CASOS CLÍNICOS HEMATO

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Caso clínico 01 
 
O Sr. João, 75 anos, procura o seu consultório por queixar-se de que há cerca de 2 meses vem 
se sentindo indisposto para suas atividades habituais. A filha que o acompanha diz que acha o 
pai mais pálido do que o habitual. Além disto há cerca de 30 dias vem se incomodando por 
apresentar quadro de formigamento em mãos e pés que tem dificultado um pouco a sua 
marcha e atividades como abotoar a sua camisa. Ao exame físico você percebe que o paciente 
está descorado ++/4, PA 120/70 mmHg, FC 100bpm. Ausculta pulmonar normal e ausculta 
cardíaca evidencia sopro sistólico 1+/6+. Exame do abdome normal e sem adenomegalias 
palpáveis. Você decide solicitar hemograma, que se encontra em anexo. O valor dos 
reticulócitos foi de 1,5%. 
 
 
 
Sobre esse caso, estudar: 
>>> Interpretação do hemograma; 
 
BAIXO: 
● hemácia 
● hemoglobina 
● hematócrito 
 
● plaqueta (pouco baixa) 
 
AUMENTADO: 
● VCM 
● HCM 
NORMAL: 
● CHCM 
● RDW 
● LEUCO 
ANEMIA MACROCÍTICA 
Plaquetopenia 
-Bicitopenia 
>>> Interpretação do resultado dos reticulócitos; 
Está baixo 
CRC=0,93 
RETICULOPENIA 
>>> Hipóteses diagnósticas que justifiquem o quadro clínico-laboratorial; 
Anemia por deficiência de B12 ou de folato 
 
SMD/ Aplasia medular(an aplastica)/Anemia hemolitica/anemia de hemorragia 
aguda/hipotireoidismo/etilismo/an da hepatopatia crônica 
 
>>> Dados laboratoriais que possam confirmar ou descartar suas hipóteses; 
● Esfregaço de sangue periférico; a) eritrócitos: macro-ovalócitos, poiquilo- 
citose com esquistócitos, dacriócitos, corpúsculos de Howell-Jolly, anel de Cabot, eritroblastos, 
e até megaloblastos; b) granulócitos: hipersegmentação nuclear, com presença de neutrófi os 
polissegmentados reconhecidos por no mínimo 5% de neutrófilos com cinco lobos (regra dos 5) 
ou um neutrófilo com seis ou mais lobos ; c) leucócitos: leucopenia com neutropenia, podendo 
os leucócitos chegar até abaixo de 2.000/L, embora seja rara a ocorrência de infecções graves; 
d) plaquetas: trombocitopenia com 30.000 a 100.000 plaquetas/L. 
● Medula óssea(mielograma). O quadro citológico medular é muito característico, e 
quando a punção é realizada precocemente, antes do uso de medicamentos 
comvitamina B12 ou folatos, o diagnóstico de anemia megaloblástica pode ser fi rmado 
com segurança. Há intensa hiperplasia da medula óssea, com acentuada hiperplasia da 
linhagem eritroide, que é composta por megaloblastos: eritroblastos mais volumosos 
que o normal, com núcleos com estrutura mais granular e menos condensada (Figura 
18.3). Além disso, há grandes quantidades de aberrações citológicas, como 
megaloblastos gigantes ou com núcleos polilobulados, binucleados, contendo múltiplos 
micronúcleos, pontes citoplasmáticas e nucleares, e cariorréxis. As alterações na série 
branca são representadas principalmente por mielócitos e metamielócitos de volume 
aumentado, contendo núcleo gigante. O ferro medular está aumentado em virtude da 
eritropoese ineficaz e geralmente há grande número de sideroblastos, mas só raramente 
há sideroblastos em anel. 
● Dosagem das vitaminas: B9(eritrocitário , que analisa mais o depósito de b9, mas está 
em desuso e o sérico) e B12(pelos níveis de cobalamina) 
● Pesquisa de metabólitos: dosagem sérica de ácido metilmalônico(elevado b12) e 
homocisteína total 
● EDA:analisar gastrite atrófica na deficiencia de b12 
 
● LDH 
● BI 
 
>>> Conduta terapêutica caso a principal hipótese levantada seja confirmada. 
Se deficiência de B12: injeções de 5mg semanais no primeiro mês e seguidas de 5mg 
mensais+dose oral de 50 microgramas/dia 
Se deficiência de B9: 5mg/dia VO até a causa da carência tenha sido removida 
 
 
slide 
Reposição de vitamina B12 
 
Via parenteral 
 
Reposição: 
 
