta-gotas infinito. Não são raras as vezes em que a intervenção ou apenas uma visita ao paciente ocorre em meio a interferência de outros pacientes, familiares, equipe, o que exige do profissional uma compreensão desse contexto como sendo sua condição relacional e singular naquele momento, determinado pela rotina hospitalar e pela patologia e suas conseqüências. O papel do psicólogo nesse contexto não é o do psicoterapeuta em um sentido estrito, apesar de defendermos a possibilidade do investimento em uma qualidade relacional que o Gestaltterapeuta procura exercer em sua prática. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 27 Diante da despersonalização sofrida na instituição hospitalar, estar presente para um paciente e incluir-se em sua existência exige que o foco do trabalho esteja centrado na possibilidade do restabelecimento da sua autonomia e do seu bem-estar frente à sua condição. Esta nova, por vezes transitória, condição é permeada pela dor, mal-estar e frequentemente, pelo medo, pela ameaça de mutilação ou de interrupção de projetos de vida. Essas são condições existenciais delimitadoras do contexto da atuação em saúde com as quais o psicólogo hospitalar deve estar preparado para lidar. Segundo Freitas (2009b, p. 87) (...) dentro de uma perspectiva da Gestalt-terapia, todos estes elementos devem ser compreendidos como mundo, condição existencial do contexto relacional. Assim sendo, todas estas diferenças, interrupções, vínculos, podem ser trabalhados como abertura para novas significações, mediante a problematização de tais conflitos dentro do como o paciente se apresenta. Além das dificuldades impostas pelo contexto, a busca ou o estabelecimento de uma relação terapêutica em função de uma atitude dialógica pelo psicólogo não determina necessariamente a ocorrência do diálogo: Ao abordarmos o outro com uma atitude Eu-Tu, não temos a garantia de que um encontro mútuo Eu-Tu irá se desenrolar. Posso me aproximar da outra pessoa com uma atitude genuinamente aberta à possibilidade de que tal movimento ocorra. No entanto, ele só poderá ocorrer se o outro disser 'sim' a minha aproximação (Hycner & Jacobs, 1997, p. 104). No contexto da intervenção hospitalar, assim como na psicoterapia, o diálogo se constitui a partir da possibilidade da existência da relação mútua entre psicólogo e paciente. O que constitui o próprio diálogo, por conseguinte, não é a fala. O que comunica é a relação Eu-Tu. Ela pode acontecersimplesmente pelo silêncio, se constituindo não pela expressão da voz e sim pelo contato. Diálogo é, destarte, contato (Hycner, 1995; Freitas, 2009a). O diálogo, portanto, se mostra como fenômeno do "entre", do espaço e do campo relacional (Hycner, 1995; Freitas, 2009a). Para o estabelecimento do diálogo CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 28 são necessários dois elementos fundamentais, explorados por Hycner (1995) que vamos contextualizar aqui no trabalho em saúde, a saber, a presença e a inclusão. Aliado a estes elementos, apresentamos o corpo como elemento fundamental da relação dialógica. Segundo Freitas (2009a) o diálogo ocorre em dois níveis diferentes: no da corporeidade e no nível da fala. "O corpo é, portanto, fundo da expressão", espaço da realização do contato. Sendo o corpo "fundo", é o lugar das intersecções, é campo, é ponto de contato e encontro entre paciente e psicólogo. Nada mais significativo quando o ponto central ou de partida da relação é justamente o adoecimento somático. Ao constatarmos que o corpo é elemento essencial do diálogo é necessário compreender o que chamamos de corpo e como este se constitui enquanto dimensão dialógica. 3.2 Corpo e Diálogo Segundo uma perspectiva fenomenológica, assim como da Gestalt-terapia - que concebe o homem como totalidade -, o corpo deve ser apreendido não mais como objeto, mas, como perspectiva do mundo, em que o corpo não se torna completamente objeto do mundo, senão seu meio de comunicação com este (Freitas, 2005, 2009a). Para a fenomenologia o corpo não é algo que eu tenho, mas que eu sou (Merleau-Ponty, 1994). Por isso, no contato com o outro, eu me exponho por meio de gestos, atitudes, mímicas, olhares, lágrimas, pelo sorriso e por tantos outros gestos e expressões faciais. Tais gestos expressivos não são da ordem apenas corporal, mas da ordem do sujeito que é corpo, do corpo