Cirúrgicas- Avaliação pré-operatória

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Ana Monize R. Fonseca 1
Um bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de qualquer cirurgia. Esta 
avaliação visa inicialmente identificar e quantificar a gravidade de uma doença associada capaz de 
trazer prejuízo à cirurgia e à evolução pós-operatória de um determinado paciente. 
Objetivos: esclarecer ao indivíduo e partilhar com ele a natureza do procedimento cirúrgico, 
características e os riscos envolvidos no procedimento cirúrgico. Além de incluir o paciente no 
processo de tomada de decisão e diminuir a ansiedade. Como também avaliar o risco perioperatório, 
a escolha de técnicas anestésico-cirúrgicas e identificar e abordar condições clínicas visando à 
otimização do estado clínico do indivíduo. 
Uma anamnese detalhada, um bom exame físico e, em muitos casos, a solicitação de exames 
complementares, nos ajudam a cumprir essa primeira etapa. A seguir, devemos traçar condutas que 
minimizem a morbiletalidade perioperatória (período intraoperatório até 48 horas de pós-operatório) 
e pós-operatória tardia (após 48 horas até 30 dias de pós-operatório). 
Perguntas Norteadoras para Avaliação Pré-Operatória: 
• O indivíduo entende o processo pelo qual irá passar? Precisa de esclarecimento? 
• O que não pode deixar de ser investigado? 
• Há necessidade de exames complementares? Quais? 
• Algum medicamento deve ser iniciado, mantido ou suspenso? 
• Existem recomendações que devem ser feitas à equipe cirúrgica? Quais? 
• Existe alguma intervenção pré-operatória que diminua o risco perioperatório? 
Na presença de comorbidades graves ou fora de controle é fundamental que antes da cirurgia o 
paciente seja avaliado por um clínico ou um especialista da área. Além das comorbidades 
propriamente ditas, existem outras variáveis que também influenciam o preparo pré-operatório, tais 
como tipo de cirurgia proposta (baixo, médio e alto risco), técnica anestésica empregada e setor do 
hospital em que o paciente será tratado no pós-operatório imediato (Unidade de Terapia Intensiva, 
Enfermaria etc.). 
Para isto, observa-se: 
✤ Avaliação do risco cirúrgico 
✤ Exames pré-operatórios 
✤ Medicação de uso crônico 
✤ Profilaxia de TVP/TEP 
✤ Profilaxia antibiótica 
Princípios para cirurgia eletiva 
• Cuidados centrados na pessoa. 
• Profissional x Paciente: importante para o cirurgião explicar o contexto da doença e o 
benefício quanto a diferentes intervenções, e possíveis alternativas não cirúrgicas. 
• Deve ser estabelecido: laço de confiança, uma linha de comunicação entre o cirurgião, o 
paciente e sua família durante o encontro inicial e uma abordagem sem pressa, com tempo de 
ouvir os anseios e responder todas as perguntas é obrigatório. 
Avaliação Pré-Operatória
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Avaliação Geral 
✤ Dados gerais da identificação: nome, sexo, idade 
✤ Condição que leva ao ato cirúrgico planejado como condições clínicas que motivam o ato 
cirúrgico possuem características anatômicas e fisiológicas com repercussões específicas no 
período perioperatório. Tais condições e suas repercussões, discutidas com a equipe cirúrgica, 
com eventual apoio de especialistas para a definição do caso. 
✤ Procedimento ao qual o indivíduo será submetido: procedimentos cirúrgicos diferem no que 
diz respeito ao risco e à probabilidade de eventos adversos. Em conjunto com a definição do 
estado clínico do indivíduo, é crucial para a avaliação pré-operatório 
✤ História pessoal e familiar de eventos cirúrgicos/anestésicos: sinal de alerta para condições 
clínicas de importante repercussão, destacando-se na história pessoal a ocorrência de infarto 
agudo do miocárdio perioperatório, parada cardiorrespiratória e anafilaxias 
✤ Alergias: pesquisa de alergias a substâncias e drogas utilizadas no período pré-operatório. 
Buscar reações alérgicas a substâncias comuns sabidamente relacionadas a reações cruzadas a 
componentes utilizados no ato cirúrgico. 
✤ História de sangramento anormal: pesquisa através da anamnese de sangramento anormal 
(equimoses e hematomas espontâneos ou a trauma mínimo, gengivorragia ao escovar os dentes, 
hipermenorreia). É mais sensível e específica para detectar a presença de distúrbios da 
hemostasia e coagulação do que os exames laboratoriais comumente solicitados no período pré-
operatóro. Uma história negativa tem valor preditivo negativo maior do que um coagulograma 
normal. 
✤ Possibilidade de gravidez: implica na realização de teste de gravidez para sua confirmação. 
✤ Presença de condições clínicas e uso de medicamentos: muitas doenças e medicamentos 
utilizados têm implicações no período perioperatório. Qualquer doença crônica deve ser 
registrada, para que a equipe cirúrgica avalie o impacto da mesma no procedimento e cuidado do 
indivíduo. Certas doenças e uso de medicamentos têm implicações específicas e seu manejo no 
período pré-operatório pode diminuir o risco e a mortalidade cirúrgica. 
✤ Capacidade funcional: definida em METs (equivalentes metabólicos). É importante para a 
definição do risco pré-operatório, da aptidão do indivíduo para o procedimento proposto e da 
necessidade de investigação complementar e intervenções clínicas perioperatórias. 
