Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Carolina Mendes – MED102 Ausculta Cardíaca Fisiológica – Marlon O exame físico cardiovascular usar todos os itens, pulso arterial, pulso venoso, precórdio e ausculta cardíaca é importante porque um cobre uma falha que outro segmento não oferece em termos de diagnóstico. Sobre o estetoscópio: o estetoscópio normal possui o diafragma e a campânula → Diafragma: região mais larga do sino, propício para ausculta de sons de alta frequência como bulhas normais e a maioria dos sopros. Deve ser utilizado em focos de ausculta. Quando quer escutar som de alta – diafragma → Campânula: região menor do sino, propícia para ausculta de sons de baixa frequência como terceira e quarta bulha. Deve ser usada nos focos mitral e tricúspide. Não se deve pressionar o estetoscópio sobre o tórax sob risco de tornar-se diafragma e retirar da ausculta o sons de baixa e liberando os de alta frequência. Quando tivermos um estetoscópio que é campânula e diafragma na mesma face, quando quiser usar o diafragma, pressiona sobre a superfície torácica e quando quiser usar a campânula solta e praticamente não encosta na cabeça do estetoscópio. Técnica da Ausculta Um bom estetoscópio Ambiente silencioso O paciente deve estar deitado, a 30 ou 45 graus, o que é mais confortável para o médico e para o paciente. Na primeira imagem, é a posição mais interessante tanto pro médico quanto para o paciente. É preferido essa posição. Em decúbito lateral é uma opção mas não ausculta todos os pacientes assim. O paciente sentado, é muito desconfortável tanto para o paciente quando para o médico. Ausculta nessa posição quando o paciente está com dispneia. Nunca examina o paciente com travesseiro, braço cruzado, apoio no pé e perna cruzada. Quando o paciente está dispneico, pergunta se o paciente está com muita falta de ar e deixa um travesseiro por condição de preservar o paciente. Existem alguns pontos da ausculta que tem uma relação anatômica direta com a parede torácica e as estruturas que estão dentro do tórax. Ponto 1- Foco mitral: muito próximo anatomicamente da válvula mitra e do ventrículo esquerdo. Ponto 2 – Foco Tricúspide: muito próximo da válvula tricúspide e do ventrículo direito. Ponto 3 – Foco aórtico acessório: muito próximo da válvula aórtica Ponto 4 – Ponto Aórtico: muito próximo da parte inicial da aorta, logo após da válvula aórtica. Ponto 5 - Foco Pulmonar: válvula pulmonar + artéria pulmonar Isso é importante porque quando eu quiser auscultar um sopro na válvula aórtica, eu ausculto foco aórtico acessório, se tiver o problema na válvula tricúspide, é no foco tricúspide que será auscultado. Carolina Mendes – MED102 Na ausculta começa a escutar pelo foco mitral, depois foco tricúspide, foco aórtico acessório, foco aórtico e foco pulmonar. Os focos mitral e tricúspide são aqueles que ausculta a primeira bulha. O foco aórtico, aórtico acessório e pulmonar são os focos em que ausculta bem a segunda bulha. Como a ausculta sempre começa pela primeira bulha, é melhor começar pela primeira bulha e focos próprios. Existe alguns pontos em que a gente sempre passa o estetoscópio que são opcionais: → Fúrcula: pois tem um sopro que marco da estenose aórtica. → Axila: se tiver um sopro na axila pode pensar em insuficiência mitral → Clavícula esquerda: se tiver um sopro aqui, é comum em crianças, tem uma doença congênita que é a persistência do canal arterial que liga a aorta com a artéria pulmonar na vida intrauterina e é o canal que leva oxigênio para aorta sistemicamente, quando a criança nasce esse canal fecha e não tem fluxo por ele. Mas quando esse fluxo permanece, gera um sopro que é bem audível na clavícula esquerda. Essa doença é chamada de Persistência do Canal Arterial (PSA). → Carótidas: Toda vez que for auscultar, não deixa de auscultar as duas carótidas, principalmente se for o paciente tiver mais de 60 anos, porque sopro na carótida significa estenose de carótida, é sinal que esse paciente está sofrendo com baixo fluxo cerebral, então a chance desse paciente ter um Acidente Vascular Cerebral é grande. Palpação do pulso carotídeo simultaneamente a ausculta é correto. A palpação do pulso carotídeo é uma referência à beira do leito, porque a única maneira que tem de identificar o que está enxergando à beira do leito em termo de vista de ciclo cardíaco, quem é sístole, diástole, primeira bulha, segunda bulha, é pela palpação do pulso carotídeo. Ausculta sem palpar o pulso carotídeo é chute, porque não dá pra saber o que está auscultando. Como identificar quem é primeira bulha e segunda bulha na ausculta cardíaca? Falam que o “tum” é a primeira bulha e o “tá” é a segunda, mas em um paciente taquicárdico não tem isso, pode ser “tum tum tum ta ta ta” não tem uma ordem fixa. Então precisa fazer uma ausculta guiada pelo pulso carotideo porque é ele que permite identificar quem é a primeira e a segunda bulha. 