Aula 8 - OBST - Doença Hemolítica Perinatal

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Sistema Rh: 
Descoberto em 1940 – Fisher & Race:
O que se identificou inicialmente foram três genes (C, D, E) e esses genes estavam 
possivelmente ligados em uma sequência DCE;
•
Variações do antígeno D = DU - e o gene D apresentava uma variante que seria o DU;•
O antígeno eritrocitário D, é o mais importante porque é considerado um dos mais 
imunogênicos, é responsável por 50% dos casos de aloimunização materna, o restante deve-se 
à incompatibilidade por outros antígenos.
•
-
Etiopatogenia: 
A isoimunização materna pelo fator RH acontece quando hemácias Rh positivo entram na circulação 
da mulher Rh negativo e isso vai gerar uma resposta imunológica, essa resposta ocorre a partir 
anticorpos que vão tentar neutralizar esse antígeno. E isso só acontece quando:
A pessoa recebe uma transfusão de sangue incompatível - por exemplo a paciente é Rh- e 
recebe hemácias Rh+;
•
Durante a gravidez;•
No parto.•
-
Então fora essas situações, a possibilidade de uma aloimunização não existe. Então para que tenha 
a produção de anticorpos contra um antígeno eritrocitário tem que ter pelo menos uma dessas 
condições acima. 
-
Isoimunização pelo fator Rh: 
Condições necessárias: •
-
caso a mãe tenha recebido transfusão incompatível (ela já vai estar sensibilizada) e no parto.
Incidência - Vários fatores podem influenciar a incidência:
Raça: 
Raça branca: a prevalência de Rh negativo é maior, em torno de 15%;•
Raça negra: 5 a 8% - Rh negativo;•
Asiáticos: 1 a 2% - Rh negativo;•
Raça branca: A possibilidade do casal ser incompatível no sistema Rh é de cerca de 10%, 
podendo chegar a 13% na população geral. 
•
-
Predisposição genética: 
Raissa Novelli T.67 Aula 7
Temos que pensar o que que aquela mãe Rh- pode ter de 
complicação ao gerar um feto Rh+, porque na verdade para 
ela ter um feto Rh+ o pai da criança é Rh+. Não tem 
como o pai ser Rh- e a mãe Rh- e o feto ser Rh+, exceto 
se tiver um erro de exame (mas não é habitual esse erro). 
Então podemos dizer que isso é a condição necessária para 
ter uma isoimunização pelo fator Rh, a única maneira de 
ter produção de anticorpos contra uma antígeno é quando 
a mãe é Rh- e o pai é Rh+, e a criança Rh+. Outras 
possibilidades são as situações descritas anteriormente é 
Doença Hemolítica Perinatal
quarta-feira, 23 de junho de 2021 10:39
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Predisposição genética: 
A gente também tem a possibilidade de pensar em uma possível predisposição genética a 
partir do momento que 30% dos indivíduos não respondem imunologicamente, ou seja, eles 
podem ser expostos aos antígenos mas eles não se sensibilizam (eles não tem uma resposta 
imunológica para isso), mesmo quando estimulados com grande quantidade de sangue.
•
-
Participação do sistema ABO: 
A mãe sendo O, ela não tem antígeno na superfície da hemácia mas ela tem anticorpo anti-A 
e anti-B porque se ele tivesse antígeno na superfície da hemácia ele iria se auto coagular, 
porque o sistema ABO os anticorpos são naturais, eles já se encontram na circulação. Então o 
indivíduo que é A ele tem anti-B e o que é B tem anti-A, o AB ele tem antígeno na 
superfície da hemácia mas ele não tem anticorpos circulantes. Então a mãe sendo O- quando 
ela recebe a hemácia fetal A ou B e elas entram na circulação materna elas são 
imediatamente neutralizadas por anticorpos naturais existentes, pelo anti-A e anti-B. Por 
exemplo, se a mãe for O e o feto é A+ assim como o pai, ao entrar na corrente circulatória 
aquela hemácia que é positiva é automaticamente neutralizada pelo anti-A, então não tem 
tempo de ter uma resposta imunológica porque a hemácia já é neutralizada por anticorpos 
naturais que existem. Por isso que a gente fala que Sistema ABO protege da 
incompatibilidade sanguínea materno-fetal pelo Rh, porque ao eliminar as hemácias não 
permite o desenvolvimento da resposta imunológica do sistema Rh.
