Mieloma múltiplo

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Mieloma múltiplo 
Hematologia – Prof. Marinho Marques 
Aula 12 - 10/05/2021 
É uma neoplasia linfoide de células B (plasmócitos); 
Mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna caracterizada pela proliferação de plasmócitos clonais (doentes) 
na medula óssea; 
Tipicamente acompanhada pela produção monoclonal de imunoglobulina, produção exagerada de apenas 1 
das 5 imunoglobulinas existentes, normalmente é uma imunoglobulina disfuncional o que proporciona o 
indivíduo a ter infecções; 
Detecção da proteína monoclonal pode ser feita no soro e/ou na urina; 
Efeitos: dor óssea, anemia, suscetibilidade às infecções, hipercalcemia, insuficiência renal. 
Epidemiologia 
Representa 1% de todas as doenças neoplásicas e 13% dos cânceres hematológicos; 
Média de idade ao diagnóstico: ±70 anos; 37% < 65 anos; 26% entre 65-74 anos e 37% ≥ 75 anos de idade 
ao diagnóstico; 
Incidência ajustada para idade de 6/100.000/ano; 02 a 03 vezes mais comum em afroamericanos. 
Neoplasia hematológica mais comum em negros; 
Relação homem/mulher: 1,5/1; 
Com as novas terapias e TMO a sobrevida média aumentou de 03 para 06 anos nas últimas 02 décadas; 
Em pacientes < 60 anos, a sobrevida média em 10 anos é de aproximadamente 30%. 
Fatores de risco 
Exposição a pesticidas e radiação; 
Mineiros; 
Vírus? 
Parentes de primeiro grau; 
Obesidade; 
Maior incidência em pacientes com HIV; 
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado: 1/3 dos casos emergem de alguma desordem 
monoclonal pré-existente. 
Diferenciação da células B 
Comprometimento do plasmócito é a célula final da diferenciação da célula linfoide B. o percentual normal 
de plasmócitos na MO é de 5%, no paciente com mieloma esse percentual aumenta. 
Medicina UniFTC – 8º semestre Mª Manuela Ribeiro 
Estrutura das imunoglobulinas 
Os plasmócitos são responsáveis pela produção das imunoglobulinas. 
Existem 5 tipos clássicos de imunoglobulinas: 
• IgG 
• IgE 
• IgD 
• IgM: é um pentâmero (molécula bem grande) 
• IgA: é um dímero 
São compostas por uma cadeia pesada e uma leve, a cadeia leve pode ser de Kappa ou Lambida, e a cadeia 
pesada são as imunoglobulinas (IgG, IgE, IgD, IgM, IgA). 
Patogênese do mieloma 
Surge de uma proliferação pré-maligna assintomática de plasmócitos monoclonais (formação de pequenos 
clones neoplásicos); 
1. Surgimento de pequenas anormalidades citogenéticas e moleculares que provocam uma alteração 
no microambiente da MO. 
2. formação de pequenos clones plasmocitários que produz uma pequena quantidade de proteína 
monoclonal, conhecido como gamopatia monoclonal de significado indeterminado, que pode 
permanecer assim para o resto da vida ou evoluir para o mieloma. 
3. A evolução para o mieloma acontece quando há a presença de alterações citogenéticas e moleculares 
secundárias, que fazem com que haja mieloma intra ou extramedular. Além disso, pode ter uma 
doença mais agressiva que é a leucemia de células plasmáticas, que é quando esses plasmócitos 
passam a circular. 
4. Tudo isso está relacionada a uma alta reabsorção óssea, porque a célula do mieloma interage com o 
osteoclasto e provoca reabsorção e fragilidade óssea, além do aumento da angiogênese. 
Derivam da célula B pós-centro germinativo; 
Alterações genéticas progressivas e no microambiente levam a transformação destas células em uma 
neoplasia; 
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado → mieloma smoldering (assintomático) → mieloma 
sintomático (único que precisa ser tratado). 
Papel do microambiente medular: envolve interação célula-célula e célula-matriz, citocinas e fatores de 
crescimento; 
Células que compõem o microambiente: osteoblastos, células do estroma medular, células endoteliais e 
células do sistema imune inato e adaptativo, incluindo células T regulatórias.; 
Inibição de proteínas reguladoras do ciclo celular e anti-
apoptóticas; 
As células plasmocitárias reagem com as células do 
estroma medular provocando a ativação das vias de 
sinalização, que vão promover aumento da 
angiogênese e ativação dos osteoclastos (macrófagos 
ósseos), causando reabsorção óssea e comprometem a 
matriz óssea, liberando mais cálcio para o intravascular 
(hipercalcemia). 
Alterações cromossômicas: 
• Alteração inicial no cromossomo 14; 
• Anormalidades no gene MYC (oncogene); 
• Alterações na expressão de microRNAs; 
• Modificações na metilação de genes. 
Patogênese que envolve mais de 01 fator e é progressiva. 
Doença óssea 
Reabsorção óssea e enfraquecimento do osso com alteração 
da matriz óssea e hipercalcemia. 
Anemia 
Substituição da medula óssea normal por plasmócitos; 
Inibição da hematopoese por fatores tumorais. 
Insuficiência renal 
Lesão tubular por deposito de cadeia leve 
Hipercalcemia 
Hipeuricemia 
Infecções recorrentes 
Depósito glomerular amilóide 
Suscetibilidade a infecção 
Hipogamaglobulinemia: aumento da proteína monoclonal → hipergama numérica. Porém, como essas 
imunoglobulinas não funcionam, para o paciente é como se fosse uma hipogama. 
Hipercalcemia 
Lise óssea e liberação de cálcio para o intravascular; 
Coagulopatia 
Plaquetopenia, disfunção plaquetária, ligação do componente M com fatores de coagulação. 
Hiperviscosidade 
Hipergamaglobulinemia (componente monoclonal muito elevado), o paciente fica com o sangue muito 
viscoso e dificil de circular, podendo ter manifestações neurológicas, cefaléia, tontura, zumbido. 
Quadro clínico 
Pode ser assintomático nos estágios iniciais; 
Dor óssea – principal queixa; 
Dor lombar e anemia em idosos → obrigatório investigação para mieloma, realizar pelo menos uma 
eletroforese de proteínas; 
Principais manifestações: anemia, infecções frequentes, lesões ósseas, insuficiência renal; 
Hipercalcemia; 
Hiperviscosidade: componente monoclonal muito elevado. 
Quadro inicial pode ser indolente ou agressivo: 
• Insuficiência renal aguda; 
• Síndrome de compressão medular (se tiver muita 
fragilidade óssea as estruturas das vertebras podem 
não suportar o peso e comprimir a raiz nervosa da 
medula, além disso, o plasmocito tem um tropismo 
por infiltrar a musculatura paravertebral, fomando 
tumores – plasmocitoma- e comprimem as raízes 
nervosas); 
• Fratura óssea (desprporcional a intensidade do trauma); 
• Sepse; 
• Coma. 
Investigação diagnóstica 
História clínica e exame físico; 
Exames de laboratório: sangue e urina; 
Exames radiológicos (avaliar grau de comprometimento ósseo): 
• Raios X, tomografias, RNM; 
Avaliação da medula óssea: 
• Mielograma; 
• Biópsia de medula óssea. 
Biópsia de lesões tumorais. 
 
