Doença Valvar Mitral

Prévia do material em texto

Doença valvar mitral (DVM)
Parte Melissa
Introdução
A valva mitral possui esse nome porque seu formato parece com a mitra do papa.
Existem duas formas anatômicas da valva mitral “adoecer”: ou a valva evolui para uma estenose, ou ela evolui para uma insuficiência. Às vezes pode haver uma combinação de estenose com insuficiência na mesma valva.
As valvas atrioventriculares possuem uma característica anatômica diferente das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), e por esse motivo, sua forma de desenvolver a doença é causada por outros mecanismos, e para saber isso é preciso correlacionar a forma do adoecimento com a anatomia da valva.
Comprometimento dos folhetos
 A valva mitral só possui dois folhetos (diferente de todas as outras valvas).
Uma forma de desenvolver comprometimento dessas valvas é através do comprometimento dos folhetos: se for através do endurecimento dos mesmos, pode-se evoluir para estenose; se tiver uma ruptura desses folhetos, pode-se evoluir com insuficiência.
Comprometimento do anel fibroso
A valva possui um anel fibroso formado por tecido conjuntivo, esse anel pode dilatar, e aí se evolui com insuficiência da valva.
Comprometimento do aparelho subvalvar 
Lembrando que o aparelho subvalvar envolve cordoalhas tendíneas e os músculos papilares.
Comprometimento das cordoalhas tendíneas
“As cordoalhas tendíneas são que nem fio de papagaio, que nem fio de pipa”, se romper um desses folhetos (como pode ocorrer espontaneamente em pessoas que tem fragilidade no tecido conjuntivo) essa valva vai ficar com escape, gerando insuficiência da valva mitral.
Comprometimento dos músculos papilares
Outra forma dessa valva adoecer com comprometimento do aparelho subvalvar é através do infarto do músculo papilar, isso é muito comum em pacientes idosos coronariopatas. A coronária que está nutrindo o miocárdio fica obstruída, e aí acontece o infarto desse músculo, e aí o miocárdio do músculo papilar também sofre lesão, gerando principalmente a insuficiência da valva mitral.
Estenose mitral
Estenose: redução da área valvar mitral gerando um gradiente de pressão.
A valva mitral se encontra entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Aqui a pressão vai ficar muito alta no átrio esquerdo. Lembrando que o sangue está chegando da pequena circulação no átrio esquerdo.
A área de abertura de uma valva mitral normal é de 4-6cm². Isso é importante porque uma pessoa normal, com essa área de abertura normal, em repouso não está sentindo nada, aí essa pessoa começa a fazer atividade física, de tal forma que as necessidades metabólicas aumentam, fazendo com que haja aumento do débito cardíaco. No momento de repouso, o débito cardíaco pode estar em torno de 4-5L de sangue; já durante o exercício físico isso pode chegar a 7-8L de sangue. Numa área valvar normal, esse volume de sangue passa normal. Agora num paciente com redução da área valvar, isso pode não ocorrer, principalmente em pacientes com estenose mitral crítica, ou seja, estenoses importantes. E aí isso gera o gradiente de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo.
Etiologia
Qual a principal etiologia da estenose mitral? Febre reumática. “São pacientes jovens como vocês que começam a apresentar os primeiros sintomas da doença. Às vezes são crianças normais, com más condições de higiene, dificuldades socioeconômicas, dificuldade de acesso ao sistema de saúde, que evoluem com estenose mitral de etiologia reumática. Algumas podem apresentar os sintomas apenas da 3ᵅ/4ᵅ década de vida, “
A evolução para estenose mitral não ocorre “do dia para noite”, uma vez que o paciente adquire febre reumática, ele inicia um processo autoimune inflamatório, porque ocorre a produção de anticorpos, e esses anticorpos vão combater o streptococos e aí acabam fazendo uma reação cruzada contra o tecido conjuntivo que está presente na válvula mitral e esse processo dura décadas até chegar na estenose da valva mitral, sendo inflamação pós inflamação. “E obviamente, quanto menos condições tem a criança e ela entra em contato com o germe, a reação imunológica se torna mais intensa, então quanto mais precoce a manifestação da estenose mitral, significa que esta criança ficou sujeita a sucessivas e várias infecções ao longo de sua vida.” Então a febre reumática obviamente tem que ter um caráter genético, não são todos os pacientes que entram em contato com o streptococos que vão manifestar a doença, existe uma condição hereditária, uma tendência imunológica a produzir anticorpos que vão fazer reação autoimune. “E o interessante é que 2/3 dos pacientes são mulheres.”
Geralmente os pacientes que tem estenose de etiologia reumática possuem idade acima de 20 anos. Prof conta que operou as valvas de algumas crianças que tinham febre reumática, mas que essas crianças não foram operadas por estenose, e sim por insuficiência, porque são décadas para desenvolver a estenose, enquanto a insuficiência pode ser gerada por um inflamação.
Quadro clínico:
· Paciente acima de 20 anos
· 2/3 mulheres
· Espessamento dos folhetos
· Fusão das comissuras
· Fusão das cordoalhas
· Calcificação – faz parte do processo inflamatório crônico, “é como se você tocasse na valva e ela parecesse casca de ovo, uma valva dessa endurecida não vai poder abrir adequadamente; às vezes ela endurece e aí também não consegue fechar bem as suas bordas, então vai ter estenose e insuficiência no mesmo paciente.”
