Caderno de Medicina Interna I - Hematologia

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Bruna Rubinato – Medicina Piracicaba/Turma 1 
CADERNO DE MEDICINA INTERNA I : HEMATOLOGIA 
6º semestre 
Hematopoese e Hemograma – 11/02/2021 
ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS 
• Até o segundo mês da gestação: ilhotas saco vitelínico; 
• 2-7º mês: fígado e baço; 
• Criança: medula óssea de praticamente todos os ossos; 
• Adulto: esterno, bacia, costelas, vértebras. 
ELEMENTOS FIGURADOS NO SA NGUE 
• Hemácias 
✓ Progenitor eritroide imaturo ➔ pró-eritroblasto ➔ eritroblastos (basófilos – policromáticos – ortocromáticos) ➔ 
perdem o núcleo ➔ reticulócitos ➔ hemácias; 
✓ Receptores nos precursores: de eritropoetina e de transferrina (pega ferro). 
✓ Reticulócitos: tem grande quantidade de RNA no citoplasma, sai da medula e cai no sangue. É maior que a hemácia. 
Duram cerca de 24/48h no sangue periférico até serem convertidos em hemácias, sendo um espelho da função 
da medula óssea ➔ quanto mais reticulócitos estiverem presentes no sangue periférico, maior é a atividade 
medular. A taxa normal de destruição dos reticulócitos é de 1% ao dia. 
✓ Os macrófagos esplênicos são responsáveis pelo reconhecimento das hemácias senescentes, pelo processo de 
envelhecimento de sua membrana lipídica e a falência da bomba de sódio-potássio. Ocorre fagocitose das 
hemácias pelos macrófagos, que liberam hemoglobina e aminoácidos (derivados da membrana da hemácia) que 
podem ser utilizados para formação de novas proteínas não relacionadas à hematopoiese. A hemoglobina vai ser 
degradada em globina (que também podem gerar novas proteínas) e no radical heme, que libera ferro e a 
protoporfirina. O ferro se liga então a transferrina (proteína de transporte) para circular no sangue e vai ser utilizado 
novamente na hematopoiese ou armazenado junto à ferritina (principal forma de armazenamento do ferro no 
organismo). A protoporfirina será metabolizada à biliverdina e então em bilirrubina, que por sua vez se liga à 
albumina para ganhar a circulação. Já no fígado, a bilirrubina é conjugada ao ácido glicurônico para ser eliminada 
pelas fezes na forma de estercobilinogênio (é o que dá a cor amarronzada das fezes), parte dele vai ser absorvida 
e excretada novamente pelo fígado (circulação entero-portal) e uma pequena porção vai ser excretada pelos rins 
na forma de urobilinogênio (responsável pela cor amarelada da urina). 
 
✓ Não sintetizam; 
✓ Duram cerca de 120 dias; 
✓ Dentro da hemácia tem praticamente somente hemoglobina; 
✓ 3 tipos de hemoglobina: A, A2 e fetal; 
✓ O baço faz um controle de qualidade dos elementos sanguíneos. 
 
 
✓ Removidas e destruídas intracelularmente no sistema monocítico-macrofágico, especialmente no baço, fígado e 
medula óssea. 
✓ Esplenectomizados ➔ acúmulo de hemácias com anormalidades morfológicas, corpúsculos de Howell-Jolly 
(representa a ausência do baço, por meio de manchas esbranquiçadas nas hemácias); 
✓ Asplenia funcional ➔ baço disforme, disfuncional ou inexistente. 
✓ Eritropoetina (EPO) 
➢ Hipóxia renal leva ao aumento na produção de EPO; 
➢ O rim percebe a redução de Hb, estimula eritropoetina, que estimula a produção das hemácias; 
➢ DPOC, cardiopatia congênita cianótica, apneia do sono, tabagismo, hipóxia renal, localizada ➔ aumento 
de EPO; 
❖ Em pacientes tabagistas de longa data, pode-se encontrar periferias azuladas por policitemia; 
❖ Apneia do sono ➔ períodos de hipóxias; 
➢ Insuficiência renal crônica (Cl < 30) ➔ redução da EPO. 
• Leucócitos 
✓ Neutrófilos 
➢ Célula da inflamação aguda ➔ “mãe do pus” 
➢ Em circulação: neutrófilo bastonete e neutrófilo segmentado; 
➢ Linhagem: mieloblasto ➔ pró-mielócito ➔ mielócitos ➔ metamielócito ➔ neutrófilo bastonete ➔ 
neutrófilo segmentado. 
➢ Blasto em circulação: sinal de leucemia aguda! 
➢ Fagocitose ou liberação de grânulos; 
➢ Pool circulante X pool marginal 
❖ É possível mobilizar o pool marginal com esforço ➔ ex físico; 
✓ Basófilos 
➢ Habitam pele e submucosa dos aparelhos respiratórios, digestivo, geniturinário, proximidade de nervos 
e vasos; 
➢ Assim como os mastócitos, liberam histamina. 
✓ Eosinófilos 
➢ Alergia; 
➢ Parasitose; 
➢ Grânulos eosinófilos. 
✓ Linfócitos 
➢ Terminam a maturação no timo; 
➢ CD8 = citotóxico; 
➢ CD4 = auxiliares; 
➢ Linfócitos NK: destroem células alvo. “Olha crachá” ➔ se não identifica, destrói. Célula tumoral não 
apresenta MHC. 
➢ Linfócito B: precursor do plasmócito, que produz imunoglobulina. Terminam maturação na medula óssea. 
➢ Trafegam no sistema linfático;; 
➢ Migram para sistemas linfóides secundários como baço 
✓ Monócitos. 
• Plaquetas 
✓ Fragmentos de citoplasma; 
✓ Megacariócito na M.O. (1- > 3000); 
✓ Vivem 10 dias; 
➢ O AAS inutiliza as plaquetas ➔ se o pcte tomar, por 10 dias as plaquetas estarão disfuncionais; 
✓ Sangramento ➔ compressão por 20 min. 
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
• Hematócrito: porcentagem do volume de sangue ocupado pelas hemácias; 
✓ Na dengue, o paciente perde volume. 
• *Prova* VCM (volume corpuscular médio): 80 -100 
✓ Normocítica; 
✓ Microcítica < 80; 
✓ Microcítica > 80. 
• HCM (hemoglobina corpuscular média) 
• CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): cor; 
• RDW: grau de anisocitose; 
✓ Diferença de tamanho 
ALTERAÇÕES NA FORMA DOS ERITRÓCITOS 
• Poiquilócitos: é um termo que pode aparecer no hemograma e que significa aumento no número de poiquilócitos circulantes 
no sangue, que são hemácias que possuem formato anormal. As hemácias possuem formato arrendondado, são achatadas 
e possuem uma região central mais clara no centro devido à distribuição de hemoglobina. 
 
LEUCÓCITO NO HEMOGRAMA 
• Infecção bacteriana: desvio à esquerda (bastonetes acima de 6% do total de neutrófilos), granulações tóxicas. 
✓ Desvio a esquerda sem leucocitose ➔ pensar em infecção por gram negativo; 
• Linfócitos atípicos: infecção viral; 
• Sempre interpretar atipia linfocitária de acordo com a história; 
✓ Paciente idoso, sem febre, sinais inflamatórios agudos ➔ pensar em neoplasia; 
• Neutrófilos com 5 ou mais segmentos: anemia megaloblástica, mielodisplasia (fábrica produzindo errado); 
• Reação leucemoide: > 50.000. Acompanhamento, para que com dias de antibiótico reduza. 
• Leucostase: > 100.000 neutrófilos; 
✓ Alterações de fundo de olho; 
✓ Torpor; 
✓ Dispneia devido à infiltração pulmonar bilateral ➔ uma das emergências hematológicas; 
✓ Parestesia. 
• Monocitose > 800: associa-se a respostas inflamatórias mais graves ou prolongadas, neoplasias; 
• Elevação de série persistente: encaminha para o hemato; 
• Basofilia > 150: varicela, colite ulcerativa; neoplasias. 
NEUTROPENIA 
• Leve: 1000 – 1500; 
• Moderada: 500 – 1000; 
• Grave: 0 – 500; 
• Nadir de quimioterapia: 10 -20 dias. 
• Em pacientes oncológicos em tto quimioterápicos ➔ emergência hematológica. 
EOSINÓFILOS NO HEMOGRAMA 
• Os parasitas responsáveis pela elevação são principalmente estrongilóides, toxocara canis, ancilostoma; 
• Helmintos como tênia e áscaris que estão em contato mais com epitélio intestinal não cursam com eosinofilia; 
• Síndrome de Loffler ➔ PESQUISAR 
• Giardia e Entamoeba não cursam com eosinofilia; 
• Outras causas de eosinofilia secundária: atopia, rinite, asma, medicamentos (AINH, penicilina, fenitoína), infecção fúngica 
(coccidiodomicose, aspergilose broncopulmonar alérgica). 
BLASTOS NO HEMOGRAMA 
• Internação do paciente; 
• Chamar atenção para leucemia aguda! 
PLAQUETAS = TROMBÓCITOS 
• 150-450.000; 
• Risco de sangramento abaixo de 50.000 ➔ não usar AINE; 
• Trombocitose ➔ inflamação, neoplasia, anemia ferropriva. 
• Epistaxe + gengivorragia + petéquias ➔ sangramento por conta da plaqueta! 
CORTICOIDE NO HEMOGRAMA 
• Aumenta neutrófilo; 
• Diminui linfócito; 
• Diminui eosinófilo. 
 