como campo expressivo. Dito de outra forma: numa compreensão organísmica, "do ponto de vista psicológico o corpo se apresenta como espaço de expressão subjetiva e lugar de organização de novos sentidos que apontam para a existência humana" (Freitas, 2005, p. 35). A medicina tradicional e mesmo a psicossomática revelam um corpo como um objeto a ser compreendido e, quando muito, apenas espaço de uma realidade psicológica outra, separada e ali representada, embora distante daquela corporal e material O corpo doente não é apenas um organismo acometido de infecções ou CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 29 patologias, mas é um corpo experienciado por um doente, como um doente, dotado de uma função na relação desse sujeito com o mundo, mas que, apesar de estar doente, é também um corpo com história e com perspectivas. Isso é, um corpo que carrega sentidos subjetivos que tem relações íntimas com a própria história da pessoa, com seus contextos de vida e com os recursos de que dispõe para lidar com a doença. Assim sendo, diferentemente do médico, o psicólogo da saúde não trabalha com o corpo biológico, mas com o corpo vivido, que é uma história, um nó significativo, como nos diria Merleau-Ponty (1994). Deste modo, como psicólogos inseridos no contexto da saúde, devemos todo tempo nos questionar sobre como estas dimensões interagem na significação da existência e na configuração da subjetividade no aqui e agora da internação, do adoecimento, da eminência da cirurgia ou até mesmo da morte. O diálogo Eu-Tu enquanto encontro existencial entre duas pessoas se distancia da relação Eu-Isso, característica da atuação biomédica, na qual o corpo perde essa condição existencial de campo expressivo e passa a ser figura destacada de seu fundo de subjetividade. Por se constituir como um campo expressivo, o diálogo pode se configurar por meio de gestos e comunicações não-verbais, recursos indispensáveis quando no trato de doentes inseridos no contexto dos leitos do hospital e com os quais o psicólogo diariamente necessita se relacionar. O ponto de partida é a sua existência fragilizada e debilitada pelo adoecimento. O psicólogo hospitalar deve intervir com foco na abertura de possibilidades do paciente, em sua atual configuração existencial, seu processo do existir nesse contexto específico que é permeado pelo comprometimento somático ou que derivam deste. 3.3 Presença e Inclusão A presença é uma atitude do psicólogo na qual este se revela como uma pessoa autêntica. É estar na relação abrindo-se existencialmente para que o outro possa se apoiar em seu self como caminho de autopercepção. A presença não significa simplesmente uma forma de estar com o outro na qual não deva existir interferência CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 30 de considerações ou reservas. A presença é um estar consciente de si para e na relação. Ela é fundamental uma vez que o paciente hospitalizado se encontra em constante confronto com seu self, seja por sua doença ou mesmo pela situação existencial na qual se encontra. O psicólogo hospitalar tem como função desempenhar o papel de facilitador e promover o diálogo utilizando-se da presença, que em seu desenvolvimento fixa-se em fazer com que o paciente se perceba dentro de novas possibilidades. É como se, por meio da presença, o paciente pudesse fazer uso do self do terapeuta para perceber a si próprio. Essa forma de abordagem é mencionada por Yontef (1998) como diálogo horizontal, que é o ato de "se chegar ao centro da existência que o paciente esta vivendo" (Yontef, 1998, p. 259). Segundo Hycner (1995), presença "é a consciência que se dirige completamente ao 'processo de existir' da outra pessoa. Isso requer que o terapeuta esteja atento à experiência do cliente, mas atento também a sua própria experiência" (p. 114), em nosso caso, atento a sua própria experiência humana de contato íntimo e cotidiano com a dor, com a morte e a limitação. É estar aware de si na relação com o outro; e estar voltado atentamente à experiência do outro nos conduz à inclusão. Na inclusão há uma busca por posicionar-se na experiência do cliente, sem julgar, analisar ou interpretar. Tal atitude facilita a ressignificação de sua condição existencial e de sua conscientização, abre a possibilidade da auto-aceitação quanto a sua experiência frente ao