 OBS: as 4 últimas características são consequentes ao processo inflamatório, ou seja, inflama e vai deformando a valva.
Etiopatogenia
A inflamação causada pela febre reumática pode gerar:
· Presença de trombos de fibrina e plaquetas em cima da valva; 
· Sucesivas cicatrizações;
· Deformidade da valva
· Fibrose
· Calcificação
Lembrando que as infecções recorrentes são a principal causaa de uma manifestação mais precoce e uma progressão mais rápida da doença.
Fisiopatologia
Existe diferença entre etiopatogenia e fisiopatologia.
PROVA: “Se houver questão discursiva ‘qual a fisiopatologia?’, fisiopatologia é funcionamento, ou seja, são as repercussões da estenose em toda a circulação, não é só no coração ou valva em si. Quando se fala em etiopatogenia, eu estou me referindo as causas, às alterações in situ da valva, como essa valva vai ficar... vai sofrer calcificação, fibrose, endurecimento... todo esse processo. Já a fisiopatologia diz como vai funcionar essa circulação. Lembrando que o normal é área valvar de 4-6cm², e aí de repente chega uma estenose, e uma estenose é significativa/bem crítica quando a área valvar está menor que 1 cm, tendo algumas exceções e eu vou mostrar pra vocês lá na frente.”
“Então assim, de repente a gente tem uma condição com gradiente de pressão, aqui o gradiente é 20, o que que significa 20? Que a pressão no átrio esquerdo ela está ultrapassando a pressão ventrículo esquerdo. Olha que coisa interessante né? Um átrio com a pressão maior que o ventrículo, ou seja, a pressão sistólica atrial muito maior que a pressão diastólica ventricular. Ou seja, você pega o átrio na contração e o ventrículo em enchimento na diástole. Então o que que vai obter? Aumento na pressão do átrio esquerdo. É aquela mesma história da congestão. Imagina o trânsito de 7:30 na Constantino Nery, para dois ônibus lá por acidente e fica só uma via, o quê que vai acontecer pra traz? É isso que vai acontecer aqui. Imagina 5 L chegando no átrio ali, não consegue ter débito/fluxo. E o que vai ocorrer? Aumento da pressão no átrio esquerdo, e essa pressão vai ser transferida para a circulação pulmonar. Então vai haver um aumento na pressão venocapilar pulmonar, que vai explicar uma boa parte da sintomatologia desses pacientes.” OBS: Prof falou dessa forma que coloquei aí, achei confuso então deixei exatamente do mesmo jeito que ele falou. Quem quiser ouvir esse parágrafo, ele está em 17:42 até 19:02 do áudio.
Então além de ter diminuição da área valvar, isso vai causar aumento do átrio esquerdo, porque ele sofre sobrecarga de pressão, então sua parede fica espessada e ele dilata. No ECG vai ser notória essa sobrecarga.Além disso vai haver congestão nessa circulação venocapilar pulmonar. O aumento da pressão nessa região vai ser transferido para a artéria pulmonar*, e consequentemente uma sobrecarga ventricular direita. O ventrículo direito espessado e de cor escura não é normal. Normalmente o ventrículo direito possui parede fina, só que nesse caso, o ventrículo está lutando com a pressão na frente dele. Então esse ventrículo direito vai sofrer um mecanismo fisiopatológico, uma sobrecarga ventricular direita, em alguns casos a valva tricúspide chega a dilatar o seu anel, porque há uma dilatação do ventrículo direito. A dilatação do anel gera insuficiência da valva tricúspide, consequentemente há aumento das pressões nessa região.
OBS: Gente, o professor falou como se a estenose mitral já aumentasse automaticamente a pressão na artéria pulmonar, mas só lembrando que a artéria pulmonar sai do ventrículo direito levando sangue pobre em oxigênio para os pulmões, pra aí o sangue ser oxigenado e ser levado pela veia pulmonar ao átrio esquerdo, que no caso estenose mitral vai estar com a pressão aumentada. Então primeiramente quem vai ter um aumento de pressão é a veia pulmonar, e não a artéria pulmonar. A artéria pulmonar vai ter esse aumento de pressão também, só que depois da veia pulmonar. Acho que ele só pulou essa primeira parte, aí pra não ficar confuso de ler, to falando aqui. :)
O fígado também sofre com a estenose, virando um fígado congesto, edemaciado. “Às vezes você vê o fígado da criança e ele está 2-3 dedos abaixo do rebordo costal direito”.
Então todo o problema está da valva mitral para trás, ou seja, na pequena circulação.
Costuma-se dizer que a estenose da valva mitral “protege” o ventrículo esquerdo, porque isso tiraria a sobrecarga do ventrículo direito, “mas de certa forma não é bem assim, isso é uma tese pra mestrado e outras coisas”.
Essa curva de cor rosa da imagem abaixo é uma curva de câmara, sendo essa a do ventrículo esquerdo. Então na diástole a pressão dentro ventrículo chega bem próximo à zero. Nesse momento não é pra haver gradiente, e essa curva em azul é a pressão do átrio esquerdo, que também é pra ser muito próxima de zero durante a diástole. O pico da curva em rosa representa a sístole, e aí logo em seguida percebe-se que a pressão zera, isso ocorre durante a diástole. E nesse momento da diástole, pode-se perceber que a pressão atrial está alta, isso significa que tem alguma coisa que está dificultando a passagem do sangue. Essa curva em azul era pra estar mais embaixo. Quando se pega uma fisiologia normal, a curva em azul praticamente tangencia a curva rosa no momento da diástole. Essa curva azul abaixo representa um coração com estenose mitral.