1ª Bulha → é a bulha que bate com o pulso carotídeo 2ª Bulha → é a bulha que não bate com o pulso carotídeo. Se a gente for usar por definição, toda vez que está em sistole, está ejetando, o volume está saindo para aorta, se o ventriculo acabou de ejetar, a valvula aortica e pulmonar fecham, marcando o fim já ejeção. O ventriuclo está vazio. Então o proximo passo é o ventriculo se encher de novo, o volume vai descer do átrio em direção ao ventrículo, ele se enchendo. Agora com ele totalmente cheio, fecha a valvula mitral ou tricuspide, consequentemente não precisa encher mais. Então, a primeira bulha corresponde ao fechamento da valvula mitral ou tricuspide. Depois de B1 tem a sístole. Carolina Mendes – MED102 A primeira bulha é um marco importante para se entender a beira em que fase do ciclo cardiaco está. Não tem como auscultar sem identificar a primeira bulha. Entre a primeira e segunda bulha quem está é a sistole. Entre a segunda e a porixma primeira, quem está é a diastole. Consequentemente, achando a primeira bulha, eu identifico a segunda bulha e identifico as fases do ciclo cardíaco a beira do leito. Se o paciente tem um sopro que está caindo depois da segunda bulha e antes da primeira, esse sopro é diastólico. O sopro está caindo entre B1 e B2, o sopro é sistolico. Tem uma bulha acessória grudada na B1, essa bulha acessoria deve ser B4, se tiver uma bulha acessória grudada na segunda bulha, deve ser B3. Consegue identificar os eventos patológicos pela identificação da primeira bulha. Estou diante de um paciente com sopro sistolico (entre B1 e B2), vamos imaginar que esse sopro fosse da válvula mitral, na sistole está ejetando o sangue pela aorta e a válvula mitral tem que estar fechada para não permitir vazamento de sangue. Se ela está fechada isso não ocorre, se tem um sopro pela valvula mitral na sistole o que está acontecendo é que essa valvula mitral está permitindo o vazamento por ela. Esse vazamento chama-se Insuficiência Mitral. Vamos imgainar que alguem tenha dispensado a informação tecnica, ou seja, não ausculta com a palpação carotidea. Na realidade do paciente com a insuficênica mitral, a primeira bulha é a verdadeira, mas o médico não palpouo pulso carotídeo e achou que na verdade a primeira bulha fosse a segunda, a seguda bulha é o fechamento da válvula aórtica e pulmonar, depois que a elas se fecham isso quer dizer que a sistole acabou e está comecçando a diastole. Na verdade, o que a pessoa está vendo erroneamente, o sopro está vindo depois de B2, ele está na diastole, enquanto o real desse sopro é na sistole, por erro tecnico justificou um sopro na válvula mitral sistólico como diastólico. Esse paciente vai ter um diagnostico de estenose mitral, porque esse sopro que está escutando é na válvula mitralmas na diástole, antes era na sístole, mas pelo erro acha que é na diastole. Nesse caso a válvula mitral na diastole está aberta, se ela está aberta, não tem sopro. A única condição para sopro quando a válvula mitral não abriu tudo que deveria abrir, ou seja, está parcialmente aberta. O sangue ao tentar passar, vai turbilhonar e gera um sopro, que é diastólico. O nome dessa doença é Esteanose Mitral. Entao a esteanose mitral gera um sopro na diastole quando a valvula não abre, a insuficiência mitral que foi vista antes gera um sopro na sístole porque a válvula não fecha, ela reflui. A consequencia de tratar um paciente de insuficiencia como se fosse esteanose mitral, a chance desse paciente morrer é grande. Bulhas Primeira Bulha (B1) – Fechamento das válvulas Mitral e Tricúspide. É um marco de que acabou a diástole e começou a sistole. → A B1 é bem audivel com diafragma → É a bulha que bate junto com o pulso carotideo → Possui dois componentes M1 (Mitral) e o T1 (tricuspide) → A M1 pode ser auscultada no tórax interio mais é auscultada melhor no foco mitral e foco tricúspide. → O som da primeira bulha é de alta frequência → O “tum” do foco mitral é maior que o “tum” do foco tricuspide, ou seja M1 é mais intenso que T1 porque o ventriculo esquerdo tem mais pressão, então fecha a válvula mitral com mais força do que o ventrículo direito. Quando uma cuspide bate com força uma na outra gera um som maior. Fatores que interferem a sonoridade de B1: → A espessura da parede torácica: sendo menor em obesos e maior em crianças. → Na insuficiência cardíaca, a primeira bulha que o fruto da intensidade do choque entre as cúspides, por exemplo as cuspides da valvula mitral quando se tocam gera a intensidade da primeira bulha. Quando essa intensidade é pequena, porque ela depende da contração ventricular, ela começa a ficar muito baixa em termos de sonoridade. A Insuficiência Cardíaca é uma doença que se caracteriza por baixa intensidade de contração ventricular, consequentemente a primeira bulha será hipofonética, ou seja, o som baixo. → Existem outras condições em que a primeira bulha fica baixa, como pacientes com insuficiencia mitral, porque