TRATAMENTO SEPSE

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TRATAMENTO SEPSE
Pacote de Campanha Surviving Sepsis: atualização de 2018
Introdução
O “pacote de sepse” tem sido central para a implementação da Campanha Sobrevivendo à Sepse (SSC), desde a primeira publicação de suas diretrizes baseadas em evidências em 2004 até as edições subsequentes. Desenvolvidos separadamente da publicação das diretrizes pelo SSC, os pacotes são a pedra angular da melhoria da qualidade da sepse desde 2005. Conforme observado quando foram introduzidos, os elementos do pacote foram projetados para serem atualizados conforme indicado por novas evidências e evoluíram de acordo. Em resposta à publicação da “Campanha Sobrevivendo à Sepse: Diretrizes Internacionais para Tratamento de Sepse e Choque Séptico: 2016”, um “pacote hora-1” revisado foi desenvolvido e é apresentado abaixo (Fig. 1 ).
A natureza convincente da evidência na literatura, que demonstrou uma associação entre adesão aos feixes e melhora da sobrevida em pacientes com sepse e choque séptico, levou à adoção das medidas do CSC pelo National Quality Forum (NQF) e, posteriormente, por o Departamento de Saúde do Estado de Nova York (NYS) e os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) nos EUA para relatórios públicos obrigatórios. A importante relação entre os pacotes e a sobrevivência foi confirmada em uma publicação desta iniciativa da NYS.
Principal no tratamento de pacientes com sepse é o conceito de que sepse é uma emergência médica. Assim como no politrauma, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, a identificação precoce e o manejo imediato apropriado nas primeiras horas após o desenvolvimento da sepse melhoram os resultados As diretrizes afirmam que esses pacientes precisam de avaliação e tratamento urgentes, incluindo a ressuscitação inicial de líquidos enquanto buscam o controle da fonte, obtendo mais resultados laboratoriais e obtendo medições mais precisas do status hemodinâmico. Um princípio orientador é que esses pacientes complexos precisam de uma avaliação inicial detalhada e, em seguida, uma reavaliação contínua de sua resposta ao tratamento. Os elementos do pacote configurável de 2018, que devem ser iniciados dentro da primeira hora, estão listados na Tabela 1 e apresentado a seguir. Consistente com as iterações anteriores dos pacotes de sepse do SSC, “tempo zero” ou “tempo de apresentação” é definido como o tempo de triagem no departamento de emergência ou, se encaminhado de outro local de atendimento, a partir da anotação mais antiga do gráfico, consistente com todos os elementos de sepse (sepse anteriormente grave) ou choque séptico, apurado através da revisão do prontuário. Como este novo pacote é baseado na publicação das Diretrizes de 2016, as próprias diretrizes devem ser consultadas para discussões e evidências adicionais relacionadas a cada elemento e ao gerenciamento da sepse como um todo.
Pacote hora-1
A mudança mais importante na revisão dos pacotes SSC é que os pacotes de 3 horas e 6 horas foram combinados em um único "pacote de hora 1", com a intenção explícita de iniciar a ressuscitação e o gerenciamento imediatamente. Acreditamos que isso reflete a realidade clínica ao lado desses pacientes gravemente enfermos com sepse e choque séptico - que os médicos iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com hipotensão, em vez de esperar ou estender as medidas de ressuscitação por um período mais longo. Pode ser necessário mais de 1 h para que a ressuscitação seja concluída, mas o início da ressuscitação e tratamento, como a obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no caso de hipotensão com risco de vida, início do vasopressor terapia, todos são iniciados imediatamente. Também é importante observar que não existem estudos publicados que tenham avaliado a eficácia em subgrupos importantes, incluindo queimaduras e pacientes imunocomprometidos. Essa lacuna de conhecimento precisa ser tratada em estudos futuros direcionados especificamente a esses subgrupos. Os elementos incluídos no pacote revisado foram retirados das Diretrizes da campanha Surviving Sepsis, e o nível de evidência em suporte a cada elemento pode ser visto na Tabela 1 [12 ,13 ]. Acreditamos que o novo pacote é um reflexo preciso dos cuidados clínicos reais.
