09 Brazils unified health system- the first 30 years and en pt

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Polícia da saúde
Sistema Único de Saúde do Brasil: os primeiros 30 anos e perspectivas 
para o futuro
Marcia CCastro, AdrianoMassuda, Gisele Almeida, NaercioAquinoMenezes-Filho, MonicaViegas Andrade, QuêniaValériaMicaela de SouzaNoronha, Rudi Rocha, JamesMacinko, Thomas Hone, 
RenatoTasca, LigiaGiovanella, AnaMariaMalik, HeitorWatchuneck, Luiz HeitorWatchuneck, AnaMariaMalik de Souza de Souza
Em 1988, a Constituição brasileira definiu a saúde como direito universal e responsabilidade do Estado. O progresso rumo à 
cobertura universal de saúde no Brasil foi alcançado por meio de um sistema único de saúde (Sistema Único de Saúde [SUS]), 
criado em 1990. Com sucessos e retrocessos na implementação de programas de saúde e na organização de seu sistema de 
saúde, o Brasil alcançou acesso quase universal a serviços de saúde para a população. A trajetória de desenvolvimento e 
expansão do SUS oferece lições valiosas sobre como dimensionar a cobertura universal de saúde em um país altamente 
desigual, com recursos relativamente baixos alocados para serviços de saúde pelo governo em comparação com os de países 
de renda média e alta . A análise dos últimos 30 anos desde o início do SUS mostra que as inovações vão além do 
desenvolvimento de novos modelos de atenção e destaca a importância do estabelecimento de estruturas políticas, jurídicas, 
organizacionais e de gestão, com papéis claramente definidos tanto para o governo federal. e governos locais na governança, 
planejamento, financiamento e prestação de serviços de saúde. A expansão do SUS permitiu ao Brasil atender rapidamente às 
mudanças nas necessidades de saúde da população, com um aumento dramático da cobertura dos serviços de saúde em 
apenas três décadas. No entanto, apesar de seus sucessos, a análise de cenários futuros sugere a necessidade urgente de 
abordar as persistentes desigualdades geográficas, financiamento insuficiente e colaboração setor privado-setor público abaixo 
do ideal.
desafios restantes, seguidos por uma análise dos cenários financeiros futuros e 
resultados de saúde associados até 2030 (o ano da meta para os Objetivos de 
Desenvolvimento da UNSustainable) para mostrar as consequências do 
fortalecimento fiscal para o sistema de saúde brasileiro.
As políticas fiscais, econômicas, ambientais, de educação e saúde (por 
exemplo, para adolescentes e atenção básica à saúde [APS]) introduzidas 
pelo governo Bolsonaro em 2019 apresentam uma série de riscos para o 
SUS. Discutimos essas ameaças e exploramos as opções de políticas que 
precisam ser introduzidas para sustentar o SUS.
Lanceta 2019; 394: 345-56
Publicados Conectados
11 de julho de 2019
http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736 (19) 31243-7
Departamento de Saúde Global
Escola Chan de Saúde Pública, 
Boston, MA, EUA
(Prof MC Castro PhD, 
AMassuda PhD,
da Saúde Coletiva, Setor de Ciências 
da Saúde, Federal
Universidade do Paraná, Curitiba, Brasil 
( AMassuda); Saúde
PanAmericanHealth
Washington, DC, EUA
2018 marcou o 30º aniversário da sétima constituição do Brasil, 1 o 40º 
aniversário da Declaração de Alma-Ata, 2 e o 70º aniversário da 
Declaração Universal dos Direitos Humanos. 3 No Brasil, a Constituição 
de 1988 representou um instrumento de mudança e um movimento 
social que instituiu a saúde como um direito da população brasileira, 
incorporando elementos importantes da Declaração dos Direitos 
Humanos e da Declaração de Alma-Ata ao contrato social. A 
constituição impôs ao estado a responsabilidade de fornecer 
assistência à saúde para todos, abrindo caminho para o Sistema Único 
de Saúde (SUS). Também deu início à jornada para a cobertura 
universal de saúde, com o objetivo de melhorar os resultados de saúde 
em um sistema de saúde que era altamente fragmentado e 
caracterizado por amplas desigualdades no acesso aos cuidados de 
saúde e resultados de saúde.
Desde sua criação, em 1990, o SUS tem feito avanços 
consistentes no sentido de oferecer atenção à saúde universal e 
integral à população brasileira, ajudando a reduzir as desigualdades 
no acesso à saúde e a obter melhores resultados, mas não sem 
desafios. 4,5 Apesar dos sucessos, o SUS está em uma encruzilhada. 6,7 
As medidas de austeridade introduzidas em 2016 (Emenda 
Constitucional 95) impuseram um limite estrito ao crescimento da 
despesa pública até 2036 a um montante baseado no valor do 
exercício anterior corrigido pela inflação, 8,9 ameaçando uma maior 
expansão e sustentabilidade do SUS (apêndice pp 2-5), 6 com 
consequências adversas para a equidade e os resultados de saúde. 
Nesta Política de Saúde, apresentamos um panorama dos primeiros 
30 anos do SUS (apêndice pp 2–5), destacando trajetórias legais e 
organizacionais, conquistas e
Políticas Públicas, Insper, São Paulo, 
Brasil ( NAMenezes-Filho PhD);
Departamento de Economia,
(NAMenezes-Filho); Centro para
Desenvolvimento e Regional
Planejamento, Universidade Federal de
Brasil ( MVAndrade PhD,
KVMde Souza Noronha PhD);
Após o estabelecimento de seus princípios na Constituição de 1988 e sua 
criação em 1990, os mecanismos legais para a operacionalização e 
expansão do SUS foram desenvolvidos progressivamente ao longo de 30 
anos (anexo pp 2–5). Os principais programas de saúde foram lançados para 
combater doenças infecciosas persistentes e emergentes, alta mortalidade 
materna e infantil (tabela 1) e novos desafios impulsionados por quatro 
transições importantes: primeiro, a migração de áreas rurais para urbanas, 
levando ao crescimento desorganizado de municípios com infraestrutura 
limitada ; 10 segundo, a abertura da fronteira amazônica na década de 1980; 11 terceiro, 
a rápida transição demográfica com redução da fertilidade total (que caiu de 
4,4 nascimentos por mulher em 1980 para 1,7 nascimentos por mulher 
abaixo do nível de reposição em 2015) e envelhecimento da população; 12,13 e, 
quarto, transição epidemiológica, com aumento da mortalidade e morbidade 
por doenças não transmissíveis. 14,15
O SUS ajudou a reduzir as desigualdades em saúde com 
melhorias na cobertura e no acesso à saúde em todo o país, mas 
com grandes variações
AMMalik PhD); Escola de Saúde 
Pública UCLA Fielding,
Centro de Ciências da Saúde,
Los Angeles, Los Angeles, CA, EUA ( Prof 
J Macinko PhD);
Departamento de Atenção Básica e 
Saúde Pública, Imperial
(T Hone PhD); Unidade de Sistemas e 
Serviços de Saúde,
PanAmericanHealth
Organização, Brasília, Brasil
Saúde Pública SergioArouca,
FundaçãoOswaldoCruz,
Rio de Janeiro, Brasil
(Prof L Giovanella PhD);
Suplementar, Rio de Janeiro,
and Center for Epidemiological
Pesquisa, Universidade Federal
(Prof LA Fachini PhD)
e população, HarvardT H
Prof RAtunMBBS); Departamento
Unidade de Sistemas e Serviços,
Organização / Escritório Regional de
A organização mundial da saúde,
Introdução