✤ Avaliação do Estado Físico: utiliza-se a classificação da American Society of Anesthesiology 
(ASA) (American Society of Anesthesiologists (ASA). Sua aplicação, no entanto, é importante 
como parte da avaliação pré-operatória, por figurarmos escores de risco cardiovascular validados 
para uso na prática diária. 
Avaliação de Riscos 
Capacidade funcional
É o gasto energético diário do coração. 
Essa capacidade funcional é mensurada através de uma unidade chamada de METs (gasto energético diário do 
coração) 
✤ <4 METs: comer, vestir, andar em volta de casa,.. 
✤ 4-10METs: subir um lance de escadas, andar rápido, trabalho doméstico,.. 
✤ >10 METs: exercício físico aeróbio (natação, tênis, futebol)
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O sucesso da cirurgia depende da aptidão e da 
habilidade técnica do cirurgião, da indicação e do preparo 
prévio, do manejo e do cuidado perioperatório 
dimensionando os riscos, prevenindo e tratando 
complicações. Os procedimentos cirúrgicos estão 
avaliados nestas recomendações, como de menor risco ou 
pequeno porte e maior risco cirúrgico, médio e grande porte. 
Avaliação Anestésico- Cirúrgico 
Sabemos que o estresse fisiológico determinado pela cirurgia e pela anestesia traz riscos aos 
pacientes e quanto maior este risco, maior a probabilidade de complicações perioperatórias (ou 
mesmo óbito). Para que a cirurgia tenha sucesso, é fundamental estimarmos e minimizarmos o risco 
anestésico-cirúrgico. Uma avaliação pré-operatória bem conduzida cumpre todos estes objetivos e 
tem como base a realização de quatro perguntas: 
• O risco anestésico-cirúrgico está acima da média para a cirurgia proposta? 
• Quais são os exames complementares necessários para estimar com maior precisão esse risco? 
• A cirurgia deve ser adiada, modificada (para um procedimento menos invasivo) ou 
contraindicada? 
• Quais são as ações que devem ser implementadas para minimizar o risco? 
Risco Anestésico: ASA 
Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico.
RELACIONADOS AO PROCEDIMENTO RELACIONADOS AO PACIENTE
1- Duração > 4 horas. 1- Idade > 70 anos.
2- Perda sanguínea > 1500 ml. 2- Doença cardiovascular, pulmonar, metabolic (diabetes), renal ou hepática.
3- Invasão de cavidades (peritoneal, pleural). 3- Baixa capacidade funcional.
4- Anestesia geral ou bloqueio neuraxial. 4- Instabilidade cardiovascular ou respiratória.
5- Cirurgia de emergência. 5- Tabagismo, IMC ≥ 40, Perda aguda de peso e/ou desnutridos.
ASA Classificação
I Indivíduo saudável 
Paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas consumo leve.
II Doença sistêmica sem limitação 
Hipertensão arterial sistêmica bem controlada; diabetes mellitus sem complicação vascular; anemia; obesidade (30 < IMC < 40); 
Doença pulmonar leve; gestação; tabagismo; consumo social de álcool. 
III Doença sistêmica que limita, mas nãoincapacita 
Diabetes mellitus com complicação vascular ou pobremente controlado; Hipertensão arterial sistêmica não controlada; redução 
moderada da fração de ejeção; marca-passo implantado; História com > 3 meses de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), de doença 
coronária com uso de stent, de Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou de Ataque Isquêmico Transitório (AIT); Insuficiência renal 
crônica em diálise; obesidade mórbida (IMC > 40); hepatite crônica; abuso ou 
dependência do álcool; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
IV Doença sistêmica que limita e incapacita 
História com < 3 meses de IAM, de AVC, de AIT ou de doença coronária com uso de stent; Isquemia coronária em curso (angina 
instável), disfunção valvar grave, redução grave da fração de ejeção; Sepse, CIVD; doença renal aguda; doença renal em estágio 
terminal não dialisando regularmente; DPOC agudizado.
V Moribundo 
Expectativa de óbito com ou sem a cirurgia – Rotura de aneurisma aórtico (abdominal ou torácico); Politrauma; hemorragia 
intracraniana com efeito de massa; Isquemia intestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção sistêmica de 
múltiplos órgãos.
VI Morte encefálica
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Avaliação Vias Aéreas 
 Objetivo de avaliar fatores que 
dificultem entubação endotraqueal e 
ventilação. E o histórico de estenose de 
vias aéreas, laringoscopia difícil e 
procedimentos anestéticos prévios. 
Preditores de Ventilação Difícil: 
✤Histórico de ronco ou apneia do 
sono. 
✤IMC > 26 kg/m2. 
✤Presença de barba. 
✤Ausência de dentes. 
✤Idade > 55 anos. 
Avaliação de Via aérea difícil: 
✤Escore de Mallampatti 
✤Classificação de Comarck 
Lehane 
✤Distância interincisivos (> 3 
cm) e tireo-mentoniana (> 
6cm). 
✤Mobilidade cervical 
✤Mobilidade de mandíbula 
 
Avaliação Pulmonar 
A investigação da doença é realizada a partir de uma anamnese e exame físico completo do tórax 
com solicitação de exames complementares. Com o objetivo detectar e tratar doença pulmonar 
reversível, otimizar o tratamento clínico e permitir o planejamento do suporte ventilatório pós-
operatório. 
Testes Necessários para Avaliação: 
✤Volume expiratório forçado no 1 segundo (VEF1). 