Medir o nível de lactato
Embora o lactato sérico não seja uma medida direta da perfusão tecidual, ele pode servir como substituto, pois os aumentos podem representar hipóxia tecidual, glicólise aeróbica acelerada causada por estimulação beta-adrenérgica excessiva ou outras causas associadas a piores resultados. Ensaios clínicos randomizados demonstraram uma redução significativa na mortalidade com reanimação guiada por lactato.
Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol / L), deve ser medido novamente em 2 a 4 horas para orientar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como marcador de hipoperfusão tecidual.
Obter hemoculturas antes dos antibióticos
A esterilização das culturas pode ocorrer poucos minutos após a primeira dose de um antimicrobiano apropriado; portanto, as culturas devem ser obtidas antes da administração do antibiótico para otimizar a identificação de patógenos e melhorar os resultados. As hemoculturas apropriadas incluem pelo menos dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). A administração de antibioticoterapia apropriada não deve ser adiada para a obtenção de hemoculturas.
Administrar antibióticos de amplo espectro
A terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos prováveis ​​deve ser iniciada imediatamente para pacientes que apresentam sepse ou choque séptico. A terapia antimicrobiana empírica deve ser reduzida depois que a identificação e as sensibilidades do patógeno forem estabelecidas ou descontinuadas se for tomada a decisão de que o paciente não tem infecção. A ligação entre a administração precoce de antibióticos por suspeita de infecção e a administração de antibióticos continua sendo um aspecto essencial do tratamento de sepse de alta qualidade. Se subsequentemente se provar que a infecção não existe, os antimicrobianos devem ser descontinuados.
Administrar líquido intravenoso
A ressuscitação efetiva precoce de fluidos é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida por sepse ou choque séptico. Dada a natureza urgente dessa emergência médica, a ressuscitação inicial de fluidos deve começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse e / ou hipotensão e lactato elevado e ser concluída em até 3 horas após o reconhecimento. As diretrizes recomendam que isso inclua um mínimo de 30 ml / kg de líquido cristalóide intravenoso. Embora pouca literatura inclua dados controlados para apoiar este volume, estudos intervencionistas recentes descreveram isso como prática usual nos estágios iniciais da ressuscitação, e evidências observacionais são favoráveis. A ausência de qualquer benefício claro após a administração de coloide em comparação com soluções cristaloides nos subgrupos combinados de sepse, em conjunto com o custo da albumina, apóia uma forte recomendação para o uso de soluções cristaloides na ressuscitação inicial de pacientes com sepse e sepse choque. Como algumas evidências indicam que um balanço hídrico positivo sustentado durante a permanência na UTI é prejudicial, a administração de fluidos além da ressuscitação inicial requer uma avaliação cuidadosa da probabilidade de o paciente permanecer responsivo a fluidos.
Aplique vasopressores
A restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte essencial da ressuscitação. Isso não deve ser adiado. Se a pressão arterial não for restaurada após a ressuscitação inicial de fluidos, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mm Hg. Os efeitos fisiológicos dos vasopressores e a seleção combinada de inotrópico / vasopressor no choque sépticosão descritos em um grande número de revisões da literatura.
Sumário
Iterações anteriores do pacote de sepse foram introduzidas como um meio de fornecer educação e aprimoramento relacionado ao gerenciamento da sepse. A literatura apoia o uso de pacotes de sepse para melhorar os resultados em pacientes com sepse e choque séptico. Esse novo “pacote de hora 1” da sepse, com base nas diretrizes de 2016, deve ser apresentado ao departamento de emergência, andar e equipe da UTI como a próxima iteração de ferramentas cada vez melhores no tratamento de pacientes com sepse e choque séptico, como todos trabalhar para diminuir o ônus global da sepse.
