Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI)

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LAVÍNIA PRADO – MEDICINA T7 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA 
IMUNE (PTI) 
INTRODUÇÃO 
• Nome antigo: Púrpura trombocitopênica 
idiopática; 
• Purpur, do grego porphyra, corante preocioso 
púrpura, utilizado como símbolo de status na 
antiguidade e na Idade Média. 
 
Pigmento derivado de um molusco (caracol púrpura) 
• Principal causa de trombocitopenia na infância, 
com incidência anual de 3-8 casos por 100.000 
crianças, sendo o pico entre 2 e 5 anos de idade 
e um leve predomínio no sexo masculino. 
• Classificação: 
o Primária: plaquetopenia isolada 
(contagem de plaquetas < 100.109/L), 
sem identificação de fator precipitante; 
o Secundária: surgindo por conta de outra 
doença; 
• Etiologias: 
o Desconhecida; 
o Fatores que podem alteração o fenótipo 
da doença: 
OBSERVAÇÃO: O DIAGNÓSTICO É DE EXCLUSÃO! 
FISIOPATOLOGIA 
Em pacientes portadores de PTI, além do aumento da 
destruição plaquetária, sua produção também pode estar 
diminuída. 
Os anticorpos antiplaquetários fazem parte dessa 
destruição, os mais encontrados são contra as 
glicoproteínas do complexo IIb/IIIa (ligação com 
fibrinogênio) e as glicoproteínas Ib/IX (ligação com vWF), 
esse último quando presente, tende a gerar 
refratariedade na terapia, principalmente a IVIg 
(imunoglobulina humana). Podem não ser detectados em 
até 50% dos pacientes. 
Esses autoanticorpos são responsáveis por inibir a 
produção de plaquetas também. O mecanismo de 
ativação envolve o sistema complemento, bem como 
inibir função dos megacariócitos. Por não estarem 
presentes sempre, isso pode indicar a existência de ouros 
mecanismos. 
 