✤Capacidade total forçada. 
✤Capacidade de difusão do monóxido de carbono 
ATENÇÃO!! Adultos com um VEF1 menor que 0,8L/s ou 30% do previsto apresentam um alto 
índice de complicações e de insuficiência respiratória pós-operatória 
Na avaliação pré-operatória levar em consideração as condições clinicas, as características do 
procedimento cirúrgico e técnica anestésica. Além de identificar a presença de doenças pulmonares 
crônicas, é necessário avaliar o grau de controle dos sintomas com o tratamento específico usado 
naquele momento. De maneira geral, o risco e a gravidade das complicações pós-operatórias são 
proporcionais ao grau de comprometimento clínico e espirométrico pré-cirúrgico (moderado se 
VEF1 entre 50% e 80% e grave se VEF1< 50%). A anestesia geral e a ventilação mecânica podem 
aumentar o risco de exacerbação inflamatória de doenças parenquimatosas fibrosantes e promover a 
síndrome do desconforto respiratório do adulto. 
Condições Clínicas: 
✤Idade avançada (>60 anos). 
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✤Dependência parcial ou total para realização de atividades de vida diária e instrumentais. 
✤Tabagismo (fator de risco independente). 
✤IMC acima ou igual a 40 Kg/m² 
✤Perda aguda de peso e/ou desnutridos com hipoalbuminemia. 
✤Doenças pulmonares crônicas preexistentes, mesmo clinicamente estáveis. 
✤Colonização bacteriana crônica - imunossupressão temporária - aumento do trabalho 
respiratório. 
✤Pior prognóstico: hipertensão arterial pulmonar, necessidade de oxigenoterapia domiciliar 
Características relacionadas à cirurgia: 
✤Cirurgias torácicas e abdominal (quadrantes superiores). 
✤Abordagem via laparoscópica minimiza, mas não abole o risco. 
✤Cirurgia cardíaca: revascularização do miocárdio -> lesão do nervo frênico; circulação extra 
corpórea -> SDRA -> incidência 2% x mortalidade 50%. 
✤Duração do procedimento > 3h. 
✤Cirurgias de emergência. 
Características relacionadas à anestesia: 
✤Anestesia geral: alterações das trocas gasosas e imunossupressão temporária -> redução do 
surfactante, aumento da permeabilidade alveolocapilar e comprometimento da função de 
macrófagos alveolares. 
✤Bloqueadores Neuromusculares: deprime reflexo da tosse -> microaspirações de conteúdo 
gástrico. 
✤Posição supina e ventilação invasiva: redução dos volumes e capacidades pulmonares -> 
atelectatsia, distúrbio na relação Va/Q, baixa complacência -> hipoxemia. 
✤Anestesia Regional: peridural ou subaracnóidea extensa -> bloqueio de segmentos torácicos -> 
diminuição da capacidade inspiratória e do volume de reserva expiratória (20% para zero). 
Recomendações são encontradas nos guidelines da American College of Chest Physicians: 
✤Todos os pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas devem ser avaliados para a 
possibilidade de complicações pulmonares. 
✤Pacientes submetidos aos seguintes procedimentos devem ser considerados de risco para 
complicações pulmonares pós-operatórias: cirurgias de emergência ou procedimentos 
prolongados (> 3 horas), cirurgia de reparo de aneurisma de aorta abdominal, cirurgia torácica, 
neurocirurgia e cirurgia de cabeça e pescoço, a anestesia geral também coloca o paciente em risco 
aumentado; 
✤Pacientes em alto risco para complicações pulmonares devem receber assistência da 
fisioterapia: exercícios de respiração profunda, espirometria de incentivo. Além disto, o uso de 
cateter nasogástrico é altamente recomendado para condições pós-operatórias como náuseas, 
vômitos ou distensão abdominal sintomática; 
✤Espirometria pré-operatória de rotina, assim como radiografia de tórax são procedimentos 
que não parecem estimar o risco de complicações pulmonares pós-operatórias, mas são 
apropriados em pacientes com asma ou DPOC. 
✤Procedimentos como monitorização hemodinâmica invasiva e modalidades de suporteintuito 
de reduzir a taxa de complicações pulmonares pós-operatórias. 
✤No preparo pré-operatório de cirurgias eletivas em pacientes de risco elevado para 
complicações respiratórias, algumas recomendações são fundamentais: tabagismo deve ser 
interrompido por aproximadamente oito semanas antes da cirurgia; asmáticos e portadores de 
DPOC devem receber em muitos casos glicocorticoides e broncodilatadores no período pré e pós-
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operatório para otimizar a função pulmonar; e pneumopatias infecciosas devem ser tratadas 
adequadamente antes da cirurgia proposta. 
Complicações (CPP) 
As complicações pulmonares perioperatórias ocorrem com frequência, fenômeno que aumenta a 
morbiletalidade de um procedimento cirúrgico. Ocorrem até 30 dias após o procedimento cirúrgico 
em consequência da alteração da função pulmonar nos procedimentos. 
A incidência de 1% a 2% nos pacientes submetidos a cirurgias de pequeno e médio portes, chega 
a 10% a 20% nas cirurgias abdominal alta e torácica. Relatos de 3% de lesão pulmonar aguda após 
cirurgias eletivas. 
Classificação das CPP: 
✤Maiores: insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica e/ou intubação traqueal por 
tempo superior a 48 horas e pneumonia. 