PROVA: “E nessa imagem aqui (em cima), guardem bem essa imagem, tem a presença de um trombo em átrio esquerdo. Isso aqui cai, desaba na prova, eu sempre cobro essa questão de prova. Estenose mitral vai ter quais manifestações clínicas? Não tem congestão pulmonar?”
Então a fisiopatologia da estenose mitral inclui as crises de dispneia, que pioram com:
· Exercício – “Na estenose aórtica também tem um pouco de congestão pulmonar, mas na estenose mitral essa congestão é muito mais intensa, e com isso se tem crises de dispneia em exercício”.
· Gravidez – “Se a paciente já tinha estenose moderada/importante e ela não sentia muito os sintomas, se ela ficar grávida, aumenta o volume circulante e o débito cardíaco, ela vai começar a apresentar manifestações clínicas de dispneia”.
Além disso, o quadro clínico inclui:
· Hipertireoidismo – “Também pode abrir o quadro das manifestações clínicas”.
· Anemia
· Infecção
“Tudo isso pode tá associado e piorar a manifestação do paciente.”
· Fibrilação atrial – quando o paciente está em ritmo sinusal, o átrio é responsável por 30% do débito cardíaco (se o débito cardíaco for de 5L, o átrio é responsável pro 30% desse débito). Então 30% do débito cardíaco depende da contração atrial. Na fibrilação atrial, essas contrações não são eficientes. Quando isso acontece, o sangue vai escoar do átrio para o ventrículo somente de forma passiva, e como no caso da estenose mitral, o caminho para o sangue passar está comprometido, esse paciente desenvolve uma síndrome de baixo débito, onde o paciente encontra-se sudoreico, com sensação de morte iminente, com pouco sangue sendo enviado para a circulação cerebral, e sensação iminente de desmaio. Quando se identifica que o paciente está com fibrilação atrial, pode ser que depois ele seja diagnosticado com estenose mitral. Abaixo tem um ECG de um paciente com fibrilação atrial, os intervalos entre R e S são irregulares, e aí quando se olha as ondas Fs que são as ondas de fibrilação atrial (essas ondas não estão aparecendo adequadamente na imagem abaixo). Com essas alterações a taxa de fluxo diminui, o tempo de diástole também diminui e o débito cardíaco também diminui. Na fibrilação atrial é como se perdesse o comando, e aí as coisas ficam desorganizadas, “fica aquela anarquia, são vários focos, e esse átrio sofrido é um átrio gigante; então cada um quer mandar, cada foco quer mandar, e aí o átrio não enche adequadamente, e ele sofre várias contrações de forma irregular; nem é contração realmente, somente despolarização, e ele esboça algum tipo de contração, ele fica só balançando.”
“Uma característica interessante da fibrilação é a idade”, a fibrilação atrial é mais característica do idoso, “pode acontecer em jovem? Pode, principalmente quando tem doença valvar mitral, que aí o átrio fica muito grande”. Além disso, ter mais de 50 anos e átrio aumentado dá ao paciente com valvulopatia mitral 50% de chances de desenvolver fibrilação atrial. OBS: importante saber que essa porcentagem é da população com valvulopatia mitral, não da população em geral. E pacientes com fibrilação atrial ficam com suas funções limitadas, não conseguindo mais praticar exercícios.
“Essa imagem (acima) é real, é o que a gente acha quando a gente vai operar um paciente com estenose mitral. Atrio esquerdo enorme, em ritmo de fibrilação atrial, porque o paciente com fibrilação atrial não tem contração atrial eficiente. Quando não existe contração atrial suficiente, o que ocorre? Estase sanguínea, e sangue parado gera trombo. Esse paciente pode evoluir para trombo em átrio esquerdo. Olha que perigo, então a partir de hoje quando vocês olharem um paciente, cara novo, que tem diagnóstico de febre reumática, já olha lá na frente: febre reumática, aumento de átrio esquerdo, sobrecarga atrial esquerda, fibrilação atrial, estase sanguínea e presença de trombo. Esse cara tem potencial pra quê? Tromboembolismo cerebral. Então às vezes você olha paciente jovem mulher já sequelada de AVC”
Parte 2 - Gisele
Então a partir de hoje, quando você olhar um paciente com febre reumática: o paciente é novo e tem o diagnóstico de febre reumática, aí você já olha lá para frente, febre reumática: aumento de átrio esquerdo, sobrecarga atrial esquerda, fibrilação atrial, estado sanguíneo apresenta trombo. Este paciente é um potencial para tromboembolismo cerebral.
Às vezes você pega um paciente jovem, mulher sequelada de AVC.
Então é importante fazer essa correlação: quando você já tiver o diagnóstico, você já vai fazer a profilaxia, como por exemplo: um paciente possui estenose mitral, e futuramente ele pode chegar a ter um AVC, então eu preciso fazer a profilaxia desse caso.
Trombo desprendeu, foi lá para o ventrículo esquerdo? Praticamente incerto. “O ventrículo esquerdo vai ser deslocado para a aorta e a artéria cerebral média já foi”.