1000 mcg/dia na primeira semana 
 
1000mcg/semana por 4 semanas 
 
1000mcg/mês por 6 meses 
 
Reposição de acido fólico 
 
1mg /dia 
 
 
Caso clínico 02 
Paciente masculino de 25 anos chega à UPA e você é o plantonista. Refere estar se sentindo 
muito fraco e com falta de ar quando faz qualquer pequeno esforço como subir um lance de 
escadas. Há cerca de 3 dias percebeu o surgimento de manchas roxas em pernas e tronco e 
decidiu procurar o pronto-socorro. Ao exame físico apresenta estado geral regular, está 
hipocorado 3+/4+, anictérico e febril ao toque. Tem equimoses dispersas por membros 
inferiores, abdome e tronco. PA 120 x 80mmHg; FC 120bpm. Ausculta cardiopulmonar e exame 
físico do abdome sem alterações. Sem adenomegalias palpáveis. O hemograma encontra-se 
em anexo. O valor dos reticulócitos foi de 0,9%. 
 
 
 
 
Tópicos para orientação dos estudos: 
>>> Interpretação do hemograma 
BAIXO: 
● Hemácia 
● Hemoglobina 
● Hematócrito 
● CHCM (pouco) 
● Leucócitos 
● Neutrófilos 
● Plaquetas 
● Linfócito (490) 
NORMAL: 
● VCM 
● HCM 
● RDW 
Pancitopenia febril 
Anemia normocrônica e normocítica 
Leucopenia com neutropenia 
>>> Interpretação do valor dos reticulócitos 
Abaixo do normal 
CRC=0,32 
reticulopenia 
medula hipo 
>>> Principais hipóteses diagnósticas que podem justificar o quadro clínico-laboratorial 
 
● Aplasia de medula 
● Síndrome mielodisplásica 
 
 
Anemia megaloblástica associada a anemia ferropriva 
Leishmaniose (pouco provável pq não tem esplenomegalia) 
LMA 
LLA( adenomegalias-espleno) 
Neutropenia febril 
Coagulopatia 
>>> Exames necessários para confirmar ou refutar as principais hipóteses (com suas devidas 
interpretações de resultados) 
● Esfregaço de sangue periférico(para identificação de células anômalas) 
● K-39 (para investigar Leishmaniose) 
● Mielograma ( podendo ser hipocelular, sem cel tumorais e sem parasitas na aplasia ou 
hipercelular com alterações morfológicas dos precursores hematopoiéticos na sindrome 
mielodisplásica) 
● Biópsia de medula óssea: analisa porcentagem de medula óssea vermelha e medula 
óssea gordurosa, na aplasia a vermelha está diminuída 
● Dosagem de B9 e B12 (excluir an megalo) 
● Dosagem de Fe sérico,ferritina e IST(excluir an ferropriva) 
● Sorologia Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV,Hepatite A ,CMV , EPSTEIN-BARR, Parvovirus B19, 
HHV-6 
● Tempo de sangramento , TAP , TTPA 
● Perfil autoimune 
 
 
>>> Medidas de suporte a serem dadas no contexto do manejo inicial no pronto-atendimento 
Transfusão (hemoconcentrado e plaquetas) se 10 a 20 mil s/ sang e menor 50 mil com 
sangramento 
Antibioticoterapia de largo espectro e vai escalonando de acordo com o resultado da 
antibiograma 
>>> Noções da conduta terapêutica direcionada para as principais hipóteses diagnósticas 
Na aplasia medular: imunossupressão do linfócito T com ciclosporina e timoglobulina até 
conseguir um transplante alogênico de medula óssea 
Na SMD: Eritropoietina, fator estimulante de colônia granulocítica, trombopoietina para 
pacientes de baixo risco 
alto risco :hipometilantes e imunomoduladores(talidomida ou lenalidomida) 
Fazer cariotipagem para analisar eficácia dos imunomoduladores 
Transplante de medula óssea avaliando IPSS 
 
 
Caso Clínico 03 
Você está em mais um dia de trabalho no seu PSF e atende um criança de 5 anos acompanhada 
da mãe que refere que há cerca de 3 semanas a sua filha teve quadro se coriza e tosse seca 
que melhorou rapidamente. Há cerca de 3 dias percebeu pequenas lesões puntiformes em 
membros inferiores e tronco, violáceas. Nega febre e refere que não houve mudança do estado 
geral da criança. Ao exame físico você não percebe outras alterações além das lesões de pele 
descritas pela mãe. 
 
O hemograma está anexado abaixo. 
 
