Gemelaridade: Introdução e Diagnóstico

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Gemelaridade 1
♊
Gemelaridade
1. Introdução
Presença simultânea de 2 ou mais conceptos no útero ou fora dele → Prenhez 
gemelar
Prevalência de 20-25% de todos os nascimentos prematuros
Aumento da incidência da prenhez gemelar devido ao uso de medicações 
indutoras da ovulação, de técnicas de reprodução assistida e pela avançada idade 
materna
Gêmeos MZ
Frequência de 4:1000
Não altera segundo idade materna, paridade e diferenças etnicorraciais
Apresenta relação com medicamentos que induzem ovulação
Gêmeos DZ
Frequência de 1:80
Apresenta relação com idade materna avançada
2. Conceituação de zigotia e corionia
Zigotia
MZ → Gêmeos verdadeiros, uniovulares, univitelinos; cerca de 1/3 dos 
gemelares; fertilização de um único óvulo com um único SPTZ dividindo-se o 
zigoto antes ou depois da implantação no útero; a depender de quando ocorre 
a divisão se classifica a corionicidade; gêmeos MZ têm o mesmo genótipo 
(sexo, grupo sanguíneo, características físicas e tendências patológicas 
iguais)
DZ → Gêmeos fraternos, biovulares ou bivitelinos; cerca de 2/3 dos 
gemelares; fertilização de dois óvulos por dois SPTZ; placentação 
Gemelaridade 2
obrigatoriamente dicoriônica, porém a placenta pode se apresentar fusionada
Corionia
Tipo de placentação
Gêmeos DZ são sempre dicoriônicos podendo a placenta se apresentar 
fusionada
Gêmeos MZ podem apresentar qualquer tipo de placentação a 
depender do tempo de divisão
Divisão dentro dos três primeiros dias (30% dos gêmeos MZ) → 
Dicoriônicos e Diamnióticos
Divisão entre o 4º-7º dias (70% dos gêmeos MZ) → Monocoriônicos 
e Diamnióticos
Divisão entre o 8º-12º dias (<1% dos gêmeos MZ) → 
Monocoriônicos e Monoamnióticos
Divisão além do 12º dia (raro) → GEMELIDADE IMPERFEITA OU 
GÊMEOS ACOLADOS → Monocoriônicos e Monoamnióticos 
obrigatoriamente!
3. Diagnóstico de gemelidade ou 
gemelaridade
Suspeição e Diagnóstico de gemelaridade
Suspeição quando ao exame físico se apresenta um útero engrandecido em 
discordância com a IG
Diagnóstico ao USG preferencialmente entre a 6ª-9ª semana quando se 
apresentam um ou mais sacos gestacionais
🚨 Importante destacar a associação de ovo anembrionado coexistente 
com a gestação normal (gêmeo evanescente) → Bom Px
Diagnóstico de zigotia
Pouco importante
MZ → Achado de placenta monocoriônica (20%)
Gemelaridade 3
DZ → Achado de sexo discordante e placenta dicoriônica (35%)
IND → Achado de sexo concordante com placenta dicoriônica (45%)
Diagnóstico de corionia
Gestação gemelar tem placenta monocoriônica em 20% com mortalidade 
perinatal é 3-5x maior que a placenta dicoriônica
Melhor fase para cumprimento diagnóstico é 6-9sem → SG duplo 
(dicoriônica) e SG único (monocoriônica)
Época de 11-14sem em análise de TN é outra época de avaliação da 
corionicidade
Corionicidade segundo os achados de USG
MC → Sinal do T e espessura < 2mm
Determinar se mono ou diamniótica
Âmnio visível somente após 8sem de gesta
Nº de vesículas vitelínicas → Se único (monoamniótica), se duas 
(mono ou diamniótica)
Gemelaridade 4
DC → Sinal do twin peak ou lambda e espessura > 2mm
Pode estar ausente entre 16-20sem
Conclusivo se sexos discordantes → Dicorionia + Dizigotia