Então aumento de átrio esquerdo, que vai ocasionar a estase sanguínea. Essa estase sanguínea ocasionará formação de trombo e embolia. Por conta do trombo e da embolia, irá fazer algo fatal, um possível AVC.
Estenose mitral também gera um problema muito sério, que é hipertensão pulmonar. Só que essa hipertensão pulmonar é reversível, uma vez que descomprime o procedimento, ele resolve. 
Então transmissão retrógrada da pressão, constrição da arteríola pulmonar e insuficiência do ventrículo direito,ruptura veia pulmonar, falamos tudo isso no fisiopatológico. Em alguns casos, os capilares, pequena circulação pulmonar, rompem e aí o paciente apresenta manifestação de hemoptise, que é escarro com sangue.” Pacientes com estenose mitral podem escarrar sangue e não ser tuberculose, também pode ser uma estenose mitral.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – ESTENOSE MITRAL
- Dispneia: Vamos classificar na NYHA, é uma classificação de insuficiência cardíaca funcional, a New York Heart Association. Essa classificação é utilizada mundialmente; ela é utilizada para você caracterizar o paciente do ponto de vista funcional. Ela vai de 1 até 4, o 4 é mais grave; os classificados em NYHA 4, são aqueles pacientes que ficam cansados ao escovar os dentes, pentear os cabelos. Pacientes que normalmente estão na UTI são bem mais graves. A NYHA é uma linguagem técnica que é reconhecida mundialmente, ou seja, qualquer médico irá reconhecer.
- Hemoptise
- Dor torácica
- Palpitações e Embolia
- Síndrome de Ortner: A Síndrome de Ortner é caracterizada por rouquidão e disfagia, consequente à compressão do nervo laríngeo recorrente. Esse nervo laríngeo recorrente é comprimido por um átrio esquerdo aumentado. O átrio esquerdo aumenta, consequente estenosa, e ele comprime o nervo laríngeo, levando a síndrome de Ortner. Não é tão frequente. A manifestação clínica mais frequente é a dispneia, mas pode ter as outras manifestações mais raras. Na anatomia, o nervo laríngeo recorrente passa por trás do átrio esquerdo. Esse átrio também pode comprimir o esôfago.
MACETE DO PROF: Quando eu quero estudar o átrio esquerdo, eu faço um TRANSESOFÁGICO, porque o esôfago passa por trás do coração e o átrio esquerdo ta na parte posterior do coração. Então o sonar doppler do eco fica bem próximo, e a única distância entre o esôfago e o átrio esquerdo é a parede do esôfago.
O laríngeo recorrente também tem uma relação com o canal arterioso (o nervo dá uma voltinha no canal arterioso e sobe em direção às cordas vocais), é por isso que quando há um aumento do átrio esquerdo, ele pode comprimir e prejudicar o funcionamento desse nervo.
EXAME FÍSICO
- Fácies mitral: face mais afilada (rosto mais fino), rubor facial.
- Hiperfonese de B1: No exame físico, você pode ter uma hiperfonese de B1. Isso aqui é em ritmo sinusal. Se o paciente evoluir com fibrilação atrial, não irá encontrar isso.
- Estalido de abertura
- Sopro diastólico
Como saber se o sopro é diastólico ou sistólico? O batimento normal é TUM TA TUM TA. O que é esse TUM? Fechamento das válvulas atrioventriculares. O TA é o fechamento das válvulas semilunares. Sendo que esse TUM, quando eu falo das válvulas atrioventriculares, eu falo da mitral e da tricúspide. O TA é a válvula pulmonar e a válvula aórtica. Cada som desse é a fusão das duas válvulas.
Quando o sopro é diastólico, ele é TUM TAXXX, em foco mitral. Se for em foco aórtico, é doença provavelmente no foco aórtico. Então eu ausculto no foco mitral (5º o 6º espaço intercostal em linha axilar anterior) um sopro diastólico (TUM TAXXX). É fácil saber porque: Qual demora mais? A Sístole ou a Diástole? A Diástole demora mais. O coração demora mais enchendo do que contraindo. Então o sopro da estenose mitral é um sopro diastólico, já o sopro da insuficiência é um sopro sistólico: TUMX TA TUMX TA, o sopro está entre esses dois (TUM e TA), entre as duas bulhas. 
O que significa a insuficiência? É que o coração está contraindo e o sangue está voltando, por isso que ele é na sístole, porque ocorre na hora da contração. Já o da estenose mitral, o ventrículo está na diástole, ele está enchendo, no momento que ele está enchendo, o sangue está com dificuldade de passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo.
A ausculta varia muito, pois depende da caixa torácica do paciente, paciente obeso, etc.
Quando eu ausculto um sopro, eu preciso saber se ele é sistólico ou diastólico, eu encaminho para fazer um ecocardiograma. Ecocardiograma é padrão-ouro das doenças valvares.
ECOCARDIOGRAMA
AL: folheto anterior; PL: folheto posterior; LV: ventrículo esquerdo; LA: átrio esquerdo; AoV: válvula aórtica; 
Na imagem acima: Essa imagem é do ecocardiograma no plano paraesternal. O paciente fica deitado e ele coloca o sonador do aparelho paraesternal esquerdo e ele terá essa visão. Na imagem do eco, podemos ver o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo, a válvula mitral com o folheto anterior e posterior,
Na imagem, olhem o átrio esquerdo aumentado, dilatado. A válvula encontra-se calcificada, endurecida, fusão das comissuras. 
