LPI - EPIDEMIOLOGIA MÉDICA - AULA 01 (1)

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Epidemiologia Médica
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· Epidemiologia
É o estudo da distribuição do estado ou eventos de saúde-doença e de seus determinantes em populações específicas e a aplicação desse estudo para o controle dos seus problemas de saúde, ou seja, o estudo do que afeta a população, da saúde coletiva, propondo medidas que específicas de prevenção, controle ou erradicação de doenças fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. 
O objetivo geral: Contribuir para reduzir os problemas de saúde na população. 
Os objetivos específicos são: 
1. Informar a situação da população (determinação das frequências, estudo da distribuição dos eventos, identificação dos seguimentos da população afetados). 
2. Investigar os fatores determinantes que influenciam a situação de saúde (estudo científico das condições determinantes do aparecimento e manutenção dos danos à saúde). 
3. Avaliar o impacto das ações propostas para alterar a situação encontrada (envolve questões relacionadas à determinação da utilidade e segurança das ações isoladas, dos programas e serviços de saúde). 
· Princípio básico
Os agravos à saúde: 1. A distribuição desigual dos agravos é produto da ação de fatores que se distribuem desigualmente na população, ou seja, os fatores que influenciam o estado de saúde das pessoas não se distribuem igualmente na população; 2. Conhecimento dos fatores determinantes das doenças, já que, a distribuição das doenças da população é influenciada pelos aspectos biológicos, socioculturais, ambientais e aspectos econômicos que fazem com que o processo saúde-doença se manifeste de forma diferenciada entre as populações. Tal conhecimento permite a aplicação de medidas preventivas e curativas, direcionando a alvos específicos para aumentar a eficácia das intervenções.
· Áreas de conhecimento da epidemiologia
Doenças infecciosas e as enfermidades carenciais – descoberta de agentes etiológicos: Doenças infecciosas de evolução aguda – cólera, tifo; Doenças infecciosas de evolução crônica – tuberculose; Doenças carenciais – pelagra. 
Doenças crônico-degenerativas – investigar sobre o risco e estados fisiológicos: Doenças crônico-degenerativas – diabetes; Evento relacionado a saúde – hábito de fumar, fadiga profissional, violência urbana, consumo de drogas. 
Serviço de saúde: Avaliação de cobertura populacional e qualidade no atendimento.
Outras áreas de conhecimento da epidemiologia: Ambiental – saneamento básico, poluição; Ocupacional – saúde do trabalhador. 
· Uso da epidemiologia
1. Diagnóstico da situação de saúde.
2. Investigação etiológica.
3. Determinação de fatores de risco. 
4. Classificação de doenças. 
5. Aprimoramento na descrição do quadro clínico. 
6. Avaliação das tecnologias, programas e serviços de saúde.
 
· Usuários da epidemiologia 
1. Clínicos – médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros.
2. Epidemiologista – pesquisador.
3. Gestor público.
· Área de atuação – epidemiologia
Descrição das condições de saúde da população por meio da construção dos indicadores de saúde – taxa de mortalidade, taxa de incidência de uma doença.
Investigação dos fatores determinantes da situação de saúde – investigação de agentes etiológicos, fatores de risco.
Avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde – avaliação do impacto do saneamento básico para diminuir parasitoses na comunidade.
· Saúde 
É o estado de completo bem estar físico, mental e social, e não apenas ausência da doença (OMS 1948).
É um bem coletivo que é compartilhado individualmente por todos os cidadãos. Comporta duas dimensões especiais – a dimensão do indivíduo e a dimensão do coletivo. 
· Doença 
A ausência gradativa ou completa de um dos estados: físico, mental ou social. 
Alteração ou desvio do estado de equilíbrio de um indivíduo com o meio. 
· Variáveis Epidemiológicas
A população estudada apresenta diferenças denominadas de variáveis, tais como sexo ou gênero, idade, peso, estatura. As variáveis podem ser categorizadas em qualitativas e quantitativas.
Variáveis qualitativas – são aquelas compostas por categorias diferentes entre si, classificadas como – Ordinais que possuem ordem ou hierarquia (Escore de Apgar, Escala de Glasgow, classificação de hipertensão); e Nominais que são as categorias que não têm ordenação, são exaustivas e mutuamente exclusivas, ou seja, um indivíduo não pode ter duas categorias simultaneamente (Sexo -masculino/feminino, doente - sim/não, situação conjugal, ocupação).