 
 
 
 
HEMOGRAMA 1 
 
• Essa paciente tem trombocitemia essencial ➔ produz muita plaqueta ➔ predisposição para evento trombótico ➔ tomar 
AAS. 
• Doença hematológico 
HRMOGRAMA 2 
 
• Anemia normocítica;• Poiquilocitose ➔ hemácias falciformes; 
• Como a paciente tem anemia falciforme, é esperado que haja um aumento discreto das linhagens leucocitárias. 
 
 
 
 
 
 
 
HEMOGRAMA 3 
 
• Variações de tamanho das hemácias 
• Presença de hemácias falciformes; 
• Macrocitose e anisocitose; 
• Linfócitos discretamente aumentados, mas sem nenhuma repercussão; 
• VCM aumentando está se dando provavelmente por conta dos reticulócitos; 
• No contexto de um pcte anêmico com eritroblasto no hemograma não indica internação. 
HEMOGRAMA 4 
 
• Anemia importante: abaixo de 7 chama atenção, se for cardiopata abaixo de 9. 
• Anemia macrocítica; 
• Presença de mielócitos e metamielócitos ➔ se tem precursores mais jovens, tem desvio a esquerda, sem neutrofilia e 
sem leucocitose, nesse caso; 
• Linfócitos atípicos: pode ser uma infecção viral, que foi um gatilho para essa auto hemólise 
• Provavelmente está ocorrendo hemólise, por isso existe além de reticulócito, eritroblasto circulante; 
• Reação leucoeritoblástica: pode ocorrer em caso de hemólise ou de invasão neoplásica. 
HEMOGRAMA 6 
 
Anemias – 11 e 15/02/2021 
INTRODUÇÃO 
• Anemia é a redução de glóbulos vermelhos (eritrócitos ou hemácias) ou insuficiência em oxigenar adequadamente os 
tecidos. 
• OMS ➔ redução dos níveis de hemoglobina. 
• A deficiência de ferro é a causa mais frequente da anemia, seguida pela anemia de doenças crônicas, hemólise e 
sangramento oculto, dentre outras causas. 
• Homens: Hb < 13 mg/dl; 
• Mulheres: Hb < 12 mg/dL; 
• Gravidez: Hb < 11 mg/dL 
EPIDEMIOLOGIA 
• A anemia ferropriva é a mais comum das carências nutricionais, com prevalência maior em mulheres e crianças, 
principalmente nos países em desenvolvimento. 
• Nas crianças ➔ entre 6 e 24 meses apresentam risco 2x maior para desenvolver a doença do que aquelas entre 25 e 60 
meses, sendo considerada um problema sério de Saúde Pública. A anemia pode prejudicar o desenvolvimento mental e 
psicomotor, causar aumento de morbimortalidade materna e infantil. 
CLASSIF ICAÇÃO - TEMPORAL 
• Anemia aguda 
✓ Perda súbita de sangue, de modo que a falta de volume no sistema sanguíneo seja superior à falta de hemoglobina. 
Desta forma, deve ser considerado: 
➢ Perda de até 10% do volume sanguíneo ➔ tolerável; 
➢ Perda de 11 – 20% ➔ causa tonturas, desmaios e hipotensão postural. 
➢ Perda de > 20% ➔ cursam com taquicardia, extremidades frias, palidez extrema e hipotensão, podendo 
a partir disso ocorrer choque. 
➢ Se > 30% ➔ sem que haja reposição imediata por via intravenosa, o choque se torna rapidamente 
irreversível e letal. 
 
• Anemia crônica 
✓ Não há diminuição do volume sanguíneo e sim uma instalação insidiosa da anemia, de modo que o organismo se 
adapta aos níveis baixos de hemoglobina. 
CLASSIF ICAÇÃO – F ISIO PATOLOGIA 
• Anemia por falta de produção ou baixa regeneração: 
✓ Caracterizadas por uma contagem absoluta de reticulócitos abaixo de 50.000/mm3. 
✓ Decorrentes de produção deficiente de glóbulos vermelhos, por acometimento primário ou secundário da medula 
óssea ou pela falta de fator estimulante da eritropoiese, por falta de parênquima medular para a produção de 
glóbulos vermelhos ou carência de elementos essenciais à eritropoiese. Podem também acompanhar doenças 
inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. 
• Anemias por excesso de destruição ou regenerativas: 
✓ São definidas como anemias com contagens elevadas de reticulócitos, acima de 100.000/mm3. 
✓ Típica de anemias hemolíticas, mas pode ocorrer também após perdas agudas de sangue. 
✓ Caracterizam-se por reticulocitose e ocorrem por defeito intrínseco dos eritrócitos, talassemias e hemoglobinúria 
ou por defeito extrínseco aos eritrócitos. 
• Anemias por perdas: 
✓ Decorrentes de perdas agudas ou crônicas de sangue. 
✓ Podem representar uma emergência, e são compensadas pela medula óssea normal, desde que os estoques de 
ferro estejam preservados. 
ANEMIAS MICROCÍTICAS 
 
• Anemia ferropriva 
✓ Ferro é armazenado como ferritina (todas as células e fluidos) ou hemossiderina (macrófagos); 
✓ Dosagem de ferritina para saber como está o “estoque”; 
✓ É absorvido no duodeno e jejuno proximal (sulfato ferroso ingerido por medicação não tem essa restrição) ➔ 
prestar atenção em pctes de cirurgia gastrointestinal; 
✓ Transferrina transporta ferro no plasma; 
✓ Não há mecanismo de excreção de ferro. 
 
 
✓ Quadro clínico 
➢ Disfagia: síndrome de Plummer-Vinson (membrana esofágica, risco malignidade); 
➢ Pica ➔ perversão do apetite: terra, gelo, cabelo; 
➢ Glossite (qualquer anemia carencial pode ter), queilite angular (canto da boca com corte), coiloníquia; 
➢ 10% esplenomegalia; 
➢ Hemorragia retiniana (anemia grave). 
✓ Diagnóstico 
➢ Progressão dos achados: ferritina baixa (alta especificidade) ➔ microcitose ➔ anemia 
➢ Dosar: ferritina, ferro, e saturação transferrina 
❖ Ferro ➔ baixo; 
❖ Ferritina ➔ baixo; 
❖ Saturação de transferrina ➔ baixo; 
o TIBC (Total Iron Binding Capacity) = massa total de transferrina. Pede quando o 
laboratório não dose transferrina; 
o Saturação de transferrina (ferro sérico/transferrina) x 0,7. Normal: 20-50%. 
❖ Transferrina ➔ aumentado; 
❖ TIBC ➔ aumentado. A informação indireta dele é a transferrina, pois andarão juntos. 
❖ Receptor de transferrina ➔ aumentado. 
✓ Causas: 
➢ Sangramentos crônicos, dieta inadequada (“fase de crescimento”), má absorção (doença celíaca), 
hemólise intravascular (hemoglobinúria), hemodiálise. 
❖ Sangramento em TGI: parasitose, úlcera, gastrite (AAS), angiodisplasia, hemorroida, neoplasia; 
❖ 34% dos pacientes submetidos gastrectomia (velocidade de transito, exclusão duodenal, 
hipocloridria). 
✓ Tratamento 
➢ Achar a causa; 
➢ Ferro elementar: 150 a 200 mg por dia (ideal 1 hora antes das refeições, mas na prática = após refeições); 
❖ Ex: sulfato ferroso 300 mg (60 mg de ferro elementar) 3x ao dia; 
❖ Noripurum mastigável 100 mg: 2x/dia. 
➢ Reticulocitose no 4º dia, pico de reticulócitos no 10º dia; 
➢ Manter tratamento 6 meses depois de corrigido Hb; 
➢ Ferro endovenoso: noripurum 1 ampola = 100 mg ferro; 
❖ Intolerância a via oral, má absorção; 
❖ 2 ampolas em 500 mL SFO, 9% correr em 2 horas, até 2x/semana; 
❖ Atenção para alergias. 
• Anemia sideroblástica 
✓ Anemia microcítica hipocrômica; 
✓ Ferritina e saturação de transferrina aumentadas; 
✓ Defeito na síntese do heme 
➢ Hereditário; 
➢ Adquirida: mielodisplasia (ARSA); 
➢ Adquirida reversível: isoniazida, intoxicação por chumbo, deficiência de cobre, etilismo. 
 