na insuficiencia as cúspides estão separadas, não se tocam e consequentemente não existe som. Carolina Mendes – MED102 Já na esteanose mitral, causa hiperfonese da primeira bulha, a válvula mitral quando é esteanotica a pressão no atrio é muito grande porque válvula mitral não abre, a pressão atrial vai aumentando até abrir a valvula, quando ele consegue abrir, essa válvula é fibrótica e degenerada, tem como se fosse uns elásticos unido ela na parede atrial, então da mesma maneira que aplicou uma grande força para abrir essa válvula e empurrar esses elásticos para frente, ele vai voltar com muita força e fecha tocando uma cúspide na outra com muita força. Então a esteanose mitral torna a primeira bulha hiperfonética e a esteanose tricúspide também. Segunda Bulha (B2) – a segunda bulha corresponde ao som do fechamento da válvula aórtica e pulmonar. A definição da segunda bulha é que quando o ventriculo ejeta, ele joga sangue para frente, do lado direito vai para artéria pulmonar, do lado esquedo vai para aorta. A pressão tanto na artéira pulmonar quanto na aorta estão altas, e a pressão nos ventriculos está baixa. Existe uma tendecia natural, por diferença de pressão, o sangue tenta voltar pra entrar no ventriculo novamente. Quando ele tenta entrar, o sangue vai bater nos seios das válvulas que são como sacos que empurram a válvula para posição de fechamento. Então na verdade, o som da segunda bulha vem porque a coluna de sangue volta tentando entrar no ventrículo, e encontra a válvula fechada. É esse choque do volume tentando voltar, batendo na superficie da válvula já fechada que é a segunda bulha. Então a segunda bulha depende do volume batendo e pressão com que esse pressão bate. Tem dois componentes da segunda bulha, o componente aortico (A2) e o componente pulmonar (P2), fisiológicamente e naturalmente, fecha primeiro a válvula aortica do que a pulmonar, porque o ventrículo esquerdo ejeta primeiro, é mais potente e mais rapido, e fecha a válvula primeiro. Já o ventriuclo direito é mais atrasado, ejeta depois e só fecha a válvula pulmonar depois. Pode perceber a distancia entre A2 e P2. A Insuficiencia Cardíaca, ejeta pouco volume, logo pouco volume volta para bater na válvula fechada, tanto na direita quanto na esquerda. Paciente com estenose da válvula aórtica, a válvula não deixa passar muito sangue, passa pouco e consequentemente volta pouco sangue. Ambas as doenças diminuem o som da B2 A hipertensão arterial sistêmica, o sangue volta com alta pressão e choca na válvula já fechada. É hipertensão arterial do lado esquerdoe hipertensão arterial do lado direito. Todos os estados hiper-dinamicos como: febre, anemia, gravidez, ansiedade, exercícios, o volume ejetado é muito grande logo o volume que volta e bate também é muito grande e a intensidade da segunda bulha vai aumentar. Se a válvula aortica e pulmonar estão fechadas é porque acabou todo o volume que tinha para ejetar. O proximo passo do ventriculo então é se encher na diástole. A segunda bulha é um som de alta frequencia, melhor audivel nos focos pulmonar, aortico e aortico acessório. É desdobrada, consegue ouvir os dois sons de batimentos da segunda bulha. Na expiração o som da segunda bulha é seco, já na inspiração, traz mais volume para o coração direito, o ventrículo direito que já é mais atrasado que o esquerdo, tanto é que fehca primeiro o compartimento aortico e depois o pulmonar. Quando inspiro, trago muito mais volume, o que vai acontecer é que a distância de A2 para P2 vai aumentar mais ainda, porque na hora que inspira traz mais volume e demora muito para o ventriculo direito ejetar, demorando muito mais tempo para ejetar e fechar a válvula pulmonar do que o ventrículo esquerdo. Essa diferença é percebida na inspiração no foco pulmonar. Fatores que influenciam na intensidade de B2: → Parede torácica → O volume ejetado: maior nos estaods hiperdinamicos e menor na estenose aórtica grave e na Insuficiencia cardíaca grave. → Depende do estado de fechamento da válvula: diminuindo na insuficiência aórtica e pulonar em função do volume não bater em toda a superfície da válvula. → Depende da pressão nas grandes ar´terias: sendo elevada na HAS e na HAP. Toda vez que faz uma ausculta tem três passos: Carolina Mendes – MED102 1º- Ausculta Fisiológica: Começa avaliando B1, usando o foco mitral e tricúspide Ausculta B2 nos focos aórtico acessório, foco aórtico e foco pulmonar. O que eu quero tirar de uma ausculta normal? Se o ritmo é normal, se o coração é cadenciado “tum-ta”. O coração normal tem ritmo cardíaco regular, pode ser acelerado ou desacelerado, taquicardico ou bradicardico. Tem dois tempos, ou seja B1 e B2, não tem sopro e nem bulhas acessórias. 2º- Ausculta de Bulhas Acessórias 3º Ausculta de Sopros Como descrever uma asculta cardíaca fisiológica? RCR em 2T com M1>T1, A2>P2, desdobramento fisiológico presente, sem sopros ou bulhas acessórias.
Compartilhar