(GAlmeida DrPH); Centro para
Universidade de São Paulo, São 
Paulo, Brasil
Minas Gerais, Belo Horizonte,
Escola Paulista de Administração de 
Empresas, Fundação
Getúlio Vargas, São Paulo,
Brasil ( R Rocha PhD,30 anos de SUS
Universidade da Califórnia
College London, Londres, Reino Unido
(RTascaMD); Escola Nacional de
Agência Nacional de Saúde
Brasil ( HWerneck DrPH);
de Pelotas, Pelotas, Brasil
www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019 345
http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/S0140-6736(19)31243-7&domain=pdf
Polícia da saúde
Correspondência para:
Prof Rifat Atun, Departamento de 
Saúde Global e População,
HarvardT HChan School of
Saúde Pública, Boston,
MA 02115, EUA
ratun@hsph.harvard.edu
Vejo Conectados para apêndice
1990 2000 2010 2015
Indicadores demográficos e epidemiológicos
População total (n)
Crescimento anual da população (%)
Proporção da população com 65 anos ou mais (%) Taxa total de 
fertilidade (nascimentos por mulher)
Expectativa de vida ao nascer (anos)
Acesso a outras fontes (% da população) Acesso a instalações 
de saneamento (% da população)
Mortalidadepor doenças não transmissíveis entre 30 anos e 70 
anos (%) *
Mortalidade por suicídio (por 100.000 habitantes) Mortalidade por acidentes 
de trânsito (por 100.000 pessoas) Mortalidade neonatal (por 1.000 nascidos 
vivos)
Mortalidade em crianças com 5 anos ou menos (por 1000 
nascidos vivos)
Mortalidade infantil (nascimento a 1 ano) (por 1000 nascidos vivos) Taxa de 
mortalidade materna (por 100000 nascidos vivos) Prevalência de 
desnutrição (% da população) Prevalência de excesso de peso
Inmen (%)
Mulheres (%)
Indicadores econômicos
Desemprego (% da força de trabalho total)
Proporção do número de pessoas na pobreza de US $ 1,90 por dia (paridade do 
poder de compra em 2011;% da população)
PIB (milhões de $)
Despesa total com saúde (% do PIB) †
Gastos com saúde per capita ($ constante de 2010) § Gastos com 
saúde per capita † ¶
Público (%)
Privado (%)
Despesas diretas com saúde (% despesas privadas em serviços de 
saúde)
Despesas de seguro privado (% despesas privadas em serviços de 
saúde)
Índice de Gini (estimativa do Banco Mundial)
Indicadores do sistema de saúde
Partos assistidos por profissionais de saúde qualificados (% do total) 
Cobertura de vacinas
BCG (% de crianças de 1 ano)
Sarampo (% de crianças de 12 a 23 meses)
Difteria, coqueluche e tétano (% de crianças de 12 a 23 
meses)
Haemophilus influenzae tipo b, terceira dose (% de crianças de 12 a 23 meses)
Pólio, terceira dose (% de crianças de 1 ano)
Vírus da hepatite B, terceira dose (% de crianças de 1 ano) Cobertura da 
terapia antirretroviral (% de pessoas com HIV)
149352145
1 · 80%
4 · 04%
2 · 91
65,34
88,5%
66,6%
NR
175287587
1 · 45%
5,07%
2,30
70 · 02
93,5%
74,7%
25%
196796269
0 · 97%
6,73%
1 · 81
73,77
96,9%
80,5%
19%
205962108
0,85%
7,96%
1 · 74
75,20
98 · 1%
82,8%
17%
NR
NR
25,7
64,2
5,2
15,9
17,1
35,8
5,9
20,8
10,4
19,8
6,3
22,6
8,2
15,7
53,4
104
NR
31,3
66
12%
17,7
65
2,5%
14,0
44
2,5%
36,2%
40,6%
44,8%
47,0%
53,0%
52,4%
56,8%
54,9%
NR
21,6%
13,9%
11,6%
8,5%
4,7%
8,5%
3,4%
461952
6,7%
535 · 1
655421
7,0%
614,5
2208872
8,3%
931 · 6
1796187
8,3% ‡
984 · 9 ‡
43 · 1%
56,9%
NR
40,3%
59,7%
63,6%
45,8%
54,2%
50,4%
46,0% ‡
54 · 0% ‡
47 · 2% ‡
NR 34,3% 47,0% 49,7% ‡
60,5 58,4 52,9 51,3
87,6% 98 · 6% 98 · 9% 99 · 1%
79%
78%
66%
99%
99%
98%
99%
99%
99%
99%
96%
96%
NR 90% 99% 96%
58%
NR
NR
99%
94%
27%
99%
96%
38%
98%
96%
57%
Os dados foram extraídos do banco de dados de Indicadores de Desenvolvimento Mundial 16 e o Banco de Dados de Metas de Desenvolvimento Sustentável da ONU. 17 NR = sem registro. PIB = produto interno bruto.
* Porcentagem de pessoas de 30 anos que morreriam antes de completar 70 anos de qualquer doença cardiovascular, câncer, diabetes ou doença respiratória crônica, supondo que experimentariam taxas de mortalidade atuais em todas as idades 
e não morreriam de qualquer outra causa (por exemplo , lesões ou HIV e AIDS). † As estimativas para todos os anos são baseadas nos dados do WHOGlobal HealthObservatory (2017). 18 §Dados são de 2014. ‡ Estimado usando o PIB (constante 
em 2010US $ milhões) e o tamanho da população fornecido pelo Banco Mundial, 19
e despesas com saúde como porcentagem do PIB. ¶As estimativas de gastos públicos e privados com saúde para 1990 são baseadas em Paim et al (2011). 20
Tabela 1: Indicadores demográficos, econômicos e do sistema de saúde no Brasil de 1990 a 2015
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Polícia da saúde
permaneceram entre os municípios no que se refere à infraestrutura, 
recursos humanos, capacidade de gestão e acesso a serviços de 
saúde eficazes. 21,22
Painel: O financiamento e uso dos setores público e privado na área da saúde
A Constituição Federal do Brasil de 1988 reconhece o papel do setor privado no sistema de saúde. As famílias podem 
deduzir despesas com saúde da renda tributável e os empregadores podem deduzir o valor total pago como benefícios de 
saúde de seus lucros tributáveis. Prestadores de serviços de saúde sem fins lucrativos são subsidiados pelo governo federal 
por meio de isenções fiscais. Ao todo, os incentivos fiscais para indivíduos, empregadores e organizações sem fins lucrativos 
representam cerca de 30% dos gastos do governo federal com saúde.
Uma análise de incidência de benefícios, que estimou o uso de saúde para cada quintil de renda da 
população multiplicado pelo gasto público médio dos tipos de serviços de saúde, mostrou que aqueles em 
quintis de baixa renda recebiam mais serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), e que os fundos 
públicos beneficiaram principalmente este grupo quando comparados com quintis de renda mais alta. Para 
pacientes internados, ambulatoriais e serviços odontológicos, as estimativas de uso de serviços de saúde 
indicaram um benefício para as populações mais pobres. Os subsídios para esses serviços também 
favoreciam os pobres. O SUS foi a principal fonte de assistência à saúde daqueles que vivem em quintis de 
baixa renda e sem acesso a planos de saúde privados, embora com diferenças regionais substanciais.
Mudanças na governança e organização
A implantação do SUS teve início após a promulgação das Leis 8.080 e 
8.142, em 1990, incorporando os princípios da universalidade, 
integralidade, descentralização e participação da comunidade, com 
transferência de responsabilidade e recursos para a assistência à saúde do 
governo federal para os governos estaduais e municipais, reorientar o 
poder político e a responsabilidade para os governos locais. A 
descentralização do poder foi acompanhada pela criação de comissões 
intergerenciais tripartite e bipartite, com a participação dos governos 
federal, estadual e municipal para a tomada de decisão compartilhada 
sobre as políticas de saúde, e as conferências e conselhos de saúde como 
mecanismos de participação social (tabela 1; anexo pp 2 –5).