•
-
Hemorragia Transplacentária: 
Desempenha um papel importante na imunização, porque várias situações podem determinar 
hemorragias feto-maternas, e para ter uma resposta primária a gente precisa de uma 
hemorragia inicialmente maior, mas vai ter uma resposta secundária não precisa de ser uma 
hemorragia grande. Então quando se coloca que ao fazer extração manual da placenta, 
gestação gemelar, descolamento prematuro de placenta e cesariana pode ter hemorragias feto-
maternas, e as vezes para ter uma resposta inicial/primária a quantidade de hemácias que vai 
entrar na corrente circulatória tem que ser maior. O grande problema é essa resposta 
primária/sensibilização inicial, porque se ela já aconteceu na resposta secundária não vai ser 
necessário um quantidade grande de hemácia, qualquer quantidade mínima já é capaz de 
desencadear uma resposta imunológica, ai os anticorpos atravessam a placenta e vão gerar a 
doença fetal.
0,1 ml -> I =3%;○
> 0,1 ml -> I = 14%.○
•
-
Proteção do sistema ABO: 
Só para relembrar o sistema ABO:
Indivíduo A: tem o anticorpo 
anti-B, porque se ele tivesse o 
anti-A ele iria se auto coagular;
-
Indivíduo B: tem na superfície da 
hemácia o anti-A;
-
Indivíduo AB: ele coagula com o 
anti-A e o anti-B, então ele não 
tem anticorpo no plasma. E o 
-
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Fisiopatologia: 
Resulta de anticorpos anti-Rh na circulação sanguínea materna;-
Anticorpos são produzidos na circulação materna quando as hemácias fetais com fator Rh (antígeno 
D) entram na circulação materna, através de hemorragias transplacentárias, estimulando seu 
sistema imune;
-
naturais. Na hora que o antígeno chega no sistema imunológico ocorre a estimulação da resposta 
imunológica, tem a produção de anticorpos.
e acontece uma segunda exposição, ai já tem a produção de IgG e a quantidade de sangue pode ser 
mínima (0,01ml) e o resultado é uma resposta rápida com produção de anticorpos IgG, porque já 
tem memória. Esse IgG produzido atravessa a placenta e atinge o feto. Por isso que a gente diz 
que a doença hemolítica perinatal não costuma acometer o filho que foi responsável por ela e sim 
o irmão dele, normalmente o segundo porque no primeiro não dá tempo de ter uma resposta com 
Indivíduo AB: ele coagula com o 
anti-A e o anti-B, então ele não 
tem anticorpo no plasma. E o 
mesmo acontece com o indivíduo 
O;
-
Indivíduo O: não tem antígeno na 
superfície da hemácia, mas em 
compensação ele tem anti-A e 
anti-B.
-
Antigamente a doença hemolítica perinatal era 
chamada de eritroblastose fetal. Podemos dizer 
que ela acontece assim: hemácias fetais atingem a 
circulação materna, seja porque a mãe teve um 
trauma abdominal, DPP, amniocentese (obs. o 
sangue materno não mistura com o sangue fetal, 
no espaço interviloso acontecem trocas, mas não 
trocas sanguíneas), qualquer fator que permita 
que a hemácia fetal atravesse a circulação 
materna. Essas hemácias fetais são positivas, e 
quando elas chegam na circulação da mãe que é 
Rh-, ela não foi exposta aquele antígeno porque 
os anticorpos do sistema Rh não são anticorpos 
O que acontece muitas vezes em uma primeira 
gravidez não dá tempo desses anticorpos serem 
produzidos e atravessarem e pegarem aquela 
primeira gravidez. Então normalmente a resposta 
imunológica inicial precisa de uma quantidade maior 
de sangue (0,1ml). E isso produz uma resposta 
inicial de IgM que não atravessa a placenta. Mas a 
medida que o tempo passa tem a continuação da 
resposta imunológica. Em uma segunda gravidez, em 
uma resposta secundária após essa exposição primária
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o irmão dele, normalmente o segundo porque no primeiro não dá tempo de ter uma resposta com 
IgM e depois com IgG e depois atravessar, essa resposta imunológica é mais lenta, não tem tempo 
hábil para isso. Mas quando tem um segundo filho Rh+ quando a hemácia entra em contato, por 
mais que seja uma quantidade mínima, gera uma resposta importante com altos níveis de IgG que 
atravessama placenta, e ao chegar no feto esses anticorpos que são anti-Rh que se ligam ela se 
liga à hemácia fetal Rh positivo e produz hemólise extravascular. E essa hemólise vai determinar a 
liberação de bilirrubina, uma parte dessa bilirrubina vai ser conjugada e vai ter grande quantidade 
sendo eliminada na urina o que vai dar um líquido amniótico colorido (escuro/amarelado/esverdeado 
a depender da quantidade de bilirrubina ali), mas a bilirrubina indireta que não foi conjugada vai 
depositar nos núcleos da base. E é por isso que a criança vai ter incoordenação motora, atraso no 
desenvolvimento, dificuldade de deambular. Essa impregnação nos núcleos da base é o que 
determinamos de Kernicterus. Outro dado importante é que quando há hemólise você perde 
também muita proteína e o resultado disso é Hidropsia, ocorre um acúmulo de líquido, esses bebês 
costumam ser durinhos porque é um edema importante e isso dificulta a respiração, e eles 
costumam evoluir para óbito logo após o nascimento. Outra coisa importante é que a medida que 
vai ocorrendo hemólise a medula começa a produzir mais células, porque esses bebês estão ficando 
anêmicos, então tem uma resposta de eritropoiese extramedular. Isso quer dizer que outros órgãos 
começam a produzir as células sanguíneas, que é o caso do fígado e do baço, e o resultado é que 
acaba tendo um aumento grande do baço e do fígado (2 imagem).