 
 
Tópicos para guiar os estudos: 
 
>>> Interpretação do hemograma 
Plaquetopenia 
Linfócito normal para a idade 
Neutrófilo um pouco baixo 
>>> Principais hipóteses diagnósticas para o quadro clínico-laboratorial 
Púrpura Trompocitopênica Imunológica 
 
Infecções virais , especialmente hepatite C e HIV 
Doenças autoimunes , como lupus eritematososistêmico e alterações de tireoide 
 
--- CONFIRMAR A PLAQUETOPENIA NO EDTA E CITRATO 
 
>>> Exames necessários para confirmar ou refutar as principais hipóteses 
Tempo de sangramento: vai está prolongado 
Determinação direta ou indireta de autoanticorpos: anticorpos contra as glicoproteínas IIb /II a e 
Ib/IX, positivo em 70 a 80% das PTI 
HBsAg, Anti-HCV e Anti-HIV: excluir hepatiteB, C e HIV , respectivamente 
Anticardiolipina,FAN,anticoagulante lúpico: excluir LES 
Teste de Coombs (?) 
 
 
 
>>> Conduta terapêutica diante de sua principal hipótese 
Em geral o paciente fica em observação já que o quadro de remissao da PTI na infância é alto, 
agora se as plaquetas não normalizarem em torno de 6 semanas ou houver sangramento 
mucoso , seguir o tratamento indicado 
 
 
 
>>> Avaliação prognóstica diante de sua principal hipótese 
Em geral é bom já que na PTI aguda da infância, a incidência de remissão espontânea é 
frequente, e em muitos casos nenhum tratamento é indicado. Muitas vezes nem o mielograma é 
realizado. Na verdade, crianças com púrpura após infecção viral, com quadro hemorrágico 
brando, geralmente limita- do a sangramento cutâneo sem envolvimento de mucosas, podem 
ser mantidas apenas em observação: na maioria das vezes o número de plaquetas eleva-se 
espontaneamente em 1 a 2 semanas, sem tratamento, normalizando-se dentro de 6 semanas 
em cerca de 90% dos casos. 
 
Caso Clínico 04 
 
Paciente de 5 anos, masculino, comparece pela primeira vez à Unidade Básica de Saúde 
acompanhado da sua mãe. Esta refere que se mudou recentemente para a cidade. Fazia 
acompanhamento do filho na cidade de origem, pois o mesmo tem histórico de anemia. A mãe 
refere que a criança tem desenvolvimento normal, mas tem dispneia quando faz grandes 
esforços físicos. Já fez por 3 vezes tratamento com o ferro oral ofertado no posto de saúde, 
porém não houve resolução do quadro. Trouxe com ela o último hemograma, o qual está 
anexado abaixo. 
 
 
 
 
Tópicos de orientação dos estudos: 
1- Interpretação do hemograma 
BAIXO: 
● HEMOGLOBINA 
● HEMATÓCRITO 
● VCM 
NORMAL: 
● HEMÁCIA 
● CHCM 
● LEUCO (vr: 4500 A 13500) 
● LINFÓCITO (6350 VR : 1500 A 6500) 
AUMENTADO: 
● RDW 
Anemia MICROCÍTICA e hipocrômica COM ANISOCITOSE 
2- História clínica da síndrome anêmica 
 O paciente pode relatar dispneia de esforço,adinamia, fraqueza muscular. 
● Aguda X Crônica 
 
● História familiar 
 
● Ocupação :Exposição a agentes tóxicos 
 
● Hábitos sociais(tabagismo/etilismo) e viagens(malária) 
 
● Hábito intestinal : Alteração do hábito, melena, hematoquezia 
 
● Ciclo menstrual 
 
● Alterações urinárias : Hematúria, hemoglobinúria 
 
● Sintomatologia neurológica 
 
● Presença ou ausência de febre 
 
 
Fatores de risco de anemia 
A anemia apresenta diversos fatores de risco. A dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por 
deficiência de vitamina B12, enquanto o alcoolismo eleva o risco da anemia por deficiência de folato. 
Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e certos fármacos e infecções predispõem à hemólise. 
Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas podem suprimir a atividade da medula 
óssea ou dilatar o baço. 
Sinais e sintomas de anemia 
Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os 
diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia 
tecidual e, em geral, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de 
cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação 
das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente. 
Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforços podem 
indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido, amenorreia, perda da 
libido e queixas gastrintestinais. Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave 
hipóxia do tecido ou hipovolemia. 
Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia 
Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe, 
hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na 
ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou 
torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme e parestesia em luva pode sugerir 
deficiência de vitamina B12. 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-macroc%C3%ADticas-megalobl%C3%A1sticas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-macroc%C3%ADticas-megalobl%C3%A1sticas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-eritropoese-deficiente/anemias-macroc%C3%ADticas-megalobl%C3%A1sticas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/anemias-causadas-por-hem%C3%B3lise/anemia-falciforme
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-do-ba%C3%A7o/esplenomegalia
 