Suspeita clínica
Triagem laboratorial
Hemograma
Creatinina
Cálcio
Albumina
Ácido úrico
Eletroforese de proteína sérica 
e urinária
Rx de áreas sintomáticas
Exames positivos
Serviço especializado
Exames complementares especializados
Confirmação 
diagnóstica
Aspirado de MO
Biopsia de MO
Imunofixação 
sérica e urinária
Rx do esqueleto
Avaliação do 
dano orgânico
Hemograma
Creatinina
Clearance de 
creatinina
Cálcio
Albumina
LDH
RX do esqueleto
Carga tumoral e 
prognóstico
B2 microglobulina
Albumina
Citogenética e 
FISH
Dosagem 
proteína M
Cálcio
RX do esqueleto
Situações 
especiais
Imunofenotipagem
TC
RNM
Achados nos exames laboratoriais 
Hemograma e hematoscopia 
Anemia (hemoglobina < 12mg/dl) – 73% no diagnóstico e 97% durante a doença; 
Leucopenia (20%) e plaquetopenia (5%) 
Rouleaux (>50%): quando a proteína monoclonal está muito elevada, ela promove o empilhamento das 
hemácias, chamado de fenomeno de Rouleaux. Podendo até formar uma falsa macrocitose (VCM) 
Presença de plasmócitos (se > 2000/ul → Leucemia de células plasmáticas) 
Exame de rastreio inicial para avaliação do componente monoclonal → Eletroforese de proteína: curva 
eletroforética, em que as proteínas mais pesadas se depositam primeiro, sendo a albumina a que se deposita 
primeiro, seguida de alfa 1 e 2, beta e as gamaglobulinas. No paciente normal o formato dacurva das 
gamaglobulinas tem um formato mais ovalado, enquanto que da albumina tem formato de pico, no paciente 
com mieloma, normalmente ele tem pico monoclonal na região de gama, perdendo o formato ovalado. A 
hipergamaglobulinemia pode ser policlonal também, preservando o formato ovalado com a base alargada, 
e geralmente não é mieloma, pode ser doenças infecciosas/ reumatológicas. 
 