desconhecido, à dependência de uma equipe, às (im) possibilidades de tratamento e às limitações que possa vivenciar advindas de sua patologia e hospitalização. Na tarefa de atuar no contexto institucional como um todo seria de grande valia a reflexão e o estudo de tais atitudes junto à família e à equipe, uma vez que o trabalho do psicólogo hospitalar não se restringe ao acompanhamento dos pacientes, mas em todo o contexto do processo saúde-doença. Trabalhar as expectativas, sofrimentos, desejos e limitações da família e da equipe também se constituem como parte fundamental do trabalho do psicólogo hospitalar, sem entrarmos no mérito da atuação em saúde nem tampouco dos contextos sociais e comunitários de prevenção, também carentes de reflexões em Gestalt-terapia. Hycner (1995) afirma que a inclusão é necessária para a existência de uma relação dialógica genuína, um movimento de "ir-e-vir", onde o psicólogo CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 31 (...) precisa ser capaz de, tanto humanamente quanto possível, tentar experienciar o que o cliente está experenciando do seu lado do diálogo. Na melhor das hipóteses, é apenas uma experiência momentânea, pois ninguém pode manter uma atitude desse tipo durante muito tempo (...). Há uma experiência de ausência de self nesses momentos. O self do terapeuta passa a ser fundo para que a existência do paciente seja figura. Em seu campo, significa emprestar sua existência e sua corporeidade para permitir que o estranhamento do sentido do outro encontre espaço de expressão na existência atual do terapeuta (Freitas, 2009a). Diferente da empatia, a inclusão éum voltar-se "(...) existencialmente para o outro e uma tentativa de experienciar o lado da pessoa assim como o próprio" (Hycner, 1995). É permitir ao outro ser ele mesmo enquanto Tu. Na teoria da Gestalt-terapia é salientada a importância ôntica do contato. Tal forma específica de contato que é o diálogo torna-se a base para a autorrealização. Quando possibilita a awareness integrativa, permite ao paciente, à família ou à equipe responder a uma situação de forma apropriada às suas necessidades e às possibilidades da situação que o contexto possa apresentar (Hycner & Jacobs, 1997). Sabemos que a Gestalt-terapia defende que para viver essa integração a pessoa não deve julgar sua experiência nem desprezar ou alienar aspectos de si mesma. Isso inclui seus sentimentos, o medo, a raiva, o seu corpo, seus pensamentos, o ambiente, a espera, o desconhecido, assim como sua história. O que é também particularmente verdadeiro para o contexto hospitalar, entretanto, com a delimitação de que esses sentimentos no momento e contextos atuais estão intimamente relacionados com o processo de saúde-doença. Não é aniquilar a tensão entre as partes constitutivas do vivido de uma enfermidade, uma intervenção cirúrgica ou uma internação. É permitir que a tensão entre as partes seja suficiente ao mesmo tempo para a manutenção da autonomia do paciente, assim como para a continuidade do processo de restabelecimento do seu bem-estar físico e psicológico, que pode significar a continuidade ou a não continuidade do tratamento médico em todos ou alguns de seus aspectos. É uma proposta de descentramento de um modelo de cura romântico que busca o restabelecimento de um estado imaginário anterior de bem- estar para uma proposta de busca incessante da manutenção da autonomia do CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 32 paciente, regulada pela confiança no saber médico e não por um autoritarismo cego a um suposto poder científico da medicina contemporânea. Assim como a perspectiva de compreensão da totalidade defendida pela Gestalt-terapia, a psicologia da saúde busca um modelo que compreenda os múltiplos fatores inerentes ao processo de adoecimento (biológicos, psicológicos, sociais e espirituais), rompendo com modelos lineares e causais da compreensão dos processos de saúde-doença (Ogden, 1996). Segundo Freitas (2009b), em Gestalt- terapia saúde e doença são vistos como dois pólos de um único processo pluridimensional, dinâmico e contínuo. As polaridades saúde e doença não se enquadram dentro de um critério de exclusão, mas se articulam em uma relação complexa e processual. Ser saudável não significa ausência de doenças, nem tampouco, estar doente, ausência de saúde, isto é, "o processo