 Variáveis quantitativas – são aquelas que podem ser medidas em termos de frequência e intensidade, classificadas como – Contínuas que admite qualquer valor numérico em determinado intervalo de variação (peso, pressão arterial, glicemia, idade); e Discretas ou descontínuas que podem assumir somente valores inteiros obtidos por contagem (número de gestações, número de habitantes). 
As variáveis também são categorizadas em independentes ou dependentes para evidenciar a relação entre elas, nesse caso, a variável dependente varia em função da independente. Nos estudos epidemiológicos a variável independente, também chamada de variável preditora, é aquela que produz a mudança no estado de saúde/doença, ou seja, o fator de risco ou a exposição. Já a variável dependente ou variável resposta é o efeito, doença/agravo.
As variáveis devem ser mensuradas de maneira a evitar erros de aferição. Então, os instrumentos utilizados para as aferições devem ter precisão e acurácia para evitar erros aleatórios e sistemáticos, respectivamente, propiciando a validade dos resultados do estudo e consequente generalização para a população geral. A precisão de uma medida refere-se à semelhança dos valores em cada medição ou reprodutibilidade, a ausência de precisão é consequência de erros aleatórios, são devidos ao acaso, decorrentes de variabilidade do aferidor, do instrumento e do sujeito da pesquisa. A acurácia de uma variável é a capacidade de representar o que deveria representar, quanto maior o erro sistemático, menor a acurácia da variável. Erros de acurácia podem ser ocasionados por viés do aferidor, do instrumento e do sujeito.
· Estudos Epidemiológicos 
1. Estudos observacionais
São estudos que permitem que a natureza determine seu curso – o investigador observa, mas não intervém. Esses estudos podem ser transversais que capta as opiniões de um grupo de pessoas em um momento específico, ou seja, tempo determinado, ou longitudinais que coleta dados de uma mesma amostra repetidamente por um período prolongado, ou seja, tempo indeterminado. Além disso os estudos podem ser prospectivos que estuda no sentido causa e efeito, ou seja, acompanhando o processo, ou retrospectivos que estuda no sentido efeito causa, ou seja, o processo já aconteceu. 
 I – Estudos Descritivos – não possui grupos de comparação
Um estudo descritivo limita-se a descrever a ocorrência de uma doença em uma população, ou seja, avalia a frequência e distribuição de um tópico de estudo em um determinado grupo demográfico. 
Relato de Caso: Descrição detalhada de um ou alguns casos clínicos, geralmente de um evento clínico raro ou uma nova intervenção. 
Estudo de Série de Caso – longitudinal: A série de casos é um estudo com maior número de participantes (mais de 10) e pode ser retrospectivo ou prospectivo. Apresentam resultados que se aplicam somente àquele paciente ou grupo de participantes específicos.
 II – Estudos Analíticos – possui grupos de comparação
Um estudo analítico aborda, com mais profundidade, as relações entre o estado de saúde e as outras variáveis, ou seja, é utilizado para investigar a associação entre dois parâmetros relacionados ou não relacionados. 
Prevalência/Transversal/Seccional: Medem a frequência da ocorrência das doenças em determinado tempo e espaço. Estudos de Prevalência medem quantas pessoas estão doentes. Estudos de Incidência medem quantas pessoas ficaram doentes (novos casos). Útil para avaliar e planejar programas de controle de doenças.
Caso-controle – longitudinal retrospectivos:Estudos de grupos semelhantes, selecionados a partir de uma população de risco que compara doentes versus não doentes, retrospectivamente, considerando a exposição e os possível fatores de risco a que a amostra de doentes foi exposta (no passado). Útil para identificação de fatores de risco e doenças raras ou novas e, para a exposição de fatores prognósticos de doenças com longo período de latência. A análise é a partir da doença para o fator de risco. 
Coorte – longitudinal prospectivos: Um grupo de pessoas é acompanhada por determinado tempo. Os desfechos são comparados a partir da exploração ou não de uma intervenção ou outro fator de interesse para análise posterior de incidência da doença. Apropriado para descobrir a incidência e a história natural de uma condição de saúde. A análise inicia-se no risco até a doença. 