🚨 Recomenda-se a avaliação da corioamnionicidade antes das 14sem
4. Complicações na gravidez gemelar
Êmese e hiperêmese gravídica
Toxemia tardia
Anemia
Polidramnia
Dispneia
Edema suprapúbico e dos MMII, varizes das pernas e da vulva
Estrias gravídicas
Abortamento
RAMO
TPP
RNBP
PP
Hemorragia pós-parto
Gemelaridade 5
Crescimento fetal discordante
Ocorrência em 1/4-1/3 de mulheres com prenhez gemelar
USG é método de eleição para diagnóstico
Crescimento dos fetos em prenhez gemelar é igual ao crescimento de feto em 
prenhez única até 30-32sem, após isso há uma redução da taxa de crescimento
Discordância do crescimento fetal é quando há diferença entre o peso dos 
gêmeos > 20%
Em gestas monocoriônicas suspeita-se de STFF, já em dicoriônicas suspeita-se 
de insuficiência placentária
Após 20sem, realizar USG a cada 3-4sem para avaliar CIUR ou STFF (em 
monocoriônicas)
Se presente CIUR, realizar USG a cada 2sem
Associar com PBF e doppler para avaliação de vitabilidade fetal
Induzir parto após 32sem com administração prévia de CTP
Malformação discordante
Gemelidades discordantes para anencefalias, com placenta dicoriônica, há 
grande risco para polidramnia
Controle com USG seriado para diagnóstico precoce 
Tratamento com amniodrenagem ou feticídio seletivo (injeção de KCl 
intracardíaca)
Risco de abortamento após feticídio é de 5% antes de 16sem, se após 
16sem esse risco aumenta para 15%
Gemelidades discordantes para anencefalias, com placenta monocoriônica
Tratamento expectante ou feticídio terapêutico por ligação de cordão 
fetoscópica (não usar), coagulação a laser fetoscópica (usar abaixo de 20sem) 
ou coagulação bipolar do cordão guidado por USG (melhores resultado)
Não se pode injetar KCl nesses casos devido passagem desse 
medicamento para o feto viável
Diagnóstico de aneuploidias
Gemelaridade 6
Exame USG da TN entre 11-14sem
Na gesta dicoriônica, cada feto apresenta risco individualizado, havendo 
possibilidade de aneuploidia discordante
Na gesta monocoriônica, o risco é dado pelo concepto que apresenta a maior 
TN, e, se presente aneuploidia, os dois fetos são acometidos
Diagnóstico feito pela cariotipagem do LA por amniocentese ou BVC
Em gêmeos dicoriônicos, realiza-se cariotipagem dos dois produtos 
conceptuais
Em gêmeos monocoriônicos, realiza-se BVC e estudo cariótipo por esse
Morte unifetal
Morte unifetal até o fim do 1º trimestre está associada à reabsorção do ovo com 
ausência de evidência de prenhez gemelar no decorrer da gestação
Se concepto morre depois do 1º trimestre porém longe do termo, a gestação 
continua com feto morto e gêmeo vivo → No momento do parto, observa-se feto 
morto e seus anexos (fetus compressus ou papyraceus)
Px varia a depender da corionicidade do cogêmeo → Em gesta dicoriônica, 
há risco de TPP devido liberação de mediadores inflamatórios pela placenta 
degenerada com risco geral de decesso ou sequelas de 5-10%; já na 
monocoriônica, esse risco é de 25%
Risco de dessangramento do feto vivo → morto
Gemelaridade monoamniótica
Gêmeos que se dividem após o 8º dia de concepção com 1 cavidade amniótica, 
1 placenta e 2 cordões justapostos → 1% de todos os gemelares com alta taxa de 
perda fetal
Quando associado a longa data, aumenta-se a taxa de mortalidade perinatal, 