 
 
• Talassemia 
✓ VCM < 80 (microcitose); 
✓ Alfa talassemia: alteração genética na cadeia alfa; 
➢ 2 genes produtores: 2 maternos e 2 paternos; 
➢ Se não produz nada ➔ hidropsia fetal; 
➢ Se produz 2/4, ¾ ➔ traço alfa-talassêmico: assintomático, microcitose, eletroforese de hemoglobina 
normal; 
➢ Se produz ¼ do que deveria ➔ doença HbH = microcitose + reticulocitose + esplenomegalia 
❖ HbH: instável, precipita; 
✓ Beta talassemia: alteração genética na cadeia beta; 
➢ Talassemia minor ➔ traço: anemia leve microcítica ou assintomático; não precisa de ácido f´olico 
suplementar; 
➢ Talassemia intermedia (pouca beta) ➔ anemia moderada, esplenomegalia moderada, deformrmidades 
ósseas, reticulocitose; 
 
➢ Talassemia major (nada de beta: excesso de alfa que se deposita) ➔ anemia grave, 
hepatoesplenomegalia, reticulocitose. Necessita de transfusão com frequência. 
➢ Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina ➔ A2 > 3,5; 
➢ Eritropoese ineficaz: tendência a hemocromatose, mesmo antes de transfundir; 
➢ Ictericia por bilirrubina indireta. 
✓ 4 genes produtores: 2 maternos e 2 paternos; 
ANEMIAS NORMOCÍTICA S 
• Insuficiência renal crônica; 
• Hipotireoidismo; 
• Invasão medular; 
• Anemia de doença crônica 
✓ Anemia leve; 
✓ Infecções, inflamações e neoplasias; 
✓ Etiologia multifatorial: 
➢ Elevação de hepsidina (ferro retido nos enterócitos e macrófagos);❖ Hepsidina 
o Síntese no fígado é estimulada por citocinas inflamatórias (IL-6) e sobrecarga de ferro; 
o Se conecta à ferroportina (transportador transmembrana de enterócitos e macrófagos) 
➔ esse complexo é internalizado e destruído; 
o Regula a liberação de ferro pela mucosa intestinal e pelos macrófagos. 
➢ Inibição da eritropoese; 
➢ Deficiência relativa de eritropoetina. 
 
 
 Ferro sérico Ferritina Saturação de 
Transferrina 
Transferrina TIBC Receptor de 
Transferrina 
Anemia 
Ferropriva 
Baixo Baixo Baixo Aumentado Aumentado Aumentado 
Anemia de 
Doença Crônica 
Normal ou 
baixo 
Normal ou 
aumentado 
Normal ou 
baixo 
Normal ou 
baixo 
Normal ou 
baixo 
Normal 
 
ANEMIAS MACROCÍTICAS 
• Anemia megaloblástica; 
✓ Laboratório 
➢ Anemia macrocítica; 
➢ Pode ter pancitopenia; 
➢ Neutrófilos hipersegmentados (>4 segmentos); 
➢ Eritropoiese ineficaz (destruição dentro da medula óssea): DHL e bilirrubina indireta aumentados; 
➢ Atenção: não é anemia hemolítica ➔ reticulócito não é aumentado; 
✓ Deficiência de vitamina B12 = cobalamina 
➢ Fonte: produtos de origem animal; 
➢ Envolvida na síntese de DNA; 
➢ Precisa de acidez gástrica para ser liberada do alimento; 
➢ É absorvida no íleo terminal ➔ precisa estar ligada ao fator intrínseco; 
➢ FI é produzido nas células parietais do estômago. 
➢ Ingesta inadequada; 
➢ Uso de metformina; 
➢ Apenas nessa deficiência tem sintomas neurológicos, como parestesia, ataxia, demência.; 
➢ Tratamento: vitamina B12 1000mcg IM 1x/semana 4x ➔ mensal 
➢ Má absorção 
❖ Falta de Fator Intrínseco: anticorpos (anemia perniciosa), gastrectomias totais ou parciais 
o Anemia perniciosa: principal causa de deficiência da vitamina 12 
× 50-60 anos, história familiar; 
× Ac anti célula parietal (90%) e/ou anti-FI (60%); 
× Endoscopia digestiva alta: gastrite atrófica; 
× Associação com outras doenças autoimunes; 
× Fator de risco para câncer gástrico. 
❖ Competição: tênia de peixes; 
❖ Acometimento intestinal: ressecção ileal, Doença de Crohn, doença infiltrativa (linfoma), ileíte de 
radiação. 
✓ Deficiência de ácido fólico 
➢ O ácido fólico é absorvido no jejuno proximal; 
➢ Fonte: vegetais verdes frescos, frutas, fígado; 
➢ Duração: reserva 4-5 meses. 
➢ Tratamento: ácido fólico 2,5 mg/dia; 
➢ Causas: 
❖ Ingesta inadequada : falta de vegetais; 
❖ Absorção prejudicada: doença celíaca, anticonvulsivantes. 
❖ Prejuízo no metabolismo: MTX, trimetoprim, primetamina, etanol, anticoncepcionais; 
❖ Demanda excessiva: gravidez, lactação, anemias hemolíticas, dermatite, esfoliativa, hemodiálise, 
proliferação celular aumentada. 
 
 Ácido metilmalônico Homocisteína 
Deficiência de Vit. B12 Aumentado Aumentado 
Deficiência de ácido fólico Normal Aumentado 
• Síndrome mielodisplásica: 
✓ Doença clonal da medula óssea ➔ agentes para alterações genéticas: quimioterapia, radioterapia, benzeno; 
✓ 1 ou mais citopenias; 
✓ Grupo heterogêneo; 
✓ Risco para leucemia aguda. 
• Mieloma múltiplo; 
• Medicações: MTX, hidroxiureia; 
• Alcoolismo; 
• Reticulocitose 
ANEMIAS HEMOLÍTICA AUTOIMUNE 
Hemácias ficam recobertas de anticorpos ➔ se ICC o baço destrói, se IgM o fígado destrói; 
• Doenças associadas: LES, LLC, linfoma; 
• Drogas: alfametildopa, penicilinas, sulfonaminas; 
• É aguda! 
• Diagnóstico: teste de Coombs Direto positivado. Se negativo, a causa da hemólise não é autoimunidade, precisa verificar 
outras. 
 
 
ANEMIA FALCIFORME 
• Mutação na cadeia beta da hemoglobina ➔ hemoglobina S; 
• Anemia falciforme ➔ hemoglobina S em homozigose; 
• Hemácias em foice; 
• Traço falciforme não é doença! 
• Eletroforese de hemoglobina 
✓ Normal: A >>>> A2; A2 < 3,5 %; F pouca ou ausente; 
✓ Anemia falciforme: S > 50%; não tem A; 
✓ Traço falciforme A = S. 
• Quadro clínico 
✓ Sequestro esplênico: queda > 2 pontos Hb + esplenomegalia; 
✓ Dactilite: dedo em salsicha; 
✓ Autoesplenectomia em 2-5 anos; 
✓ Acidente Vascular Encefálico: até 20 anos 11% , após 45 anos 25%. Prevenção com avaliação de velocidade de 
Doppler Transcraniano (2-16 anos); 
✓ Crises Vaso-oclusivas : analgesia, buscar causa reversível; 
✓ Síndrome Torácica Aguda: exame de imagem alterado + pelo menos um dos achados (dor torácica - hipóxia - 
febre – taquipneia – tosse – estertores) ==> manter Hb 10,0; 
✓ Colelitíase; 
✓ Priapismo; 
✓ Retinopatia Proliferativa; 
✓ Necrose Asséptica da cabeça do Fêmur; 
✓ Úlcera de mmii; 
✓ Lesões renais; 
✓ Colapso de corpos vertebrais; 
✓ Hipertensão pulmonar. 
• Laboratório 
✓ Anemia hemolítica 
➢ DHL (=LDH) 
➢ Reticulócitos 
➢ Bilirrubina indireta; 
✓ Eritroblastose; 
✓ Neutrofilia; 
✓ Corpúsculos de Howel-Jolly; 
✓ Hemácias em foice; 
✓ Dar ácido fólico! 
• Infecções 
✓ Autoesplenectomia: vulnerabilidade para bactérias capsuladas (Pneumococo, Haemophilus influenzae); 
✓ Penicilina via oral até 5 anos de idade para profilaxia; 
✓ Osteomielite: Salmonella, Staphylococcus aureus, pneumococo 
✓ Parvovírus B19 ➔ Aplasia Pura da Série Vermelha 
CLÍNICA 
• Sintomas 
✓ Cansaço aos esforços; 
✓ Cefaleia, tontura, zumbido; 
✓ Angina; 
✓ Palpitação. 
• História clínica completa 
✓ Tempo de sintomas, evolução; 
✓ Hábitos alimentares, etilismo; 
✓ Questionar sobre sinais de doenças que podem cursar com anemia: diurese, sangue nas fezes, melena, dor 
epigástrica, artrite; 
✓ Ciclo menstrual; 
✓ Comorbidades; 
✓ Medicamentos que usa; 
✓ História familiar. 
CAUSAS 
• Perda = sangramento: 
✓ Agudas: atenção para sinais de choque hemorrágico se a perda for volumosa; 
✓ Crônicas: resulta em deficiência de ferro. 
• Falha na produção; 
✓ Deficiência de nutrientes (ferro, vit B12, ácido fólico); 
✓ Infiltração da medula óssea; 
✓ Hipotireoidismo; 
✓ Neoplasias; 
✓ Insuficiência renal crônica (Cl < 30); 
✓ Doenças inflamatórias crônicas; 
✓ Infecções (principalmente as crônicas). 
• Destruição. 
✓ Hemólise intravascular: hemoglobinúria; 
✓ Hemólise extravascular: no baço, fígado ou medula óssea (eritropoiese 
HISTÓRIA CLÍNICA COMPLETA 
• Tempo de sintomas, evolução; 
• Hábitos alimentares, etilismo; 
• Questionar sobre sinais de doenças que podem cursar com anemia: diurese, sangue nas fezes, melena, dor epigástrica, 
artrite; 
• Ciclo menstrual; 
• Comorbidades; 
• Medicamentos; 
• História familiar. 
CICLO DA BILIRRUBINA - PESQUISAR 
• Qual o pigmento que dá cor a urina? 
• Qual o pigmento que dá cor as fezes? 
• Toda icterícia tem colúria? 
• Qual bilirrubina é hidrossolúvel? 
• Qual bilirrubina aumenta na hemólise? 
• Qual bilirrubina aumenta mais na hepatopatia? 
Hemostasia Primária e seus Distúrbios – 01/03/2021 
INTRODUÇÃO E CONCEITO S 
• O primeiro socorro do sangramento são as plaquetas, que se unem para “tampar” um orifício que está sangrando; 
• Abaixo do endotélio temos uma matriz com proteínas adesivas: colágeno, laminina, fibronectina, fator de Von Willebrand 
(fvW), vitronectina e trombospondina; 
• O fator de Von Willebrand é uma ponte entre a plaqueta e a matriz, sendo extremamente importante para a hemostasia 
primária. 
✓ 2 funções: participa da adesão plaquetária na matriz subendotelial e carregar o fator 8. 
• As células endoteliais intactas apresentam uma superfície antitrombótica, que inibe a função plaquetária e a coagulação do 
sangue. Entretanto, quando as células endoteliais são lesadas ou expostas a fatores químicos específicos, passam a 
expressar propriedades trombogênicas. 
• Adesão plaquetária: é a ligação da plaqueta com a matriz que está abaixo do endotélio; 
• Agregação plaquetária, que é a ligação entre as plaquetas; 
• Lesão endotelial ➔ exposição de colágeno + vasoconstrição reflexo; 
• Fator de Von Willebrand conecta a plaqueta ao colágeno exposto; 
• Plaqueta também se conecta diretamente ao colágeno; 
• Plaqueta aderida ➔ plaqueta ativada (liberam grânulos e modificam glicoproteína exposta na membrana); 
• Grânulos das plaquetas ➔ ADP, prostaglandinas,tromboxano A2, serotonina ➔ mais 
vasoconstrição/adesão/ativação/agregação plaquetária. 
• Para qualquer sangramento ➔ compressão mecânica por 20 minutos é sempre uma opção de hemostasia; 
 