Átrio esquerdo aumentado, redução da área valvar. Quando falamos de redução da área valvar, é somente a abertura.
- As técnicas de avaliação do ecocardiograma utilizam a planimetria. E o que é essa planimetria? A planimetria é essa avaliação da área valvar.
- O gradiente transmitral correlaciona área valvar e gradiente. Quando o gradiente está acima de 20, por exemplo, significa que a área valvar está muito reduzida.
- Tamanho do átrio esquerdo
- Pressão pulmonar
- Tamanho e função Ventrículo Direito.
ECOCARDIOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO
Lembrando que a área valvar mitral normal é de 4-6 . Ocorre uma estenose mitral severa quando essa área valvar está menos de 1 , ou quando seu gradiente de pressão médio mede maior que 15 mmHg. 
Quanto que é o gradiente na estenose aórtica? Quando ele é importante? R: Quando o gradiente pressão médio está acima de 40. Só que aqui é átrio, e quando está acima de 15, a estenose já está muito grande, porque átrios são menores.
ECOCARDIOGRAMA – CLASSIFICAÇÃO - SCORE
E o que avalia isso? Temos o índice, o score. O espessamento, mobilidade, aparelho subvalvar e calcificação, tudo isso o ecocardiograma avalia. O índice dá uma pontuação de 1 até 4 para cada um. Portanto se for 4 nos 4 tópicos, irá dar 16 o score. O que significa essa pontuação? Significa que a válvula está estragada, aproveitar pouco da válvula, deve ser encaminhado para cirurgia.
Se eu tenho uma válvula muito espessada, irá receber uma pontuação. Uma válvula que não se movimenta, que está pouco móvel, receberá outra pontuação. O aparelho subvalvar, se ele está aderido ou pouco fundido (???). E já na calcificação, os folhetos estão calcificados e dependendo de quanto estão calcificados. Após receber a pontuação, essa pontuação determinará o quanto essa válvula está comprometida/destruída.
Se ela tiver com o score de 8, provavelmente ela poderá ser aproveitada. Se tiver score de 12, terá que trocar a válvula.
ELETROCARDIOGRAMA
Aqui no eletrocardiograma, o que chama a atenção em D2, é um alargamento da onda P. A onda P pode ter no máximo 2 quadradinhos para o lado e 2 para cima; está é uma característica da onda P, principalmente em V2 e V1.
Então a onda P no eletrocardiograma não aceita ser muito alargada, como é no D2. Essa onda P alargada significa uma sobrecarga atrial esquerda.
Quando a onda P aumenta às custas do átrio direito, ela sobe, então seria uma sobrecarga atrial direita, onda P elevada, seria um P pulmonales, um P que ocorre em pacientes DPOC. Só que aqui não, nesse caso ouve um aumento do átrio ESQUERDO, e a onda P alargou.
Agora em V1, a onda P veio e fica bífida, uma onda bífida negativa. É o sinal de Morris positivo. E por que ela está negativa? Porque o átrio esquerdo está puxando os vetores lá para trás (?) e o eletrodo está aqui na frente. Quando a somatória das forças vetoriais está sendo puxadas lá para trás, é sinal de que o átrio esquerdo está grande, então o átrio puxa os vetores, fazendo com que a onda fique negativa.
RADIOGRAFIA
O raio-X. Aqui é um exame antigo, fazendo esofagografia. Observa-se o átrio esquerdo comprimindo o esôfago, mostrando um aumento do átrio esquerdo.
As linhas B de Kerley nada mais são do que sinais de congestão pulmonar. É uma condição em que a circulação pulmonar está congesta, tem muito sangue. Então o pulmão tende a ficar um pulmão branco na imagem.
Edema Intersticial, tudo isso (no slide) são consequentes de edema pulmonar.
Na ausculta, pode ter estertores crepitantes, estertores bolhosos.HISTÓRIA NATURAL
Então assim, na história natural, se você deixa um paciente desse com estenose mitral (sem fazer nada com o paciente, vai observar o que acontece na história natural da doença, não intervém de nenhuma forma):
- Se o paciente estiver em classe funcional I, em 10 anos, tem 80% de chance de ele estar vivo. Classe funcional I ele vai estar praticamente sem sintomas.
- Se você acompanhar, 60% mantem-se estáveis por diversos anos.
- Na classe funcional III, apenas 15% vão estar vivos em 5 anos.
- E quem já tem hipertensão pulmonar grave, em menos de 3 anos, todos vão estar mortos.
TRATAMENTO
O tratamento é feito com profilaxia com Penicilina para Febre Reumática. 
Lembram do raio x que vai estar congesto, você tem que tirar um pouco da sobrecarga. Por conta da sobrecarga, o débito cardíaco diminui, e toda vez que o débito cardíaco diminui, você retém mais líquido. Então esses pacientes geralmente são hipervolêmicos, então você deve fazer uso de diuréticos.
E também deve fazer terapia de anticoagulantes, como por exemplo, a Varfarina. Se o paciente tem estenose mitral, febre reumática com fibrilação atrial, eu tenho que fazer prescrição de varfarina! Palavras do prof: se o paciente passou com esses sintomas e você não prescreveu varfarina, e ele teve um avc, a culpa é sua.