 
 
3- Exame físico da síndrome anêmica 
palidez cutaneomucosa (vasoconstrição periférica), taquicardia, 
aumento da diferencial de pressão, sopros no precórdio, sopro arterial ou venoso no pescoço, 
choque da ponta impulsivo,. 
● Cardiovascular :Taquicardia, sopros cardíacos 
 
● Pele e mucosas: Adelgaçamento, onicólise, ressecamento dos cabelos, queilite 
angular, glossite, palidez, icterícia, equimoses 
 
● Abdome: Esplenomegalia, massas, hepatomegalia 
 
● Neurológico : Vertigem, neuropatia periférica, alterações de propriocepção 
 
● Linfático: Presença de adenomegalias 
 
 
Sinais de distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de 
anemia. Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrintestinal. Choque hemorrágico (p. 
ex., hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de 
sangramento agudo. Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia pode ocorrer com 
hemólise, hemoglobinopatia, doença do tecido conjuntivo, distúrbio mieloproliferativo, infecção 
ou câncer. Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. Distensão abdominal em 
um paciente com trauma fechado sugere hemorragia aguda ou ruptura esplênica. As petéquias 
se desenvolvem na trombocitopenia ou disfunção plaquetária. Febre e sopros cardíacos 
sugerem endocardite infecciosa. Raramente, a insuficiência cardíaca de alto débito se 
desenvolve como resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia. 
 
4- Diagnóstico diferencial das anemias 
No caso principais HDs são anemia ferropriva, com tratamento inadequado ou talassemia 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gi/vis%C3%A3o-geral-do-sangramento-gastrointestinal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/choque-e-reanima%C3%A7%C3%A3o-vol%C3%AAmica/choque
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/icter%C3%ADcia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-do-ba%C3%A7o/esplenomegalia
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-neurol%C3%B3gicos/dist%C3%BArbios-do-sistema-nervoso-perif%C3%A9rico-e-da-unidade-motora/neuropatia-perif%C3%A9rica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-nutricionais/defici%C3%AAncia-depend%C3%AAncia-e-toxicidade-das-vitaminas/defici%C3%AAncia-de-vitamina-b12
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/hematologia-e-oncologia/trombocitopenia-e-disfun%C3%A7%C3%A3o-plaquet%C3%A1ria/vis%C3%A3o-geral-das-disfun%C3%A7%C3%B5es-plaquet%C3%A1rias
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/endocardite/endocardite-infecciosahttps://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca/insufici%C3%AAncia-card%C3%ADaca-ic
 
 
 
5- Interpretação dos reticulócitos no contexto das anemias 
A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; 
(2) anemia por hemorragia aguda. 
Essas são as duas únicas formas de anemia que se originam por “perda” periférica de hemácias, 
sem nenhum comprometimento da medula óssea (direto ou indireto). Como a capacidade de 
produção dessas células está intacta, há, na tentativa de corrigir a anemia, 
intensa proliferação medular da linhagem vermelha, com consequente aumento de he- 
mácias jovens (reticulócitos) na corrente sanguínea. Ou seja, a presença de reticuloci- 
tose indica que a medula está hiperproliferativa: um mielograma mostraria intensa hiperplasia 
eritroide. Pela contagem reticulocitária, classificamos as anemias em HIPOPROLIFERATIVAS 
(carenciais, distúrbios medulares) – aquelas sem reticulocitose – e HIPERPROLIFERATIVAS 
(hemolítica ou sangramento agudo) – aquelas com reticulocitose. 
 
 
6- Exames laboratoriais confirmatórios para as etiologias mais comuns das anemias a nível da 
atenção primária. 
Hemograma 
Contagem de reticulócitos 
Dosagem de B9 e B12 
Dosagem de Ferro sérico, ferritina, TIBC e IST 
Eletroforese de Hb 
Parasitológico de fezes 
Pesquisa de sangue oculto das fezes 
BI 
LDH 
 
7- Conduta terapêutica para as etiologias mais comuns das anemias a nível da atenção 
primária. 
Anemia ferropriva: A dose ideal para tratamento é de 180 a 200 mg de ferro elementar/dia para 
adultos e 1,5 a 2 mg de ferro elementar/dia para crianças, dividida em 3 a 4 tomadas, 
preferencialmente com o estômago vazio, ou 30 minutos antes das principais 
refeições.Recomenda-se manter doses terapêuticas por cerca de quatro meses após a 
resolução da anemia e reposição dos estoques de ferritina. 
Anemia megaloblástica: Se deficiência de B12: injeções de 5mg semanais no primeiro mês e 
seguidas de 5mg mensais+dose oral de 50 microgramas/dia 
Se deficiência de B9: 5mg/dia VO até a causa da carência tenha sido removida 
Reposição de vitamina B12 
 
Via parenteral 
 
Reposição: 
 
 
1000 mcg/dia na primeira semana 
 
1000mcg/semana por 4 semanas 
 
1000mcg/mês por 6 meses 
 
Reposição de acido fólico 
 
1mg /dia 
 
 
 
 
 
 
Caso clínico 05 
Identificação: CMRA, 50 anos, feminina, doméstica, casada, natural e procedente do Crato. 
 