✤Menores: traqueobronquite purulenta, atelectasia com repercussão clínica e broncoespasmo. 
Cardiovascular 
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo com grande contribuição 
para a mortalidade perioperatória (mesmo em operações não cardíacas), principalmente o Infarto 
Agudo do Miocárdio (IAM) e as arritmias malignas. A consequência é que grande parte da 
avaliação de risco e preparação pré-operatória concentra-se nesse sistema. 
A Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association: AHA), publica 
periodicamente linhas-guia para a avaliação e manejo cardiovascular perioperatório. A 
estratificação de risco leva em conta: 
✤Procedimento ao qual o mesmo será submetido; 
✤Características do indivíduo (estadoclínico prévio da pessoa e sua capacidade funcional); 
✤Busca de preditores clínicos que aumentam o risco cardiovascular pré-operatório; 
✤Avaliação da capacidade funcional pode ser expressa em equivalentes metabólicos (MET). 
Existem alguns escores que avaliam e quantificam (estratificam) o risco cardiovascular, ou seja, 
a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, parada cardíaca não fatal, bloqueio 
atrioventricular total e morte cardíaca no período perioperatório. 
A estratificação de risco cardíaco para procedimentos não cardíacos, desenvolvida por Fleisher e 
Cols, é bastante empregada na análise de um paciente cirúrgico; o Índice de Risco Cardíaco 
Revisado (IRCR), ou Índice de Lee, estima o risco cardiovascular com base no tipo de cirurgia e 
critérios clínicos. Atualmente, esses dois escores são os mais empregados, tanto na literatura quanto 
na prática médica. 
Para o coração aguentar a cirurgia, o coração irá precisar gastar durante o ato cirúrgico-
anestésico 4 METs. Se no dia a dia o paciente já chega ou ultrapassa 4 METs, ele já nos prova que 
seu coração irá suportar a cirurgia. O que nos preocupa são aqueles indivíduos que não chegam a 4 
METs em suas atividades diárias. Assim <4 METs = alto risco cardiovascular. Alguns indivíduos 
não chegam a 4 METs porque seu organismo não aguenta, outros podem suportar, mas não chegam 
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a esse gasto por “preguiça”. Logo, nessa situação, o que se deve fazer é o teste de stress 
farmacológico se este for normal, pode-se liberar o paciente para a cirurgia. 
Etapas: 
1) Avaliar qual é a urgência da cirurgia não cardíaca. A urgência (aneurisma de aorta 
sintomático, perfuração de víscera, trauma e outras) tem risco > 5% para o desenvolvimento de 
complicações cardiovasculares. A cirurgia deve ser realizada com controle dos fatores de risco e 
estratificar o risco pós-operatório. 
2) Buscar se houve revascularização miocárdica recente. Na ausência de alterações dos sintomas, 
ou paciente assintomático, está indicada à cirurgia.Se houve, mas não apresenta sintomas ou 
sinais sugestivos de isquemia recorrente, a probabilidade de eventos graves é extremamente 
baixa, dispensando a realização de exames adicionais. Se há sintomas ou sinais recorrentes de 
isquemia miocárdica, a cirurgia deve ser adiada para realizar avaliação cardiológica. 
3) Avaliação coronária recente (nos últimos dois anos). Sim –> Cateterismo ou teste de estresse 
recente com resultados negativos → Liberar cirurgia. Se Não – Coronariografia ou teste de 
estresse recente com resultados desfavoráveis ou mudança dos sintomas. 
4) Avaliação de preditores maiores. Se o procedimento for de risco intermediário ou baixo, a 
cirurgia pode ser liberada. Adiamento da cirurgia e cinecoronariografia para instituir medidas de 
tratamento clínico e modificação do risco cardíaco. No geral, pacientes com duas ou mais 
variáveis (preditores de risco) no IRCR devem ter sua capacidade funcional estimada em METs. 
Uma capacidade funcional ≥ 4 METs libera o paciente para a operação. Os pacientes, 
geralmente, com < 4 METs ou com capacidade funcional desconhecida (osteoartrite grave de 
joelhos ou restrição ao leito impedem a deambulação) necessitará de um teste de estresse 
farmacológico. 
5) Identificar preditores menores. Em pacientes com capacidade funcional baixa e procedimento 
de alto risco, realizar teste não invasivo. Negativo → indica-se a cirurgia. Positivo → considerar 
cinecoronariografia e cuidados associados à condição clínica. 
AVALIAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Quantos preditores de risco cardiovascular o paciente tem? 
Existem diversos escores que se prestam a avaliação de risco. O que se recomenda para o uso atualmente é o índice de risco 
cardíaco revisado.
ÍNDICE DE RISCO CARDÍACO REVISADO (IRCR)
(1) Coronariopatia 
(2) Insuficiência cardíaca 
(3) IRC (Cr>2mg/dL) 
(4) DM com insulina 
(5) Doença cerebrovascular (AVC ou AIT) 
(6) Cirurgia: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
< 2 
preditores
LIBERAR CIRURGIA
≥ 2 
preditores
AVALIAR A CAPACIDADE FUNCIONAL (METs) 
✤ ≥ 4 METs = CIRURGIA 
✤ <4 METs = TESTE DE STRESS FARMACOLÓGICO 
Se normal = CIRURGIA
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Avaliação Renal 
A lesão renal aguda (LRA) pós-operatória, uma complicação comum após cirurgias cardíacas e 
não-cardíacas, é associada com desfechos adversos e elevados custos de saúde. É crucial reconhecer 
sinais precoces e fatores predisponentes e tomar medidas em tempo hábil. Sabemos que níveis de 
creatinina > 2 mg/dl se correlacionam a um elevado risco de desordens cardiovasculares, 
principalmente a isquemia miocárdica. 