Conduta - assistência pré-natal na Gestante Não Imunizada: 
Anamnese: 
Questionamento sobre transfusão sanguínea - principalmente quando ela é Rh-;•
Cirurgia;•
História obstétrica - quantos filhos você tem, se teve alguma intercorrência, tipo de parto;•
Imunização pós parto – Imunoglobulina anti-Rh;•
Evolução das gestações / ictérica / transfusão.•
-
Exame físico - não muda, é o mesmo. Pesa, mede a altura uterina, mede a PA, escuta o BCF, 
avalia se tem edema;
-
Exames complementares: 
A única coisa diferente nos exames é caso a mãe seja Rh-, tem que fazer o Coombs indireto. 
É um exame que tem como objetivo verificar se essas pacientes tem anticorpos anti-Rh 
circulantes. Porque es vezes essas pacientes são Rh- mas elas já são sensibilizadas, ou seja, 
elas já tem anticorpos anti-Rh. Resultados: 
Negativo → repete-se mensalmente até o nascimento;○
Positivo → a paciente já está sensibilizada. Antigamente trabalhava-se com o corte de
1:16, depois esse corte foi para 1:8, mas hoje em dia considera-se qualquer valor, 
qualquer coombs positivo você deve encaminhar a paciente para propedêutica invasiva, 
○
•
-
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qualquer coombs positivo você deve encaminhar a paciente para propedêutica invasiva, 
para avaliação criteriosa. Existem alguns medicamentos que podem positivar o coombs, 
mas é um valor baixo e depois ele volta ao normal. Mas no geral qualquer valor de 
coombs deve ser valorizado porque a dosagem do coombs não é proporcional ao grau de 
anemia fetal, ou seja, pode-se ter fetos muito anêmicos com coombs de 1:8 e fetos 
pouco anêmicos com coombs 1:40. Então não quer dizer que quanto maior é o coombs 
maior é o grau de comprometimento fetal, é por isso que qualquer valor é valorizado. 
Outros exames: 
Para avaliar as condições clínicas: 
Ultrassonografia - avalia as condições fetais, por exemplo se o feto está com edema, se 
tem hidropsia, se tem hidrotórax. Não avalia o grau de anemia mas quando se tem 
alteração ultrassonográfica é porque está grave;
○
Cardiotocografia. ○
•
Dopplerfluxometria não contribuem para verificar a presença de anticorpos anti-Rh, sendo 
úteis para o acompanhamento da vitabilidade fetal.
•
-
Prevenção com a Imunoglobulina anti-Rh: é feita sempre nessas condições. Hoje em dia já se 
recomenda fazer o uso da imunoglobulina com 28 semanas (para evitar e neutralizar as hemácias 
que podem passar do feto para mãe, as vezes por algum trauma abdominal ou alguma 
intercorrência no ciclo gravídico) e depois do parto tambem. 
Após parto: até 72 horas
Mãe Rh negativo, pai Rh positivo, RN Rh positivo, Coombs indireto e direto negativo –
92% das imunizações acontecem no pós parto. Por exemplo, fez a imunoglobulina com 
28 semanas porque a mãe era Rh- e o pai Rh+ e antes não tinha como saber o grupo 
sanguíneo do bebê, só que agora ele nasceu e ele é Rh- igual a mãe, então não precisa 
fazer a segunda ampola pós parto. O grande problema é que a gente não consegue 
muito essa medicação para fazer com 28 semanas, porque é uma medicação cara e difícil 
de achar. E muitas vezes ela é de distribuição hospitalar, e com isso dificulta mais ainda 
o acesso da paciente a ela. Então como muitas vezes não é possivel ter o acesso, só se 
faz pós parto.