QP: anemia há 3 meses 
 
HDA: Paciente referiu que desde dezembro de 2020 passou a sentir fraqueza, adinamia e 
cefaleia holocraniana em peso com EVN 4, bem como notar palidez cutâneo-mucosa. Referiu 
ainda que percebia taquicardia quando realizava esforço físico durante o trabalho (vinha 
tentando limitar atividades). Possui alimentação bem variada. Vem apresentando evacuações 
diarreicas (cerca de 4 vezes ao dia), sem melena, sem hematoquezia, sem muco, com aparente 
evidência de gorduras (esteatorreia?). Negou histórico de anemia de longa data, icterícia. 
 
HPP: Tem histórico de câncer de colo de útero há 10 anos, tendo realizado cirurgia (não soube 
especificar, porém parece não ter feito histerectomia total), quimioterapia e radioterapia. Não 
menstrua desde então. Em novembro de 2019, por ter passado a apresentar dor abdominal 
associada a perda de peso, realizou EDA. Teve na ocasião diagnóstico de câncer de estômago, 
tendo sido submetida a cirurgia para ressecção (não sabe informar exatamente que tipo de 
cirurgia foi). Na ocasião, não foi necessário realizar quimio ou radioterapia. 
Referiu perda de peso não quantificada após o procedimento cirúrgico. Tem feito 
acompanhamento oncológico e referiu que até o momento não foi evidenciada recidiva da 
neoplasia (tem reavaliação agendada para próximo mês). 
G1P1A0 
Negou alergias. 
 
Hábitos: Negou etilismo, tabagismo. 
 
História familiar: referiu que o pai era tabagista e faleceu por câncer de pulmão. Mãe faleceu 
com "câncer de útero". 
 
O hemograma segue em anexo. 
 
 
 
Tópicos de orientação dos estudos: 
1- Interpretação do hemograma 
 
BAIXO: 
● HEMOGLOBINA 
● HEMATÓCRITO 
● VCM 
● HCM 
● CHCM 
NORMAL: 
● HEMÁCIA 
● LEUCO 
● PLAQUETA 
AUMENTADO; 
● RDW 
Anemia microcítica hipocrômica com anisocitose 
 
2- História clínica da síndrome anêmica 
CAso 4 
3- Exame físico da síndrome anêmica 
Caso 4 
4- Diagnóstico diferencial das anemias 
Caso 4 
Principais HDs do caso: Anemia ferropriva devido a dificuldade de absorção adequada do Fe 
depois da cirurgia gástrica 
Anemia por doença crônica 
 
5- Interpretação dos reticulócitos no contexto das anemias 
Caso 4 
 
6- Exames laboratoriais confirmatórios para as etiologias mais comuns das anemias a nível da 
atenção primária. 
Caso 4 
7- Conduta terapêutica para as etiologias mais comuns das anemias a nível da atenção 
Caso 4 
 
 
 
 
Caso Clínico 06 
Identificação: JSS, 25 anos, feminina, motoboy, recepcionista, natural e procedente do Barbalha. 
 
QP: veio pegar atestado para vacina da COVID-19 
 
HDA: Paciente portadora de anemia falciforme compareceu pela primeira vez à consulta com a 
nova equipe de saúde da família, por mudança recente de endereço. Veio hoje para obter o 
atestado necessário para liberação da vacina para COVID-19. No momento ela se encontra 
assintomática. 
 
HPP: Tem histórico de múltiplas crises álgicas, com vários internamentos, especialmente até os 
20 anos de idade, quando passou a fazer acompanhamento mais regular no hemocentro. Não 
sabe quantificar o número de transfusões, porém acha que já recebeu mais de 10 CH. Há 10 
anos apresentou internamento por pneumonia (sic). 
Menarca aos 14 anos. G0P0. 
Negou alergias. 
 
Hábitos: Negou etilismo, tabagismo. 
 
História familiar: não soube maiores detalhes sobre a saúde dos pais e irmãos (3), pois mora 
com a avó em outra cidade desde a infância. Avó hipertensa. 
 