Só é necessário prescrever Varfarina se o paciente apresentar fibrilação atrial.
Acontece que, às vezes, a fibrilação, tem a fibrilação atrial paroxística, é uma fibrilação que aparece e some. Aí você fez o eletro quando estava normal, mas aí de noite ele apresenta uma fibrilação.
Os beta-bloqueadores são prescritos para melhorar o esvaziamento atrial, você aumenta o tempo de diástole. Você tem uma estenose e seu coração bate muito rápido, o seu coração não esvazia completamente, então se você aumenta o tempo de diástole com beta-bloqueador. Pode prescrever um carvediol, um atenolol.
Se não puder prescrever um beta-bloqueador, você pode prescrever um antagonista de cálcio. Na cardiologia é assim, sempre que você não puder prescrever um beta-bloqueador, você prescreve um antagonista de cálcio.
Esta tecnologia nós praticamente não temos aqui. Este tratamento é muito comum nos países desenvolvidos, que por sinal possuem menos casos e experiências em febre reumática do que nós, países em desenvolvimento.
O tratamento percutâneo veio para revolucionar. Tem que ter alguns critérios. Eu posso pegar um paciente com estenose mitral e mandar ele para esse tratamento? Antes eu tenho que fazer um eco transesofágico.
Critérios para eu mandar o paciente para valvulopatia percutânea por balão:
- Primeiro tenho que fazer um Ecocardiograma transesofágico. Porque? Porque o eco vai visualizar se há presença de trombos no átrio esquerdo. Se houver presença de trombo, ele não pode ser submetido à essa valvulopatia percutânea por balão. Ele tem que ir direto para a cirurgia. Porque? Porque esse procedimento é às cegas. Eu vou colocar um cateter, e se esse cateter tocar no trombo, ele irá migrar. E por onde eu introduzo esses cateteres? Pela veia femoral direita. E quando chega no átrio direito, ele fura o septo, e vai cair aonde? No átrio esquerdo.
“Aí você vem, e isso aqui é o fio guia, esse balão já está inflado, entrou na válvula estenosa e mete pressão com o líquido de contraste. Após injetar o líquido, a válvula abre. Depois faz eco para ver se não evolui com insuficiência”. Cerca de 90% dos pacientes, em 10 anos, não precisam fazer mais nada.
Part3. Gabriela 
Porém, vale lembrar que tem que avaliar o Score citado acima. Normalmente ele pode ser até 8, não podendo então estar muito calcificado, se não o resultado não é bom. Normalmente nos países desenvolvidos, o paciente que faz acompanhamento médico raramente vai para a cirurgia. 
A medicina baseada em evidências é um ótimo parâmetro para se seguir, geralmente apresenta ótimos resultados e dificilmente vai dar errado. Por trás dela, temos experiencia de vários médicos do mundo inteiro e hoje em dia pode ser encontrada como Nível de Recomendação em todas a áreas médicas, principalmente as que lidam com vida ou morte ou complicações.
Geralmente na Medicina Baseada em Evidências, você tem Classes de Recomendação e Nível de Evidência. A primeira refere-se a uma matemática, quando que meu paciente vai ter mais benefícios do que riscos? Então no dia a dia, ao pensar em solicitar exames e na realização de procedimentos, temos que pensar: Qual o nível de evidência (benefícios) para solicitar isso ao paciente? Será que o paciente terá mais benefícios do que riscos? 
Esse ponto deve sempre ser pensado como uma Balança, onde de um lado temos os riscos e de outro os benefícios. Com isso, devo classificar o paciente entre Classe 1, 2 ou 3. A classe 1 sugere que o paciente deve fazer; Classe 2 é “em cima do muro”, pode ser indicado ou pode também ser muito arriscado e Classe 3 é não faça. 
Por exemplo: Temos um paciente com estenose mitral importante e com trombo em átrio esquerdo, qual minha classe de remendarão? Classe 3b, “não faça”. A classe de remendarão 3 é dividida em A e B, sendo a B a pior pois se refere aos procedimentos que causarão dano ao paciente. 
Então classe 1 de recomendação para Comissurotomia Cirúrgica: Pacientes sintomáticos, NYHA 3 ou 4, com estenosa moderada a grave com área valvar menor que 1,5, morfologia favorável para o reparo e se a valvuloplastia percutânea por balão não está disponível.
 Essa é a realidade que muitas vezes vocês vão encontrar e você vai ter que explicar para o paciente de um jeito não técnico (por ex. “você tem classe 1 de recomendação para o procedimento” - está errado). 
Na evolução natural dessa doença, maior parte dos pacientes vão a óbito em 5 anos. Na Comissurotomia cirúrgica que é essa daqui (abaixo), vamos abrir mais as bordas de um lado e de outro e tem um indicie mortalidade baixa (cerca de 2%). Ou seja, se colocarmos naquela balança de risco e benefício consideramos ela Classe 1 – mesmo sendo uma cirurgia muito invasiva (“mesmo rachando o peito dele e colocando o paciente em CEC”) é melhor do que deixar na evolução natural da doença. 
· A estenose mitral, não tem remédio! Aqueles remédios que vimos a cima, são só para melhorar o estado clínico do paciente, é uma doença cirúrgica! Não adianta ficar enrolando. 