Como parte do processo de descentralização, os municípios 
brasileiros foram obrigados a criar uma secretaria de saúde para 
administrar as unidades de saúde e assumir a responsabilidade pelo 
co-financiamento dos programas de saúde e pela prestação e gestão 
dos serviços de saúde. Os 5.570 municípios do Brasil são responsáveis 
 pela prestação da APS e vigilância sanitária e garantem o acesso do 
paciente à atenção hospitalar geral e especializada, incluindo 
atendimento de emergência e serviços de saúde mental. 23 A 
descentralização também envolveu a criação de regiões de saúde 
(conjunto contíguo de cidades e municípios com contexto social, 
econômico e de infraestrutura compartilhado com o objetivo de integrar 
a organização e o planejamento das ações e serviços de saúde), o 
desenvolvimento de diretrizes para o planejamento integrado em saúde, 
e a criação de conselhos gerenciais regionais, coordenados pelas 
secretarias estaduais de saúde em parceria com as prefeituras. 24
A expansão do acesso universal à saúde no Brasil coincidiu com a 
evolução de um sistema de saúde segmentado, compreendendo um 
sistema de financiamento público, nacional e de pagamento único e 
um sistema de saúde do setor privado, acessado principalmente por 
pacientes de alta renda e pagos por pagamentos diretos e seguro 
privado (painel). 25,26 Em 1999, a Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária foi criada para controlar a qualidade dos medicamentos, 
produtos e serviços de saúde. Em 2000, a Agência Nacional de Saúde 
Suplementar foi criada para regulamentar o setor de seguro privado 
(apêndice pp 2–5).
Pacientes com alta renda costumam usar serviços do setor privado, mas mudam 
para o SUS para intervenções complexas, como o tratamento do câncer. 27
A Constituição Federal de 1988 determinou que 30% do 
orçamento da seguridade social, sem o custo do 
seguro-desemprego, deveria ser destinado ao setor público de 
saúde pelo governo federal até a aprovação da Lei Orçamentária 
Anual, que estabelecia a participaçãoanual de o orçamento federal 
direcionado ao setor de saúde pública (apêndice pp 2–5). A 
Constituição brasileira estipula que os recursos públicos para 
financiar a saúde devem provir dos orçamentos dos governos 
federal, estadual e municipal; no entanto, as fontes de financiamento 
do SUS não estão claramente definidas no orçamento da 
seguridade social e esse financiamento tem sido alocado 
sistematicamente para outros setores. Em setembro de 2000, uma 
emenda constitucional (apêndice pp 2-5) definiu o valor mínimo de 
financiamento da saúde como 15% da receita anual para os 
municípios, 12% para os estados, 28 Os gastos federais com saúde 
em 2017 foram de 15% da receita líquida, mas a Emenda 
Constitucional 95, introduzida em 2016, limita as despesas para 
2018–36 ao valor de 2017, com gastos ajustados pela inflação. 6
Desde 1998, várias iniciativas que visavam aumentar o 
financiamento para o SUS foram desenvolvidas (anexo pp 2–5); por 
exemplo, a criação do imposto de Contribuição Provisória sobre 
Movimentação Financeira garantiu a destinação de cerca de 30% do 
orçamento federal para serviços de saúde entre 1997 e 2007. O 
imposto estabilizou o financiamento da saúde com recursos federais no 
mesmo valor de 1995 , com reduções nas demais contribuições sociais 
(ex: Contribuição para Financiamento da Previdência Social). 29
Entre 1989 e 2014, o gasto real com saúde per capita aumentou 
149%, mas o crescimento dos setores de saúde público e privado 
foi muito diferente
Desde a sua criação, o SUS é subfinanciado. O Brasil é o único país 
com um sistema de saúde universal onde o gasto público em saúde 
(cerca de 44%) é inferior ao do setor privado (cerca de 56%; tabela 1). 18,19 
Todos os cidadãos têm direito aos serviços prestados pelo SUS, que é 
a principal fonte de assistência à saúde das camadas de baixa renda e 
sem acesso a planos privados de saúde.
Mudanças no financiamento
www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019 347
Polícia da saúde
em diferentes períodos de tempo (tabela 1). Por exemplo, na década de 
1990, o gasto per capita com saúde aumentou 15%, impulsionado 
principalmente pelo crescimento dos gastos do setor privado após a 
expansão da cobertura de seguro saúde privado para os grupos 
populacionais de renda média que estavam insatisfeitos com a qualidade do 
SUS. 30,31 No entanto, entre 2000 e 2014, quando o crescimento dos gastos 
com saúde per capita foi de 60%, os gastos no sistema de saúde do setor 
público cresceram 83% em comparação com o crescimento de 45% no 
setor privado (tabela 1).
de leitos em 2017, mas os hospitais do SUS enfrentam desafios 
organizacionais, como falta de autonomia e responsabilização, 
sistemas de financiamento e pagamento ineficientes, uso ineficiente 
de recursos, qualidade de atendimento variável, falta de integração 
nas redes de saúde e gestão subótima. 46
Outras mudanças na atenção à saúde pelo SUS incluem o 
desenvolvimento de centros de referência especializados e redes de 
atenção à saúde, compreendendo unidades de APS e hospitais. 47-49 Por 
exemplo, o processo de reforma psiquiátrica 50 incluiu inovações pioneiras 
em serviços de saúde mental com a criação de centros comunitários de 
apoio psicossocial. Além disso, uma rede de serviços de emergência foi 
estabelecida reunindo serviços de ambulância, coordenadores de 
resposta a emergências que monitoram a ocupação do hospital e 
serviços de emergência pré-hospitalares (apêndice pp 2–5).
No entanto, o acesso ao atendimento especializado continua sendo um 
grande gargalo, resultando em demanda não atendida, filas, longos tempos 
de espera e atrasos nos diagnósticos. Além disso, a demanda induzida pelo 
fornecedor, o uso excessivo e o uso excessivo de diagnósticos exacerbam a 
situação. 51 Como resposta, os setores público e privado estão desenvolvendo 
redes integradas de APS, atenção secundária e atenção terciária, 52 e 
introdução da terceirização e estabelecimento de parcerias público-privadas, 
como a organização social de saúde brasileira (Organizaçao Social de 
Saúde), na qual o financiamento e as instalações são pagos pelo público, 
mas a administração e o pessoal são do setor privado. 46
O SUS implementou várias iniciativas para melhor regulamentar os produtos 
para a saúde e para melhorar sua disponibilidade e acessibilidade (apêndice pp 
2–5), incluindo a política de medicamentos genéricos, uma lista de medicamentos 
essenciais e promoção da produção local de produtos estratégicos para a saúde. 53
O programa nacional de imunização foi ampliado para fornecer 19 vacinas 
para 20 doenças, respondendo por cerca de 95% de todas as doses dadas 
à população. 54 O acesso a medicamentos essenciais aumentou ao longo do 
tempo, 55 reduzindo hospitalizações evitáveis e mortalidade. 56 Contudo,
o gasto catastrófico com medicamentos ainda é a principal causa da sobrecarga 
do orçamento familiar, afetando principalmente as famílias de baixa renda. 57
A judicialização dos cuidados de saúde, invocando o direito constitucional à 
saúde como mecanismo para obrigar o governo a fornecer produtos e serviços 
de saúde, revelou-se um desafio ao acesso aos medicamentos. 58 Entre 2008 e 
2015, os gastos do governo federal com reivindicações relacionadas a 
medicamentos passaram de 70 milhões para 1 bilhão de reais. 59 A maior parte 
dessas ações foi movida por advogados particulares, representando um 
indivíduo em busca de acesso a medicamentos de alto custo para o 
tratamento de doenças genéticas ou câncer não cobertos pelo SUS, 
levantando questões de equidade. 60 No entanto, existem diferenças regionais 
nas pessoas que fazem uso das vias judiciais; em algumas regiões, os 
indivíduos de baixa renda, que usam o contencioso como instrumento para 
melhorar o acesso ao atendimento, são a maioria dos litigantes. 61,62
A implantação do SUS marcou uma mudança no modelo de atenção à 
saúde, por meio da rápida expansão de centros de APS integrais e do 
desenvolvimento de redes de saúde para serviços de saúde mental, 
pronto-atendimento e serviços ambulatoriais especializados. O programa de 
agentes comunitários de saúde foi estabelecido em 1991 para atender às 
áreas mais pobres do Nordeste do Brasil, seguido pelo programa de saúde 
da família em 1994, que estabeleceu padrões para o número de 
funcionários das equipes de saúde da família, incluindo um clínico geral, 
uma enfermeira, uma auxiliar de enfermagem, e agentes comunitários de 
saúde, que fornecem serviços agudos, promoção da saúde, prevenção de 
doenças, gestão de doenças crônicas e serviços materno-infantis. As 
equipes de saúde da família passaram a ser o núcleo da APS do SUS com 
grande expansão nos anos subsequentes. 32
No entanto, o SUS tinha quadro de pessoal inadequado, dificultando a expansão 
eqüitativa.