RECEPTORES DAS PLAQUETAS 
• GPIb: liga fator de Von Willebrand; 
• GP Ia-IIa: liga no colágeno; 
• GP IIb/IIIa: responsável pela agregação plaquetária (plaqueta-fibrinogênio-plaqueta). 
 
DROGAS A NTIAGREGANTES PLAQUETÁRIAS 
• AAS: inibe irreversivelmente a cicloxigenase (o tromboxane A2 não sintetizado). O tromboxane A2 é uma das substâncias 
liberadas nos grânulos, produzido pelas plaquetas ativadas durante a hemostasia e possui propriedades protrombóticas: 
estimula a ativação de novas plaquetas e aumenta a agregação plaquetária. 
• Clopidrogrel: bloqueia o receptor de ADP. O ADP é uma das substâncias que também “convocam” as plaquetas inativas. 
Com a medicação, as plaquetas inativadas continuam “cegas” aos demais eventos. 
• No caso de pacientes que fazem uso desse tipo medicação, em um evento de sangramento, quando for necessário fazer 
transfusão, cabe dar plaqueta. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA HEMOSTA SIA PRIMÁRIA 
• Contagem de plaquetas; 
• Tempo de sangramento de Duke: perfuração de 1mm de profundidade na orelha (não é muito sensível). Paciente que usa 
antiagregante plaquetário vai ter um tempo maior. 
• Tempo de sangramento de Ivy: antebraço, pressão 40 mmHg, corte padronizado. 
DISTÚRBIOS DA HEMOSTA SIA PRIMÁRIA 
• Sempre que houver um problema na hemostasia primária, as púrpuras estarão presentes: 
✓ Petéquias; 
✓ Gengivorragia, epistaxe; 
✓ Sangramento TGI, menorragia, hematúria; 
✓ Petéquia não desaparece sob digitopressão; 
• Defeitos funcionais das plaquetas; 
• Distúrbios vasculares; 
✓ Exemplos: meningococcemia, uso crônico de corticoide, escorbuto, vasculites (púrpura palpável, geralmente); 
 
 
 
• Trombocitopenias ➔ plaquetopenias; 
✓ Causas para ter a plaqueta baixa: 
➢ HIV, hepatite C; 
➢ Hiperesplenismo: todo baço aumentado também está com a função aumentada e tem a tendencia de 
guardar alguns elementos, como a plaqueta. Primeiro sinal propedêutico: traube percutível. A causa mais 
comum é a hipertensão portal da cirrose. 
➢ Anemia megaloblástica; 
➢ Drogas: quimioterapia, heparina, anticonvulsivantes (pode dar anemia, deficiência de ácido fólico, 
plaquetopenia), penicilinas, furosemida, bactrim. Se está atendendo alguém que está sangrando e está 
tomando anti-inflamatório, provavelmente essa será a causa, pois por 10 dias ficará com as plaquetas 
“intoxicadas”, e o corpo estará continuamente produzindo novas plaquetas; 
➢ Doenças da Medula Óssea: leucemia, mielodisplasia, infiltrações. 
 
✓ PTI (Púrpura Trombocitopênica Imunológica) – prova; 
➢ Aguda (crianças) ➔ menos de 6 meses, geralmente após 3 semanas de quadro viral, alta taxa de 
remissão espontânea (benigna). É um evento autolimitado, não representando fator de risco para virar 
crônica. Pediatra tem que avaliar, pois é comum ver plaqueta baixa no início da leucemia, mesmo sem 
blasto no hemograma; 
➢ Crônica ➔ mais de 6 meses; 
➢ Diagnóstico de exclusão: LES, HIV, drogas; 
➢ Buscar na história do adulto outras doenças autoimunes como tireoidite de Hashimoto, vitiligo; 
➢ Tratamento: corticoide (plaquetas < 30.000, sangramentos, ou programação cirúrgica) 
❖ Imunoglobulina ➔ medida rápida e eficiente; 
❖ Esplenectomia ➔ terapia de fim de linha. 
 
✓ PTT (Púrpura Trombocitopênica Trombótica) – prova. 
➢ Nunca dar plaqueta para paciente com PTT; 
➢ Doença rara, mas emergencial! 
➢ Anemia + plaqueta baixa ➔ saber se a anemia é hemolítica (solicitar DHL, bilirrubina indireta e esquizócito 
➔ “hemácia rasgada”). Se for, pensar fortemente em PTT. Pedir hemograma com reticulócito, que nesse 
caso estará alto. 
 
➢ Quadro clínico: 
❖ Plaquetopenia; 
❖ Anemia hemolítica microangiopática; 
❖ Alterações neurológicas; 
❖ Função renal diminuída; 
❖ Febre; 
❖ Sintomas gastrointestinais. 
➢ Tratamento: plasmaférese (tirar o plasma do paciente e dar plasma novo). Não transfundir plaquetas! 
➢ Deficiência ou inibição da ADAMTS13 ➔ essa proteína quebra o fvW, para que não circule de forma 
agressiva. Em sua falta, não há degradação dos polímeros de alto peso do FvW ➔ ativação e agregação 
plaquetária na microcirculação ➔ trombo plaquetário: 
❖ Plaquetopenia; 
❖ Isquemia tecidual: disfunção em SNC, rins, TGI; 
❖ Anemia hemolítica microangiopática: destruição da hemácia dentro do vaso ➔ presença de 
esquizócitos. 
Hemostasia Secundária – 08/03/2021 
CASCATA DE COAGULAÇÃO 
• Hemostasia secundária: estabiliza e fortifica o trombo homeostático; 
• Ativação sequencial em cascata de proteínas circulantes precursoras; 
• A escala de amplificação desse sistema é dramática. 
 
• A pró-trombina irá gerar a trombina, que por sua vez irá fabricar a fibrina. 
• A trombina que irá fazer a transformação entre fibrinogênio para fibrina. 
• Supõe-se que a ativação inicial in vitro se dê pela exposição do fator tissular na superfície do tecido perivascular; 
• Ocorre sobre as plaquetas ativas na agregação***************************; 
• Fator VIIa + FT ativa o IX e o X; 
• Fator IXa + Fator VIIIa ativa o fator X; 
• Fator Xa + Fator Va ativa II gerando trombina; 
• Fator Xa gera um pouco de trombina que amplifica o processo ativando os fatores V e VIII; 
• Fator VIII é carregado pelo FvW 
 
• Trombina (Fator IIa) 
✓ Hidrolisa o fibrinogênio, liberando fibrinopeptídeos A e B, para formar monômeros de fibrina; 
✓ Ativa o fator XIII; 
✓ Os monômeros de fibrina se unem formando um polímero insolúvel; 
✓ O fator XIIIa estabiliza os polímeros da fibrina. 
• Fibrina 
✓ Infiltra os agregados de plaquetas nos locais de lesão vascular; 
✓ Converte os tampões primários e instáveis de plaquetas 
• Moduladores da Cascata da Coagulação 
✓ Antitrombina (AT); 
➢ Produzida no fígado e endotélio; 
➢ Inibe trombina, fatores XIIa, XIa, Xa e calicreína; 
➢ Efeito anti-inflamatório. 
✓ Proteína C ativada/proteína S; 
➢ Trombina se liga na trombomodulina presente no endotélio; 
➢ Esse complexo ativa a proteína C; 
➢ PCa ativa a proteína S; 
➢ PCa e PSa ➔ inativam a Va e VIIIa; 
➢ PCa bloqueia a ação do PAI-1. 
 
