GEMELARIDADE

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GEMELARIDADE 
Gestação proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, 
resultando no desenvolvimento intrauterino de mais de um 
zigoto, ou na divisão do mesmo, independente do número 
final de neonatos. 
INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA: Incide em 1% das gestações. 
História familiar. 25% das gestações gemelares são 
provenientes de reprodução assistida. Maior risco materno 
e fetal. Idade materna. Paridade. Grupo racial: na raça negra 
1:79, orientais 1:155, branca 1:1000. 
TIPOS DE GESTAÇÕES MÚLTIPLAS 
Classificadas segundo a zigoticidade e corionicidade. 
Zigoticidade: relacionada com o número de óvulos. 
Corionicidade: número de placentas. 
ZIGOTICIDADE 
DIZIGÓTICOS: resultam da fecundação de mais de um óvulo, 
com materiais genéticos distintos, representa 2/3 das 
gestações gemelares. Definida somente pelo estudo 
genético, exceto em gêmeos com sexos diferentes. 
Gêmeos com sexo iguais podem ser monozigóticos ou 
dizigóticos. 
GÊMEOS DIZIGÓTICOS: Dois zigotos. Podem ou não ser do 
mesmo sexo. Dois corions. Dois aminions. Duas placentas. 
MONOZIGÓTICAS: Resulta da divisão da massa embrionária, 
constituindo produtos conceptuais com material genético 
idêntico, representa 1/3 das gestações gemelares. Sexo 
idêntico. 
 
CORIONICIDADE 
MONOCORIÔNICA: Formação de um saco gestacional e uma 
placenta. 
DICORIÔNICA: Formação de 2 sacos gestacionais e 2 
placentas. 
 
AMNIOTICIDADE 
MONOAMNIOTICA: Quando forma 1 bolsa de líquido 
amniótico. 
DIAMMINIÓTICA: Quando formam 2 bolsas de líquido. 
 
1 – Dizigótica, dicorionica e diamniótica. 2 – Dicorionica 
(lambda) e diamniótica. 3 – Monocorionica e diamniótica. 4 
– Monocoriônica e monoamniótica, automaticamente, 
monozigótica. 
Desenvolvimento da gestação múltipla – corionicidade e 
zigoticidade: 
 
 
Dizigótica – é dicorionica e diamniótica. 
Monozigótica – pode ser dicorionica e diamniótica ou mono 
mono. 
DESENVOLVIMENTO 
Dicorionica e diamniótica: ¼ dos casos, divisão ocorre até 
72h. 
Monocorionica e diamniótica: 74% dos casos, divisão ocorre 
entre o 4 e 8º dia após a fecundação. 
Monocorionica e monoamniótica: 1% dos casos, divisão do 
blastocisto ocorre entre o 8 e 13º dia após a fecundação. 
Gêmeos unidos: resulta da falha de separação completa dos 
embriões. Processo de divisão tardio, entre 15 e 17º dia pós 
fecundação. 
DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE 
Conhecimento fundamental para avaliação do risco. Melhor 
período durante 1º trimestre de 6 a 8 semanas. Exame US 
por via transvaginal (USVT) – depois não consegue observar. 
Gestação dicorionica: sinal do lambida. Gestação 
monocorionica: sinal do T. 
 
 
 
 
GEMELARIDADE IMPERFEITA 
Separação incompleta dos embriões. Classificação: 
thoracopagus (75%), isquiopagus (6%), pigopagus (18%), 
xifópagos (34%), craniopagus (2%). 
 