 
 
Imunofixação: pra ter certeza que o componente é monoclonal e, principalmente, identificar qual é a 
imunglobulina que está envolvida. 
Por IgA ser um dímero, uma molécula maior, pode ter maior risco de provocar hiperviscosidade e os 
pacientes com mieloma multiplo em que a IgA está envolvida os pacientes cursam, frequentemente, com 
insuficiência renal. 
Avaliação da médula óssea 
No aspirado da MO terá plasmocitose, com nucleo deslocado para periferia, area de golgi bem proeminente 
ao redor do plasmócito, e até plasmócitos binucleados. 
Estudo radiológico 
Raio X esqueleto (PADRÃO OURO): demostra lesões osteolíticas quando mais de 50% do osso trabecular é 
afetado. Osteopenia acomete mais de ¼ dos pacientes; 
TC: Avalia sinais precoces, ou seja, com menor acometimento da cortical; 
RNM: evidencia infiltração da MO, mas não lesões líticas. Útil para dignóstico, mas não para monitoramento. 
Critérios diagnósticos 
I – Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária; 
II – Presença de plasmocitoma ou > 10% plasmócitos na médula óssea; 
III – Lesão de órgão alvo (tratados segundo os critérios do CRAB) 
C – Hipercalcemia (cálcio > 10,5mg/dl) 
R – Insuficiência renal (creatinina > 2mg/dl) 
A – Anemia (Hemoglobina < 10g/dl) 
B – Lesões osteolíticas/ osteoporose com fraturas 
Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado - GMSI 
1- Proteína monoclonal sérica e/ou urinária de baixa concentração: IgG sérica < 3g/dl, IgA sérica < 2g/dl ĸ ou 
λ urinária < 1g/24h; 
2- Plasmócitos < 10% na MO (não tem plasmocitose nem plasmocitoma); 
3- Ausência de lesões líticas, anemia , hipercalcemia ou insuficiência renal. 
Taxa de progressão anual para MM de 1% 
Mieloma Múltiplo Smoldering ou assintomático 
1- Proteina M >3g/dL (IgG) ou >2,0g/dl (IgA); 
2- Plasmócitos > 10% na MO (plasmocitose); 
3- Ausência de lesões líticas, anemia, hipercalcemia ou insuficiência renal. 
Não preencher critérios para MM sintomático. 
Taxa de progressão anual para MM de 10% 
MIELOMA MÚLTIPLO - sintomático 
1- Proteína monoclonal presente, sérica e/ou urinária; 
2- Plasmócitos monoclonais na MO > 10% e/ou plasmocitoma; 
3- Dano orgânico relacionado ao MM (1 ou mais) – critérios CRAB 
Estadiamento 
Vai de I (baixa carga tumoral) a III (alta carga tumoral) 
 
Tratamento 
GMSI, MM smoldering ou assintomático → Observação; 
Plasmocitoma isolado→ Radioterapia; 
Mieloma múltiplo sintomático → Tratamento imediato. 
Cuidados: profilaxia de infecções; avaliação odontológica pré-terapia; órteses (coletes, moletas...); 
bisfosfonatos (são inibidores da osteolise, fortalecem e promovem a remineralização óssea e, por isso, o 
paciente não pode fazer procedimentos dentários que envolvam a movimentação dentária). 
Existem algumas drogas na quimioterapia que o paciente não pode 
usar se tiver feito o transplante. 
Elegibilidade para o transplante autólogo de MO: paciente com no 
máximo 70 anos, sem doenças cardiacas, pulmonares, renais ou 
disfunção hepática grave, comorbidade não controlada (DM). 
Os paciente não elegíveis para transplantes estão liberados para fazer 
a quimioterapia. 
O transplante autólogo melhorou a sobrevida dos pacientes. 
Terapia de suporte 
Anemia: Citorredução, reposição de hemácias e eritropoetina recombinante humana (50 a 75% de resposta); 
• Só transfundir hemácias se o paciente estiver muito mal do ponto de vista cardiovascular; 
Insuficiência Renal: Hidratação, quimioterapia, alopurinol, corrigir hipercalcemia e hemodiálise (10%); 
Hiperviscosidade: Citorredução e plasmaférese (se tiver muito grave e sintomático); 
Infecção: Antibioticoterapia (microorganismos mais frequentes depende da fase da doença), profilaxia 
(vacina antiinfluenza, anti-pneumocócica, imunoglobulinas); 
Hipercalcemia: Citorredução, hidratação, corticóide, bisfosfonatos; 
Dores ósseas: Citorredução, analgésico, radioterapia, bisfosfonatos.