○
•
Outras situações: 
Após aborto: pai Rh positivo / mãe Rh negativo;○
Após gravidez ectópica;○
Após neoplasia trofoblática gestacional;○
Após procedimentos invasivos;○
•
Mecanismo de proteção da Imunoglobulina:
Bloqueio das hemácias fetais Rh positivos.○
•
Dose recomendada: 
300 microgramas, aplica-se no músculo até 72 horas pós parto;○
Profilaxia de 85% a 90%;○
Hemorragias de até 25 ml de sangue Rh + ou 12 ml de hemácias fetais;○
•
Protocolo da Faculdade de Medicina da UFMG: 
300 mcg – 25 ml;○
600 mcg – > 25 e < 50 ml;○
900 mcg – > 50 e < 74 ml;
•
-
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900 mcg – > 50 e < 74 ml;○
Orientação poderá ser pelo teste de Kleinhauer;○
Repetição do teste de Coombs indireto – neste caso, estará positivo.○
Conduta na Gestante Imunizada: então a princípio é isso, fez a imunoglobulina e a paciente vai 
estar protegida para uma segunda gravidez. Mas vamos supor que a sua paciente fez o coombs e 
ele veio positivo (qualquer valor) então tem que ser investigado.
Profissionais experientes em terapia fetal;-
Assistência pré-natal:
Anamnese;•
Exame físico;•
Exames complementares:
Coombs indireto - Positivo:
1:8 (Yankowitz & Wieinwe; 1996);→
Qualquer valor positivo (Corrêa, 2007).→
○
•
Análise Espectofotométrica do Líquido Amniótico: bem antigamente fazia esse método
Quantidade de bilirrubina encontrada no LA correlacionava-se com a hemólise fetal e, 
portanto, com sua anemia - Fazia uma amniocentese, colhia o líquido amniótico e 
mandava para o exame. Esse exame era a análise espectofotométrica. Fazendo uma 
comparação: seria como se o LA ideal para o bebê fosse uma piscina limpa, e o LA cheio 
de bilirrubina é como se fosse uma piscina suja cheia de lodo; feixe de luz passa mais 
rápido em uma água transparente do que em uma água suja; então essa análise é 
justamente isso, a velocidade em que a luz atravessa o líquido, e você avaliaria com isso 
a densidade ótica, ou seja, quanto maior a densidade no líquido menor seria a velocidade. 
Então era uma medida indireta da anemia fetal porque estaria vendo a quantidade de 
bilirrubina circulante. Então a partir dessa medida indireta da anemia estabelecia-se uma 
conduta. Normalmente era feito uma Primeira análise, e existia uma variação na 
indicação de quando se fazer, mas de uma maneira geral existe um calendário para se 
seguir. 
28 a 29 semanas (Nicolaides et al, 1986).→
16 a 20 semanas (Ananth & Queenan, 1989).→
○
Esquema Prognóstico de Liley-Robertson: Passado○
•
-
Zona 3 - comprometimento 
leve: repetir a amniocentese a 
cada 30 dias;
→
Zona 2B - comprometimento 
leve/moderado: repetir de 21/21 
dias (3sem) Hb fetal (11-13g%);
→
Zona 2A - comprometimento 
moderado/grave: repetir a cada 
10-15 dias Hb fetal 8-10g%;
→
Zona 1B - comprometimento 
grave: Hb fetal < 8g% - nesse 
caso a depender da IG tem que 
→
 Página 6 de OBSTETRÍCIA 
O problema desse esquema era a quantidade de amniocentese que tinha que ser feita e a 
amniocentese não é um procedimento isento de risco (pode puncionar o cordão, pode ter ruptura 
de bolsa, pode ter infecção, pode piorar o caso de doença hemolítica). Com o tempo foi se 
pesquisando novos métodos de avaliação e hoje se usa a dopplervelocimetria.
Dopplervelocimetria na análise daanemia fetal: no doppler se estuda o pico de velocidade 
sistólico da artéria cerebral média (ACM) do feto, não confundam com índice de resistência e 
índice de pulsatilidade. É o método mais utilizado hoje em dia
Medida indireta da anemia fetal - Velocidade do fluxo sanguíneo: ○
•
A - esses fetos quando IG menor que 32 sem tem indicação de hemotransfusão intrautero. 