A coorte histórica pode ser considerada retrospectiva, pois o risco e o desfecho estão no passado, mesmo que a análise seja feita a partir do risco.
Ecológico – transversal: Utiliza indicadores de saúde e compara com gerais em duas populações situadas em áreas geográficas diferentes (incidência de carcinoma x uso de tabaco). 
Estudos de tendências ou séries temporais – longitudinal: Os indicadores são acompanhados em diferentes períodos em uma mesma população. 
2. Estudos Experimentais ou Intervenção – Analítico (comprovam hipóteses através de terapia) 
São estudos caracterizados pela tentativa de mudar os determinantes de uma doença, tais como uma exposição ou comportamento, ou cessar o progresso de uma doença através de tratamento. São similares a experimentos realizados em outras ciências. Entretanto, os estudos experimentais estão sujeitos a uma série de restrições uma vez que envolvem intervenções a saúde das pessoas. Todos os estudos experimentais são longitudinais. 
I – Ensaio Clínico Randomizado
Os participantes do estudo são distribuídos aleatoriamente para aplicação de uma intervenção (tratamento farmacológico) comparada a outra intervenção (tratamento placebo). Os grupos são acompanhados por um período e analisados por desfechos específicos, definidos no início do estudo. É ideal para avaliação de intervenções terapêuticas. 
II – Ensaio Comunitário
Mostram uma possibilidade de estudos quando se pretende avaliar uma determinada intervenção destinada a um problema de saúde. Compara-se áreas geográficas em que não foi proibido com territórios onde houve a proibição.
· Investigação Etiológica 
Surgiu como o objetivo prioritário da epidemiologia, o qual consistia em resolver as doenças infectocontagiosas, tendo em vista a evolução microbiológica e a prevalência de doenças infecciosas no mundo. 
· Fator de risco
É um fator de exposição supostamente associado com o desenvolvimento de uma doença. Pode ser genético ou ambiental e agem antes da instalação da doença. Em epidemiologia, risco está diretamente relacionado com o grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento. Desse modo, estima-se o risco ou probabilidade que uma doença exista por meio dos coeficientes de incidência e prevalência. 
Risco: Probabilidade (ou risco) é a proporção de vezes que um desfecho deve ocorrer se um experimento ou observação for repetido um número grande de vezes
Chance: A chance é a probabilidade de um evento ocorrer, dividida pela probabilidade de um evento não ocorrer.
Risco Relativo determina quantas vezes é maior o risco de desenvolver a doença entre os indivíduos expostos em relação aos indivíduos não expostos, ou seja, a razão entre dois riscos que pode ser dois riscos de mortalidade ou dois riscos de incidência. 
Razão de Chances ou Oddis Ratio determina se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior ou menor do que no grupo de não expostos. 
· Principal aplicação da epidemiologia clínica 
Diagnóstico da Situação de saúde: Consiste na coleta sistemática de dados sobre a saúde da população, ou seja, informações demográficas, econômicas, sociais, culturais e ambientais que irão compor os indicadores de saúde. Seus principais objetivos são a construção de um plano de ação em saúde na tentativa de minimizar problemas e a formulação de hipóteses sobre os fatores envolvidos na construção e manutenção de um cenário epidemiológico. Erros no diagnóstico: 1. No planejamento – viés de seleção. 2. Na execução – coleta de dados incompleta. 3. Erro no cálculo dos indicadores.
· Verificação da Qualidade do Procedimento Diagnóstico
A avaliação da qualidade de um diagnóstico determina o quanto determinado método de diagnóstico reflete a real condição de saúde de um indivíduo. A classificação de doente e não doente é realizada utilizando-se um teste padrão-ouro para o diagnóstico da doença em questão, ou seja, teste que apresenta o melhor critério diagnóstico disponível e serve de comparação para se avaliar a sensibilidade e especificidade de novos testes. 
Na perspectiva de avaliação da qualidade de um procedimento diagnóstico, alguns conceitos são importantes, são eles a sensibilidade e a especificidade de um teste. Sensibilidade é a proporção de pessoas com a doença que apresentaram resultado positivo para a doença; e a especificidade, a proporção de indivíduos não doentes que apresentaram resultado negativo para o teste.
