Avaliação e Preparo Pré-Anestésico

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Maria Beatriz Valença 
Técnicas Cirúrgicas e Anestesiologia 1 
ANESTESIA: 
 Significado: 
AN – Ausência 
AISTHESIS – Sensação 
 O que é dor? Sensação desagradável pele conscientização 
de uma agressão tissular. 
 Objetivo: Bloquear temporariamente a capacidade do 
cérebro em reconhecer um estímulo doloroso. Diminuir a 
resposta endócrina resultante da dor. 
 Onde atua: 
1. No local da injúria; 
2. Na medula espinhal; 
3. No cérebro. 
 Quais os tipos: 
1. Anestesia geral: 
- Pilares: inconsciência, amnésia, analgesia, 
relaxamento muscular. 
2. Anestesia regional: 
- Raquianestesia; 
- Peridural; 
- Bloqueio dos nervos periféricos. 
3. Anestesia local. 
 
CONSULTÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: 
 Atualmente, o padrão ouro de avaliação pré-anestésica 
(APA) pressupõe sua realização em consultório próprio, 
antes da internação, em nível ambulatorial, sempre que 
possível; 
 
 Diferentemente do antigo modelo, este atual proporciona a 
redução da suspensão do procedimento, que levava ao 
desgaste emocional do paciente e ao aumento dos custos do 
sistema de saúde; 
 
 O intervalo de tempo entre o atendimento do paciente no 
consultório para avaliação pré-anestésica (CAPA) e o 
procedimento a ser realizado sob anestesia seja 
determinado pela gravidade da doença e pelo grau de 
invasividade do procedimento e, nos casos de pacientes 
portadores de doenças graves, a APA deve ser sempre 
realizada antes do dia do procedimento; 
 
 Nos pacientes portadores de doenças não graves e 
procedimentos e procedimentos pouco ou não invasivos, a 
APA pode ser feita antes ou no dia do procedimento; 
 
 Não existe padrão numérico de intervalo de tempo entre o 
atendimento do pct no CAPA e a internação, mas o bom 
senso demonstra que o atendimento nos CAPA não deve ser 
realizado muito próximo à data prevista para o 
procedimento sob anestesia (alguns dias), porque se o pct 
apresentar outras doenças concomitantes e necessitar de 
encaminhamento para avaliação clínica especializada, a 
cirurgia provavelmente será adiada; 
 
 O bom senso mostra também que a APA não deve ser feita 
muitos meses antes do procedimento sob anestesia, em 
razão da possibilidade de alterações do estado clínico do pct 
por descompensação de doenças associadas já 
compensadas ou o aparecimento de novas doenças. Mais 
ainda pela possibilidade de o relacionamento 
anestesiologista-paciente, adquirido na consulta, perder-se 
após um longo tempo; 
 
 O ideal é que no momento que o cirurgião indica o 
procedimento sob anestesia, ocorra o encaminhamento 
para o anestesiologista; 
 
 Nos casos de APA em criança, quando estas supostamente 
não têm outras doenças associadas (ASA I), a APA pode ser 
feita próximo à cirurgia, para que a criança não se esqueça 
do anestesiologista. As crianças que apresentam infecções 
frequentes de vias aéreas devem ser reavaliadas na 
véspera ou no mesmo dia da cirurgia; 
 
 Objetivos: 
 
 
Introdução à Anestesia: Avaliação e Preparo Pré-Anestésico 
Identificar e 
investigar 
doenças
Exames 
subsidiários
Interconsultas
Técnica 
anestésica
Consentimento 
informado
Redução do risco 
operatório
Redução da 
morbimortalidade
Promoção da 
eficiência 
anestésica
Diminuição de 
custos
Diminuição na 
suspensão de 
procedimentos
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FICHA PRÉ-ANESTÉSICA: 
 
CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA: 
 Identificação de doenças; 
 Altera conduta pré-operatória: 15-20%; 
 Refluxo gastroesofágico; 
 Diabetes tipo I; 
 Asma; 
 Via aérea difícil; 
 Anestesia anterior; 
 Hábitos: tabagismo, passivos, DPOC; 
- Suspensão do fumo: diminui carboxihemoglobina, diminui 
efeito cardiovascular, melhora transporte mucociliar e 
desvia a curva Hb para direita. 
 Abuso de substâncias: álcool, opioides, cocaína, maconha; 
 Alergias: relaxantes musculares 58%, látex 17%, 
antibióticos 15%, coloides 4%; 
Obs.: Alergia ao látex: 
1. PCR inexplicada; 
2. Múltiplas exposições; 
3. Alergia a certos alimentos; 
4. Defeitos do tubo neural. 
 