FETOS UNIDOS - Gestação monozigótica. Divisão tardia do 
polo embrionário, acima de 12sem. Prognóstico perinatal 
individualizado. Realizar morfologia fetal. Imprescindível 
ecocardiografia. Nos casos sem possibilidade de sobrevida 
pós natal, oferecer interrupção da gestação com autorização 
judicial. 
DIAGNÓSTICO 
Sinais Clínicos: Aumento do volume uterino (5cm maior), 
presença de 2 polos cefálicos, ausculta de 2BCF com 
frequências diferentes, ultrassonografia no 1º trimestre 
mais fidedigno. 
ACOMPANHAMENTO PRÉ NATAL 
Consultas com intervalos de 3 a 4 sem até 30sem, a cada 
2sem entre 30 a 34sem e individualizado após 34sem. 
Exames laboratoriais são os mesmos das gestações únicas. 
Aumento de 300kcal em comparação com as únicas. Ganho 
de peso pode ser entre 16 a 24kg. Suplementação de ferro e 
folato essencial. 
Avaliação dos níveis de Hb materna em cada trimestre. A 
urocultura deve ser repetida no início do 3º trimestre. 
Pesquisa de infecção materna para Streptoccoco B entre 30-
32sem (única é com 34). US mensal nas gestações 
dicorionicas e a cada 2 ou 3 semanas nas monocorionicas. 
Rastramento para cromossomopatias no 1º trimestre. 
Avaliação morfológica no 2º trimestre deve ser antecipada, 
18 a 24sem. Avaliação do colo uterino entre 20 a 24sem. 
Após 28 sem, avaliação do crescimento e vitalidade fetal. 
Cardiotocografia quando necessário, deve ser realizado 
simultaneamente nos dois fetos. Perfil biofísico fetal. 
Avaliação do líquido amniótico através do maior bolsa. 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES 
PREMATURIDADE 
Principal complicação, incidindo em metade das gestações 
gemelares. No pré-natal, deve orientar quanto ao repouso, 
reduzir jornada de trabalho, especialmente no 3º trimestre. 
Avaliação do comprometimento do colo uterino entre 20 a 
24sem, sendo considerado curto o valor abaixo de 24mm. 
Diante do diagnóstico de colo curto, deve-se orientar 
repouso. A utilização de progesterona anda necessita de 
comprovação cientifica, porém nas com colo curto parece 
ter valor significativo. 
A cerclagem somente em casos de incompetência istmo 
cervical. 
Corticoterapia diante de risco eminente de TTP, entre 25 a 
34sem. Tocólise com antagonista da ocitocina (terbutalina). 
Após inibição do TP, acompanhamento ambulatorial, com 
recomendação de repouso e antiespasmódico se necessário. 
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 
Peso médio do nascimento menor. Restrição de crescimento 
cerca de 10x maior. Diante do diagnóstico, recomenda-se 
avaliação através da US e vitalidade fetal semanal ou 
quinzenal, ou diário caso tenha alterações no Doppler. 
Em casos de alteração grave da vitalidade ou óbito de um 
dos fetos, indica resolução da gestação. Nas dicorionicas, 
com feto restrito, realiza-se o parto quando feto maior 
apresentar pelo menos 30sem ou peso maior que 1500kg. 
ÓBITO DE UM DOS FETOS 
Situação rara, 2,5% a 5% das gestações gemelares. Mais 
prevalente nas monocorionicas. Vanishing twin, quando 
acontece no 1º trimestre, com prognóstico bom, porém com 
prematuridade mais prevalente. 
No 2 ou 3º trimestre, o risco para o feto vivo, depende da 
corionicidade. 
Nas monocorionicas, pode ocorrer hipotensão grave e 
anemia imediata, devido a anastomose placentária, 
causando em 10% óbito do feto vivo, bem como sequela 
neurológica em 10 a 30%. 
Antes da viabilidade: conduta expectante, com pesquisa de 
sinais de anemia no feto vivo. 
Nas dicorionicas: não costuma apresentar riscos para o feto 
sobrevivente, pois não existe anastomose placentária. 
Porém tem maior risco de parto prematuro. Nestes casos, 
conduta expectante, com parto ao termo. 
Coagulação intravascular disseminada - CIVD rara. 
 