✓ Inibidor da via do Fator Tecidual 
➢ Produzido pelas células endoteliais; 
➢ Inibe o fator Xa e o completo FT-VIIa 
• Fibrinólise 
✓ Tpa (ativador de plasminogênio tissular): liberado pelo endotélio, se liga na fibrina; 
✓ Fibrina + tPA: transformam plasminogênio em plasmina; 
✓ Plasmina dissolve o coágulo iniciando a fibrinólise; 
✓ Exame D-dímero: deriva da fibrinólise. 
• Anti-fibrinolíticos 
✓ PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1): inibe o Tpa. 
✓ Alta-2-antiplasmina e alfa-2-macroglobulina: inativam plasmina circulante; 
✓ TAFI (inibidor da fibrina ativado por trombina): ativado pelo complexo trombina + trombomodulina. 
• Vitamina K 
✓ Vitamina K dependentes: II, VII, IX e X, proteína C e proteína S 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• TP (RNI) 
✓ Tempo de protrombina: avalia via extrínseca (II, V, VII, X, fibrinogênio) 
✓ Alargado: na deficiência de um desses fatores ou na presença de inibidores desses fatores. 
• TTPA (R) 
✓ Tempo de tromboplastina parcial ativado: avalia a via intrínseca (XII, XI, X, IX, VIII, V, II, fibrinogênio); 
✓ Alargado: na deficiência de um desses fatores ou na presença de inibidores desses fatores. 
MEDICAÇÕES 
• Varfarina (marevan) 
✓ Inibe a síntese dos fatores vitamina K dependentes; 
✓ Monitora pelo RNI (TP) 
• Heparina (liquemine) 
✓ Potencializa antitrombina; 
✓ Monitora pelo TTPa (R). 
DISTÚRBIOS DA HEMOSTA SIA PRIMÁRIA 
• Deficiência da vitamina K 
✓ Pessoas sujeitas: etilistas, doenças no íleo terminal e lactentes. 
• Hemofilia A: deficiência do fator VIII, herança recessiva ligada ao X; 
• Hemofilia B: deficiência do fator IX, herança recessiva ligada ao Y. 
• CIVD: 
✓ Ativa massiva coagulação e fibrinólise ➔ trombose na microcirculação e hemorragia;✓ Causas: infecções graves, trauma grave, tumores; 
✓ Quadro clínico: sangramentos, eventos trombóticos, falência multissistêmica; 
✓ TP e TTPA alargados, plaquetopenia, baixo fibrinogênio, elevação D-Dímero; 
✓ Alta mortalidade. 
Tromboembolismo Venoso – 15/03/2021 
TRÍADE DE VIRCHO W 
 
• Anormalidades básicas que levam à trombose; 
• Lesão endotelial: ativação plaquetária 
✓ Inflamação pode promover a exposição endotelial pró-trombose; 
✓ Ex: toxinas absorvidas do cigarro; 
• Fluxo sanguíneo anormal. 
FATORES DE RISCO PARA TEV 
• Idade > 40 anos; 
• IMC > 35; 
• História prévia de trombose; 
• Uso de hormônios; 
• Quimioterápicos: talidomida; 
• Infecção grave; 
• Sd. Nefrótica; 
• AVC; 
• IAM; 
• Neoplasias; 
• Trombofilia hereditária; 
• Insuficiência venosa ou arterial periférica; 
• Anemia falciforme; 
• Insuficiência cardíaca congestiva; 
• Procedimento cirúrgico > 30 minutos; 
• Imobilidade prolongada (acamado, ou mais que 50% do tempo deitado ou sentado por mais de 3 dias); 
• Trauma (lesão tecidual); 
• Gestação; 
• Puerpério. 
TVP (TROMBOSE VENOSA PROFUNDA) : QUADRO CLÍNI CO 
• Assintomáticos: rede de vasos colaterais venosos; 
• Dor e edema distal à obstrução venosa; 
• Edema assimétrico! 
ANAMNESE NA TVP 
• Buscar fatores precipitantes/risco; 
• Antecedente familiar; 
• Exame físico: 
✓ Sinal de Homans: com a dorsiflexão do pé, há dor na panturrilha; 
✓ Sinal da Bandeira: empastamento da musculatura da panturrilha; 
✓ Cordão venoso palpável (tromboflebite); 
✓ Palpar pulsos. 
• Não provocada: nenhum evento ambiental provocador 
• Provocada: geralmente causada por um evento conhecido (por exemplo, cirurgia, internação hospitalar); 
✓ Transitórios; 
✓ Persistentes. 
• Localização 
✓ Membro inferior distal: abaixo do joelho; 
✓ Membro inferior proximal: veias poplíteas, femoral ou ilíacas ➔ maior chance de dar tromboembolismo pulmonar; 
✓ Sítios não habituais. 
 
 
 
 
 
COMPLICAÇÃO: FLEGMA SIA CERULIA DOLENS 
• Comprometimento do fluxo arterial. 
 
TEP: ESCORE DE WELLS 
 
D-DÍMERO 
• Produto de degradação da fibrina; 
• Alto valor preditivo negativo; 
• Negativo: exclui TVP ou TEP. 
TEP (TROMBOEMBOLISMO PULMONAR): QUADRO CLÍNICO 
• Dispneia súbita; 
• Dor torácica; 
• Tosse; 
• Hemoptise; 
• Derrame pleural; 
• Insuficiência cardíaca direita; 
• Colapso cardiovascular (TEP maciço): hipotensão, síncope, coma 
 
TRATAMENTO 
• Anticoagulação plena: 
✓ Heparina não-fracionada: endovenosa; 
✓ Heparina de baixo peso molecular (enxoparina): subcutânea; 
✓ Fondaparinux: potencializa ação da antitrombina contrafator Xa ➔ subcutâneo; 
✓ Antagonista de Vitamina K: Warfarina (via oral); 
✓ Inibidor do fator: Rivaroxabana (via oral); 
✓ Inibidor direto de trombina; 
✓ Em média, o tratamento dura de 3 a 6 meses. 
✓ Prevenir e evitar: 
➢ Prevenção de novas tromboses; 
➢ Evitar extensão adicional de coágulo; 
➢ Evitar embolia pulmonar aguda (TVP); 
➢ Síndrome pós-trombótica (TVP); 
➢ Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (TEP). 
• Filtro de veia cava inferior 
✓ Indicado apenas em situações específicas: 
➢ Episódios recorrentes de TVP que ocorrem apesar da anticoagulação adequada; 
➢ TVP em membro inferior sendo contraindicado o uso de anticoagulantes; 
 
INVESTIGA ÇÃO DE TROMBOFILIAS 
• TVP idiopática em pacientes com menos de 50 anos de idade; 
• História familiar de TVP (parentes de primeiro grau); 
• Mulheres gestantes ou que pretendem engravidar com história familiar de TVP ou que pretendem usar anticoncepcional 
oral ou realizar terapia de reposição hormonal; 
• TVP recorrente; 
• TVP em locais inusitados como veias portais, mesentéricas e hepáticas; 
• Complicações com warfarina, como necrose cutânea sugestivas de deficiência de proteína C ou S. 
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS 
• Fator V de Leiden: 
✓ O fator V mutante fica resistente à ação da proteína C ativada; 
✓ Heterozigose: risco de 3-10 x; 
✓ Homozigose: risco 80x; 
✓ 2-4% da população pode ter o gene; 
✓ Pesquisa da mutação por biologia molecular. 
• Mutação no gene da Protrombina; 
✓ Associado a hiperprotrombinemia ➔ formação aumentada de trombina; 
✓ 1-3% da população geral 
 