sendo as principais causas: entrelaçamento de cordão, prolapso de cordão e 
malformações fetais
Entrelaçamento de cordões → Suspeita-se no USG pelo achado de massa 
comum contendo vasos umbilicais
Conduta
Gemelaridade 7
CTG basal diária ou no mínimo 3x/sem a partir da 26ª sem
USG Doppler 1x/sem a partir da 26ª sem
Parto cesáreo com 32sem ou antes de SFA
Gemelaridade imperfeita
Incidência de 1:50-100mil sendo cerca de 1:600 gemelares → 1% dos gêmeos 
monocoriônicos
Gemelogênese favorece a anomalias do desenvolvimento quando tardias (após 
12d) → Gêmeos acolados
Tipos
Xifópagos → Fusão de tórax
Onfalópagos → Fusão de abdome
Pigópagos → Fusão de pelve
Cefalópagos → Fusão de cabeça
Cerca de 50% são natimortos, 1/3 dos NV não são susceptíveis à cirurgia e 
morrem no período neonatal, aos que resistem à cirurgia 60% sobrevivem
Gemelaridade multifetal
Incidência → Prenhez 2 (1:90), 3 (1:8000), 4 (1:700000) e 5 (1:60000000)
Terapêutica de anovulação com clomifene e gonadotrofinas humanas com alta 
incidência de gemelidade
Aumento do risco de abortamento, paralisia cerebral e mortalidade perinatal
Redução seletiva
Feticídio seletivo com injeção de KCl intracardíaco guiado por USG entre 
11-14sem
Síndrome da Transferência Feto-Fetal (STFF) ou 
Síndrome da Transferência Gêmelo-Gemelar (STGG)
Perda fetal em gesta monocoriônica é atribuída a STFF que ocorre em 15-20% 
dos casos de gemelaridade monocoriônica diamniótica
Gemelaridade 8
Dx por USG a cada 15d que visualiza polidramnia e alteraçõesfluxométricas na 
A. umbilical, duto umbilical e V. umbilical com o intuito de evitar complicações 
decorrentes do TPP, hidropisia fetal ou morte fetal intrauterina
STGG → Presença de uma (ou mais) comunicações arteriovenosas em 
combinação com escassez de anastomoses artério-arteriais ou veno-venosas
Comunicação arteriovenosa não representa anastomose real, sendo que o 
cotilédone que é alimentado por uma artéria do doador é drenado por uma 
veia do receptor (3ª circulação)
DOADOR: CIUR devido insuficiência placentária assimétrica
1ª fase → Shunt placentário permanece não funcionante, quando a 
resistência da perfusão placentária no doador ultrapassa o valor do shunt 
placentário torna-se funcionante
Diagnóstico precoce por USG de 11-14sem podendo encontrar TN > 2,5mm em 
um dos gêmeos ou discordância da TN > 0,5mm ou duto venoso zero/reverso
Tratamento por laser-coagulação por fetoscopia → Interrompendo a 
comunicação dos vasos na placa corial com sucesso em 80% dos casos
Avaliação da gravidade da STFF/STGG pelos critérios de Quintero
Sequência perfusão arterial reversa do gemelar ou 
Sequência TRAP
Prevalência da TRAP ou gemelaridade acardíaca é de 1:35000 ou 1% das 
gemelaridades monocoriônicas
Caracteriza-se por disrupção vascular e do desenvolvimento do gêmeo receptor 
acardíaco devido a anastomose arterial do gêmeo doador bomba
Gemelaridade 9
50% dos doadores morrem por IC ou pelo parto pré-termo por consequente 
polidramnia
Diagnóstico por USG
Gêmeo acardíaco → Massa disforme, com MMII deformados, MMSS e 
cabeça rudimentares ou quase sempre ausentes e cordão com vasos
Gêmeo bomba → CMG, polidramnia, hidropisia, derrame pleural e 
pericárdico
Px → Gêmeo bomba pode morrer em 50% dos casos que não se institui terapia; 