 SCV: 
1. Sintomatologia; 
2. Insuficiência coronária; 
3. Hipertensão arterial; 
4. Grau de tolerância aos esforços; 
5. Arritmias. 
 
 Sistema respiratório: 
1. Sintomatologia; 
2. Complicações pulmonares; 
3. IVAS x secreção hialina; 
4. Asma; 
5. Apneia obstrutiva de vias aéreas. 
 
 Diabetes: 
1. Cardiopatia; 
2. Insuficiência renal; 
3. Neuropatias; 
4. Rigidez articular;  sinal de prece 
5. Infecções; 
6. Lesão neurológica maior. 
 
 Sistema endócrino: 
1. Hipo e hipertireoidismo; 
2. Obesidade mórbida; 
3. Alterações adrenais. 
 
 Sistema hematológico: 
1. Anemia; 
2. Transfusões anteriores; 
3. Coagulopatias e anticoagulantes. 
 
 Sistema gastrointestinal e hepático: 
1. Refluxo gastroesofágico; 
2. Hepatopatias. 
 
 SNC: 
1. Cefaleias; 
2. Convulsões; 
3. Déficit motor. 
 
 Sistema musculoesquelético: 
1. Artrite reumatoide; 
2. Dificuldade de IOT; 
3. Acesso venoso difícil; 
4. Uso de corticoides. 
 
 Alterações psiquiátricas: 
1. Uso de medicamentos; 
2. Acompanhamento familiar; 
3. Termo de consentimento. 
 
RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO: 
 A determinação do estado clínico do pct implica na avaliação 
do risco perioperatório ou da probabilidade de mortalidade; 
 Porte cirúrgico, envolve órgãos vitais, eletiva ou 
emergência; 
Nome e dados do 
paciente
Diagnóstico 
cirúrgico
Doenças associadas 
e medicamentos 
em uso
Estado físico
Antecedentes 
pessoais e 
familiares
Exames 
complementares e 
interconsultas
Prescrição pré-
anestésica
Técnica anestésica
Direcionamento do 
jejum
Consentimento 
informado
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 Classificação ASA: 
ASA I: 
- Paciente com saúde normal; 
- Ex.: Saudável, não tabagista, nenhum ou mínimo uso de 
álcool. 
 
ASA II: 
- Paciente com doença sistêmica leve; 
- Doenças leves, sem limitações funcionais significativas; 
- Tabagista atual, etilista social, gestação, obesidade 
(30<IMC<40), hipertensão ou DM controladas, doença 
pulmonar leve. 
 
ASA III: 
- Paciente com doença sistêmica grave; 
- Limitações funcionais significativas; 
- Uma ou mais doenças moderadas ou graves; 
- Hipertensão ou DM descompensadas, DPOC, obesidade 
mórbida (IMC ≥40), hepatite ativa, dependência ou abuso 
de álcool, uso de marcapasso, redução moderada da 
fração de ejeção, insuficiência renal terminal com diálise 
regular, prematuridade, história de IAM (>3 meses), 
acidente cardiovascular, acidente isquêmico transitório, 
doença coronariana com colocação de stent. 
 
ASA IV: 
- Paciente com doença sistêmica grave com ameaça 
constante de morte; 
- Ex.: IAM recente (< 3 meses), acidente cardiovascular, 
acidente isquêmico transitório, doença coronariana com 
colocação de stent, isquemia coronária atual, disfunção 
valvar grave, redução grave da fração de ejeção, sepse, 
insuficiência respiratória aguda, insuficiciência renal 
terminal sem diálise regular, coagulação intravascular 
disseminada. 
 
ASA V: 
- Paciente moribundo sem expectativa de sobrevida se não 
for operado; 
- Ex.: aneurisma abdominal/torácico roto, trauma maciço, 
sangramento intracraniano, isquemia mesentérica devido a 
doença cardíaca grave ou disfunção de múltiplos órgãos. 
 