Na anamnese e exame físico, é importante pesquisarmos sintomas de doença isquêmica do 
miocárdio, sinais de insuficiência cardíaca e/ ou sinais de sobrecarga de volume, além de evidências 
de desnutrição. 
Os exames pré-operatórios incluem bioquímica completa, albumina, perfil de coagulação, 
hemograma, plaquetas, cinética do ferro e ECG. Se existem evidências de insuficiência cardíaca, 
uma radiografia de tórax também deve ser solicitada. 
Fatores de Risco: 
✤Elevada incidência de isquemia miocárdica e disfunção miocárdica. 
✤Desnutrição é problema constante, principalmente em pacientes em terapia dialítica. 
✤Propensão à hipercalemia, algumas vezes necessitando de diálise no pós operatório 
imediato (mais comum nos pacientes em terapia dialítica). 
✤Excreção dificuldade de anestésicos e analgésicos opiáceos. 
✤Frequência aumentada de complicações hemorrágicas. 
✤Pobre controle da pressão arterial sobretudo em pacientes em terapia dialítica. 
Pacientes renais crônicos em terapia dialítica devem ser hemodialisados dentro de 24 horas antes 
da cirurgia para um melhor controle da hemostasia, da volemia e do potássio sérico. Se a cirurgia é 
eletiva, algumas semanas de intensificação na terapia da anemia antes da operação, com o objetivo 
de elevar a Hb para níveis de 12 a 13 g/dl, é o ideal. Uma nova sessão de hemodiálise pode ser 
reiniciada um dia após o procedimento cirúrgico. 
Avaliação Hematológica 
O estudo do sistema hematológico pode levar a identificação de problemas como anemia, 
coagulopatia herdada ou adquiridas, ou um estado de hipercoagulabilidade. A anemia é a 
anormalidade mais encontrada em pacientes pré-operatório. Na avaliação do sistema hematológico 
alguns pontos da anamnese são importantes (avaliar sinais de anemia, uso de medicamentos e 
possíveis sangramentos). 
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Sangramentos: Tem sangramento prolongado após extração dentária? Tem sangramento pelo 
nariz ou gengiva? Tem equimoses espontâneas? 
Exames Complementares para avaliar anemia: Hemograma completo, contagem de 
reticulocitos, ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro, ferritina, vitamina b12 e níveis de 
folato. 
A decisão de fazer uma transfusão no pré-operatório é feita levando-se em consideração os 
fatores de risco do paciente para doença isquêmica do coração e o grau de perda sanguínea estimada 
durante a operação. Em geral, pacientes com anemia normovolêmica, sem risco cardíaco 
significativo ou perda sanguínea antecipada, podem ser operados sem transfusão. 
Avaliação Hepatobiliar 
Na anamnese obtém história de exposição a sangue, hemoderivados ou agentes hepatotóxicos. A 
História de hepatites é necessário perguntar quando foi diagnosticado e qual foi a atividade da 
infecção. 
No exame fisico presença de icterícia e impregnação das escleras podem ser evidentes quando os 
níveis de bilirrubinas séricas estiverem maiores que 3mg/dl, teleangiectasia, circulação colateral 
periumbilical, eritema Palmar, baqueteamento digital. O exame abdominal pode revelar distensão, 
evidencia de perdas liquidas e heatomegalia. 
No diagnostico laboratorial dosar TGO e TGP. A elevação das enzimas hepáticas pode sugerir 
o diagnóstico de hepatite aguda ou crônica, a qual pode ser investigado com testes séricos para 
Hepatite A,B e C. 
OBS: Pacientes com Hepatite Aguda: devem adiar a cirurgia até os testes dafunção hepáticas 
terem normalizado. E Pacientes com Hepatites Crônicas: operação geralmente considerada segura 
nesses pacientes. 
Avaliação Imunológica 
O objetivo da abordagem de paciente com suspeita de imunossupressão é melhorar a função 
imunológica anteriormente a operação e minimizar os riscos de infecção e de deiscência da ferida. 
Na análise pré-operatória: 
✤Histórico completo da doença e sua atual condição. 
✤Histórico do tratamento imunossupressor (nomes dos medicamentos e a duração do 
tratamento). 
✤Histórico de mudanças recentes de peso. 
No exame físico busca documentar sinais de disfunção de órgãos. Determinações laboratoriais 
(se houver idade ou achados que sugerirem risco): hemograma completo, eletrólitos, teste da função 
Hepática, ECG e Radiografia do Tórax. Estudos adicionais para delinear o grau de 
comprometimento imunológico: células-T, células-B, polimorfonucleares, ou funcionamento 
completo. 
Os pacientes com comprometimento imunológico podem estar em risco de apresentar 
complicações na ferida, especialmente se estiver em terapia com esteroides exógenos, já que, 
reduzem o grau de inflamação da ferida, epitelização e síntese de colágeno, quando tomado com 
três dias da operação. 
Avaliação Endócrino 
Na avaliação pré-operatória identificar o tipo e o grau da deficiência endócrina. 