Uma plaqueta no esfregaço de sangue periférico (seta) e 
eritrócitos normais 
 
Medula óssea de pacientes com PTI mostrando aumento 
do número de megacariócitos (seta), resto normal 
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EPIDEMIOLOGIA 
• 2 a 4 casos por 100.000 pessoas/ano, com dois 
picos em adultos: um entre 20 e 30 anos e com 
discreta predominância feminina e maior após os 
60 anos (distribuição igual entre sexos). 
• PTI crônica → 70% dos adultos com essa 
condição. 
• PTI na infância → 1-6,4 casos/100.000 crianças. 
Pico entre 2 e 5 anos de idade, sexo masculino. 
• PTI em adolescentes e adultos jovens → 
predominância feminina (níveis altos de 
estrogênios podem promover autoimunidade). 
OBS: RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO É 2x 
MAIOR ENTRE PACIENTES COM PTI DO QUE ENTRE OS DA 
POPULAÇÃO GERAL! 
DIAGNÓSTICO 
✓ Por ter caráter de exclusão, o diagnóstico é 
clínico! 
✓ Antes de se afirmar que é PTI, devem ser 
descartadas outras causas que podem gerar 
púrpura: 
o Infecções bacterianas ou virais (HIV); 
o Neoplasias hematológicas; 
o Disfunções medulares; 
o Colagenoses (LES, por exemplo); 
CONSENSO DE VINCENZA 2009: separação da PTI por 
tempo 
• PTI AGUDA → plaquetopenia por até 3 meses; 
• PIT PERSISTENTE → plaquetopenia por 3-12 
meses; 
• PIT CRÔNICA → plaquetopenia por mais de 12 
meses; 
CASO CLÍNICO 1: S.M., 7 anos, feminino, chega à 
Emergência com hematoma no dorso esquerdo após 
queda há quatro dias. Refere novos hematomas que 
surgiram nos dias posteriores sem relato de trauma. Sem 
história familiar de coagulopatia. Sem outras alterações 
de exame físico. Hemograma com 23.000 plaquetas/μL, 
sem outras alterações, suspeita de PTI e iniciado 
tratamento com Predinisona 1 mg/kg duas vezes ao dia. 
Após cinco dias recuperou contagens e recebeu alta com 
142.000/μL plaquetas 
CASO CLÍNICO 2: A.F., masculino, 2 anos. Relato de coriza, 
mialgia e hematomas em membros inferiores há 3 dias, 
com piora há 24 horas. Ao exame físico não apresentava 
adenopatias, visceromegalias ou febre. Hemograma com 
6.000 plaquetas/μL, sem outras alterações. Suspeita de 
PTI e tratado com Imunoglobulina humana (IVIg) (1 g/kg). 
Apresentou boa resposta, com recuperação das 
contagens atingindo 143.000 plaquetas em 48 horas. 
OBSERVE OS CASOS: 
• ANAMNESE: Sintomas de sangramentos isolado 
sem outras manifestações. É frequente os pais 
relatarem a ocorrência de infecção viral nos dois 
meses precedentes ao diagnóstico de PTI, 
geralmente infecção de vias aéreas superiores, 
assim como um sangramento pequeno de 
mucosa oral ou nasal. 
o Adultos → menos frequente pré-
infecção; 
o Avaliar uso de drogas; 
o Vacina tríplice viral pode desencadear a 
PTI 
CAUSAS DE PTI SECUNDÁRIA: 
- Síndromes autoimunes: SAAF (Síndrome do Anticorpo 
Antifosfolipídeo), Síndrome autoimune linfoproliferativa, 
Síndrome de Evans, Doença inflamatória intestinal (DII), 
Artrite reumatoide (AR), Lúpus Eritematoso Sistêmico 
(LES); 
- Síndromes de imunodeficiência: Imunodeficiência 
comum variável, HIV/AIDS, Deficiência de IgA; 