de saúde-doença implica a compreensão dos significados dos sintomas no contexto da personalidade, no contexto de vida, pensamentos e sentimentos dos sujeitos e da cultura" (Freitas, 2009b, p. 71). Contato é sempre contato, não há parâmetros possíveis para se estabelecer o que seja bom ou mau contato. Há que se entender, outrossim, os sentidos de cada expressão e de cada traço do sujeito em seu contexto de vida e não em comparação com uma curva ou gráfico que buscam uma pretensa padronização do campo homem/meio. Buscar aniquilar as tensões inerentes à hospitalização e ao adoecimento é aniquilar o próprio sujeito. Entender o homem como um campo organismo/meio que se estrutura em uma corporeidade expressiva é, especialmente em nosso contexto, falar de alguém que sofre sendo seu corpo material, visível e sensível à dor, ao toque, ao olhar do outro, ao cheiro que se desprende, ao processo de transformação física, aos sentimentos que dele e com ele vivencia. Abrir-se a esta possibilidade é permitir uma compreensão de que frente ao adoecimento estamos expostos à ressignificação existencial. Uma organização de novos sentidos para essa existência no ambiente hospitalar é facilitada por meio do contato psicológico, pela mútua atitude do encontro Eu-Tu. Entende-se que o diálogo possibilita que a pessoa seja percebida como um ser relacional e considerada na sua totalidade, dentro do seu contexto existencial aqui-e-agora, que é aquele da doença, da internação, da intervenção médica, da espera e/ou da cirurgia. O diálogo é a busca CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 33 de novos sentidos que advém desta experiência, geralmente destruíndo sentidos antes já-constituídos. É a busca de novos sentidos existenciais a partir dessa nova história já que o doente não é apenas um organismo acometido de infecções ou patologias, mas se refere a um corpo experienciado por um doente, como um doente, dotado de uma função na relação deste sujeito com o mundo, mas que, apesar de estar doente, é tambem um corpo com história e com possibilidades e perspectivas (Freitas, 2009b, p. 35). Longe de ser alguém que necessariamente conhece e pensa científica ou tecnicamente sua patologia, o doente é um ser que vive e sente seu corpo e sua doença, o corpo é a extensão de seu projeto existencial humano. Projeto esse que extrapola o ambito hospitalar já que é também sua própria subjetividade que mantém articulação constante com os espaços sociais, sendo um corpo-no-mundo (Freitas, 2009b). A doença é uma facticidade, no entanto, é revestida pelo sentido que o doente, a familia e a equipe atribuem à dor, à enfermidade ou ao tratamento. A doença existe independente da vontade do doente, no entanto, é o sofrimento, a dor e todos os possiveis desdobramentos de se estar hospitalizado e em tratamento que muitas vezes apontam para uma possibilidade de ruptura, entendida aqui como ressignificação, na vida da pessoa: O corpo doente tem um sentido próprio por nos tirar do habitual, um corpo "esquecido" e, por isso mesmo, vivido. A doença faz-nos lembrar que temos um corpo. A dor rompe com uma história e com um cotidiano, com um "habitual ser". Mas, paradoxalmente, essa história que ao mesmo tempo é surpreendida e forçada a seguir novos rumos, é uma referência para os sentidos da dor, essa intrusa inesperada (Freitas, 2009b, p. 40). E o psicólogo, é a testemunha ocular e existencial dessa vida e dessa invasão. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 34 4 PSICODIAGNÓSTICO Fonte:psicodiagnosticocordoba.com Jurema A. Cunha explica que enquanto os psicólogos em geral realizam avaliações, os psicólogos clínicos, entre outras tarefas, realizam psicodiagnósticos. Pode-se dizer que avaliação psicológica é um conceito muito amplo. Psicodiagnóstico é uma avaliação psicológica, feita com propósitos clínicos e, portanto, não abrange todos os modelos de avaliação psicológica de diferenças individuais. É um processo que visa a identificar forças e fraquezas no funcionamento psicológico, com um foco na existência ou não de psicopatologia. Isso não significa que a classificação psiquiátrica seja um objetivo precípuo do psicodiagnóstico, mas sim que, para medir forças e fraquezas no funcionamento psicológico, devem ser considerados como parâmetros os limites da variabilidade normal (Yager & Gitlin, 1999). É esta abordagem que confere a perspectiva clínica a esse tipo de avaliação de diferenças individuais. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 35 O psicodiagnóstico derivou da psicologia clínica, introduzida por Lighter Witmer, em 1896, e criada sob a tradição da psicologia acadêmica e da tradição médica. Consta que nem ao fundador da psicologia clínica agradou a designação “clínica”, adotada apenas por falta de melhor alternativa (Garfield, 1965). Não obstante, tudo indica que essa tradição médica, associada à psicologia clínica, teria efeitos marcantes na formação da identidade profissional do psicólogo clínico, oferecendo- lhe, por um lado, modelos de identificação e, por outro, acentuando as suas dificuldades nas relações Inter profissionais. Aquele fim de século e o começodo seguinte foram marcantes pelos trabalhos de Galton, que introduziu o estudo das diferenças individuais, de Cattell, a quem se devem as primeiras provas, designadas como testes mentais, e de Binet, que propôs a utilização do exame psicológico (por meio de medidas intelectuais) como coadjuvante da avaliação pedagógica. Por tais razões, a esses três autores é atribuída a paternidade do psicodiagnóstico (FernándezBallesteros, 1986). A nossa tradição psicométrica, assim alicerçada, ficou melhor sedimentada pela difusão das escalas Binet, seguidas pela criação dos testes do exército americano, Alfa e Beta. Se a contribuição da psicometria foi e é essencialmente importante para garantir a cientificidade dos instrumentos do psicólogo, torna-se importante, conforme salienta Groth-Marnat (1999), estabelecer a diferença que existe entre o psicometrista e o psicólogo clínico. O primeiro tende a valorizar os aspectos técnicos da testagem, enquanto, no psicodiagnóstico, há a utilização de testes e de outras estratégias, para avaliar um sujeito de forma sistemática, científica, orientada para a resolução de problemas. O psicometrista “utiliza testes para obter dados”, e, em sua abordagem, “o produto final é muitas vezes uma série de traços ou descrições de capacidades”. Mas é importante lembrar que “essas descrições tipicamente não estão relacionadas com o contexto total da pessoa e nem se voltam para os problemas singulares que ela possa estar enfrentando” Por outro lado, ainda no século passado, a comunidade científica foi muito marcada pelas descobertas ocorridas no campo da biologia, com início na verificação da “correlação de síndromes clínicas com modificações morfológicas observadas na autópsia” (Klerman, 1990) e continuada por outra série de descobertas, como pelas “tentativas feitas para correlacionar síndromes mentais com achados de autópsia e CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 36 dados bacteriológicos”. A base científica fornecida à medicina pela biologia levava psiquiatras a buscarem as causas da doença mental no organismo e, em especial, no sistema nervoso central. Em consequência, “os pacientes psiquiátricos, não mais considerados lunáticos, se tornaram ‘nervosos’ (...) ou ‘neuróticos’ ” (Wolman, 1965). Dessa época data a divisão dicotômica dos transtornos psiquiátricos em “orgânicos” e “funcionais”. Foi nessa escola pré-dinâmica da psiquiatria que surgiu Kraepelin, que se notabilizou por seu sistema de classificação dos transtornos mentais e, especialmente, por seus estudos diferenciais entre esquizofrenia e psicose maníaco- depressiva. Em consequência, as classificações nosológicas e o diagnóstico diferencial ganharam ênfase. Não obstante, mesmo no período entre as duas grandes guerras, a classificação das doenças mentais pressupunha uma hierarquia, conforme o modelo médico, em grandes classes: “transtornos mentais orgânicos, psicoses, neuroses, transtornos de personalidade e estados reativos/transitórios”. Quando se evidenciava uma condição orgânica, esta “tomava precedência sobre todos os outros diagnósticos” (Klerman, 1990, p.18). Neste cenário, tiveram especial importância as obras de Freud e Kraepelin, caracterizando bem a diferença entre estados neuróticos e psicóticos, dentre os transtornos classificados como funcionais (não-orgânicos). Tal distinção foi considerada muito adequada porque “parecia combinar cinco aspectos da psicopatologia, simultaneamente: 1) sintomas descritivos; 2) causação presumida; 3) psicodinâmica; 4) justificação para hospitalização; 