Abordagens Cirúrgicas na Terapia da Degeneração Mitral

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↪ Degeneração mixomatosa da valva mitral
(endocardiose mitral)
● doença cardíaca mais comum nos cães
● acúmulo de substâncias no aparato
valvar
● formação nodular que leva à uma perda
inicial da estrutura dos folhetos (evitar
que o sangue volte para o átrio na
sístole)
● leva à um quadro de insuficiência
cardíaca congestiva
→ Aparato mitral
→Anel mitral
A raça Cavalier King Charles Spaniel possui
uma valva em que a forma geométrica é um
pouco alterada, ou seja, eles tem uma
angulação na área de tenda um pouco mais
aberta, tensionando mais a valva e
predispondo a degeneração.
Excesso de tensão na válvula ativa
mecanoreceptores que liberam serotonina
local, que ativa substâncias que levam à uma
estimulação da expressão de substâncias que
causam degeneração.
● Colágeno: responsável por >60% da
força dos folhetos
- deve estar adequadamente
alinhado (paralelamente ao bordo
e ortogonalmente ao annulus)
- degeneração do colágenos
certamente contribui com o strain
● Strain: deformação relativa (mudança de
comprimento em relação ao repouso -
delta L/L)
Existe uma razão exponencial acima de um
valor (10%).
● problema estrutural e progressivo
- terapia definitiva: cirúrgica
- pode não ser indicada
- terapia médica: paliativa
- pode ampliar sobrevida
Áreas A1, A2 e A3, P1, P2 e P3: região onde se faz
troca de cordoalha, pois são regiões onde
tem-se a tensão mais bem distribuida.
↪ Aparato valvar mitral
● Folheto anterior (septal)
- maior
- mais espesso
- menos cordas tendíneas
- > elasticidade em resposta à
tensão uniaxial e biaxial
● Folheto posterior (parietal)
- menor
- mais fino
- mais cordas tendíneas
- compensa a estrutura menor e
suporta a tensão
→ Cordas tendíneas
● Estruturais
● Primárias
● Secundárias
● Modulam a força transmitida aos
folhetos
● Zona clara dos folheto: sem sem
inserção
● Zona rugosa: atachada às cordoalhas
● Proporcionam suporte mecânico para
os folhetos durante a sístole e auxiliam
seu fechamento
● Colágeno deve ser adequadamente
disposto
● Degeneração → desarranjo das fibras →
espessamento e afrouxamento →
prolapso/regurgitação → ruptura
→ Anel mitral
Perda de função e sobrecarga de volume:
perde sua geometria
● Regurgitação: estiramento
↪ Diretrizes SBC para valvulopatias
● em Medicina Veterinária não há
diretrizes
● há um consenso clínico (ACVIM)
● sobrevida: de acordo com a classe
● Uma das variáveis que orienta para
cirurgia é a relação AE/Ao grande.
↪ Diagnóstico/planejamento cirúrgico
- eco 3D
↪ Técnicas
● Anuloplastia: melhor opção; reduz
estresse e induz reação inflamatória em
que dá um pouco de coagulante; ajuda
a formar um novo endotélio na região
- redução do anel
- comissuroplastia
- ressecção dos folheto
- anuloplastia por comissuroplastia
+ colocação de semianéis
protéticos
- anuloplastia + substituição de
cordoalha tendínea
- técnica de aposição
margino-marginal de alfieri -
muda o fluxo pra 2 orifícios -
(pode ser combinada com
comissuroplastia)
● Valvuloplastia de Alfieri
● Troca valvar
- prótese mecânica: dá muitos
problemas
- prótese biológica: melhor opção,
mas não tem disponibilidade
Próteses: tanto biológica como mecânica não
se usa. Biológica não se tem o tamanho
correto e a mecânica é trombogênica.
Valvuloplastia mitral
● anuloplastia por comissuroplastia +
colocação de semi anéis protéticos
● anuloplastia + substituição da
cordoalha tendínea
● técnica de aposição margino-marginal
de Alfieri (pode ser combinada com
comissuroplastia)
● Necessita CEC (circulação
extracorpórea)
- Linha venosa: femoral/cava
- Linha arterial: femoral/aorta/carótida
↪ Alternativas sem CEC
● Procedimentos menos invasivos
● Procedimentos híbridos (advento do eco
3D)
- Anuloplastia mitral por picatura
externa
- Implantação de corda tendínea
artificial (Borgarelli)
- Procedimentos”Mitraclip-like”:
muito caro, eficiente, só na
medicina humana.
- Valve Clamp: em estudo