REFERÊNCIA COMPLEMENTAR
Os “pacotes de sepse” têm sido a espinha dorsal do Surviving Sepsis Campaing (SSC) desde a publicação das suas primeiras diretrizes em 2004. Um pacote é um conjunto selecionado de elementos de cuidado que, quando implementados como um grupo, afetam os desfechos clínicos, simplificando os processos complexos de atendimento de pacientes com sepse. Os elementos foram projetados para serem atualizados conforme indicado por novas evidências. Acaba de acontecer um update e traremos os principais pontos para vocês.
O que muda?
A mudança mais importante na revisão é que os pacotes de 3h e 6h foram combinados em um único de “1 hora” com a intenção clara de iniciar as etapas da abordagem o mais rápido possível. Isso reflete a realidade clínica à beira do leito dos pacientes mais graves, em que os médicos iniciam o tratamento imediatamente, especialmente em pacientes com hipotensão, em vez de esperar ou prolongar as medidas de ressuscitação por um período mais longo.
Pode ser necessário mais de 1h para que a reanimação seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento, como a obtenção de sangue para medir lactato e hemoculturas, administração de fluidos e antibióticos e, no caso de hipotensão com risco de vida, início de droga vasopressora, devem ser iniciados imediatamente. Os elementos incluídos no pacote revisto são retirados das diretrizes do SSC.
Como era…
Surviving Sepsis 2018
Medir o nível de lactato
Aumentos no nível sérico de lactato podem refletir a hipóxia tecidual, aceleração da glicólise aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-adrenérgica ou outras causas associadas a piores desfechos.
Se o lactato inicial estiver elevado (> 2 mmol/L), ele deve ser medido novamente dentro de 2 a 4 horas para guiar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de lactato como um marcador de hipoperfusão tecidual.
Obter hemoculturas antes dos antibióticos
A coleta de hemoculturas é um passo chave na abordagem da sepse. Deve ser feita antes da administração dos antibióticos, tendo em vista que a esterilização de culturas pode ocorrer em poucos minutos da primeira dose de um antimicrobiano apropriado. Devem ser colhidos pelo menos dois conjuntos (aeróbico e anaeróbico). É importante ressaltar que a administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para obter hemoculturas.
Administrar antibióticos de amplo espectro
Deve-se iniciar terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos para cobrir todos os patógenos prováveis ​​deve ser iniciada imediatamente. Após a identificação da sensibilidade dos patógenos, os antibióticos podem ser descalonados (por isso, a hemocultura é passo chave).
Administrar fluido intravenoso
A ressuscitação volêmica precoce e eficaz é crucial para a estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse ou choque séptico. Deve-se começar imediatamente após o reconhecimento de um paciente com sepse e/ou hipotensão e lactato elevado, e completado dentro de 3 horas de reconhecimento. A terapia de escolha a princípio é com solução cristaloide, tendo em vista ausência de qualquer benefício claro após a administração de coloide comparado com soluções cristaloides nos subgrupos combinados de sepse (sem contar que albumina é muito cara).
Aplique vasopressores
Se a pressão arterial não for restabelecida após a ressuscitação fluídica inicial, os vasopressores devem ser iniciados dentro da primeira hora para atingir a pressão arterial média (PAM) de ≥ 65 mmHg. Esta é uma das principais mudanças nos pacotes, pois anteriormente os vasopressores entravam apenas no pacote de 6h. Porém, a restauração urgente de uma pressão de perfusão adequada para os órgãos vitais é uma parte fundamental da ressuscitação. Isso não deve ser atrasado.
Os pacotes mudaram, mas a essência do Surviving Sepsis é a mesma: rapidez na resposta para melhorar o desfecho. A literatura apoia o uso de pacotes em pacientes com sepse e choque séptico, porém há críticos argumentando contra as atualizações. É importante que permaneça sempre a análise clínica individual do paciente à beira leito. Aguardamos discussões sobre o assunto e o posicionamento dos hospitais sobre a atualização dos protocolos.