Pergunta de alguém: Pela técnica do balão precisa pôr o paciente em CEC? Não! Muitas vezes você vai fazer o procedimento com o paciente somente sedado – Você seda o paciente, anestesia na região inguinal e realiza o procedimento. Porém em alguns lugares é feito com a anestesia geral mesmo. Só que todo procedimento cirúrgico, até mesmo a percutânea por balão, você tem que deixar a equipe do lado caso haja complicações (por exemplo insuficiência da válvula aguda causando descompensação no pulmão, fazendo com que o paciente tenha que operar na hora). O chamado “rotting” que é a equipe da cirurgia cardíaca.
Isso sobre medicina baseada em evidências, muitas vezes pode ser algo novo para vocês então é interessante que leem e prestem atenção, porque é importante, são os chamados guidlines. Normalmente nos congressos e artigos é utilizada justamente a medicina baseada em evidências, no começo pode parecer muito chato, mas ela é a chave da nossa rotina e utilizada dia a dia. 
Estenose mitral com sintomas, área valvar menor que 1,5; morfologia favorável para valvuloplastia percutânea por balão (que é visto no Ecocardiograma, o considerado o “olho “do cirurgião antes de cirurgia) paciente não tem alto risco cirúrgico então faremos o reparo da válvula mitral ou substituição. Quando dizemos substituição é troca da válvula. 
Insuficiência mitral
Conceito
· Palavra-Chave: Refluxo!
É a condição onde existe refluxo durante a Sístole: Durante a contração o sangue passa um pouco em direção a aorta e volta uma boa quantidade para o átrio esquerdo. Devido a incompetência durante o fechamento da válvula. 
Como já foi comentado, a válvula pode adoecer pelo folheto, ou pelo anel, cordoalha tendinosa ou pelos músculos papilares.
Na imagem abaixotemos uma ruptura da cordoalha tendinea, uma estrutura anatômica que pode ser comparada a aquela parte metálica do guarda-chuva, quando essa parte quebra e dá um vento o guarda-chuva se abre para o lado oposto e seu funcionamento fica prejudicado. É mais ou menos isso que ocorre com a válvula. 
Então quando o coração contrai durante a sístole, o sangue reflui para o átrio esquerdo. 
Anomalia dos folhetos
Quais podem ser as causas da insuficiência? 
· Doença Reumática, de novo a Febre Reumática: Neste caso, a febre reumática não leva diretamente a ruptura. Essa doença leva a insuficiência principalmente quando compromete o folheto, causando a retração do mesmo pela cicatrização e endurecimento, de forma a permitir o refluxo. 
· Prolapso da Válvula Mitral: é uma doença própria causada por característica de mutação genética do tecido conjuntivo que fica mais enfraquecido, o que causa o prolapso. 
· Endocardite: é uma doença infecciosa, onde o Staphylococcus vai “destruir “o folheto dessa válvula. Professor comenta sobre o caso de uma criança que teve insuficiência mitral por endocardite e fala sobre os riscos: Em crianças a incisão para chegar a válvula mitral tem que ser bem maior, tem que entrar pelo AD, abrir o septo, abrir o teto do AE. No caso citado, a bactéria tinha destruído parcialmente o folheto anterior. Essa doença é típica de crianças que ficam no pronto socorro com acesso central com maus cuidados de higiene, podendo gerar contaminação e a bactéria translouca do ventrículo direito para o esquerdo. 
· Traumas: algo raro prof comentou que nunca teve um caso de trauma torácico que levou a uma insuficiência
Anomalia do anel 
· Dilatação do ventrículo esquerdo que pode ser devido a uma miocardiopatia dilatada afetando o anel. Muitas vezes, você investiga e as cordas, músculos papilares etc estão tudo em bom estado, mas se o anel estiver dilatado já causa escape na válvula. 
Cordoalhas Tendinhas 
Como vimos pode ocorrer a ruptura, mas também temos o alongamento, onde os folhetos vão “lá em cima” e ocorre o escape. Em alguns casos pode ser relacionada ao prolapso da válvula mitral.
Acometimento dos músculos papilares 
É muito comum nas Doenças Coronarianas, onde temos isquemia causando comprometimento dos músculos papilares. Por isso é comum encontrarmos associação de doença coronariana e insuficiência mitral. Se ela for moderada, não tem indicação para mexer na válvula sendo o tratamento feito corrigindo a isquemia através de pontes e após 2/3 meses o musculo papilar volta a funcionar e o insuficiência para. Mas há casos onde a insuficiência é tão grande que além das pontes é necessário mexer na válvula também, as vezes sendo preciso até a troca.
· A regurgitação ocorre por IAM
Nessa imagem, temos a ruptura do musculo papilar levando a uma insuficiência.
· Geralmente é causada pela artéria descendente posterior direita
Disfunção do Ventrículo Esquerdo 
Temos normalmente pacientes com disfunção isquêmica e cardiomiopatia dilatada levando uma disfunção do ventrículo esquerdo. 
“Então esses pacientes que por doença coronariana que leva a doença valvar, são pacientes graves podendo ser letal.” Não entendi porque ele falou isso nessa parte.
Fisiopatologia 
O sangue passa fácil do átrio para o ventrículo, sem problema nenhum. Porém o que acontece é que quando o ventrículo esquerdo contrai, ocorre um escape para o átrio esquerdo. Com isso, o sangue volta para o átrio esquerdo, gerando uma sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo. 