MALFORMAÇÃO FETAL 
Aumento considerável de parto prematuro. Polidrâmnio 
associado. Manejo individualizado. 
Em diagnóstico precoce com defeito letal, pode-se solicitar 
fetocídio seletivo, a fim de evitar prematuridade do feto 
viável. Em diagnóstico tardio, conduta expectante. 
Realizar ecocardiografia fetal nas monocorionicas, devido 
risco aumentado em 9x de anomalias cardíacas. 
SÍNDROME FETO-FETAL 
Complicação exclusiva das monocorionicas. 8 a 10% ocorre 
nas monocorionicas diamnióticas. Anastomose 
arteriovenosas leva a transferência de sangue de um feto 
(doador) para outro (receptor). 
Diagnóstico ultrassonográfico. 
Taxa de sobrevida varia de 40 a 80%, com 20% dos 
sobreviventes apresentando sequelas neurológicas. 
 
 
DOADOR: Oligoamnio/anidramnio. Bexiga urinária 
persistentemente vazia. Aumento da resistência ao fluxo da 
artéria umbilical. Restrição de crescimento fetal. Intestino 
hiperecogenico. 
RECEPTOR: Polidramnio. Bexiga urinária distendida. Coração 
hipertrófica, dilatado e discinético (ICC). Ducto venoso com 
fluxo ausente ou reverso. 
 
TRATAMENTO: Ammniodrenagem de alívio – nos casos 
raros tardios, acima de 26 sem. Ablação a laser dos vasos 
comunicantes – através da fetoscopia, sobrevida de 50 a 
80%, com diminuição de 5% das sequelas neurológicas - feito 
antes da 26sem. 
Twin anemia-polycythemia sequencie – forma rara de 
transfusão feto-fetal. 3 a 6% das gestaçõesmonocorionicas-
diamniotícas. Ocorre grande diferença de hb entre os fetos. 
Sem oligopolidraminio. Identificada no final do 2 a 3% 
trimestre. Policitemia grave leva a trombose placentária. 
Hidropisia nas formas mais graves. Diagnóstico através do 
Doppler. 
 
GESTAÇÃO COM UM FETO ARCÁDICO 
Complicação exclusiva das monocorionicas. Denominada 
“sequência da perfusão arterial venosa”. Alteração da 
perfusão arterio venosa de um dos fetos, levando ao não 
desenvolvimento do coração e cérebro, porém com 
desenvolvimento do tronco e extremidades devido a 
perfusão sanguínea retrógrada vindo do doador. 
50% dos receptores desenvolve ICC grave, levando ao óbito 
gemelar normal. 
TRATAMENTO: ligadura vascular endoscópica ou coagulação 
a laser dos vasos umbilicais do feto arcádico e ou 
embolização com álcool absoluto dos vasos intra pélvicos. 
Realização do parto em diagnóstico tardio. 
GESTAÇÕES MONOAMNIÓTICA 
Fetos ocupam mesma cavidade amniótica. Risco aumentado 
para óbito súbito e espontâneo devido entrelaçamento dos 
cordões umbilicais. Maior risco de malformações 
estruturais. Não se realiza intervenção para redução do 
líquido amniótico. 
Exames US devem ser feitos a cada 2sem até o parto. 
Considerar parto com 32 a 34sem. Nos casos com 
malformação confirmada de um dos fetos, preconiza parto 
com 32sem. 
PARTO 
Dicorionicas – 38 sem. 
Monocorionicas e diamnióticas – 36sem. 
Monoamnióticas – cesariana até 34sem. 
PARTO VAGINAL PRÉ-REQUISITOS 
Primeiro feto cefálico. Peso entre 1500 a 4kg. Diferença de 
peso até 20%. Diamnióticas. Equipe experiente e completa. 
US recente com determinação do peso e apresentação. Sala 
preparada para cesariana de emergência. Monitorização 
fetal continua em ambos fetos. 
PUERPÉRIO – Drogas uterolíticas, atentar para atonia 
uterina, seguimento puerperal igual nas gestações únicas.