• Deficiência de proteína C; 
✓ Autossômica dominante; 
✓ Tromboflebite superficial recorrente, além de TVP; 
✓ Complicações com warfarina, como necrose cutânea; 
✓ Diagnóstico pela pesquisa da atividade da proteína C; 
• Deficiência da proteína S; 
• Deficiência da Antitrombina; 
✓ Autossômica dominante; 
✓ Diagnóstico por dosagem dos níveis de atividade sérica 
• Mutação da enzima metilenotetraiodofolato-redutase (MTHFr) ➔ hiper-homocisteinemia 
✓ Mutação da enzima MTHFr: significância clínica em homozigose; 
✓ Homocisteína é lesiva ao endotélio; 
✓ Predisposição a eventos trombóticos venosos e/ou arteriais; 
✓ Dar ácido fólico ou vitamina B12 não altera o quadro; 
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS 
• Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide; 
✓ Pesquisar Lupus Eritematoso Sistêmico: SAAF secundário; 
✓ Fenômenos trombóticos arteriais e/ou venosos; 
✓ 3 ou mais Abortos < 10 semanas ou 1 perda > 10 semanas; insuficiência placentária 
✓ Pesquisar: 
➢ Anticoagulante lúpico (paradoxal: TTPa alargado); 
➢ Anti-cardiolipina IgM e IgG; 
➢ Anti-Beta-2 glicoproteína 
✓ Diagnóstico = 1 clínico + 1 laboratorial 
• Trombocitopenia induzida por heparina; 
• PTT 
Caso Clínico - TEV – 22/03/2021 
CASO 
• ID: TFD, feminina,65 anos, natural e procedente de Piracicaba, comerciante; 
• HPMA: paciente com tosse produtiva e febre há 3 dias. Nega dispneia. Há uns seis dias apresentou rinorreia hialina. Sente-
se muito fraca. 
• ISDA: 
✓ Epistaxe isolada há 4 dias; 
✓ Hiporexia há 3 dias; 
✓ Redução de volume urinário há 3 dias. 
• Antecedentes Pessoais 
✓ DM tipo 2 há 30 anos; HAS há 30 anos; Neoplasia de mama esquerda diagnosticada há 1 ano (em uso de 
tamoxifeno); 
✓ Ex-Tabagista 40 anos.maço parou há 1 ano, nega etilismo; 
✓ Nega alergia a medicações; 
✓ Em uso de: metformina 850mg 3x/dia; losartana 50 mg 12/12 horas; Hidroclorotiazida 25mg cedo; AAS 100 mg 
almoço; tamoxifeno 20 mg/dia 
• Exame Físico 
✓ PA 110x60 mmHg, FC 82 , FR 18, afebril, satO2 95% AA 
✓ REG, corada, desidratada 1+/4+, eupneica, vígil, orientada em tempo e espaço 
✓ BRNF em 2T sem sopros; ausência de estase jugular a 45º 
✓ MV + bilateral com EC em base direita; 
✓ Abdome plano, RHA + normal, indolor à palpação, fígado no RCD; espaço de Traube livre; 
✓ Ext: sem edema de mmii; panturrilhas livres; pulsos simétricos; 
✓ Força grau 5 simétrica mmss e mmii. 
 
• Exames complementares 
✓ Hemoglobina: 12 mg/dL; 
✓ Hematócrito: 36; 
✓ VCM: 90; 
✓ Leucócitos: 13.900 (3500 a 10500); 
✓ Neutrófilos Bastonetes: 2000; 
✓ Neutrófilos Segmentados: 10.200 (1500-8000); 
✓ Eosinófilos: 100; 
✓ Basófilos: 10; 
✓ Linfócitos: 1190; 
✓ Monócitos: 400; 
✓ Plaquetas: 450.000 (150.000 - 450.000); 
✓ Ureia: 90; 
✓ Creatinina: 1,4; 
✓ K+: 3,8; 
✓ PCR: 100; 
✓ PCR em swab indetectável para SARS-CoV-2. 
 
HD: PAC – pneumonia adquirida na comunidade. 
PRESCRIÇÃO NA E NFERMARIA 
1. Dieta Branda Hipossódica para DM 
2. Ceftriaxone 2 g EV 1x/dia 
3. Azitromicina 500 mg VO 1x/dia 
4. Losartana 50 mg VO 12/12 horas 
5. AAS 100 mg VO 1x/dia 
6. Insulina R SC conforme dextro 
7. Cloreto de sódio 0,9% 500 mL EV 8/8 h 
8. Dipirona 1 amp EV 6/6 h se necessário 
EVOLUÇÃO 
• No terceiro dia paciente evoluiu com dor na panturrilha direita + edema no mesmo membro. 
• Pulsos palpáveis e simétricos. 
• Sinal de Homans positivo; 
• Sinal da Bandeira positivo; 
• Realizado doppler venoso de MMII direito ➔ HD: trombose venosa profunda. 
 
TRATAMENTO: ANTICOAGULAÇÃO PLENA 
• Enoxaparina 60 mg SC 12/12 h ( 1mg/kg de 12 em 12 horas); 
• Ou Heparina não-fracionada em Bomba endovenosa com ajuste de acordo com TTPa 
• Maior risco: TEP! 
 
FATORES DE RISCO TVP 
• Sublinhado: paciente tem. 
• Idade > 40 anos;• IMC > 35; 
• História prévia de trombose; 
• Uso de hormônios; 
• Quimioterápicos: talidomida; 
• Infecção grave; 
• Síndrome nefrótica; 
• AVC; 
• IAM; 
• Neoplasias; 
• Trombofilia hereditária; 
• Insuficiência venosa ou arterial periférica; 
• Anemia falciforme; 
• Insuficiência cardíaca congestiva; 
• Procedimento cirúrgico: > 30 minutos; 
• Imobilidade prolongada (acamado, ou mais que 50% do tempo deitado ou sentado por mais de 3 dias); 
• Trauma (lesão tecidual); 
• Gestação; 
• Puerpério 
PRESCRIÇÃO NA E NFERMARIA: O QUE FALTOU? 
• Profilaxia para TVP 
✓ Heparina dose profilática: 
➢ Liquemine 5000 U SC 8/8 horas; 
➢ Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia (ou 20 mg). 
✓ Deambulação precoce 
ANTICOAGULAÇÃO PARA ALTA 
• Warfarina (Marevan®): 
✓ Antagonista de vitamina K; 
✓ Iniciar com dose 5mg (1cp); 
✓ No D3 pedir RNI 
➢ RNI > 4,5 + sangramento: plasma fresco congelado 
➢ RNI > 4,5 sem sangramento: ficar sem a medicação 2 dias, vitamina k em baixa dose oral ( 1-2 mg); 
reavaliar RNI em 48h; 
➢ RNI 3-4,5 : ficar sem a medicação 1 ou 2 dias, ajustar nova dose se pertinente. 
✓ RNI alvo: 2-3 (exceto prótese valvar metálica 3,5); 
✓ Suspender heparina após dois valores de RNI na faixa terapêutica; 
✓ Média 5 dias de heparina + marevan concomitantes; 
✓ A dose pode variar muito para cada paciente; 
✓ Cada mudança na dose esperar 48h para novo exame~; 
✓ Interação com diversas drogas 
✓ Restrição na dieta: verduras verdes escuras e castanhas 
✓ http://www.warfarindosing.org/ 
✓ Começar marevan após segunda dose da Enoxaparina; 
 
 
http://www.warfarindosing.org/
 
• Rivaroxabana (Xarelto®) 
✓ Inibidor do fator Xa; 
✓ 15 mg VO 12/12 horas por 21 dias, passar para 20 mg 1x/dia; 
✓ Não precisa de ponte de heparina 
✓ Sangramento ➔ Complexo Protrombínico (FEIBA) Ou Andexanet alfa 
➢ FEIBA = fatores II,IX,X e VIIa 
• Dabigatrana (Pradaxa®) 
✓ Inibidor direto da trombina; 
✓ 2x/dia; 
✓ Pelo menos 5 dias depois de anticoagulação parenteral; 
✓ Sem necessidade de monitoramento; 
✓ Sem restrições; 
✓ Dialisável; 
✓ Sangramento ➔ Complexo protrombínico (FEIBA) Ou Idarucizumabe 
Leucemia – 22/03/2021 
TIPOS 
• Aguda: neoplasia com clones imaturos (blastos); 
✓ Leucemia linfoblástica aguda; 
✓ Leucemia mielocítica aguda. 
• Crônica: neoplasia com clones diferenciados. 
BLASTOS 
 
• Na seta: bastonete de Auer, que representa ser mieloide. 
 
IMUNOFENOTIPAGEM 
• Identifica os antígenos celulares de superfície, citoplasmáticas e nucleares; 
• Painel de anticorpos conjugados com fluocromo + citômetro de fluxo (laser); 
• Painéis de anticorpos monoclonais: o marcador pan-leucocitário CD45, marcadores dos precursores hematopoéticos (CD 
34, HLA-DR, Tdt e CD45), linhagem B (CD 19, CD 20, CD 22 e CD 79ª), linhagem T (CD 2, CD 3, CD14, CD11c e CD64), 
eritroide (CD17 e glicoforina A) e megacarioblástica (CD 41 e CD 61). 
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) 
• LLA e linfoma: espectros da mesma forma. O linfoma é uma doença em um órgão linfoide, como baço ou linfonodo, que 
pode atingir a medula óssea. Já a leucemia, ocorre em via contrária, começando na medula e podendo manifestar em 
órgãos linfóides. 
• Diagnóstico é feito quando há 25% ou mais blastos na medula óssea. Se houver menos do que 25%, é linfoma e não 
leucemia; 
• Principal leucemia aguda na infância (melhor prognóstico na infância do que no adulto); 
• LLA-B > LLA-T; 
• Tratamento = quimioterapia, transplante de medula óssea; 
• Dor óssea, sintomas constitucionais (febre matutina, sudorese noturna e emagrecimento > 10% em 6 meses; 
• Tendência à infiltração: SNC, testículos, hepatoesplenomegalia, adenomegalia; 
• LLA-T: associado a massa mediastinal. 
LEUCEMIA MIELOCÍTICA AGUDA (LMA) 
• Quadro clínico 
✓ Pela falência medular secundária aos blastos: infecção, anemia, sangramento; 
✓ > 100.000 blastos: síndrome de leucoestase: 
➢ Insuficiência respiratória; 
➢ Alterações neurológicas graves; 
➢ Eventos vasculares: trombose, hemorragia; 
➢ Mais de 50.000 com sintomas já considera. 
• Diagnóstico 
✓ Blastos em 20% ou mais na medula óssea ou sangue periférico; 
✓ Ou mais de 20% com alterações genéticas definidas, por exemplo t(8;21); 
✓ Ou cloroma: efeito de massa de blastos em outro lugar que não a medula óssea. 
➢ Infiltração extramedular de blastos = cloroma ou sarcoma granulocítico 
❖ Pele e mucosas (mais comum na LMA de linhagem monocítica). 
 