normalmente gêmeo bomba apresenta grave IC com sinais de hidropisia, 
regurgitação tricúspide, Doppler venoso anormal
Tx → Intervenção profilática entre 16-18sem por meio de coagulação bipolar do 
cordão do feto acardíaco ou ablação por radiofrequência (RFA)
Proposição de terapia minimamente invasiva às 12sem de gestação com 
laser intrafetal
Sequência anemia-policitemia do gemelar ou 
Sequência TAPS
TAPS é a diferença de Hb nos fetos quando ausente a discordância de volume 
de LA entre os fetos (TOPS ou Sequência oligo-polidramnia do gemelar)
Ocorre espontaneamente em 5% das gestas monocoriônicas e em 13% das 
gestas após terapia de STGG
Diagnóstico é USG com Doppler da ACM VSmáx) que mostra discordância: 
VSmáx 1,5 MoM o gêmeo anêmico e VSmáx < 1,0 MoM o gêmeo policitêmico
Acompanhamento com USG Doppler da ACM a cada 2sem a partir da 16ª sem
Tx → Antes das 30sem, deve-se realizar TIV no gêmeo anêmico; após esse 
período, interrompe-se gestação
Px → Bom, sendo um problema no período neonatal
5. Acompanhamento da prenhez gemelar
Datação da IG
1º trimestre com avaliação do CCN; 2º trimestre com avaliação do DBP
Gemelaridade 10
Padronizar o maior feto como regra para indicar a IG
Rastreamento de aneuploidias
Avaliação da TN no 1º trimestre
Rastreamento de anomalias
2-3x mais comuns em gêmeos + Anomalias próprias da gemelaridade
USG morfológico de 18-22sem
Rastreamento de TPP
Colo curto favorece a uma maior morbimortalidade
Indica-se acompanhamento da espessura do colo de útero por meio de 
USG TV
Avaliação do crescimento fetal
Crescimento fetal discordante que necessita de acompanhamento 
sonográfico intensivo para prevenir complicações fetais/neonatais
Diferença > 20% do peso estimados entre os fetos
Avaliação do bem-estar fetal
USG seriada em monocoriônicos deve ser realizada a cada 2-3 semanas, a 
partir de 16sem; já em dicoriônicos, a cada 3 a 4 semanas a partir de 18-
22sem
6. Parto gemelar
Parto transpélvico
Permitido quando 1º concepto cefálico e o outro cefálico ou pélvico
Presencia-se hipossistolias e hipertonias sendo indicado ocitocina 2-8mU/min
Analgesia intraparto é importante, mas deve ser usado com parcimônia
Ao nascer o 1º concepto, o cordão deve ser pinçado e seccionado com cuidado 
para evitar perdas sanguíneas no segmento placentário o que pode iniciar o 
dessangramento do 2º concepto
Evitar realizar manobras de delivramento placentário, à exceção quando 
placentas completamente separadas, devendo o parteiro apenas receber a 
Gemelaridade 11
placenta
Após a expulsão completa do 1º gêmeo com certo tempo, reinicia-se a 
contração com IIP de minutos a dias
Procede-se então com amniotomia (caso não monoamniótica), devendo avaliar 
adaptação e insinuação e por durante todo IIP auscultar o feto
Se procedimento de descida > 30min ou presença de prolapso de cordão ou 
bradicardia fetal acentuada < 100bpm, deve-se proceder com parto com cesariana 
de emergência
Para evitar parto misto, deve-se infundir ocitocina 10ml/min e acompanhar 
descida → Quando cabeça fetal em plano +2 ou mais baixo, realiza-se fórcipe
Em cefálico/pélvico, se o peso do 2º gemelar não for 25% maior que o 1º, 
indica-se extração por nádegas
Parto cesariana
Se 1º gemelar em apresentação de nádegas ou qualquer um deles em 
apresentação córmica