5) recomendação sobre tratamento”. Deste modo, Freud, que provinha da melhor tradição neurofisiológica, representou o primeiro elo de uma corrente de conteúdo dinâmico, logo seguido pelo aparecimento do teste de associação de palavras, de Jung, em 1906, e fornecendo lastro para o lançamento, mais tarde, das técnicas projetivas. Nesse cenário, Rorschach publicou sua monografia, em 1921, que teve maior divulgação na década seguinte. O teste passou a ser utilizado como um passo essencial (e, às vezes, único) do processo de diagnóstico. A grande popularidade CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 37 alcançada nas décadas de quarenta e cinquenta é atribuída ao fato de que “os dados gerados pelo método eram compatíveis com os princípios básicos da teoria psicanalítica” (Vane & Guarnaccia, 1989.). Esse foi o período áureo das técnicas de personalidade. Embora o Rorschach e o TAT fossem os instrumentos mais conhecidos, começaram a se multiplicar rapidamente as técnicas projetivas, como o teste da figura humana, o Szondi, o MPAS e tantos outros. O entusiasmo que cercou o advento das técnicas projetivas pode ser, em grande parte, explicado por dois fatores de peso: 1) o fato de que os testes, tão valorizados na época anterior, principalmente na área militar e da indústria, já não pareciam tão úteis “na avaliação de problemas da vida (neurose, psicose, etc.) ” (Groth-Marnat, 1999, p.4), e 2) a valorização atribuída pela comunidade psiquiátrica ao entendimento dinâmico. Entretanto, a partir de então, as técnicas projetivas começaram a apresentar certo declínio em seu uso, por problemas metodológicos, pelo incremento de pesquisas com instrumentos alternativos, como o MMPI e outros inventários de personalidade, por sua associação com alguma perspectiva teórica, notavelmente a psicanalítica (Goldstein & Hersen, 1990), e pela ênfase na interpretação intuitiva apesar dos esforços para o desenvolvimento de sistemas de escore (Vane & Guarnaccia, 1989). Apesar disso, essas técnicas ainda são bastante utilizadas, embora com objeções, por parte dos psicólogos que propugnam por avaliações de orientação comportamental e biológica. Atualmente, há indiscutível ênfase no uso de instrumentos mais objetivos, interesse por entrevistas diagnósticas mais estruturadas, notadamente com o incremento no desenvolvimento de avaliações computadorizadas de personalidade, que vêm oferecendo novas estratégias neste campo (Butcher, Keller & Bacon, 1985). Também, as necessidades de manter um embasamento científico para oferecer respostas adequadas e compatíveis com os progressos de outros ramos da ciência, especialmente em termos de questões diagnósticas, criadas por modificações introduzidas nas classificações oficiais, têm levado à revisão, renormatização e criação de novas estratégias de avaliação. CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU 38 Aliás, Zacker, já em 1989, afirmava que o reconhecimento da qualidade do psicodiagnóstico tem que ver, em primeiro lugar, com um refinamento dos instrumentos e, em segundo lugar, com estratégias de marketing de que o psicólogo deve lançar mão para aumentar a utilização dos serviços de avaliação pelos receptores de laudos. Na mesma década, GrothMarnat (1984) salientava a importância do profissional se familiarizar com as reais necessidades do usuário, observando que, muitas vezes, psicólogos competentes acabam por “fornecer uma grande quantidade de informações inúteis para as fontes de encaminhamento” por falta de uma compreensão adequada das verdadeiras razões que motivaram o encaminhamento ou, em outras palavras, por desconhecimento das decisões que devem ser tomadas com base nos resultados do psicodiagnóstico. Recentemente (1999), insistiu na mesma ideia, afirmando que o psicólogo clínico deve “entender o vocabulário, o modelo conceitual, a dinâmica e as expectativas da fonte de encaminhamento”. As sugestões apontadas, de conhecer as necessidades do mercado e de desenvolver estratégias de conquista desse mercado, parecem se fundamentar na pressuposição de que o psicólogo, sobrecarregado com suas tarefas, não está avaliando a adequabilidade de seus dados em relação ao público usuário. Mas que público é esse? Que serviços ou profissionais podem ter necessidade de solicitar psicodiagnósticos?
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