ASA VI: 
- Paciente com morte encefálica declarada, cujos órgãos 
estão sendo removidos para doação. 
 
 
 Risco cardiovascular: 
- Risco maior: 
• IAM < 30 dias 
• Angina instável (classe III/IV Canadian) 
• ICC descompensada 
• BAV alto-grau 
• Arritmias significativas 
• Valvulopatia grave 
 
- Risco intermediário: 
• Angina leve (classe I/II Canadian) 
• IAM prévio 
• ICC 
• DM 
 
- Risco baixo: 
• Idade avançada 
• ECG anormal 
• Ritmo não sinusal 
• Baixa capacidade funcional 
• AVC 
• HAS não controlada 
 
 Risco pulmonar: 
- Mais frequentes que cardíacas:5 – 10%; 
Anestesia
•Fármacos e técnicas utilizadas.
Procedimento 
•Cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico.
Fatores intrísecos do paciente
•Idade, condição clínica, complicações anestésicas 
anteriores e fatores de risco.
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- Insuficiência respiratória; 
- Internação; 
- Morbimortalidade; 
- Cirurgias torácicas; 
- Cirurgias andar superior do abdômen; 
- Cirurgia emergência; 
- Anestesia; 
- Atelectasias; 
- Diminuição risco pneumonia. 
 
PACIENTE: 
 Todo paciente deve ser avaliado quanto a sua história 
clínica, presença de comorbidades atuais e anteriores e de 
fatores de risco, anestesias precedentes, uso de 
medicamentos e/ou terapias alternativas, uso/abuso de 
substâncias lícitas ou ilícitas, assim como deve ser realizado 
exame físico; 
 
 Independentemente da idade, da doença principal e dos 
fármacos/técnica anestésica a serem utilizados, deve se 
interrogar o paciente sobre os diversos sistemas e órgãos, 
a saber: cardiovascular; respiratório; nervoso-ósseo-
muscular; digestório; endócrino; geniturinário, 
hematopoiético e sua coagulação; 
 
 Em pacientes que vão ser submetidos a anestesia regional 
deve-se averiguar a ocorrência atual ou antiga de doenças 
neurológicas, musculares e/ou ósseas que podem levantar 
suspeitas, no pós-operatório, de alguma lesão causada pela 
anestesia ou podem apresentar agravamento; 
 
 Deve-se também inquirir o paciente sobre sua história 
pessoal e/ou familiar sugestiva de hipertermia maligna e 
deficiência de pseudocolinesterase e, independentemente 
da técnica anestésica a ser escolhida a posteriori, deve-se 
questionar sobre a história atual ou antiga de alergia. 
Deve-se procurar identificar o(s) fármaco(s) envolvido(s), 
o quadro clínico apresentado e sua evolução. Na dúvida, 
deve-se encaminhar o paciente para um 
alergista/imunologista; 
 
 Devem, ainda, ser inquiridas informações sobre as 
condições da dentição (presença ou não de todos os dentes 
e de próteses fixas ou móveis); o uso de medicamentos, 
fitoterápicos e suplementos vitamínicos; tabagismo e 
dependência de drogas e álcool; 
 
 A condição cardiorrespiratória dos pacientes feita no 
período pré-operatório pode ser considerada preditor da 
evolução pós-operatória. A avaliação da capacidade 
funcional ou atividade física pode ser quantificada em 
termos de equivalentes metabólicos consumidos nas 
tarefas (METs), que estão associados ao consumo de 
oxigênio gastos nessas atividades; 
 
 
 