Hoje em dia existe a possibilidade de fazer outros exames:
Cordocentese: vai permitir colher o sangue do bebê (punciona um vaso e colhe o sangue, 
normalmente punciona-se um vaso do cordão umbilical) 
•
10-15 dias Hb fetal 8-10g%;
Zona 1B - comprometimento 
grave: Hb fetal < 8g% - nesse 
caso a depender da IG tem que 
fazer transfusão intraútero;
→
Zona 1A - feto com risco de 
morte intrauterina.
→
O que que a gente pensa: a velocidade do 
sangue aumenta quanto mais ralo ele 
estiver, então se tem menos hemácia o 
sangue passa em uma velocidade maior. Se 
ele tem muita hemácia a velocidade é 
menor. Então ele é uma medida indireta 
da anemia fetal. Quanto maior o pico de 
velocidade pior a condição fetal. Coloca-se 
no gráfico a IG e a velocidade de pico 
sistólico, de acordo com a zona 
encontrada define-se o tempo para 
repetir o exame: D - repete a cada 3sem; 
C - a cada 2 sem; B - a cada 1 sem; 
○ Estudo do sangue fetal: Diagnóstico 
preciso das condições fetais (GS e Rh, 
C.D., Hto, Hb);
Via direta de tratamento fetal (TIV) -
serve não só como diagnóstico mas como 
tratamento também, porque através dessa 
punção é possível fazer a transfusão 
intravascular;
○
É um procedimento que também não é 
isento de risco, pode agravar a 
○
 Página 7 de OBSTETRÍCIA 
Ultrassonografia: não é um exame para avaliar o grau de anemia fetal e sim para acompanhar 
a vitalidade fetal
○ Datação da gravidez;
○ Acompanhamento dos fetos anêmicos (vitalidade);
○ Localização dos pontos para amniocentese (hoje em dia não se faz mais amniocentese 
como antigamente) e TIU;
○ Diagnóstico precoce da hidropsia.
•
Cardiotocografia (CTG) - Valor prognóstico:
Serve para acompanhamento dos fetos anêmicos;○
Feto em Padrão reativo está boas condições;○
Tem que sempre lembrar que a CTG é sempre limitada - deve ser avaliada em conjunto 
com outros exames.
○
•
intravascular;
É um procedimento que também não é 
isento de risco, pode agravar a 
sensibilização materna.
○
○ Oscilatória: padrão esperado 
habitualmente;
○ Comprimida: é uma condição fetal 
ruim;
 Página 8 de OBSTETRÍCIA 
Tratamento: 
Parto a termo:
• Fetos em boas condições clínicas, ou seja, na Zona 3 de Robertson (Não mais utilizada de 
rotina) ou então aquele feito que está na Zona C/D no doppler ACM, a gente vai fazer o
controle a cada 2/3 semanas.
-
- Interrupção prematura da gravidez: é acima de 32 semanas
• Quando o feto está acima da Zona A no Doppler da ACM ou Zona 1A ou 1B de Robertson.
Tratamento Intrauterino: sempre quando o feto tiver menos que 32 semanas
Pode ser Zona A/B no Doppler ACM ou Zona 2 ou 1 de Robertson;•
• Transfusão intraperitoneal (1971-88):
○ Sobrevida: 83,3% – o grande problema é que ela não serve para tratar fetos hidrópicos. 
Os hidrópicos não sobrevivem, porque normalmente eles já estão muito comprometidos;
○ Recomenda-se a transfusão intraperitoneal para fetos não hidrópicos, com sensibilização 
grave e IG < que 32 semanas;
○ Complicações: 
→ TPP, lesões em órgãos fetais, sensibilização por novos antígenos, óbito fetal, 
volume excessivo e infecção.
○ Volume a ser transfundido (ml) = (IG em semanas – 20) X 10 - por exemplo: se a IG 
for 30 semanas -> Volume a ser transfundido = (30 – 20) X 10 -> Volume a ser 
transfundido = 100ml. A transfusão vai ser de hemácia Rh- (não é transfusão de 
sangue), introduz a agulha no peritônio do feto essa hemácia depositada ali vai ser 
absorvida.
• Transfusão intravascular (Década de 80):
○ Recomenda-se para fetos hidrópicos – IG precoce;
○ Complicações: 
→ Volume excessivo, HFM, TPP, Exsanguinação fetal, Sensibilização - mas ela tem 
uma vantagem, na hora que está transfundindo no cordão você está vendo o 
coração do feto, você vê a hemodinâmica e se ele está suportando aquele volume. 
-
○ Padrão sinusoidal: esse aspecto do 
sino na CTG é um sinal de mau 
prognóstico na doença hemolítica 
perinatal.
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