O número de equipes de saúde da família aumentou progressivamente 
de cerca de 2000 em 1998 (os primeiros dados disponíveis) para 42.975 
em 2018, 33 aumentando a oferta de serviços de 7 milhões (4% da 
população) para 130 milhões (62% da população) de pessoas, 
incorporando mais de 264 mil agentes comunitários de saúde e 26 mil 
equipes de saúde bucal. 34-36 Em 2006, o Programa de Saúde da Família 
passou a se chamar Estratégia Saúde da Família (ESF) para refletir seu 
papel de pedra angular do sistema público de saúde. 37 e em 2007 foram 
criadas especialidades multiprofissionais, conhecidas como equipes de 
apoio à saúde da família, para apoiar as equipes de APS. As evidências 
sugerem que a expansão da ESF melhorou a saúde da população, com 
redução da morbimortalidade. 38-41 No entanto, as disparidades na cobertura 
da ESF permanecem entre grupos de renda e geográficos. 35 Para suprir a 
escassez de médicos, as disparidades de cobertura e o acesso aos 
serviços de APS, foi lançado o Programa Mais Médicos (Programa Mais 
Médicos) em
2013. O programa aumentou em 18.000 o número de médicos 
trabalhando naAPS em 4058 municípios, ampliou a cobertura da 
APS para incluir mais 15% da população brasileira (mais 20 
milhões de pessoas), 42-44
e melhorou a qualidade do atendimento e melhorou a satisfação do paciente. 45
Além da APS, o SUS oferece serviços hospitalares abrangentes, 
incluindo tratamentos complexos. Os leitos hospitalares do SUS 
representaram 76,1% de todos os leitos hospitalares no Brasil em 2006, que 
diminuiu ligeiramente para 69,3%
Para mais informações sobre programa de 
trabalhadores de saúde comunitários Vejo
http://www.saude.gov.br/acoes-
agente-comunitario-de-saude
Para mais informações sobre programa de 
saúde da família consulte http: // www.
saude.gov.br/acoes-e-
programas / saude-da-familia
Mudanças nos serviços de saúde
e-programas / saude-da-familia /
348 www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia/agente-comunitario-de-saude
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia/agente-comunitario-de-saude
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia/agente-comunitario-de-saude
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia/agente-comunitario-de-saude
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia/agente-comunitario-de-saude
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia
http://www.saude.gov.br/acoes-e-programas/saude-da-familia
Polícia da saúde
1998 2003 2008 2013 * valor p
Todos os centros
Consulta ao médico nos últimos 12 
meses
Qualquer USC
USC = posto ou centro de saúde 
USC = hospital
USC = privado ou outro
Procurou serviço nas últimas 2 semanas
Não tratado pela primeira vez
Hospitalizado no passado
12 meses
Dentista nos últimos 2 anos
Centros SUS
Consulta ao médico nos últimos 12 
meses
Qualquer USC
USC = posto ou centro de saúde 
USC = hospital
USC = privado ou outro
Procurou serviço nas últimas 2 semanas
Não tratado pela primeira vez
Hospitalizado no passado
12 meses
Dentista nos últimos 2 anos
54 · 69% (54 · 15–55 · 23) 62 · 82% (62 · 32–63 · 32) 67 · 68% (67 · 24–68 · 12) 74 · 20% (73 · 41–74 · 98) p <0,01
71,22% (70,27–72,15)
41 · 93% (40 · 61–43 · 27)
34 · 58% (33 · 31–35 · 87)
23 · 49% (22 · 70–24 · 29)
12 · 99% (12 · 71–13 · 26)
79 · 27% (78 · 44–80 · 06)
52 · 70% (51 · 53–53 · 86)
27 · 07% (25 · 95–28 · 22)
20,23% (19,61–20,87)
14,59% (14,34–14,44)
73 · 64% (72 · 91–74 · 36)
57 · 01% (55 · 99–58 · 02)
21,47% (20,54-22,44)
21 · 52% (20 · 87–22 · 19)
14 · 50% (14 · 24–14 · 77)
77 · 07% (76 · 19–77 · 93)
47 · 87% (46 · 52–49 · 22)
21 · 03% (20 · 06–22 · 02)
31 · 11% (29 · 91–32 · 33)
17 · 54% (16 · 90–18 · 19)
p <0,01
p <0,01
p <0,01
p <0,01
p <0,01
3 · 68% (3 · 44–3 · 93)
6 · 94% (6 · 80–7 · 09)
3 · 59% (3 · 36–3 · 82)
7 · 01% (6 · 88–7 · 15)
3 · 75% (3 · 53–3 · 98)
7 · 11% (6 · 97–7 · 27)
4 · 75% (4 · 09–5 · 52)
7 · 03% (0,0665–7 · 42)
p <0,01
Não significativo
51 · 76% (51 · 18–52 · 34) 57 · 83% (57 · 33–58 · 34) 64 · 93% (64 · 48–65 · 38) 63 · 69% (62 · 85–64 · 53) p <0,01
49 · 27% (48 · 68–49 · 85) 57 · 74% (57 · 16–58 · 31) 63 · 26% (62 · 75–63 · 77) 69 · 32% (68 · 40–70 · 22) p <0,01
68 · 55% (67 · 40–69 · 68)
55 · 30% (53 · 61–56 · 98)
33 · 92% (32 · 32–35 · 56)
10 · 78% (10 · 19-11 · 39)
11 · 14% (10 · 85–11 · 43)
78 · 14% (77 · 15–79 · 10)
67 · 66% (66 · 24–69 · 04)
24 · 87% (23 · 51–26 · 27)
7 · 48% (7 · 13–7 · 84)
12 · 86% (12 · 58–13 · 13)
72 · 39% (71 · 52–73 · 24)
73 · 81% (72 · 61–74 · 99)
18,15% (17,22–19,34)
8 · 04% (7 · 68–8 · 41)
12 · 90% (12 · 62–13 · 19)
76 · 03% (75 · 00–77 · 04)
61 · 13% (59 · 72–62 · 51)
20,34% (19,26–21,46)
18,53% (17,52–19,59)
15 · 96% (15 · 29–16 · 65)
p <0,01
p <0,01
p <0,01
p <0,01
p <0,01
5 · 03% (4 · 70–5 · 38)
6 · 59% (6 · 42-6 · 76)
4 · 79% (4 · 49–5 · 10)
6 · 59% (6 · 44–6 · 74)
5 · 09% (4 · 79–5 · 40)
6 · 75% (6 · 57–6 · 92)
6,28% (5,40–7,29)
6 · 54% (6 · 13–6 · 98)
p <0,01
Não significativo
44 · 83% (44 · 23–45 · 43) 51 · 52% (50 · 98–52 · 06) 59 · 19% (58 · 70–59 · 68) 58 · 19% (57 · 27–59 · 10) p <0,01
Os resultados são proporções ponderadas de pesquisas nacionalmente representativas realizadas em 1998, 2003 e 2008 (Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios [PNAD]), 63 e 2013 (Pesquisa Nacional de Saúde [PNS]). 64 Todas as tendências de tempo 
dentro do grupo (todos os centros e centros apenas do SUS) são estatisticamente significativas (os testes estatísticos Walld foram feitos em pares dentro de cada linha e os intervalos de confiança estão listados entre parênteses), exceto hospitalizações nos 
últimos 12 meses, que não mostraram alterações para nenhum dos grupos . SUS = Sistema Único de Saúde. USC = fonte usual de atendimento. * A pesquisa de 2013 alterou algumas perguntas e usou uma estratégia de amostragem diferente em comparação 
com as pesquisas nacionais anteriores.