Trouxe o último hemograma realizado, o qual segue em anexo. 
 
 
 
Tópicos de orientação dos estudos: 
1- Interpretação do hemograma 
BAIXO: 
● HEMÁCIA 
● HEMOGLOBINA 
● HEMATÓCRITO 
NORMAL: 
● VCM 
● HCM 
● CHCM 
AUMENTADO: 
● RDW 
● LEUCO 
● PLAQUETAS 
ANEMIA NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA COM ANISOCITOSE 
Leucocitose 
Plaquetose 
2- História clínica da anemia falciforme. Quais são as complicações mais comuns e como deve 
ser o manejo das mesmas a nível de atenção primária? 
O paciente pode se queixar de dispneia ou fadiga (causada poranemia). Darkurina e, ocasionalmente, 
dor nas costas podem ser relatadas por pacientes com hemólise intravascular. A pele pode parecer 
icterícia ou pálida.Uma taquicardia em repouso com sopro de fluxo pode estar presente se a anemia 
for pronunciada. A Linfadenopatia e hepatoesplenomegalia sugere um distúrbio linfoproliferativo 
subjacente ou malignidade; alternativamente, um baço aumentado pode refletir o hiperesplenismo 
causando hemólise. 
 
um baço aumentado pode refletir o hiperesplenismo causando hemólise.As úlceras de perna 
ocorrem em alguns estados hemolíticos crônicos, como a anemia falciforme. 
As manifestações clínicas são mais devido à vasooclusão do que devido à anemia. Os RNs 
portadores de anemia falciforme possuem níveis elevados de HbF e por isso não apresentam 
manifestações clínicas significativas. Os primeiros sinais costumam aparecer após os 6 meses. Os 
pacientes apresentam períodos sem manifestações clínicas correspondendo à fase estável da 
doença, que pode ser interrompida por manifestações agudas denominadas de crises de falcização: 
classificadas em crises vaso-oclusivas ou episódios dolorosos( desencadeado por 
infecção,desidratação e tensão emocional; mais frequentes na 3º e 4º décadas; pega mais ossos 
longos, articulações e região lombar; dactilite é mais frequente entre 6 meses e 2 anos de idade; 
geralmente desaparecem após 1 semana; o tratamento é sintomático;se sinais persistirem deve-se 
afastar osteomielite; à ocorrência de mais de 3 episódios graves, usa analgésico parenteral por mais 
de 4 hs, em 1 ano caracteriza doença falciforme com evolução grave ), crises aplásticas(cae Hb e cai 
reticulócitos gerando insuficiência transitória da eritropoiese; geralmente desencadeada pelo 
parvovírus B19 mais comum em crianças e em adultos os mais comuns são strp pneumoniae, 
salmonelas e EBV, necrose medular óssea, febre, dor óssea, reticulocitopenia e reação 
leucoeritroblástica), hemolíticas(rara, agravamento da anemia e acentuação da icterícia; está 
relacionada à infecção por mycoplasma, deficiência de G6PD ou esferocitose hereditária associada) 
e de sequestro(acúmulo rápido de sangue no baço, queda nos níveis basais de Hb de pelo menos 
2g/dl, hiperplasia compensatória de medula óssea e aumento rápido do baço, geralmente ocorre 
após o 6º mês de vida e torna-se menos frequente após os dois anos). Além das crises de falcização, 
podem ocorrer infecções, complicações cardíacas,complicações pulmonares, 
neurológicas.hepatobiliares,genitourinárias, oftalmológicas, osteoarticulares e manifestações 
cutâneas 
 
 
 
 
NA ATENÇÃO BÁSICA: 
A profilaxia de septicemia deve ser iniciada aos três meses de 
idade para todas as crianças com doenças falciformes (SS, SC, 
 
S-talassemia), e deve continuar pelo menos até os cinco anos 
de idade. No entanto, como as complicações infecciosas podem 
ocorrer mais tardiamente, o uso de penicilina até a adolescência 
é uma medida razoável. Pode-se utilizar a forma oral (penicilina V) 
ou parenteral (penicilina benzatina), sendo a segunda alternativa 
mais barata e mais confiável em famílias de menor nível 
socioeconômico e educacional. 
 
Penicilina V 
125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças até três anos de 
idade ou 15 kg 
250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças de três a seis anos 
de idade ou com 15-25 kg 
500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças com mais de 25 kg 
 
Penicilina benzatina administrada por via IM a cada 21 dias 
300.000 U para crianças até 10 kg 
600.000 U para crianças de 10 a 25 kg 
1.200.000 U para indivíduos com mais de 25 kg. 
 