- Infecções: CMV, EBV, HCV, Helicobacter pylori, VZV; 
- Malignidades linfoides: leucemia linfocítica crônica, 
linfoma. 
- Medicações: amiodarona, acetaminofeno, atb 
betalactâmicos e monobactâmicos, bisoprolol, 
carbamazepina, dexametasona, epfibatibe, etambutol, 
furosemida, haloperidol, ibuprofeno, levofloxacino, 
linezolida, vancomicina, entre outros. 
• EXAME FÍSICO: Contagem de plaquetas baixa 
(plaquetopenia isolada). Criança sem sinais de 
outras condições, com bom estado geral, sem 
febre, dor, perda de peso ou hipoatividade. 
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Muitas vezes, a única manifestação será a presença de 
petéquias e equimoses. A presença de adenopatias, 
visceromegalias ou outras alterações do exame físico ou 
laboratorial (anemia, leucocitose, leucopenia) devem ser 
cuidadosamente avaliadas. 
Geralmente, a única porção alterada está no 
hemograma, indicando trombocitopenia, geralmente 
quando inferior a 30 mil/mm3, sendo mais evidentes e 
grave quando inferiores a 10 mil plaquetas/mm3. 
Considerar risco de sangramento baixo sem essas 
alterações. Fatores que aumentam o risco de 
sangramento são: história de sangramento anterior e 
idade avançada. 
DIFERENCIAÇÃO REALIZADA PELO IWG (Internacional 
Working Group): 
• Púrpuras Secas → cursa apenas com o 
aparecimento de equimoses e petéquias; 
púrpura na pele. 
• Púrpuras Úmidas → cursa, também, com 
manifestações cutâneas e sangramento de 
mucosas; púrpura nas mucosas. 
SUPORTE ESPECÍFICO PARA PTI NÃO EXCLUI PTI 
SECUNDÁRIA, afastar infecções virais, principalmente 
pelo HIV, CMV, Epstein-Barr. Em adolescentes do sexo 
feminino, devem-se afastar colagenoses. Excluir reação 
adversa a medicamentos (tratamento de distúrbios de 
sono causados por glicocorticoides). 
— Sinais e sintomas típicos: petéquias 
(principalmente em membros inferiores) e 
equimoses. Fadiga é um sintoma comum entre 
pacientes. 
— Sinais e sintomas da PTI úmida: epistaxe, 
gengivorragia e hipermenorragia ou 
metrorragia. Raros: sangramento de TGI, 
hemorragia conjuntival e hematúria 
macroscópica e até mesmo sinais de HIC são 
incomuns. 
EPISTAXE MÍMINA: comum, pode ser sem significância 
clínica. EPISTAXE CONTÍNUA: requer intervenção com 
tamponamento nasal ou cauterização. 
SEMIOLOGIA: PETÉQUIA X PÚRPURA 
x EQUIMOSE 
Semelhança: Petéquias e Equimoses são manchas 
hemorrágicas. 
Petéquias: lesões planas, vermelhas e discretas que não se 
embranquecem sob pressão (sangue extravasado). 
Característica puntiforme. Menores que 3-5 mm, essas 
ocorrem frequentemente em áreas dependentes do corpo 
(pernas em pacientes ambulatoriais; área sacral em 
acamados), ou seja, regiões de pressão. Púrpura: 
coalescência de petéquias, maiores que 3-5 mm. 
Significado clínico de petéquias e púrpuras: sangue fora dos 
vasos, sugerindo transtorno hemorrágico ou êmbolos na 
pele (petéquias). As púrpuras são palpáveis nas vasculites. 
✓ Púrpura trombocitopênica: impalpável, não 
pruriginosa, geralmente assintomática, 
preferencialmente em MMII e nádegas. 
 