Mesa 2: Proporções da população que utiliza serviços de saúde em todas as instituições de saúde brasileiras e centros específicos do SUS de 1998 a 2013
Principais conquistas do SUS municípios com governança mais forte - por exemplo, os municípios das 
capitais dos estados, incluindo Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba, 
Recife e Belém. 70
Tal como acontece com as melhorias nos resultados de saúde, a 
satisfação do usuário com o SUS melhorou, embora os desafios 
permaneçam. Em 1998, a proporção de usuários avaliando os serviços 
hospitalares como melhores que a média variou de 80,7% (região Norte) 
a 87,7% (região Sul) para hospitais do SUS, e de 89,4% (região Norte) a 
95 · 3% (região Sudeste) para hospitais privados. Em 2013, a satisfação 
com o SUS e os serviços hospitalares privados diminuiu, variando de 
69,4% (região Norte) para 87,5% (região Sudeste) para hospitais do 
SUS e de 87,8% (região Nordeste) para 93,3% (Região Sul) para 
serviços privados (anexo p 13).
O SUS tem contribuído substancialmente para o aumento do uso de 
serviços de saúde, melhores resultados de saúde e maior equidade em 
saúde. 14,65 Em comparação com os países vizinhos da América Latina, 
outros países de renda média alta e países da Organização para 
Cooperação e Desenvolvimento Econômico, o Brasil obteve grandes 
melhorias no acesso à água e saneamento, cobertura de imunização e 
expectativa de vida ao nascer (apêndice p 12). O acesso aos serviços de 
saúde melhorou e o uso dos serviços aumentou para toda a população 
brasileira (tabela 2); 66 por exemplo, com base na Pesquisa Nacional de 
Saúde de 2013, entre aqueles que procuraram atendimento de saúde, 
cerca de 95% receberam atendimento na primeira vez que o procuraram, 
um número que tem sido bastante consistente de 1998 a
2013. 67 Essas medidas de acesso são semelhantes às observadas em 
países de alta renda. 68,69
A expansão da cobertura da APS, sustentada pelo programa de saúde da 
família e a subsequente ESF, levou a grandes melhorias nos resultados de 
saúde. 32,38,40,41,70-72 com quedas substanciais na mortalidade infantil 39,73,74 e 
hospitalizações evitáveis, 72,75,76 uma redução na desigualdade racial na 
mortalidade e uma queda na mortalidade amenizável, especialmente em
no futuro financiamento do SUS
Nos últimos 30 anos, o SUS ampliou o acesso aos serviços de saúde 
acompanhado da queda das desigualdades nos indicadores de saúde da 
população, mas seu desempenho futuro está ameaçado pelas transições 
demográficas, epidemiológicas, econômicas, políticas e sociais enfrentadas 
pelo Brasil.
Efeitos projetados das mudanças na saúde da população
www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019 349
Polícia da saúde
ln (mortalidade infantil) Proporção com saúde da família
cobertura de estratégia
Modelo 4 Modelo 5
0 · 174 0 · 180
(0 · 006) † (0 · 007) †
· · · ·
Proporção de mães que frequentam ≥7 
consultas de cuidados pré-natais
Modelo 7 Model 8
0 · 019 0 · 035
(0 · 003) † (0 · 004) †
·· · ·
Modelo 1
- 0 · 027
(0 · 014) *
· ·
Modelo 2
- 0 · 288
(0 · 065) †
· ·
Modelo 3
- 0,004
(0 · 018)
- 0 · 110
(0 · 059)
· ·
Modelo 6
0 · 173
(0 · 008) †
0 · 005
(0 · 019)
· ·
Modelo 9
- 0,009
(0 · 004) †
0 · 137
(0 · 013) †
· ·
ln (transferências federais de saúde)
ln (transferências federais) -por família
interação de cobertura de subsídio
ln (transferências federais) por município
interação tamanho 2
ln (transferências federais) por município
interação tamanho 3
ln (transferências federais) por município
interação tamanho 4
ln (transferências federais) por município
interação tamanho 5
· · - 0 · 052
(0 · 081)
0 · 153
(0 · 069) *
0 · 305
(0 · 065) †
0 · 317
(0 · 065) †
· · 0 · 011
(0 · 006)
0 · 008
(0 · 007)
- 0 · 023
(0 · 007) †
- 0 · 089
(0 · 008) †
· · 0 · 004
(0 · 004)
0 · 003
(0 · 004)
0 · 003
(0 · 004)
- 0,030
(0 · 004) †
· · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
· · · · · · · · · · · ·
SEs (mostrados entre parênteses) são agrupados no nível do município. Todos os modelos de regressão controlam para um termo de interação entre os níveis de linha de base e uma tendência linear de tempo no indicador, para efeitos fixos de 
ano e municipal, para efeitos fixos de ano e estadual, e para as variáveis ln (produto interno bruto municipal per capita), abono de família
(Bolsa Família) (% da população total), cobertura de seguro privado (% da população total) e alinhamento político entre prefeito e governador. As regressões para mortalidade infantil e consultas de pré-natal são ponderadas pelo 
número médio municipal de nascimentos computados no período da amostra. Detalhes completos são fornecidos no apêndice. ln = logaritmo natural. Tamanho do município 2 = 5.000–9999 habitantes. Tamanho do município 3 = 
10.000–19999 habitantes. Tamanho do município 4 = 20.000–49999 habitantes. Tamanho do município 5 = ≥50000 habitantes. * p <0,05. † p <0,01.
Tabela 3: Resultados do modelo de regressão da relação entre as transferências federais de saúde para os municípios e indicadores de saúde selecionados no Brasil (2004-15)
Para avaliar como essas transições podem afetar quatro indicadores 
de saúde até 2030 (ano-alvo dos Objetivos de Desenvolvimento 
Sustentável da ONU), consideramos quatro cenários hipotéticos de 
transferência federal de recursos aos municípios. No primeiro, as 
transferências federais de saúde para os municípios foram mantidas 
constantes no valor transferido em 2015 até 2030. Nos três cenários 
restantes, assumimos que as transferências cresceriam na mesma taxa 
do Produto Interno Bruto (PIB): 1% ao ano no segundo cenário, 2% no 
terceiro e 3% no quarto. Para cada um dos quatro cenários, simulamos o 
desempenho dos quatro indicadores (todas as metas da Meta de 
Desenvolvimento Sustentável 3) até 2030. Apresentamos em detalhes 
nossos métodos, premissas e verificações de robustez no apêndice 
(páginas 6–11). O primeiro indicador considerado foi a mortalidade 
infantil, 77 segundo, a proporção de nascimentos cujas mães 
compareceram a sete ou mais consultas em centros de cuidados 
pré-natais, uma medida dos serviços de saúde preventiva; terceiro, 
cobertura da ESF, uma medida de acesso à APS; e, por último, a 
mortalidade amenizável (mortes prematuras menores de 75 anos que 
poderiam ter sido evitadas, com atenção à saúde eficaz e oportuna) por 
doenças cardiovasculares, principal causa de morte no Brasil entre 
pessoas com 60 anos ou mais (usando os códigos I05 –I09, I15, I20 – 
I25 e I60 – I68 da Classificação Internacional de Doenças, 10 a revisão), 78
uma medida da qualidade do atendimento. 79
No geral, os aumentos nas transferências federais de fundos para os 
governos municipais foram associados a uma redução na mortalidade infantil, 
maior cobertura da ESF e consultas mais frequentes ao centro de atenção 
pré-natal (tabela 3). Cada aumento de 10% no financiamento federal aos 
municípios foi associado a um aumento na cobertura da ESF de 1,74 pontos 
percentuais e a um aumento de 0,19 pontos percentuais
pontos da proporção de mães que completam sete ou mais visitas ao centro 
de cuidados pré-natais. Nós replicamos as regressões mais saturadas, 
adicionando interações entre transferências federais e dummies que indicam 
diferentes tamanhos de municípios. No caso da mortalidade infantil, os 
efeitos estimados da variação do financiamento foram maiores nos menores 
municípios e não houve diferenças significativas entre o efeito da 
transferência de recursos na primeira e na segunda categoria de porte. A 
magnitude do efeito do financiamento alterado diminuiu significativamente 
nos municípios nas categorias de terceiro porte e não foi estatisticamente 
diferente de zero na quarta e quinta categorias. Um padrão análogo de 
efeitos maiores para municípios de pequena população também foi 
observado para a cobertura da ESF e para as consultas de pré-natal (tabela 
3). Esses resultados sugerem que os subsídios federais são muito mais 
eficazes em municípios menores, que dependem mais de recursos federais 
do que os municípios maiores. Como o esquema do Bolsa Família 
(transferência de renda) visa ajudar as famílias mais pobres, e como a 
análise de incidência de benefícios mostrou que os serviços públicos de 
saúde e os gastos públicos do SUS beneficiam principalmente as famílias de 
baixa renda, replicamos o modelo saturado descrito anteriormente e 
adicionamos uma interação entre alteração do financiamento federal da 
saúde e cobertura do auxílio família (tabela 3). Os resultados mostraram que 
o efeito do financiamento federal da saúde sobre a mortalidade infantil foi 
muito mais forte quando a cobertura do programa de transferência de renda 
foi mais ampla, sugerindo que nas regiões mais pobres o retorno dos 
investimentos federais em saúde no combate à mortalidade infantil foi maior. 