✤Paciente diabético! verifica a adequação do controle de glicemia e identifica a presença 
de complicações diabéticas. A história e o exame físico devem documentar evidências de 
complicações diabéticas (doenças cardíacas, anormalidades circulatórias e a presença de 
neuropatias) a partir de uma avaliação do exame sistema cardiovascular, exame de olho e pé 
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diabetico. Exames pré-operatório: dosagem de glicemia em jejum e pós-prandial e níveis de 
hemoglobina. Distúrbios metabólicos e comprometimento renal níveis séricos de eletrólitos, 
ureia e creatinina sanguínea. Diabético não dependente de insulina: suspender as 
sulfonilureias de longa ação (Clorpropamida e gliburida), suspender metformina no pré-
operatório. Diabéticos dependentes de insulina: no dia da operação, deve ser orientado a 
suspender as preparações de insulina de longa duração. Os pacientes com diabetes mellitus 
bem controlada! podem não necessitar de insulina no perioperatório. Em pacientes 
diabéticos o valor tolerado para realizar um procedimento cirúrgico eletivo é até 200 mg%. 
Grau de Recomendação 
✤ Classe I: Benefício >>> Risco: procedimento deve ser indicado. 
✤ Classe IIa: Benefício >> Risco: opção pelo procedimento pode ajudar o paciente. 
✤ Classe IIb: Benefício ≥ Risco: não está definido se o procedimento pode ajudar o paciente. 
✤ Classe III: Risco ≥ Benefício: procedimento não deve ser realizado. 
Cuidados Pré-Operatórios 
✤ Nutrição 
Necessário o jejum para evitar convulsões, vômitos e aspiração do conteúdo gástrico. 
• Nas intervenções cirúrgicas eletivas sob anestesia local 3 a 4hrs antes. 
• Em crianças 2 a 4hrs para líquidos e 6hrs para alimentos sólidos. 
• Em adultos Jejum de pré-operatório 2hrs para líquidos claros e 8hrs de alimentos sólidos. 
• Obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal ou grandes tumores um jejum de 12hrs + 
metoclopramida (medicamento pró-cinética para aumentar motilidade gástrica). 
✤ Medicamentos: 
• Devem ser suspensos: 
‣ Anticoagulantes orais: têm vida média prolongada e, por isso, devem ser substituídos por 
heparina, cerca de cinco dias antes. Esta, por sua vez, deve ser suspensa seis horas antes do 
procedimento cirúrgico e reiniciada 24-48 horas depois. Nas operações de urgência, deve-se 
transfundir plasma fresco (15-20mI/kg), para garantir níveis adequados dos fatores da 
coagulação. A Varfarina: suspensão 5 dias antes e INR ≤ 1,4. 
‣ Anti-aderentes plaquetários: de acordo com risco. O ácido acetil salicílico (AAS) deve 
ser suspenso 7 dias se alto e moderado risco no caso de profilaxia primária e se profilaxia 
secundária suspensas máximo de 7 dias se alto risco (risco de formação de trombo), e no 
moderado risco manter. Em caso de baixo risco pode manter. Já o clopidogrel e prasugrel 
em caso de alto/moderado risco suspender de 7-10 dias e em baixo risco manter. 
‣ Antiinflamatórios não-esteróides: alteram a função plaquetária e devem ser suspensos 
24-48 horas antes da operação. 
‣ Antidepressivos: em especial, os inibidores da monoaminoxidase (IMAO) devem ser 
retirados 3-5 dias antes do ato operatório. 
‣ Hipoglicemiantes orais: devem ser substituídos por insulina regular ou NPH na véspera 
do ato cirúrgico, para melhor controle da glicemia e evitar a hipoglicemia. Aqueles em uso 
de NPH devem receber apenas 1/3-1/2 da dose pela manhã da operação, seguida da infusão 
de soro glicosado a 5%. A heparina de baixo peso molecular suspensa até 12 horas antes da 
cirurgia. 
‣ Diuréticos inibidores da reabsorção do potássio. 
‣ ATB suspende 30 minutos antes da indução anestésica ou 60 minutos antes da cirurgia. 
• Devem ser mantidos até o dia da operação: 
‣ betabloqueadores. ‣ anti-hipertensivos. 
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‣ cardiotônicos. 
‣ broncodilatadores. 
‣ corticóides: se suspensão risco de 
insuficiênica/hipotensão da adrenal. 
‣ anticonvulsivantes. 
‣ insulina. 
‣ antialérgicos. 
‣ potássio. 
‣ medicação psiquiátrica. 
✤ Observações: 
‣ Tabagismo suspender o mais rápido possível. 
‣ A tricotomia deve ser realizada o mais próximo possível do momento da operação e, até 
mesmo, na sala cirúrgica para evitar risco de infecção e foliculite. 
‣ Exames solicitados: 
Casos 
Caso 1 
D.R.S, sexo masculino, 73 anos, natural e procedente de Salvador (BA), encontra-se internado há 1 
dia no hospital LBCC para avaliação pré-operatória de artroplastia total de hemiquadril direito. O 
paciente é ex tabagista (32 anos-maço, abstêmio há 3 anos), portador de DPOC suave (GOLD 1), 
hipertenso e dislipidêmico em uso regular de propranolol e sinvastatina, há 1 ano procurou 
atendimento médico por fortes dores no quadril. Após o evento, iniciou fisioterapia semanalmente, 
com uso esporádico de analgésicos. Há 3 meses, houve piora da dor, que se caracterizava com forte 
artralgia na região de hemiquadril direito, com irradiação para o membro inferior direito. Após 
exames de imagem, foi evidenciado erosão óssea na região femoroacetabular com presença de 
osteófitos e forte desgaste cartilaginoso, levando a um diagnóstico de osteoartrose, sendo indicada a 
artroplastia total de hemiquadril direito. No procedimento, osso e cartilagem lesionados serão 
retirados e substituídos por componentes protéticos. 