Púrpura trombocitopênica 
 
✓ Púrpura vasculítica: palpável, pode haver prurido 
associado, pode haver pródromo (sintomas 
inespecíficos que antecedem fase característica) de 
disestesialocal (sensação anormal local). Sem 
acometimento especial. 
 
Púrpura vasculítica 
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Equimoses: lesões inicialmente violáceas que desbotam 
para verde, amarelo e marrom com o tempo. Maiores que 3-
5 mm. 
Significado clínico: sangue fora dos vasos, normalmente 
devido à contusão ou trauma, mas também observada em 
transtornos hemorrágicos. 
Em crianças, há uma classificação das manifestações 
hemorrágicas da PTI: 
• GRAU I → Gravidade de sangramento mínima → 
Manifestação clínica: poucas petéquias (menor 
ou igual a 100) e/ou mais ou 5 equimoses 
pequenas (maiores ou iguais a 3 cm em 
diâmetro). 
• GRAU II → G.S. pequena → M.C: muitas 
petéquias (mais que 100) e/ou mais de 5 
equimoses grandes (mais de 3 cm de diâmetro); 
• GRAU III → G.S. moderada → M.C: sangramento 
de mucosa (púrpura úmida) que não requer 
imediata atenção ou supervisão médica, como 
epistaxe breve, intermitente sangramento 
gengival, menorragia. 
• GRAU IV: 
o G.S. grave → M.C: Sangramento TGI, 
epistaxe grave e prolongada, 
hemorragia pulmonar, muscular ou 
hemartrose. 
o G.S ameaçadora à vida → M.C: HIC 
documentada ou com risco de vida ou 
hemorragia fatal em qualquer local. 
CONDUTA 
PTI ➔ contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3 
em pacientes nos quais outras causas de 
trombocitopenia foram AFASTADAS. 
• Suspeita: 
1. ANÁLISE DO HEMOGRAMA; 
2. ANTI-HIV e ANTI-HCV: verificar fatores de risco 
associados; 
3. PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDIANA: exclusão de 
hipertireoidismo e/ou hipotireoidismo não 
manifestados, previamente a esplenectomia 
eletiva. 
4. MIELOGRAMA: Pacientes com mais de 60 anos 
(descartar síndrome mielodisplásica) e menores 
de 18 anos (leucemias agudas). 
Nos pacientes que forem fazer uso com corticoides, pode-
se recomendar a realização do aspirado de medula óssea 
para evitar mascarar outras patologias, como leucemias 
agudas. 
OBS: ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA (MIELOGRAMA) É 
DESNECESSÁRIO NOS CASOS CLÁSSICOS DE PTI, 
INDEPENDENTE DE IDADE DO PACIENTE. 
Esse exame é essencial na presença de outras alterações 
hematológicas associadas como anemia, leucocitose ou 
leucopenia, além de alterações do exame físico 
(visceromegalias, por exemplo). Deve ser utilizado 
também quando os pacientes não forem responsivos a 
terapia e previamente a uma esplenectomia, com o 
objetivo de reavaliação/confirmação do diagnóstico 
inicial de PTI. 
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
o Pseudotrombocitopenia → sem 
sintomas, fenômeno in vitro (erro no 
teste), agregação plaquetária no 
esfregaço de sangue periférico pode 
sugerir isso. Repetir a contagem de 
plaquetas. 
o Doença renal ou hepática → sinais, 
sintomas, história clínica. Verificar testes 
de função renal e de função hepática e 
imagem do abdome, incluindo fígado e 
baço. 
o Anemia aplásica → Pancitopenia. 
Doença genética, verifica biopsia do 
aspirado medular e teste citogenético. 
o Síndrome mielodisplásica e leucemia 
aguda → outras citopenias e achados 
anormais no esfregaço de sangue 
periférico. Repetir o teste, pesquisar 
com aspirado de medula, citometria de 
fluxo e teste citogenético. 
o Doenças genéticas que cursam com 
Trombocitopenia (Sd. De Bernard-
Soulier, por exemplo) → Idade jovem, 
história familiar de trombocitopenia, 
tamanho anormal e características 
alteradas de plaquetas; doenças 
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encontradas em outros elementos 
(neutrófilos, por exemplo). 
Aparecimento de surdez (pacientes com 
distúrbios em MYH9). Verificar o 
esfregaço sanguíneo, calcular outros 
parâmetros (VCM) e realizar teste 
genômico. 
o PTT (P.T. trombótica) → Verificar 
alterações de exame físico (sintomas 
neurológicos e cardiovasculares). 
Esquisócitos no esfregaço de sangue 
periférico, nível elevado de LDH, baixo 
índice de haptoglobina e níveis de 
ADAMTS13 (responsável pela protease 
do vWF), teste de antiglobulina (anemia 
hemolítica) negativa. 
o Trombocitopenia induzida por heparina 
→ Verificar história de TEV, exposição a 
heparinas. Realizar testes de anticorpos 
contra o fator 4-heparina plaquetário ou 
ensaios de ativação de plaquetas. 
 
• Não se sabe ainda se o melhor é tratar todas as 
PTI → 30% normalizam plaquetas em até 4 
semanas, 70% dentro de 6 meses; risco de 
sangramento é muito baixo, poucos casos de 
versão úmida; 
 