Resultados semelhantes foram observados para a proporção de mães que 
frequentam com frequência as visitas ao centro de cuidados pré-natais. 
Notavelmente, uma das condicionalidades do programa de bolsa família é 
que mulheres grávidas
350 www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019
Polícia da saúde
Modelo 1
0 · 019 (0 · 013)
· ·
· ·
· ·
· ·
· ·
· ·
Modelo 2
- 0 · 047 (0 · 016) *
0 · 338 (0 · 059) *
· ·
· ·
· ·
· ·
· ·
Modelo 3
0 · 393 (0 · 057) *
· ·
- 0 · 093 (0 · 014) †
· ·
· ·
· ·
· ·
Modelo 4
0 · 187 (0 · 047) *
· ·
· ·
- 0,089 (0,053)
- 0 · 113 (0 · 049) † –0 · 112 (0 · 049) †
- 0 · 191 (0 · 047) * –0 · 169 (0 · 048) *
- 0 · 199 (0 · 047) * –0 · 144 (0 · 048) *
Modelo 5
0 · 346 (0 · 079) *
0 · 208 (0 · 066) *
- 0,056 (0,016) *
- 0 · 093 (0 · 053)
ln (transferências federais)
ln (transferências federais) -por-interação de cobertura de auxílio-família ln 
(transferências federais) -por-interação IQIM
Interação ln (transferências federais) - por município tamanho 2 ln 
(transferências federais) - por município tamanho 3 interação ln 
(transferências federais) - por município tamanho 4 interação ln 
(transferências federais) - por município tamanho 5 interação
SEs (mostrados entre parênteses) são agrupados em nível de município. Todos os modelos de regressão controlam para um termo de interação entre os níveis de linha de base e uma tendência linear de tempo no indicador, 
para efeitos fixos de ano e municipais, para efeitos fixos de ano e estaduais e para as variáveis ln (produto interno bruto municipal per capita), Cobertura do bolsa família (% da população total), seguro privado (% da 
população total) e alinhamento político entre Prefeito e Governador. Além disso, todos os modelos são ponderados pela população média do município com 60 anos ou mais (média do município calculada durante o período 
da amostra). Detalhes completos são fornecidos no apêndice. ln = logaritmo natural. IQIM = Índice de qualidade institucional municipal. Tamanho do município 2 = 5.000–9999 habitantes. Tamanho do município 3 = 
10.000–19999habitantes. Tamanho do município 4 = 20.000–49999 habitantes. Tamanho do município 5 = ≥50000 habitantes. * p <0,01. † p <0,05.
Tabela 4: Modelo de regressão das associações entre transferências federais de saúde para municípios e mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis em pessoas com 60 anos ou mais
deve se cadastrar no programa de pré-natal e seguir o calendário de 
consultas, que se acredita contribuir para a melhoria do atendimento 
ao pré-natal.
Considerando a diferença absoluta na mortalidade infantil entre o 
menor (<5000 pessoas) e o maior (≥50000 pessoas) municípios, os 
resultados simulados indicaram que, no cenário um, a diferença 
aumentaria de 0,8 pontos em 2015 para 1,2 pontos em 2030 (um 
aumento de cerca de 0,4 mortes por 1000 nascimentos). Em contraste, 
no cenário quatro (onde o financiamento aumentou 3% ao ano), essa 
diferença na mortalidade infantil diminuiria de 0,8 pontos em 2015 para 
-0,6 pontos em 2030 (apêndice p 14). A desigualdade na mortalidade 
infantil simulada foi avaliada por meio do uso de uma razão de iniquidade 
(uma razão entre a mortalidade infantil nos menores e nos maiores 
municípios), que fornece uma medida das diferenças na distribuição 
regional da mortalidade infantil. 80 No cenário um, a razão de desigualdade 
aumentou de 1 · 07 em 2015 para 1 · 10 em
2030. Em 2030, a razão de iniquidade para o cenário dois era de 1,049, 
0,998 para o terceiro cenário e 0,0953 para o quarto cenário. 
Focalizando os municípios menores, a proporção de mortalidade infantil 
simulada no cenário um em relação ao cenário quatro foi 1,14 para o 
menor município (<5.000 habitantes) e 1,17 para municípios com 
5.000–9999 habitantes.
A análise das visitas ao centro de atenção pré-natal mostrou que um 
declínio na proporção de mães que frequentam o centro de atenção 
pré-natal com frequência (≥7 visitas) só seria observada até 2030 no 
cenário um, e essas quedas seriam insignificantes para municípios 
maiores (apêndice p 15) . Em 2015, a proporção de mães que 
frequentam com frequência o centro de cuidados pré-natais era de 
0,7123; isto foi modelado para chegar a 0.7122 no cenário um e 0.725 no 
cenário quatro. A razão de iniquidade entre os menores e os maiores 
municípios foi menos pronunciada do que a observada para a 
mortalidade infantil; aumentou de 1,10 no cenário um para entre 1,11 e 
1,12 para os outros três cenários.
Os efeitos simulados das mudanças de financiamento na cobertura da 
ESF foram maiores do que os observados para
visitas a centros de cuidados pré-natais. Independentemente do porte 
do município, a cobertura da ESF seria reduzida no cenário um (anexo 
15). Analisando os dados de todos os municípios, a proporção da 
população atendida pela ESF em 2015 era de 0,88 e esse valor 
diminuiu para 0,87 em 2030 no cenário um, mas aumentou para 0,94 
no cenário quatro. Municípios com menos de 20.000 habitantes teriam 
as maiores quedas na cobertura de saúde no cenário um, mas os 
maiores aumentos nos outros três cenários (tabela 4).
Para contabilizar a capacidade dos municípios para gerenciar recursos 
(índice de qualidade institucional municipal [IQIM]), 81
adicionamos um termo de interação entre a quantidade de transferências 
federais de saúde e IQIM (tabela 4; modelo 3) ao modelo, o que indicou 
que uma maior capacidade do município para gerenciar recursos (IQIM 
mais alto) foi associada a uma maior redução em doenças 
cardiovasculares receptivas mortalidade por doença nos cenários dois, três 
e quatro (figura). A estimativa pontual de financiamento federal 
permaneceu estável quando adicionamos os termos de interação para o 
tamanho do município e a cobertura do programa de bolsa-família (tabela 
4; modelo 5). A adição das interações entre o financiamento federal e os 
termos fictícios que representam os diferentes tamanhos de municípios 
revelou que os municípios menores teriam as menores reduções na 
mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis (tabela 4; modelo 
4).