Exame físico: 
• Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no espaço, 
emagrecido, mucosas normocrômicas, escleras anictéricas e afebril. 
• Dados vitais: PR = 62bpm, FR = 15ipm, Tax = 36,5°C, TA = 135x70mmHg. 
• Pele e fâneros: Sem alterações. 
• Aparelho respiratório: tórax em barril, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com 
expansibilidade preservada bilateralmente. Discreta diminuição de frêmito toracovocal em 
ambas as bases pulmonares. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem 
distribuído, sem ruídos adventícios. 
Idade < 45 anos Nenhum exame.
Idade entre 45-54 anos ECG caso sexo masculino.
Idade entre 55-69 anos ECG, hemograma e plaquetas.
Idade > 70 anos ECG, hemograma, plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio 
ureico (ou ureia) e glicemia.
Tabagismo independente da 
faixa etária
ECG.
Mulher idade reprodutiva Beta hCG urinário na manhã da cirurgia. 
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• Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis 
palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 
dois tempos. Ausência de sopros. 
• Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, 
cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos hidroaéreos 
presentes, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, presençade 
macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda sem 
alteração. 
• Demais sistemas sem alterações. 
Discussão: 
• A avaliação pré-operatória é resultado de investigações e intervenções direcionadas que 
favorecem o desenvolvimento da cirurgia e a evolução do pós-operatório do paciente. Ela 
requer boa anamnese, bom exame físico e bons exames complementares. Nesse sentido, a 
solicitação de exames complementares depende de dados sugestivos encontrados na histórica 
clínica e no exame físico e da necessidade de monitorizar condições clínicas especificas que 
podem sofrer alguma alteração durante a cirurgia, ou seja, exames de rotina não são 
recomendados. 
• O paciente D.R.S possui diversos fatores que exigem exames para uma melhor avaliação do 
risco clínico. Devido a sua idade (73 anos), é recomendável pedir: Eletrocardiograma, 
hemograma e plaquetas, eletrólitos, função renal e glicose. O fato de sua cirurgia ser uma 
colocação de prótese em quadril, implica em uma avaliação detalhada, que provavelmente 
indicará um sumário de urina e urocultura. Por fim, nenhuma das suas doenças de base exigem 
novos exames a serem pedidos nesse momento, antes da verificação dos sistemas. 
• O próximo passo da avaliação pré-operatória é observar o risco anestésico da cirurgia, pelo 
protocolo da American Society of Anesthesiologist (ASA): é portador tanto de Hipertensão 
Arterial Sistêmica (HAS) quanto de Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No caso, a 
HAS é controlada, o que indicaria um ASA II. Porém, a DPOC, mesmo em sua forma suave, 
implica em limitação funcional do indivíduo, principalmente em alguns esforços físicos, o que 
pode ser piorado em condições pós-operatórias, incluindo então o paciente B.R.S na 
classificação ASA III, sendo portanto, necessário uma avaliação meticulosa com um 
especialista, e monitorização rigorosa no pós operatório. 
• Sistema Cardiovascular 
‣ Em relação ao sistema cardiovascular, uma excelente ferramenta para avaliar possíveis 
complicações cardíacas em pacientes não cirúrgicos é o índice revisado de risco cardíaco, o 
qual tem como parâmetros: doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, 
doença vascular cerebral, operação de alto risco, insulinoterapia antes da operação: 
creatinina pós-operatória. Cada parâmetro equivale a 1 ponto e quanto maior a pontuação, 
maior o risco de morbidade miocárdica pós-operação. No caso de D.R.S, a pontuação de 0 
pontos significa que o sistema cardiovascular não representa uma grande ameaça. 
• Sistema Respiratório 
‣ A avaliação pulmonar é realizada em caso de ressecção pulmonar, procedimentos 
torácicos que requerem ventilação de apenas 1 pulmão, operações torácicas ou abdominais 
de grande porte, presença de doença de base ou tabagismo. No caso retratado, o paciente 
possui tanto uma doença de base (DPOC), quanto possui uma histórica importante de 
tabagismo. Nesse sentido, é importante uma avaliação tanto para saber os fatores de risco 
do pós-operatório, quanto para definir as intervenções no pré-operatório que irão otimizar 
as funções pulmonares do paciente. Os fatores de risco para complicação pulmonar são: 
insuficiência respiratória, idade avançada, DPOC e asma, tabagismo, uso crônico de 
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corticoesteroide. Os testes realizados são: Volume expiratório forçado no 1º segundo, 
procedimento maior que 3 horas, capacidade de difusão do monóxido de carbono. Por fim, 
as intervenções pré-operatórias no caso do paciente consistem em realizar uma fisioterapia 
respiratória, bem como o uso de terapia bronco-dilatadora, devido a sua DPOC. 
• Sistema Hepatobiliar 
‣ Durante a anamnese do paciente, deve-se investigar possíveis causas de disfunção 
hepática, como por exemplo, drogas, toxinas, álcool, exposição a agentes hepatotóxicos. 