• A mais prevalente em adultos; 
• Bastonete de Auer: diferencial dos blastos para mieloide (risquinho no citoplasma) 
• Tratamento: quimioterapia, transplante de medula óssea. 
• Classificação FAB: pelas características morfológicas sugestivas das linhagens afetadas 
 
• Classificação WHO (2008) 
✓ LMA com anormalidades genéticas recorrentes: 
➢ LMA com t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 
➢ LMA com inv(16)(p13.1q22) ou t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11; 
➢ Leucemia Promielocítica aguda com t(15;17)(q22;q12); PML-RARA; 
➢ LMA com t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL; 
➢ LMA com t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214; 
➢ LMA com inv(3)(q21q26.2) ou t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1; 
➢ LMA (megacarioblástica) com (1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1; 
➢ LMA com NPM1 mutado; 
➢ LMA com CEBPA mutado. 
• Leucemia promielocítica aguda 
✓ t(15;17)(q22;q12); PML ➔ rara 
✓ Gene de fusão PML-RARA liga o receptor do ácido retinóico (RARA) com o gene da leucemia promielocítica (PML); 
✓ 5-8% das LMA; 
✓ Coagulopatia: hemorragia pulmonar ou cerebral em até 40% dos pacientes; 
✓ Sensíveis a ATRA (ácido transretinoico): mudou a história da doença. 
 
LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA (LLC) 
• Suspeitar: linfócitos persistentes acima de 5.000 ou contagem menor com sintomas; 
• Febre, sudorese noturna, emagrecimento > 10% em 6 meses; fadiga; 
• Anemia, plaquetopenia, anemia hemolítica; 
• Hepatoesplenomegalia; 
• Linfonodomegalia; 
• Diagnóstico: imunofenotipagem de sangue periférico; 
• História familiar é fator de risco 
• Estadiamento 
✓ Exemplos: - Binet A ou Rai zero ➔ observar com intervalo 3-6 meses; 
✓ Binet B ou Rai I e II ➔ tratar só se mostrar progressão (aumento do baço, gânglios, duplicação do número de 
linfócitos em menos de 6 meses) 
 
LEUCEMIA MIELOCÍTICA CRÔNICA 
• 5ª-6ª décadas de vida; 
• 1-2 casos cada 100.000; sem predisposição familiar; 
• Sintomas: fadiga, sudorese; 
• Leucocitose com desvio a esquerda escalonado (>100.000 ➔ síndrome de hiperviscosidade); 
• Esplenomegalia, hepatomegalia. 
• Diagnóstico: 
✓ Citogenética: cariótipo (cromossomo Philadélfia) ou FISH; 
✓ Biologia molecular: pesquisa do BCR-ABL. 
 
 
• Fase crônica: leucocitose com predomínio de neutrófilos e mielócitos (desvio escalonado); < 5% blastos; 
• Face acelerada: refratário a tratamento, plaquetas < 100.000 não relacionadas ao tratamento; evolução clonal; > 20% 
basófilos em sangue periférico; 10-19% de blastos na medula óssea; 
• Crise blástica: ≥ 20% blastos (MO ou sangue periférico), ou proliferação de blastos extramedular (cloroma = sarcoma 
mieloide); 
• Tratamento: 
✓ A fosforilação de algumas proteínas (“substrate”) desencadeiam LMC; 
✓ IMATINIBE age como um competidor do ATP, bloqueando a atividade do BCR-ABL. 
 
Linfomas – 31/03/2021 
INTRODUÇÃO 
• Neoplasia sólida; 
• Origem no tecido linfoide; 
• Classificados em: Linfoma de Hodgkin (LH) ou Linfoma Não-Hodgkin (LNH). 
 
ABORDAGEM DO PACIE NTE: HI STÓRIA E EXAME FÍSICO ➔ OB RIGATÓRIO SABER 
• Linfonodomegalias: indolores, consistência elástica, localizada ou disseminada; 
• Sintomas B: emagrecimento não justificado (min 10% em 6 meses), febre (geralmente vespertina), sudorese noturna. 
• Diagnóstico diferencial: tuberculose! Sintomas B e linfonodomegalia estão presentes em ambas as doenças ➔ tuberculose 
é a sombra do linfoma. 
• Linfonodo reacional: dolorido, fibroelástico, imóvel; 
• Linfonodo suspeito: indolor; 
• Linfonodo com sugestão de metástase: indolor, aderido, endurecido. 
 
DIAGNÓ STICO 
• Biópsiaexcisional com análise imuno-histoquímica; 
 
• Escolher o maior gânglio se possível; 
• Preferência se acometido: supraclavicular > cervical > axilar > inguinal. 
ESTADIAMENTO 
• Tomografia; 
• Biópsia de medula óssea; 
• Cintilografia com gálio ou PET-CT (mais sensível): avaliam infiltração tumoral, controle pós-tratamento; 
• As tabelas de estadiamento são complementares ➔ dá o número e a letra. 
 
 
LINFOMA DE HODGKIN 
• Neoplasia de origem no linfócito B do centro germinativo; 
• 10% de todos os linfomas; 
• Curva bimodal: 2 e 6 décadas; 
• Doença onco-hematológica com maior taxa de cura (94% sobrevida em 10 anos); 
• Histopatológico: 
✓ Células neoplásicas envolvidas num meio reacional; 
✓ Célula de Reed-Sternberg: multinucleada, nucléolo eosinofílico proeminente, em “olho de coruja”, localizadas num 
fundo de células inflamatórias (99%) ➔ não é patognomônica!!!! Em mononucleose por ex pode ter. 
✓ Célula de Hodgkin: mononucleada. 
✓ Imuno-histoquímica: positivo para CD15 e CD30 nas células neoplásicas das formas clássicas. 
 
 
• Clínica 
✓ Dor nos linfonodos acometidos com ingestão de álcool (Sinal de Hoster): 10%; 
✓ Prurido intratável: pode proceder em meses o diagnóstico; 
✓ Raramente envolve áreas extraganglionares (como TGI, SNC ou pele); 
✓ Febre de Pel-Ebstein (27%): períodos de febre (1-2 semanas) intercalados com períodos afebris. 
• Fatores de risco: 
✓ Vírus Epstein-Barr: antecedente de mononucleose aumenta risco 3x; 
✓ Parentes de primeiro grau; 
✓ Imunossuprimidos (transplantados, HIV). 
• Classificação do LH: 
✓ Predominância linfocitária: não tem a célula RS clássica, tem célula “em popcorn”. CD 15 e CD30 negativos, 5% 
dos LH ➔ bom prognóstico; 
✓ Linfoma de Hodgkin clássico: 
➢ Esclerose nodular: mais comum (70%), bandas de colágeno que separam o tecido linfoide em nódulos; 
➢ Celularidade mista: LH mais comum no HIV; 
➢ Depleção linfocitária; 
➢ Rico em linfócitos: menos frequente dos clássicos. 
 
• Tratamento: 
✓ Quimioterapia; 
✓ Radioterapia. 
 
LINFOMA NÃO-HO DGKI N 
• Proliferação clonal de linfócitos em diferentes estágios de maturação; 
• Geralmente originados nos linfócitos, mas podem surgir em qualquer parte do corpo que contenha tais tecidos (estômago, 
parótida). 
 
• Fatores de risco 
✓ Importante saber: Helicobacter Pylori ➔ linfoma Malt do estômago 
 
✓ Exposição ocupacional (pesticidas, radiação ionizante); 
✓ Imunossupressão. 
• Diagnóstico 
✓ Se leucemizada: imunofenotipagem *saber pra LLC; 
✓ Biópsia excisional com imuno-histoquímica. 
• Índice prognóstico 
 
• Classificação WHO 
 
• Classificação 
✓ Indolentes 
➢ Exemplo: folicular, Malt; 
➢ Crescimento lento, idosos; 
➢ Sobrevida de vários anos; 
➢ Taxa de recidiva muito alta. 
✓ Agressivos 
➢ Massa de crescimento rápido, qualquer idade; 
➢ Sobrevida curta se não tratado; 
➢ Ex: linfoma do manto. 
✓ Altamente agressivos 
➢ Crianças e adultos jovens; 
➢ Sobrevida curta se não tratado; 
➢ Ex: linfoma linfoblástico, linfoma de Burkitt. 
• Linfoma difuso de grandes células B 
✓ Neoplasia linfoide mais comum do adulto (25% dos linfomas); 
✓ Massa de crescimento rápido; 
✓ Tratamento: quimioterapia + rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20) 
• Linfoma de Burkitt 
✓ Endêmica: crianças africanas, infecção pelo vírus Epstein-Barr; 
✓ Esporádica; 
✓ Associada ao HIV: mesmo com alto CD4 (Quanto menor o CD4 maior o risco, exceto para linfoma de Burkitt); 
✓ Linfoma de crescimento mais rápido (dobra massa em 24h); 
✓ Alta taxa de cura com tratamento; 
✓ Síndrome de lise tumoral no tratamento ➔ tomar cuidado c rim! Hidratar bastante. 
• LNH e HIV 
✓ HIV positivo: muito frequente; 
✓ Segunda neoplasia mais frequente dessa população; 
✓ Quanto menor o CD4 maior o risco, exceto para linfoma de Burkitt! 
• Tratamento 
✓ De acordo com o tipo histológico e estadiamento; 
✓ Quimioterapia, radioterapia, Rituximabe (anticorpo antiCD20 usado no tto de linfoma e outras doenças, pois é 
super imunossupressor). 
 