 Exame físico: Deve conter os sinais vitais, a avaliação da 
permeabilidade das vias aéreas e exame cardiopulmonar, 
incluindo a ausculta. 
Pressão arterial: a hipertensão arterial crônica é a 
comorbidade mais frequente associada em pacientes cirúrgicos 
e é a principal causa de suspensão ou adiamento de cirurgias, 
sendo, portanto, importante a sua detecção no CAPA, em que é 
preciso verificar quais pacientes são realmente hipertensos e 
quais estão hipertensos no momento da consulta, por causa de 
estresse, por exemplo. 
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas: Observar a 
presença de dentes falhos, anômalos e próteses; anormalidades 
da boca, da cavidade oral, do queixo e do pescoço. Entre os testes 
preditivos de intubação orotraqueal (IOT) difícil podem ser 
citados: teste de Mallampati; distância esterno-mento; distância 
tiro-mento; comprimento entre os incisivos durante protrusão 
voluntária; visibilidade da úvula (Mallampati > 2); forma do palato 
(muito arqueado ou estreito); e largura do pescoço. 
Outro item importante em relação à permeabilidade das 
vias aéreas é a avaliação de preditores de ventilação difícil. A 
ventilação difícil sob máscara facial é definida como um a 
condição em que não é possível sua consecução pelo 
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anestesiologista por causa de: vedação ineficiente/ineficaz 
entre a máscara e a face do paciente e/ou excessiva 
resistência à entrada do fluxo de ar gerado pelo balão de 
ventilação. Diferentes autores propuseram preditores de 
ventilação difícil: presença de barba; ausência de dentes; IMC > 
26 kg.m-2; idade > 55 anos; Mallampati III ou IV; protrusão 
mandibular limitada e histórico de apneia do sono ou roncos. 
Vias aéreas: taruma de VA, instabilidade de coluna 
cervical, pequena abertura da boca, pescoço curto e musculoso, 
trismo, IOT difícil anterior, sequelas de queimaduras, 
tumores/abcessos cervicais. 
 
 
 
 Dentição: incisivos superiores longos, caninos 
superiores longos e condições dentárias precárias. 
 
Teste de Mallampati modificado: é realizado com o paciente 
sentado, com o pescoço em posição normal (perpendicular ao 
chão), boca em abertura total e língua em protrusão máxima. O 
observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do 
paciente. A cavidade oral é classificada em quatro categorias: 
I: palato mole, fauce, úvula e pilares visíveis; 
II: palato mole, fauce de úvula visíveis; 
III: palato mole e base da úvula visíveis; 
IV: palato mole parcialmente ou não visível. 
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. 
 
Distância esterno-mento: Com o paciente sentado, pescoço 
em extensão máxima, boca fechada, mede-se a distância entre o 
bordo superior do esterno (manúbrio) e o queixo. Distância igual 
ou menor que 12,5 cm é considerada sugestiva de intubação 
difícil. 
 
 
 Avaliação da condição emocional do paciente: 
- Vários fatores são responsáveis pela ansiedade e pelo 
medo que podem estar envolvidos no procedimento 
anestésico-cirúrgico, como o tipo de procedimento 
cirúrgico e de anestesia; desconforto e dor no pós-
operatório; incapacitação; dependência e medo da morte; 
 
- É indiscutível que, no momento da APA, além da avaliação 
clínica, deve ser priorizada a avaliação das condições 
emocionais, uma vez que, em pacientes no pré-operatório, 
com frequência, são encontrados sintomas psicológicos de 
ansiedade e depressão que se confundem com os sinais da 
doença que originou a intervenção cirúrgica e que merecem 
algum tipo de intervenção farmacológica diferenciada. 
 
MEDICAÇÕES EM USO: 
 Anti-hipertensivos: Não suspender. 
- IECA; 
- BRA. 
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 Diuréticos: Não suspender. 
- Hidroclorotiazida e clortalidona; 
- De alça. 
 
 Digoxina (é um glicosídeo cardíaco – digitálico - indicado 
para o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva e de 
algumas arritmias cardíacas, como a fibrilação atrial): Não 
suspender. 
 
 Antiarrítmicos: Não suspender. 
 
 Anti-inflamatórios: 
 
- AINES e inibidores da COX-2: Não suspender. 
 
 AAS: Não suspender. 
 
 Antiagregantes plaquetários: Suspender. 
- Tienopiridinas: Clopidogrel - 7 dias; Ticlopidina - 14 dias. 
 
 Vasodilatadores penianos: Suspender. 
 
 Warfarina: Suspender 5 dias antes. 
 
 Estatinas: Manter no pré-operatório. 
 
 Insulina: 
 
- Insulina de ação rápida: interromper; 
- DM tipo I: 1/3 a ½ insulina intermediária ou longa; 
- DM tipo II: não tomar ou ½ dose intermediária. 
 