• Adultos: remissão espontânea é incomum (9% 
dos indivíduos), geralmente necessita apoio. 
• ASH/2011: Conduta expectante, independente 
da contagem de plaquetas, nos casos em que a 
criança não apresenta história de sangramento 
ou que apresenta apenas manifestações 
cutâneas, levando em conta que não haja risco 
adicional. 
• PRINCIPAL OBJETIVO: atingir valores seguros, 
não necessariamente o normal. A escolha 
depende da rapidez que é necessária para 
aumentar a quantidade de plaquetas. 
PACIENTES COM PLAQUETAS ACIMA DE 20-30 MIL/MM3 
PODEM SER OBSERVADOS SEM TRATAMENTO E SEM 
RISCO DE HEMORRAGIA SIGNIFICATIVA. Pacientes com 
valores acima de 50 mil/mm3 não apresentam 
sangramento clinicamente importante e podem ser 
submetidos a procedimento cirúrgicos invasivos (exceto 
no sistema nervoso, nesse caso a plaquetopenia deve ser 
com valores em torno de 100 mil/mm3 ou acima). 
• TRATAMENTO DE 1° LINHA: Observação; 
Corticoide; IVIg (promove aumento rápido); 
Imunoglobulina anti-D (anti-D). 
o Dose única de IVIg ou corticoide (SBP 
recomenda primeiro prednisona) por 
curto período devem ser usados na 1° 
linha. 
✓ PTI seca → uso de IVIg ou corticoide é opcional; 
✓ PTI úmida → obrigatório IVIg ou corticoide; 
✓ Crianças Rh+ com PTI não esplenectomizadas → 
uso de anti-D como 1° linha (precaução quanto 
risco de hemólise severa), não está disponível no 
Br il; 
PREDNISONA ➔ 4 a 21 dias, dependendo da dose 
administrada e da velocidade da resposta desejada. 
Efeitos adversos: edema, osteoporose, hiperglicemia, 
infecções oportunistas e sintomas gástricos. 
IVIg ➔ dose única de 1g/kg; mais caro que corticoterapia, 
mas com resposta mais rápida. 
➢ Pode aumentar a contagem em 24 a 48 horas na 
maioria dos pacientes com PTI; 
➢ Uso em pacientes incapazes de tolerar 
glicocorticoides e aguardam o início de uma 
terapia de segunda linha. 
➢ Interfere na captação de plaquetas revestidas 
com autoanticorpos pelos macrófagos. 
ANTI-D ➔ não tem no país. 
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Efeitos adversos das imunoglobinas (IVIg e Anti-D): 
cefaleia, náuseas, vômitos, febre e hemólise. 
• TRATAMENTO DE 2° LINHA: medicamentos 
biológicos, terapia imunossupressora 
(Rituximab); dexametasona; agonistas do 
receptor de trombopoietina (TPO-Ras) e 
esplenectomia. Quando? Não tolerou 1° linha, 
continua sangramento significativo, contagem 
abaixo de 30.000/mm3. 
 
➢ Glicocorticoides aumentam a contagem de plaquetas 
em 2/3 dos pacientes. Os esquemas de tratamento 
mais comum são dexametasona 40 mg por via oral 
por dia durante 4 dias (pulso de dexametasona) ou 
prednisona oral a 1 mg/kg diariamente por uma a 
duas semanas, seguida de redução gradual. Para a 
maioria dos pacientes, sugere-se altas doses de 
dexametasona porque essa opção evita exposição 
prolongada à prednisona oral (toxicidade elevada). 
o 60-80% respondem inicialmente, no entanto 
apenas 30-50% possuem resposta 
sustentada ao uso. 
o SBP recomenda primeiro prednisona e 
depois dexametasona (conforme 
mencionado). 
 