Discussão: olhando para o futuro
Nossos resultados indicam uma deterioração de todos os quatro indicadores 
de saúde no cenário um, onde o financiamento não aumenta. Mais importante 
ainda, a deterioração foi maior entre os municípios menores, exacerbando as 
desigualdades geográficas e, portanto, revertendo uma tendência recente de 
melhorias gerais. 4
Em 1990, a Cúpula Mundial da Criança adotou uma meta de reduzir a 
mortalidade infantil em um terço ou para 70 mortes por 1000 nascidos 
vivos, o que fosse a maior redução, até o ano 2000. 82 O Brasil registrou 
uma queda de 42% na mortalidade infantil entre 1990 e 2000 e uma 
incidência
www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019 351
Polícia da saúde
0,8 IQIM
<2,5
2,5 a <3,5
3,5 a <4,55
≥4,5
ocorreu. Em parte, essa queda deveu-se à redução do número de fumantes e 
ao melhor acesso à APS por meio da ESF. 20,41,70 Um declínio na mortalidade 
por doenças cardiovasculares amenizáveis entre pessoas com 60 anos ou 
mais foi observado entre 2004 e 2015: em média, a mortalidade diminuiu 
cerca de 6% durante este período, com 598,8 mortes por doenças 
cardiovasculares amenizáveis por 100.000 pessoas com 60 anos ou mais 
ocorrendo em 2015. Os declínios na mortalidade infantil e na mortalidade por 
doenças cardiovasculares têm diferentes caminhos, principalmente devido 
aos seus diferentes fatores de risco, cronicidade das doenças e nível de 
atendimento onde as doenças são tratadas (por exemplo, primário vs
atenção secundária). O tratamento que pode reduzir a mortalidade por 
doenças cardiovasculares, disponível por meio da atenção secundária, 
também tende a ser mais caro e nem sempre disponível em municípios 
menores e menos ricos. Embora nossos cenários simulados indicassem 
pequenos efeitos na mortalidade por doenças cardiovasculares amenizáveis, 
aumentos no financiamento federal foram associados a reduções de 
mortalidade em municípios que têm uma gestão do setor público de melhor 
qualidade. Portanto, as mudanças nas transferências federais podem ter um 
efeito sobre a mortalidade infantil (diretamente associada à APS), 
especialmente em pequenos municípios, e sobre a mortalidade por doenças 
cardiovasculares amenizáveis (associada à atenção primária e secundária), 
especialmente em municípios que têm boa capacidade de gestão de recursos 
.
Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, usamos dados 
administrativos em nossa análise, que podem ter sido subnotificados. 
Levamos em consideração uma possível subnotificação em nossos 
modelos (apêndice pp 6–11), ajustando os dados de doenças 
cardiovasculares para causas mal definidas de morte, e excluímos 459 
municípios muito pequenos, que provavelmente não mudarão a 
magnitude ou direção de nossos resultados, porque eles não tinham 
informações sobre o financiamento federal da saúde. Em segundo 
lugar, e mais importante, nossos cenários simulados não foram 
construídos para quantificar precisamente os efeitos das medidas de 
austeridade, mas para indicar tendências prováveis em resultados 
selecionados. Terceiro, argumentamos que nossos resultados fornecem 
uma imagem muito conservadora do efeito que as mudanças no 
financiamento federal para a saúde podem ter. O Brasil já tem uma 
baixa mortalidade infantil, 87 As simulações mantiveram todos os outros 
fatores constantes e variaram apenas o financiamento federal da saúde 
per capita, mas é provável que haja redução do financiamento ou 
encerramento de outros programas sociais após medidas de 
austeridade. Assim, o efeito negativo da austeridade sobre a 
mortalidade infantil pode ser maior do que o modelado. Além disso, a 
provável redução na porcentagem de mães que aderem às 
recomendações brasileiras sobre o número de consultas pré-natais em 
um cenário de financiamento federal da saúde restrito pode afetar a 
saúde materna e, consequentemente, o número de mortes fetais e 
neonatais,88,89 aumentando ainda mais a mortalidade infantil. A redução 
da cobertura da ESF afeta diretamente
de 27,6 mortes por 1000 nascidos vivos após o período de 10 anos, 
superando a meta estabelecida. O Brasil teve o segundo melhor 
desempenho na redução da mortalidade em crianças menores de 5 anos de 
1990 a 2006, 83 e foi um dos poucos países a cumprir a Meta de 
Desenvolvimento do Milênio 4, de reduzir a mortalidade infantil em dois 
terços entre 1990 e 2015. 83,84 Além disso, a partir de 1995, a desigualdade no 
número de óbitos infantis entre as áreas mais pobres e mais ricas começou a 
diminuir, e os municípios com as maiores taxas de mortalidade infantil 
observaram as maiores quedas no número de óbitos. 85 No entanto, os 
resultados de nossos cenários simulados mostram que as medidas de 
austeridade, implementadas em 2018, provavelmente reverterão essa queda 
e agravarão as desigualdades regionais de mortalidade infantil, afetando as 
áreas mais pobres em 5% em comparação com 2015, o primeiro aumento 
neste indicador desde 1990 . 86
O aumento das desigualdades em relação à cobertura da ESF e à 
proporção de mães que frequentam um centro de atenção pré-natal 
também foi observado em nossos cenários de financiamento simulados. 
A redução na cobertura da ESF tende a ter um efeito maior nos 
municípios menores do que nos maiores, pois os governos municipais 
contam com a ESF para fornecer APS à população. Os benefícios da 
ESF nos resultados de saúde são essenciais em municípios menores. 34 Quanto 
ao efeito da alteração do financiamento das visitas ao pré-natal, embora 
modesto em magnitude, os resultados sugerem que o cenário um, em 
que o financiamento permaneceria constante de 2015 a 2030, contribuiria 
para uma diferença crescente no acesso ao serviço entre municípios 
maiores e menores . As doenças cardiovasculares são a principal causa 
de morte no Brasil; 79 no entanto, entre 1996 e 2007, um declínio de 20% 
na mortalidade por doença cardiovascular padronizada por idade
0,66
0,44
0 · 02
0
- 0 · 02
- 0 · 04
Cenário um Cenário dois Cenário três Cenário quatro
Figura: Efeito de diferentes montantes de financiamento federal na diferença entre a mortalidade por doença cardiovascular 
moderada em 2030 e a mortalidade observada em 2015
O gráfico mostra a diferença na mortalidade por doenças cardiovasculares sob os diferentes modelos de financiamento categorizados pelos valores de IQIM. 
Cenário um = as transferências federais de saúde são mantidas constantes no valor transferido em 2015 até 2030. Cenário dois = as transferências federais de 
saúde crescem 1% ao ano. Cenário três = as transferências federais de saúde crescem 2% ao ano. Cenário quatro = as transferências federais de saúde 
crescem 3% ao ano. IQIM = índice de qualidade institucional municipal
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Polícia da saúde
a provisão de APS, particularmente em pequenos municípios, que 
provavelmente resultará em aumentos adicionais da mortalidade infantil e na 
deterioração de outros resultados de saúde. 39
Além disso, a redução do financiamento federal per capita provavelmente 
afetará os serviços prestados nos centros de atenção secundária, o que 
poderia comprometer a prestação de serviços essenciais necessários para 
mitigar condições relacionadas a doenças cardiovasculares. No entanto, 
apesar das limitações, nossos achados estão de acordo com outros estudos 90 
e com as estatísticas vitais e indicadores de saúde recém-divulgados, que 
apontam para aumento da mortalidade infantil, infantil e materna e redução 
drástica da cobertura vacinal, de 2015 a 2016. 86
Embora o SUS, sem dúvida, tenha contribuído para melhorias na saúde 
e no bem-estar da população brasileira e ajudado a reduzir as disparidades 
de saúde, esses ganhos são frágeis. O Brasil está passando por uma 
grande transição sócio-política e econômica; a mudança política para o 
populismo de extrema direita está testando a democracia e ameaçando os 
direitos humanos. Essa mudança, muitas vezes acompanhada por políticas 
de austeridade, pode afetar negativamente o SUS e agravar as 
desigualdades.
A nova política fiscal para acabar com o financiamento direcionado 
do orçamento federal para saúde e educação corre o risco de impedir 
os investimentos nesses setores. 91 Não foi desenvolvido um plano 
abrangente para futuras ações de saúde sob o novo Governo do 
Brasil, o que envia mensagens conflitantes. Por um lado, uma proposta 
do Ministério da Saúde para fortalecer e ampliar ainda mais o acesso à 
APS é animadora. 91 Por outro lado, mudanças e reorganizações de 
programas de saúde bem-sucedidos podem atrasar as conquistas do 
passado. Por exemplo, o fim da cooperação com o governo cubano 
para o programa Mais Médicos pode afetar negativamente a saúde 
das populações mais pobres. A primeira iniciativa de substituição de 
7.271 cargos de cubanos por médicos brasileiros foi preenchida por 
2.844 profissionais de saúde que já atuavam no SUS, 92 o que equivalia 
apenas a redistribuir recursos de uma área para outra.