Manejar precocemente infecção 
Manejar crises álgicas de acordo com a escala da dor 
... 
3- Que pontos devem ser abordados pelo médico de família num primeiro contato com a 
paciente, como está descrita no caso? 
A importância do acompanhamento especializado, orientar sobre sinais de alerta como sinais ou 
sintomas de infecção, aconselhamento familiar, estabelecer os valores hematimétricos basais 
da paciente , perguntar se fez a profilaxia na infancia, perg se tá fzendo uso de medicações, 
procurara atendimento em caso de crise algica ... 
4- Sobre o tipo de herança da anemia falciforme, que considerações poderemos fazer sobre a 
história familiar dessa paciente? 
Herança autossômica. Os pais provavelmente tinham o traço falciforme, ou seja, eram 
heterozigotos, e em geral eles cursam sem sintomas, salvo exceções de baixa oxigenação, 
como lugares de altas altitudes que a concentração de oxigênio é baixa. 
5- Revisar a interpretação da eletroforese de hemoglobina 
 
 
 
6- Revisar as principais indicações de transfusão no paciente falciforme. 
 
 
 
 
 
Caso clínico 07 
 
Você é hoje o plantonista da central de regulação do seu município e recebeu a solicitação de 
uma vaga no hospital terciário da cidade, proveniente da UPA. Tratava-se do seguinte caso: 
S. Antônio Brito da Silva, de 72 anos, masculino, casado, aposentado (ex-agricultor), procurou 
atendimento na UBS há 1 semana por achar que estava com "sapinho". Foi atendido pelo 
médico da UBS, que constatou a monilíase oral e prontamente elaborou suas hipóteses 
diagnósticas. Solicitou dentre outros exames um hemograma e sorologia para HIV. O paciente 
resolveu colher os exames de forma particular, no laboratório de um sobrinho, no dia seguinte à 
consulta. Porém, ao final do dia, recebeu uma ligação do parente dizendo que o exame tinha 
vindo alterado, sugerindo uma avaliação médica, porque havia suspeita de leucemia. Então, S. 
Antônio resolveu não aguardar o dia seguinte para procurar a UBS e se dirigiu à UPA. Lá referiu 
que estava em uso de nistatina e que, diante da sinalização do laboratório, resolveu procurar a 
UPA de imediato. 
 
Na UPA, ao apresentar o hemograma, foi internado, com posterior solicitação de vaga em leito 
de hospital terciário, com hipótese diagnóstica de leucemia. O hemograma (em anexo) foi 
enviado com o pedido de vaga. 
 
 
 
Tópicos para estudo: 
1- Interpretação do hemograma 
Hemograma normal, com Hb um pouco abaixo VR 13 
plaqueta normal 
AUMENTADO: 
● leuco 
● linfócitos 
Baixo: 
● segmentados 
Leucocitose com predomínio de linfócitos 
Sombras nucleares, ou manchas de Gumprecht, encontradas como restos celulares, são outra 
característica morfológica da distensão sanguínea na LLC. 
2- Abordagem diagnóstica do paciente com leucocitose 
 Que dados de história clínica e exame físico ajudam nessa abordagem? 
Tabagismo , medicação , esplenectomia,obesidade , doença infl, doença autoimune 
 
Achados sugestivos de malignidade em paciente com leucocitose: pode apresentar tendência 
para hematomas/ sangramento, fadiga, fraqueza, febre(38°C), imunossupressão, suor noturno, 
perda de peso não intencional , ja os Achados de exame físico são linfadenopatia,petéquias, 
espleno ou hepatomegalia. 
Já nas etiologias não malignas: investigar história de cirurgia,exercícios , trauma,queimadura e 
estresse emocional, uso de drogas como:corticoide, lítio,fatores estimulantes de colônia, beta-
agonistas e epinefrina. Achados de infecção: febre e sintomas específicos do sistema 
infeccionado. 
 
... 
 Como o diferencial do leucograma ajuda na elaboração de hipóteses e condutas 
iniciais? 
Em geral as etiologias não malignas a leucocitose fica em um intervalo de 11 mil a 30 mil . No 
caso do paciente a presença de manchas de Gumprecht encontradas como restos celulares de 
linfócitos são característica morfológica da distensão sanguínea na LLC, o que torna mais 
sugestivo de etiologia maligna além da leucocitose >30mil 
... 
Pesquisar LLC qnd linfocitose mais de 5 mil persistente sem sinal de infecção aguda e por mais 
de 3 meses 
 
PESQUISAR LINFOMA NÃO HODGKIN 
3- Manejo inicial do paciente com hipótese diagnóstica de leucemia 
Encaminhamento para um centro especializado 
REPETIÇÃO DE HEMOGRAMA COM ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO 
CITOMETRIA DE FLUXO 
BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA 
TESTE CITOGENÉTICO OU TESTE MOLECULAR DA MEDULA ÓSSEA 
SOROLOGIA ANTI-HIV, HEPATITE B, HEPATITE C 
 