 Hipoglicemiantes orais: 
- Metformina e Clorpropramida: Suspender; 
- Acarbose e Pioglitazona: Não suspender. 
 
 Esteroides: Não suspender. 
Obs.: Doses altas – efeitos colaterais. 
 
 Reposição hormonal: 
- Estrógeno: risco de TVP e TEP. Suspender 1 mês antes; 
- ACO: manter. 
 
 Drogas psiquiátricas: Manter todas. 
- IMAO/ Moclobemida; 
- Antidepressivos tricíclicos; 
- Lítio; 
- Inibidores da recaptação serotonina. 
 
 Fitoterápicos: Suspender. Muitos têm ação anticoagulante, 
por isso estão sujeitos a suspensão. 
- Alho: suspender 7 dias; 
- Gingko biloba – Suspender 36h antes; 
- Ginseng – Suspender 7 dias; 
- Tanaceto – Suspender 7 dias; 
- Gengibre; 
- Éfedra – Suspender 24h antes;- Kawa kawa – Suspender 7 dias antes; 
- Erva de São João – Suspender 5 dias antes. 
 
A ANESTESIA: 
 A escolha dos fármacos e da técnica anestésica depende das 
condições clínicas do paciente: 
- Presença de comorbidades atuais e anteriores e de 
fatores de risco; anestesias precedentes; 
- Uso de medicamentos e/ou terapias alternativas; 
 
- Uso/abuso de outras substâncias lícitas ou ilícitas; 
- Alterações do exame físico e de exames complementares. 
 
 Depende, também, do procedimento a ser feito sob 
anestesia (cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico), da 
habilidade técnica do profissional que o realizará (médico 
assistente ou residente) e das condições do local onde será 
realizada a anestesia (p. ex.: parque de equipamentos; 
disponibilidade de fármacos mais caros; material de via 
aérea difícil; ultrassom etc.; 
 
 Uma vez definida a técnica anestésica, o anestesiologista 
deve comunicar ao paciente sua decisão, relatar em 
detalhes a sequência de eventos que vão acontecer, desde 
sua entrada no hospital até a alta da recuperação 
anestésica. O paciente, por sua vez, tem o direito de tirar 
dúvidas e opinar sobre a decisão médica/anestésica, 
podendo não aceitar a técnica escolhida, portanto, nesses 
casos, ao anestesiologista cabe estar aberto ao diálogo. 
Também o cirurgião deve estar ciente da técnica e dos 
fármacos que serão utilizados e, no caso de haver 
discordância sobre eles, o bom senso deve prevalecer. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Independentemente do tipo de anestesia a ser realizada 
(regional, geral, sedação), a tendência atual na APA é a 
solicitação de exames pré-operatórios segundo 
informações da história clínica e/ou do exame físico do 
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paciente; de acordo com a necessidade de avaliação 
sequencial de exames que podem sofrer alterações durante 
o procedimento cirúrgico; conforme a inclusão do paciente 
em população de alto risco para alguma condição específica, 
mesmo que sem dados positivos da história clínica e/ou do 
exame físico; e de acordo com o tipo e o grau de invasividade 
do procedimento cirúrgico; 
 
 Exames laboratoriais: 
 
- Falhas; 
- Alterações não determinantes. 
 
 Exames que podem ser alterados; 
 
 Eletrocardiograma (ECG) : doenças cardiovasculares e 
respiratórias; tipo e invasividade da cirurgia. A FT da A SA 
reconhece que alterações do ECG podem ser mais 
frequentes em pacientes idosos e com múltiplos fatores de 
risco cardíacos. Considera que o ECG pode ser indicado em 
pacientes com fatores de risco cardiovascular já 
identificados anteriormente ou detectados no momento da 
APA. Por último, considera que a idade como fator isolado 
pode não ser critério para a solicitação do exame; 
 
 
 Outros exames cardiológicos: exames de avaliação 
cardiológica, como ecocardiograma, teste de estresse e 
teste ergométrico, na evolução perioperatória são 
indicados em situações específicas após consulta com 
especialistas; 
 