Além disso, o histórico de doenças como hepatite e cirrose também deve ser observado. No 
caso da cirrose, por exemplo, é costume utilizar a classificação de Child Pugh para definir a 
necessidade de intervenções antes do ato operatório. O paciente D.R.S não possui indícios 
de disfunção hepática em toda sua histórica clínica, e por isso, não é necessária uma 
investigação minuciosa com exames complementares para esse caso. 
• Sistema Renal 
‣ Pacientes previamente com disfunção renal necessitam de uma atenção especial para 
identificar transtornos associados a essa condição: cardiovasculares, hematológicos e 
circulatórios. Para isso, o ECG, análise bioquímica sérica e hemograma podem ser bastante 
úteis. O paciente D.R.S já irá fazer ECG e hemograma devido a outros fatores já 
apresentados, como a hipertensão e idade. Além disso, para todos os pacientes, é importante 
evitar o uso de agentes nefrotóxicos no pós operatório, quanto manter volume sanguíneo 
adequado, para evitar alterações na resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma 
(REMIT) e assim causar alterações. 
• Sistema Hematológico 
‣ Aqui, o destaque é a anemia e possíveis coagulopatias. Nesse sentido, a anemia é uma 
anormalidade importante no pré-operatório, e deve ser avaliada e corrigida antes do ato. 
Nesse sentido, o paciente D.R.S ainda irá realizar o hemograma, onde observará a 
hemoglobina, por exemplo. A partir desse resultado, pode ser instaurado a necessidade ou 
não de transfusão sanguínea: risco de isquemia ou HB menor que 6mg/dl -> transfunde, 
anemia normovolêmica, sem risco cardíaco significativo com menos de 30% de perda 
sanguínea estimada, e HB maior que 10 -> não transfunde, Hb entre 6 e 10 e a extensão de 
perda sanguínea desconhecida -> oxigenação tecidual e medição dos sinais vitais, 
Taquicardia e hipotensão refratária ou com razão de extração de O2 menor que 50% e VO2 
diminuído -> Transfunde. 
• Sistema Imunológico 
‣ Na avaliação do sistema imunológico, o objetivo sempre melhorar a função imunológica 
do paciente e assim minimizar risco de infecções e deiscência da ferida. A avaliação 
detalhada é feita para pacientes com imunossupressão, independente da causa: AIDS, 
neoplasias, transplantes, entre outros. D.R.S não possui nenhuma imunossupressão, logo, 
não é necessária uma investigação detalhada desse sistema. 
• Profilaxia para Tromboembolismo venoso profundo (TVP) e tromboembolismo 
pulmonar (TEP) 
‣ O trauma e ato cirúrgico constituem um grande fator de risco para TVP e TEP, uma vez 
que são responsáveis por uma grande lesão da parede vascular (importante componente da 
Tríade de Virchow). Nesse sentido, todos os pacientes devem ser submetidos a avaliação de 
tromboembolismo, e dependendo do caso, haverá uma profilaxia adequada. Fatores de risco 
para tromboembolismo: idade > 40 anos, imobilidade, tipos de procedimento, cirurgia, 
trauma, quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal, histórico de TVP, câncer, obesidade, 
gravidez, veias varicosas, disfunção cardíaca, doença inflamatória intestinal, síndrome 
nefrótica, cateter central de longa permanência. 
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‣ Score Caprini Modificado: 
‣ D.R.S possui diversos fatores de risco, como a idade avançada, imobilidade e 
principalmente o fator de realizar uma artroplastia de quadril, que irá imobilizá-lo por um 
longo período no pós-operatório. Nesse sentido, de acordo com o score, a conduta 
profilática para a equipe é iniciar o uso de heparina de baixo peso molecular, heparina não 
fracionada em doses baixas e condoheparilux, associados ainda ao uso de dispositivos 
mecânicos, para evitar complicações como as supracitadas no pós-operatório. 
Caso 2 
P.A.S, 21 anos, sexo masculino. Deu entrada no Hospital de Urgência de Sergipe com queixa de dor 
abdominal difusa há 10 dias porém mais intensa em FID. Negou vomitos ou febre. Paciente referiu 
também que foi atendido por 3 vezes em outros serviços de urgência, sendo liberado a seguir. 
Exame físico: 
• Abdome: distensão abdominal difusa, mais observada nos quadrantes inferiores direito e 
esquerdo do abdome. Dor intensa já a palpação superficial. 
• ACV: BRNF em 2T com ausênciade sopro. 
• AR: MV+ em AHT, sem ruídos adventícios. 
Foi solicitado exames laboratoriais, USG abdominal e avaliação de cirurgia geral. E teste para 
COVID-19. 
Exame solicitados: 
• Hemograma completo: normalidade. 
• Leucograma: leucocitose acentuada (20.100) com desvio a esquerda (células jovens). 
• Coagulograma: normalidade com plaquetopenia leve. 
• Função renal: normalidade. 
• Função hepática: normalidade. 
• Bioquímica: normalidade. 
• Exames de imagem: não houve necessidade. Como na rede pública ocorreu atraso e ele já 
tinha os 3 critérios mandatórios para cirurgia abdominal como irritação peritoneal intensa, 
instabilidade hemodinâmica (choque) e ulceração. 
Avaliação Pré-Operatória: 
• Exames Laboratoriais. 
• Imagem não houve necessidade. 
• ASA I: baixo risco. 
• Profilaxia para TEV 
Paciente submetido a uma laporatomia exploradora, sendo realizada uma apendicectomia. 
Paciente encontrava-se com apendicite grau IV.