Sensibilidade é a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos, ou seja, a capacidade de detectar os doentes. Utiliza-se um teste com alta sensibilidade quando existem consequências graves para o paciente e que se não tratadas precocemente tragam grandes prejuízos à sua saúde. Especificidade é a capacidade do teste para detectar os verdadeiros negativos. Tais características são de extrema importância, pois, a depender da doença que está sendo investigada, o profissional de saúde irá optar por um teste muito sensível ou específico.
· Determinação de Prognósticos
O fator de prognóstico pode ser definido como parâmetros passíveis de serem mensurados no momento do diagnóstico que podem servir como preditores de sobrevida de um paciente. O fator de prognóstico é bastante utilizado para estimar a sobrevida em pacientes com neoplasias. Os desfechos dados frente a um fator de prognóstico são: determinação de sobrevida, letalidade, mortalidade por doença específica, remissão, recorrência.
· Indicadores de Saúde
Parâmetro utilizado internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, predizer a ocorrência de doença em população, definir as prioridades em saúde através do planejamento de ações, e monitorar o impacto destas ações ou políticas de saúde. 
Matéria prima essencial para análise de saúde. A obtenção de resultados é através da contagem de unidades – doentes, inválidos, óbitos, acidentados, ou da medição de uma característica – peso, altura, nível de pressão arterial, glicose. 
Indicadores Nutricionais – avaliam o estado nutricional de forma indireta ou direta (indiretas: crescimento e desenvolvimento de crianças, altura / diretas: avaliação dietética, avaliação clínica, e avaliação laboratorial). 
Indicadores de Aspectos demográficos – mortalidade, expectativa de vida, níveis de fecundidade e de natalidade e a composição da população em termos de idade e sexo. 
Indicadores de Condições socioeconômicas – renda per capita, distribuição de renda, PIB, taxa de analfabetismo.
Indicadores de Saúde ambiental – medem a qualidade do ar, das águas, cobertura de saneamento básico, coleta de lixo, e do meio ambiente em geral.
Indicadores de Serviços de saúde – especialmente criados para refletir o que ocorre no âmbito da assistência a saúde (Indicadores de insumos – materiais e financeiro / Indicadores do processo – refletem detalhes do processo – atenção pré-natal / Indicadores de resultados – satisfação do usuário, indicadores de saúde).
Indicador de Morbidade – conjunto de indivíduos que adquiriram doenças em um determinado intervalo de tempo.
Indicador de Mortalidade e sobrevida – conjunto de indivíduosque morreram em um dado intervalo de tempo. Quocientes entre as frequências absolutas de óbitos e número dos expostos ao risco de morrer (mortalidade geral, mortalidade infantil). 
* Problemas com o Indicador “Taxa de Mortalidade”*
1. A principal desvantagem é não levar em consideração que os riscos de morte variam conforme sexo, idade, raça, classe socioeconômica, entre outros fatores. 
2. Não deve ser utilizado para comparar diferentes períodos ou diferentes de áreas geográficas. 
Indicador de Letalidade: Mede a severidade de uma doença e é definida como a proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica em um certo período. 
· Aplicações da Epidemiologia
Medidas de Frequência
1. Incidência: Indica o número de casos novos ocorridos em um certo período em uma população específica. 
Essa constante, além de facilitar a compreensão do resultado, tem a função de tornar os dados comparáveis quando estamos tratando de população com tamanhos variados. Expressa o risco de tornar-se doente, é a principal medida para doenças ou condições agudas, mas pode, também ser utilizada para doenças crônicas. 
2. Prevalência: Número de casos, novos e velhos, encontrados em uma população definida em um determinado período. 
A probabilidade de a população estar doente no período em que o estudo está sendo realizado; é mais útil em estudos que visam determinar a carga de doenças crônicas em uma população e suas implicações para os serviços de saúde. 
3. Endemia: É a presença constante de uma determinada ou de um agente infeccioso em determinada área geográfica. 
4. Surto: Epidemia de proporções reduzidas, atingindo uma pequena comunidade humana. 
5. Pandemia: É uma epidemia que atinge grandes proporções, podendo se espalhar por um ou mais continentes ou por todo o mundo.