 Radiografia de tórax: tabagismo; infecção respiratória 
recente; doença pulmonar obstrutiva crônica e doença 
cardíaca. A F T da A SA reconhece que alterações do RX 
são mais frequentes em pacientes tabagistas, com DPOC, 
doença cardíaca e infecção respiratória aguda recente e 
nos extremos de idade, mas não considera a presença 
dessas condições clínicas como critério isolado para a 
solicitação do exame; 
 
 Outros exames de avaliação pulmonar como prova de 
função pulmonar; gasometria arterial e venosa; oximetria 
de pulso e espirometria são indicados em situações 
específicas após consulta com especialistas; 
 
 Hemoglobina e hematócrito: pacientes com doença hepática; 
história de anemia; sangramento; outras alterações 
hematológicas; tipo e invasividade da cirurgia e extremos de 
idade; 
 
 Testes de coagulação: alterações da coagulação; doenças 
renal e hepática; tipo e invasividade da cirurgia. A FT 
reconhece que o uso de medicação anticoagulante e 
terapias alternativas pode aumentar o risco perioperatório. 
A FT conclui que não existem evidências que provem a 
necessidade desses exames quando da indicação de 
anestesia regional; 
 
 Bioquímica sanguínea (dosagem sérica de potássio, sódio, 
glicose, função renal e hepática): doenças endócrinas; risco 
de doenças renal e hepática; uso de terapias 
perioperatórias; certas medicações e terapias alternativas. 
A FT da ASA reconhece que nos extremos de idade os valores 
desses exames podem diferir do padrão de normalidade; 
 
 Urina tipo I: a FT considera indicada apenas em 
procedimentos urológicos específicos ou quando ocorre 
infecção urinária; 
 
 Teste de gravidez: mulheres em idade fértil que podem estar 
em início de gestação ainda não diagnosticada. A FT 
recomenda que o teste de gravidez seja oferecido a todas 
as pacientes em idade fértil e nas quais o resultado pode 
alterar a conduta anestésica/cirúrgica. 
 
JEJUM: 
 O jejum pré-operatório foi instituído com o objetivo de 
garantir o esvaziamento gástrico e prevenir complicações 
como regurgitação e broncoaspiração (síndrome de 
Mendelson); 
 
 Recomenda-se exceção para o protocolo de jejum: gestantes 
em trabalho de parto; pacientes com obesidade mórbida; 
gastroparesia; mau esvaziamento gástrico de qualquer 
etiologia; suboclusão ou obstrução intestinal e doença do 
refluxo gastresofágico moderado a grave; 
 
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Técnicas Cirúrgicas e Anestesiologia 1 
 Baseado na experiência europeia (ERAS) e por 
recomendação da Sociedade Europeia de Anestesiologia 
(ESA), teve início, no Brasil, em 2005, o projeto ACERTO, que, 
entre suas recomendações inclui a abreviação do jejum com 
a utilização de líquidos claros ricos em carboidrato de fácil 
absorção, acrescidos ou não de aminoácidos, duas horas 
antes da cirurgia. 
 
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: 
 Alívio da ansiedade; 
 Sedação; 
 Amnésia; 
 Analgesia; 
 Redução da secreção das vias aéreas; 
 Prevenção da resposta reflexa autonômica; 
 Redução do volume gástrico e aumento de seu pH; 
 Efeito antiemético; 
 Redução de anestésicos. 
Midazolam: 
- Início e recuperação rápidos; 
- Via oral, IM, EV, nasal, retal, sublingual; 
- Amnésia anterógrada. 
 
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO: 
 Este item é fundamental para a qualidade do ato anestésico, 
principalmente quando quem faz a avaliação pré-anestésica 
não é o anestesiologista que vai anestesiar o paciente. O 
primeiro deve planejar as possíveis técnicas anestésicas 
para cada paciente e deve, naqueles mais complicados (p. 
ex.: com síndromes raras, pacientes ASA > II), decidir sobre 
os cuidados especiais e informar, por escrito e 
pessoalmente, os anestesiologistas do centro cirúrgico e 
cirurgiões sobre tais cuidados; 
 
 A finalidade da avaliação pré-anestésica de per si nunca é, 
nem será liberar ou não um paciente para o ato 
anestésico-cirúrgico, mas tentar, de todas as formas 
possíveis, definir o risco-benefício do ato anestésico-
cirúrgico para cada paciente na situação específica em que 
ele se encontra no momento da APA.