• QUANDO CONSIDERAR ESPLENECTOMIA? 
Crianças e adolescente com PTI persistente ou 
crônica com sangramento significativo ou com 
intolerância ao demais tratamentos por mais de 
6 meses ou mais precocemente em casos mais 
graves. Durável em 2/3 dos pacientes. 
Considerada de 2° linha, já que 9% dos indivíduos 
apresentam PTI aguda e entram em remissão 
espontânea. EVITAR AO MÁXIMO!! 
Indicações clássicas: 1) Paciente que após 6 meses 
precisa de mais 0,1 mg/kg/dia de prednisona, associada 
ou não a outras drogas para atingirnível seguro de 
plaquetas; 2) Casos graves e refratários em período 
inferior a 6 meses; 
E EM EMERGÊNCIAS?? Optar por IVIg e corticoide, 
associados à transfusão de plaquetas, com o intuito de 
restabelecer a homeostase. 
Por ser uma doença, em geral, autolimitada, na hora da 
escolha do tratamento, deve-se levar em conta o quadro 
clínico do paciente, sua cooperação e sua família, os 
possíveis efeitos adversos das drogas e o custo das 
mesmas. 
✓ RESPOSTA COMPLETA: Contagem de plaquetas 
maior ou igual a 100x109/L em 2 amostras com 
intervalo maior que 7 dias entre elas e ausência 
de sangramento. 
o Remissão! 
✓ RESPOSTA/RESPOSTA PARCIAL: Contagem de 
plaquetas entre 30x109/L e 100x109/L, com 
aumento de 2x na contagem de plaquetas 
medida 2 vezes com intervalo de mais de 7 dias e 
ausência de sangramento. 
o Observar e não tratar! 
✓ SEM RESPOSTA: contagem menor que 30x109/L 
ou um aumento menor que 2x na contagem de 
plaquetas no mesmo intervalo ou presença de 
sangramento. 
o Corticoide ou IVIg; 
o Plaquetas < 20.000 ou sangramento → 
considerar 2° linha → se permanecer 
assim ou houver sangramento, 
considerar esplenectomia; se aumentar 
para > 20.000 (observar). 
o Plaquetas > 20.000 → observar. 
PROGNÓSTICO 
• A maior parte alcança contagem segura e 
estável; 
• Deve haver cuidado especial com 
trombocitopenia induzida por drogas como 
diagnóstico diferencial. 
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• Mortalidade é similar à população geral (não 
altera com a presença da doença), porém pode 
haver maiores taxas em casos de hemorragia por 
conta da trombocitopenia (causa fisiopatológica) 
ou infecção por conta da imunossupressão (por 
conta do tratamento. 
• Pacientes com PTI possuem maior probabilidade 
de morrer por conta de condições não 
relacionadas à PTI do que à PTI ou seu 
tratamento. 
CONCLUSÃO 
CASOS CLÍNICOS: 
✓ Ambas com púrpuras secas; 
✓ Conduta expectante (baixo risco de sangramento 
severo); 
O paciente que se apresentou com 26.000 plaquetas/μL 
recebeu como primeira linha de tratamento Predinisona 
1 mg/kg duas vezes ao dia, e teve alta após cinco dias com 
resposta completa ao tratamento. 
Quanto ao segundo paciente, a escolha de tratamento foi 
dose única de IVIg 1 g/kg baseada na contagem de 
plaquetas de 6.000 plaquetas/μL, o que fez o profissional 
que o atendeu desejar um aumento mais rápido das 
contagens. O paciente também teve alta com resposta 
completa ao tratamento. 
DEVEMOS PENSAR NOS SEGUINTES PONTOS: 
1) O centro que está recebendo este paciente: se 
conta com especialistas da área de hematologia, 
se dispõe de medicações de alto custo 
(imunoglobulina); 
 
2) A situação clínica do paciente: presença ou 
ausência de sangramento, faixa etária, uso prévio 
ou crônico de medicações; 
 
3) A situação familiar: acesso ao serviço de saúde, 
confiabilidade, adesão. 
Devemos lembrar que a PTI é uma doença benigna e 
autolimitada e que cursa raramente com quadros graves 
de sangramento. Apesar disto, a avaliação clínica 
cuidadosa e diagnóstico tornam-se importantes para o 
manejo inicial e acompanhamento destas crianças, além 
da exclusão de outras patologias que podem também 
cursar com plaquetopenia. O tratamento conservador e 
expectante pode preservar o paciente de efeitos adversos 
ligados às medicações, sem expô-lo a um aumento de 
risco de sangramento. 
PONTOS-CHAVE: 
• Epidemiologia: Crianças (sexo masculino), 
Mulheres (> 60 anos, Colagenoses), Idosos. 
• Clínica: manifestações hemorrágicas ocasionais 
(epistaxe, petéquias e púrpuras, sangramento 
intracraniano e gastrointestinal → se em 
mucosas, pode preceder sangramentos mais 
graves); fadiga eventual; sem sinais ou sintomas 
sistêmicos. 
• Fisiopatologia: destruição de plaquetas mediada 
por autoanticorpo; ligação com o sistema 
complemento; 
• Diagnóstico: AFASTAR OUTRAS CAUSAS. 
Plaquetas < 100.000/mm3 (sem outra causa que 
explique). Atenção com trombocitopenia 
induzida por drogas. 
• Tratamento: 1° LINHA: Corticoide (1° escolha, 
pred, 1 mg/kg/dia VO 1-2 semanas → dexa 40 
mg, VO, 4 dias), IVIg, ANTI-D. 2° LINHA: 
Dexametasona (dose alta), imunossupressores, 
esplenectomia (considerar padrão de 
persistência ou cronicidade, sangramento).