 
 
 
Caso clínico 08 
 
 
 
S. Manoel, de 42 anos, comparece à UBS de posse de um relatório de alta do hospital terciário da 
região. Ele relatou que apresentou um acidente motociclístico, tendo fraturado fêmur E e antebraço E. 
O mesmo hospital era referência para COVID, de forma que S. Manoel teve que esperar vários dias 
para conseguir realizar sua cirurgia. Após a alta, foi orientado que deveria procurar a UBS, pois 
precisava tomar por um tempo um remédio que "afinava o sangue" e precisava de acompanhamento 
médico regular com exames de sangue. 
 
 
 
Usaremos esse relato introdutório para discutir a abordagem do paciente com fenômeno trombótico. 
 
Tópicos para estudo: 
1- Fisiopatologia da trombose 
Tríade de Virchow: Lesão endotelial, hipercoagubilidade e fluxo anormal 
 
 
2- Manejo do tromboembolismo venoso (fase aguda e fase crônica) 
Fase aguda: 
Heparina não fracionada: potencializador da antitrombina III, inibe fatores IIa, Xa, IXa e Xia, realizar 
controle do TTPA. Dose individualizada para cada paciente. 
OU 
Heparina de baixo peso molecular: inibe fatores IXa, Xa, Xia. Não precisam de controle com TTPA. 
Enoxparina 1mg/Kg de 12/12hs. 
 
Iniciar clexane ou HNF imediatamente, manter po 2-5 dias e depois iniciar anticoagulanteoral 
Atentar para risco de sangramento e para HIT(trombocitopenia induzida por heparina). 
OHIT: TROMBOCITOPENIA súbita, é grave, ocorre em 2-5% dos pacientes e por volta do 4-10º dia de 
uso. Ocorre mais na HNF; é imunomediada, queda abrupta > 50%; alto risco trombótico. Deve-se 
suspender à heparina e usar inibidores diretos da trombina (hirudina,argatroban,paranoide ou inibidor 
da Xa-fondaparinux) 
 
Além da heparina, fazer junto anticoagulantes orais(antagonistas de vitamina K). Iniciar 
concomitante com a heparinização, fazer controle com TP. Começou heparina dai 5 dias depois 
começa 
 
 
Fase crônica: 
Antagonistas da vitamina K. Iniciar com 5 mg e ir ajustando conforme INR(valor alvo:2-3). 
 
3- Manejo de drogas anticoagulantes orais 
● INR <2-3 : AUMENTAR A DOSE ACUMULADA SEMANAL DE 10 A 20% E MONITORIZAR 
● INR 3-5: 
OMITIR 1 DOSE 
NOVO INR EM 24H 
REDUZIR DOSE SEMANAL 5-20%, REINICIANDO ESQUEMA QUANDO INR TERAPÊUTICO 
NÃO USAR VIT K 
● INR 5-9: 
OMITIR 1 A 2 DOSES 
INR APÓS 
REDUZIR DOSE SEMANAL EM 20% 
REINICIAR ESQUEMA QUANDO O INR TERAPÊUTICO 
VIT K 1-2,5 MG ORAL SE RISCO AUMENTADO DE SANGRAMENTO 
NÃO USAR PFC 
● INR>9: 
SUSPENDER VARFARINA 
VIT K 2,5-5 MG ORAL 
NOVO INR EM 24-48H 
REPETIR VIT K SE INR NÃO VOLTAR PARA FAIXA TERAPÊUTICA EM 24-48H 
REDUZIR DOSE SEMANAL EM 20% QUANDO INR TERAPÊUTICO 
NÃO USAR PFC 
4- Interpretação dos testes de triagem para avaliação da hemostasia 
AULA DE HEMOSTASIA 
CAP 11 
5- Manejo de episódios de sangramento patológico 
Sangramento patológico do paciente que toma anticoagulante oral: 
SUSPENDER A VARFARINA 
VIT K 10MG EV LENTO 
CONTROLE FREQUENTE DE INR 
REPETIR VIT K 12/12H SE INR PERMANECER ELEVADO 
FAZER PFC 
 
Sangramento do paciente hemofílico: 
Repor fator 
	Caso clínico 01
	Caso clínico 02
	Caso Clínico 03
	Caso Clínico 04
	Fatores de risco de anemia
	Sinais e sintomas de anemia
	Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia
	Caso clínico 05
	Caso Clínico 06
	Caso clínico 07
	Caso clínico 08