Por esse motivo, esses pacientes possuem o ventrículo esquerdo hipertrofiado, devido a essa sobrecarga de volume fazendo com que o musculo tenha o dobro de trabalho (por esse vai e volta). Lembre-se que na estenose, o ventrículo esquerdo está poupado, diferentemente da insuficiência, onde podemos observar no Raio-x uma cardiomegalia e desvio de ictus cordis, então sobrecarga ventricular esquerda. 
Redução da impedância de esvaziamento ventricular: o sangue tem dois caminhos parar ir, aorta ou átrio esquerdo, o que faz com que uma parte do sangue fuja para o átrio esquerdo gerando uma diminuição da quantidade de sangue que iria em direção a aorta. Nisso 50% vai para o Átrio Esquerdo pelo orifício regurgitante. 
A pré carga aumenta (quanto está chegando no átrio esquerdo) porque tem mais sangue chegando por estar voltando. 
A palavra-chave é Sobrecarga de volume gerando uma hipertrofia excêntrica, mega corações. Na insuficiência mitral mega ventrículos esquerdos, na estenose ventrículo esquerdo normal, quem vai sofrer tardiamente é o ventrículo direito. 
Sintomatologia 
Esse slide ele só leu
Exame físico 
· Sopro Sistólico acentuado (prof comentou que o sopro sistólico de insuficiência mitral é mais rápido do que da estenose mitral, não explicou o pq).
· Ictus cordis hiperdinâmico: pois o ventrículo está trabalhando o dobro, diferentemente da estenose mitral. Na palpação, sua mão “só falta ir lá na frente e voltar” (acho que com isso quis dizer propulsivo). 
Ecocardiograma 
Geralmente o que chama atenção é o aumento da Vena Contracta que é o sangue refluindo ao nível mitral” (no slide significava “área mais estreita”). 
Quanto maior a quantidade desse sangue refluindo maior a insuficiência. Quando você tem 0,7 cm de largura da Vena Contracta você já tem insuficiência importante. 
Eletrocardiograma
Só leu
Radiologia 
· Cardiomegalia: aumento de VE e AE
· Sinais de Edema 
Ressonância Magnética 
Aqui podemos ver aumento de VE devido aquela sobrecarga de volume pela regurgitação (volume vai volume volta).
Tratamento 
· Terapia de Redução da pós carga: pode ser prescrevido inibidor de IECA, diuréticos. Não é muito indicado uso de betabloqueador para insuficiência, podendo esse causar descompensações. 
Tratamento cirúrgico 
O cirurgião cardíaco pode ser comparado ao cirurgião plástico, pois sua habilidade é dita relacionada com a sua capacidade de preservar a válvula, se ele consegue salvar muito ou pouco.
· Plastia ou Troca Valvar: Geralmente na válvula mitral primeiramente tentamos a plastia, principalmente quando é insuficiência. 
Temos que fazer o diagnóstico cirúrgico: O ecocardiograma nos dá informações de onde está o problema (folheto, anel ou cordas) mas é durante a cirurgia que muitas vezes é tomada certas decisões e isso deve ser feito de forma rápida já que que o tempo de CEC é limitado, pois pode trazer complicações. 
Se optar por fazer a troca terá que ser decidido se será Mecânica ou Biológica (suína ou bovina). Para ambas as próteses há vantagens e desvantagens. A vantagem da biológica é que normalmente o paciente não precisará tomar anticoagulante a vida toda e já na mecânica, o paciente necessariamente precisará fazer uso do anticoagulante, não obedecendo essa regra paciente tem altíssimos riscos de ir a óbito. 
Professor comentou sobre uma exceção: uma paciente que portava uma prótese mecânica e há 4 anos deixou de tomar seu medicamento anticoagulante. Com isso, pelo incrível que pareça, foi formado somente um “Panus” que seria uma pequena camada de coagulo em cima da válvula. Depois o professor contou a história de outro paciente com prótese mecânica aórtica, que deixou de tomar o medicamento anticoagulante (Manevan) e os folhetos “travaram” e o paciente chegou com edema agudo de pulmão, com muita secreção rosácea. Analisando a situação do paciente, como ele provavelmente não tomaria o remédio optou por trocar por uma válvula biológica. 
Qual a desvantagem da prótese biológica? Geralmente a que é disponível no SUS, em 7/10 anos tem que operar de novo. Um paciente com condições socioeconômicas parecidas com os casos citados acima, mas que trabalha em algum lugar que tenha convenio (carteirinha do Bradesco), apesar de ter a mesma renda, mesmo bairro onde reside, vai ter a oportunidade por colocar uma prótese biológica com tratamento anti cálcio/ anti calcificação, que faz com que a durabilidade dela chegue a 25 anos, diferentemente da prótese disponibilizada pelo SUS que é “bem baratinha” e dura 7 anos.
Então na mecânica é varfarina para o resto da vida.Aqui temos a citação de Carpentier que foi um cirurgião cardíaco que se dedicou muito a plastia das válvulas.
Nessa imagem ele fez uma “quadrenctomia” (não escutei direito 01:35:16), aproxima, faz uma anguloplastia, reduz e com isso salva a válvula.
“Lembrando que Prolapso da válvula mitral é uma entidade patológica diferenciada, são alguns pacientes que têm uma tendência, mas que no final das contas tudo leva a insuficiência da válvula.”