As mudanças em relação à saúde reprodutiva e aos adolescentes 
são particularmente preocupantes. Em uma conferência da ONU em 
março de 2019, o governo brasileiro rejeitou o uso das expressões 
“incluindo o acesso universal aos serviços de saúde sexual e 
reprodutiva” e “a exclusão dos serviços de saúde sexual e 
reprodutiva dos programas de cobertura universal de saúde”, citando 
que estes políticas podem promover o aborto. 93 Além disso, o governo 
proibiu as ilustrações de cartilhas distribuídas a adolescentes com 
instruções sobre o uso do preservativo. Na mesma linha, o Ministério 
da Mulher, Família e Direitos Humanos se recusou a adicionar a 
comunidade LGBTQ + como um grupo explicitamente protegido por 
seu mandato, afirmando que “as políticas de diversidade têm 
ameaçado a família brasileira”, 94 enquanto o Ministério da Educação 
apoiou o polêmico esquema Escolas Sem Partido, que promove 
políticas que proíbem os professores de incentivar os alunos a
envolver-se em discussões sobre identidade de gênero, diversidade, educação 
sexual e política. 95 Combinadas, essas políticas provavelmente afetarão a saúde 
e o bem-estar dos adolescentes em um ambiente onde o aumento dos casos de 
sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis e gravidez em menores de 
idade entre as comunidades mais pobres é um grande desafio.
Um novo decreto para modificar o Estatuto do Desarmamento sobre 
o registro, posse e comercialização de armas de fogo e munições 96 levará 
ao aumento da disponibilidade de armas em um país que tem uma das 
maiores incidências de homicídios e mortes violentas no mundo. 95 O 
pipeline de políticas diz respeito à saúde. Grupo de trabalho instituído 
pelo Ministério da Justiça e Segurança Pública avalia a conveniência e 
oportunidade da redução do imposto sobre os cigarros fabricados no 
Brasil. 97 Além disso, vários outros novos projetos de lei e emendas 
constitucionais estão atualmente em discussão no Congresso 
Nacional para eliminar ou reduzir consideravelmente as restrições às 
licenças ambientais para novos projetos de infraestrutura e outras 
atividades econômicas, e impedir a demarcação de novas áreas 
indígenas e protegidas, ou até mesmo revogar as existentes para abrir 
espaço para a expansão do agronegócio - políticas que ameaçam o 
sistema ambiental brasileiro. 98
Como resultado da situação no Brasil e de nossos cenários 
modelados, fazemos seis recomendações para garantir a 
sustentabilidade do SUS e prevenir a piora dos resultados de saúde e o 
aprofundamento das desigualdades em saúde. Em primeiro lugar, os 
princípios do SUS devem ser mantidos para garantir o uso eficiente, 
eficaz e eqüitativo dos recursos públicos. Universalidade,integralidade 
e atenção gratuita no SUS são fundamentais para avançar rumo à 
cobertura universal de saúde no Brasil. Porém, a falta de definições 
claras e fragilidades regulatórias para a aplicação efetiva dos princípios 
do SUS resulta na chamada judicialização da saúde, com o judiciário 
brasileiro acatando as demandas individuais e determinando a oferta 
de serviços e produtos de saúde que, em muitos casos, não o são. 
regularmente ofertados pelo SUS, com consequentes iniquidades. 63 Para 
mitigar a judicialização
e garantir a equidade, devem ser definidas listas nacionais e locais de 
serviços e produtos de saúde oferecidos pelo SUS (com avaliação 
adequada e definição de prioridades). Em segundo lugar, deve-se garantir 
financiamento público suficiente e alocação eficiente de recursos 
essenciais para a sustentabilidade do SUS. As medidas de austeridade, 
implementadas em 2016, irão agravar o subfinanciamento crônico do SUS, 
levando a um sistema de saúde que atende as populações mais pobres 
com baixa qualidade de atendimento, com piora nos resultados de saúde, 
proteção financeira e iniquidades. Terceiro, os serviços de saúde devem 
ser prestados por meio de uma rede integrada. O modelo da ESF melhorou 
os resultados de saúde e reduziu as desigualdades em saúde no Brasil, 39,73-76 
mas a falta de integração entre os serviços primários, secundários e 
terciários e a regulamentação subótima do setor privado causou 
fragmentação, redundância e grandes lacunas na atenção à saúde. Um 
Integrado
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Polícia da saúde
Uma rede de serviços de saúde públicos e privados, sustentada por 
fortes práticas de APS, poderia aumentar a eficiência, eficácia e acesso 
aos cuidados de saúde para toda a população.
Quarto, um novo modelo de governança interfederativa deve ser 
desenvolvido. A expansão do SUS foi possível devido ao papel fundamental 
dos municípios na prestação da assistência à saúde. No entanto, a 
descentralização onerou os municípios financeira e tecnicamente com 
recursos e capacidade insuficientes. Novas formas organizacionais são 
necessárias para melhorar a coordenação da atenção à saúde em nível 
regional, com um novo pacto federal entre os governos federal, estadual e 
municipal para promover um equilíbrio de poder, papéis e responsabilidades 
para a gestão das redes regionais de saúde. Essa estrutura de governança 
também deve considerar as transferências de equalização 
intergovernamental para reduzir as disparidades entre os municípios. 
Municípios com populações menores têm receitas mais baixas e maior 
dependência de transferências intergovernamentais. Municípios de médio e 
grande porte têm receitas mais altas, mas atraem transferências 
intergovernamentais menores e, em média, usam uma proporção maior de 
suas receitas para cuidados de saúde. Assim, as transferências 
intergovernamentais para pequenos municípios para enfrentar as 
desigualdades existentes devem vir de novas fontes e não devem prejudicar 
os municípios médios.
Quinto, a expansão dos investimentos no setor da saúde e o 
fortalecimento das políticas econômicas, tecnológicas, industriais e sociais e 
das estruturas regulatórias que afetam a produção e a valorização das 
tecnologias e serviços de saúde, incluindo a propriedade intelectual, são 
essenciais. Além disso, o desenvolvimento de políticas do complexo 
industrial da saúde para a melhoria da formação e melhor alocação de 
recursos humanos é essencial para atender às necessidades e 
desigualdades de saúde, juntamente com melhores planos de carreira para 
quem trabalha no SUS. 42,43
Por último, a promoção do diálogo social como estratégia fundamental 
para transformar o SUS a partir do princípio do direito à saúde e para 
aprender com a experiência nacional e internacional no fortalecimento da 
cobertura universal de saúde. Um debate aberto e honesto e um amplo 
diálogo entre os atores governamentais, aqueles que atuam no SUS, a 
academia e a sociedade civil é um passo importante para desenvolver 
valores compartilhados e uma visão de sustentabilidade do SUS.
Contribuidores
RA concebeu o estudo e desenvolveu em conjunto o esboço do estudo com GA, MCC, AM e 
contribuições subsequentes de todos os autores. MCC, RR, NAM-F, MVA e KVMdSN conduziram a 
modelagem econômica, e NAM-F realizou a análise. RA, GA, MCC e AM escreveram o primeiro 
rascunho com contribuições de todos os autores. Todos os autores contribuíram para os rascunhos 
subsequentes e o manuscrito final.
Declaração de interesses
Declaramos não haver interesses conflitantes.
Agradecimentos
Agradecemos a Vitor Estrada de Oliveira pelo excelente auxílio na pesquisa.
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Conclusão
A defesa da saúde como direito, aliada à criatividade e à capacidade de 
superar as adversidades, fez do SUS um exemplo de inovação do sistema de 
saúde para a América Latina e uma referência para o mundo. Esse legado 
não pode (e não deve) ser desperdiçado. Olhando para o futuro, conforme o 
novo contexto se desdobra, o efeito das novas políticas sobre os resultados 
de saúde, disparidades e bem-estar da sociedade como um todo deve ser 
examinado criticamente para avaliar as consequências das políticas fiscais, 
econômicas, ambientais, de educação e saúde sobre o População brasileira.
354 www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019
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www.thelancet.com Vol 394, 27 de julho de 2019 355
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