 
Mieloma Múltiplo – 05/04/2021 
DEFINIÇÃO 
• Neoplasia maligna dos plasmócitos: proliferação de um único tipo de plasmócito neoplásico, produtor de um único tipo de 
imunoglobulina (ou de fragmentos dessa) ➔ o que leva ao pico monoclonal desta proteína (proteína M na urina ou sangue). 
• 17% das neoplasias hematológicas; 
• Maioria idosos; 
• Cálcio aumentado (o problema está na medula óssea, fazendo lesão lítica nos ossos, jogando cálcio no sangue) ➔ produção 
de hemácias atrapalhada ➔ lesão renal. 
MECANISMOS CELULARES 
• Plasmócitos: são células que produzem diferentes anticorpos de acordo com os estímulos antigênicos ➔ imunoglobulinas 
policlonais. O local normal de se achar é na medula óssea ou no linfonodo, não no sangue. 
✓ Imunoglobulinas 
➢ As imunoglobulinas têm 4 cadeias: 2 cadeias pesadas e 2 cadeias leves; 
➢ As 5 cadeias pesadas podem ser de tipos: M, G (memória), A, D, E (reação alérgica); 
➢ As cadeias leves são de 2 tipos: lambda e kappa. 
• Proteína M: em 30% dos casos não é uma imunoglobulina inteira, somente fragmentos. Quando essa proteína é uma cadeia 
leve, pode passar pelos glomérulos renais e ser excretada na urina (sendo chamada de proteína de Bence-Jones), sendo 
uma das principais causas de nefropatia nessa doença. Mais comum é IgG e IgE é mais rara. É diferente da proteinúria da 
síndrome nefrótica, pois esta é de albumina e não de Bence-Jones! 
✓ Como achar a proteína M? 
➢ Eletroforese de proteína: capaz de verificar pico monoclonal e quantificar; 
❖ Pico monoclonal: consiste no aumento homogêneo e fusiforme da fração gama, que representa 
a produção por um único clone plasmocitário de um tipo específico de imunoglobulina e, sendo 
essas as moléculas idênticas entre si, apresentam a mesma mobilidade eletroforética, levando 
à produção de uma curva de base estreita conhecida como pico monoclonal. 
o Não é exclusivo do mieloma múltiplo; 
o Outras doenças podem ter: amiloidose, macroglobulinemia de Waldenstrom, LLC, 
linfomas, câncer de mama, câncer de cólon, artrite reumatoide. 
 
➢ Imunofixação: mais sensível a quantidades menores que podem não ser detectadas pela eletroforese ➔ 
não quantifica; 
➢ Dosagem das cadeias leves livres no sangue. 
✓ Distribuição de subtipos: 
➢ IgG – 52%; 
➢ IgA – 21%; 
➢ Kappa ou lambda light; 
➢ IgD – 2%; 
➢ Biclonal – 2%; 
➢ IgM – 0,5% 
➢ Negativo (mieloma não-secretor) ➔ pacientes sem proteína M detectável por eletroforese de proteína, 
imunofixação e análise de cadeia leves são consideradas como “mieloma não secretor” 
QUADRO CLÍNICO 
• Anemia: inibição da eritropoiese normal, disfunção renal ➔ 75% normocítica. A medula óssea está sendo afetada pelos 
plasmócitos e se o rim está com disfunção, pode ter problema na eritropoietina. 
• Disfunção renal: 
✓ Relação com sobrevida; 
✓ Cadeias leves levando a nefropatia obstrutiva; 
✓ Hipercalcemia: poliúria e desidratação, vômito e anorexia; depósito de cálcio nos túbulos renais; 
✓ Síndrome nefrótica. 
• Infecções recorrentes: diminuição da produção das imunoglobulinas normais; 
• Hiperviscosidade: mais comum nos casos com aumento de IgM, disfunção cerebral, cardíaca, pulmonar e renal. 
• Doença óssea: 
✓ Aumento das atividades de osteoclastos 
➢ Hipercalcemia; 
➢ Lesões líticas; 
➢ Osteoporose com predisposição a faturas patológicas; 
➢ Dor. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Eletroforese de proteína + imunofixação sérica + pesquisa das cadeias livres séricas; 
• Eletroforese de proteína em urina de 24h: diferencia albumina de proteína monoclonal (de Bence-Jones) ➔ a urina 1 só 
revela albuminúria, 
• Relação cadeia kappa/lambda 
✓ A relação entre as cadeias livres: 0,26-1,65 normal (feito apenas no sangue); 
✓ A combinação desse exame com eletroforese e imunofixação séricas oferece a estratégia ideal de screening de 
neoplasias plasmocitárias 
➢ Pedir a análise de urina de 24h feito o diagnóstico para quantificação~; 
➢ Senão dispuser desse exame tem que pedir pesquisa de proteinúria de Bence-Jones, pois como as 
cadeias leves são filtradas pelo rim, pode vir falso negativo na imunofixação sérica. 
• Hemograma ➔ hemácias em Rouleaux 
 
• Dosagem das imunoglobulinas; 
• Cálcio sérico, ureia, creatinina, DHL; 
• Beta-2-microglobulinemia: indicador de valor prognóstico. 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Raio-x de crânio e ossos longos OU; 
• Tomografia de corpo inteiro sem contraste OU; 
• PET-CT; 
• Ressonância magnética: onde houver dor (é o mais sensível para acometimento ósseo); 
• Mieloma ou biópsia de MO; 
• Para provar clonalidade dos plasmócitos: biópsia de medula óssea com imuno-histoquímica ou imunofenotipagem de 
medula óssea; 
• FISH (estratifica risco). 
CRITÉRIOS DIAGNÓ STICOS 
• ≥ 10% de plasmócitos monoclonais na medula óssea ou presença de plasmocitoma; 
• Mais um qualquer: 
✓ Lesão de órgão alvo (CRAB): hipercalcemia, insuficiência renal, anemia, lesões ósseas (rx ou TC); 
✓ Biomarcadores de malignidades: ≥ 60 de plasmócitos clonais na MO, relação cadeia leve > 100, lesão focal (por 
RNM). 
TRATAMENTO 
• Quimioterapia; 
• Radioterapia: plasmocitoma, dor óssea refratária, alguns quadros compressivos; 
• Após alcance da resposta completa é encaminhado para transplante de medula óssea autólogo (não tem fim curativo, 
proporciona maior sobrevida livre da doença e maior sobrevida global); 
• Embora o TMO alogênico ofereça uma chance de cura, seu uso na terapia inicial é limitado por altas taxas de mortalidade 
precoce e morbidade. 
• Não candidatos ao TMO: 
✓ Idade > 70 anos; 
✓ Disfunção hepática (bilirrubina > 2); 
✓ ICC classe III ou IV; 
✓ Performance status ruim (ECOG 3 ou 4); 
✓ É possível TMO em pacientes em diálise (maior mortalidade). 
 
 
 
PLASMOCITOMA ISOLA DO 
• Acúmulo de plasmócitos clonais de forma localizada; 
• 2 tipos: ósseo e extramedular (massa tumoral em tecidos moles); 
• 30% têm proteína M: sem plasmocitose medular, sem CRAB; 
• Tratamento: radioterapia local; 
• 2/3 desenvolvem mieloma nos 3 anos subsequentes ao diagnóstico. 
VARIANTES NA DOENÇA DO S PLA SMÓCITOS 
• Mieloma não-secretor: não tem proteína M detectado; 
• MGUS (gamopatia monoclonal de significado indeterminado): pico monoclonal (< 3 g/dl) + plasmocitose clonal em MO < 
10%, ausência de CRAB ou amiloidose. Atenção para outras doenças. Não é tratado; 
• Mieloma indolente (smoldering): gamopatia monoclonal + plasmócitos clonais MO 10%-60%, ausência de CRAB. Não é 
tratado. 
AMILOIDOSE PRIMÁRIA 
• Vermelho congo ➔ anatomopatológico vai pegar depósito de proteína; 
• Plasmócitos monoclonais produzem cadeias leves monoclonais; 
• Essas cadeias leves se depositam em diversos tecidos, que aumentam de tamanho e podem ficar disfuncionais: 
✓ Língua, coração, fígado e rins; 
✓ Neuropatia periférica e autonômica; 
• Plasmocitose