Neurofisiologia do Sono e SAOS

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SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)
NEUROFISIOLOGIA DO SONO:
· O sono ocupa 1/3 do tempo de vida. 
· Alexander Borbély descreveu o modelo recíproco de 2 processos de Regulação do Sono: 
· Processo C - Vigília
· Processo S - Sono.
· Para que o sono ocorra, o processo S deve atingir o limiar superior e o processo C deve estar abaixo do limite inferior, eles não acontecem junto, enquanto um está alto o outro está baixo. 
· Ao longo do dia, a pressão para o sono (Processo S) progressivamente se eleva com o metabolismo energético neuronal → há consumo de ATP (Trifosfato de Adenosina) pelos neurônios e a adenosina liberada nas fendas sinápticas, especialmente no Prosencéfalo Basal (homeostato do sono), levam ao início do Sono NREM.
Primeiramente queima o ATP e o excesso de adenosina e isso é um potente estimulante para o início do sono → Processo S. 
Modelo de Interação Recíproca - classificação dos neurônios na regulação do ciclo sono-vigília, conforme a ativação de um e inibição do outro, e vice-versa.
· REM: Rapid Eye Movement → relaxamento muscular, queda da temperatura e PA, porém os olhos ficam em movimentos rápidos. 
· NREM: Non-Rapid Eye Movement → início da fase do sono onde não tem movimento ocular. 
· REM-on: Sono - Colinérgico (Acetilcolina) → Paciente Dormindo 
· REM-off: Vigília - Monoaminas (Noradrenalina, Dopamina e Serotonina) → Paciente Acordado. 
· NREM: ondas sincronizadas no EEG, dividido em até 4 fases.
· REM: ondas dessincronizadas no EEG e de baixa amplitude.
Vigília: SARA (Sistema Ativador Reticular Ascendente) é um conjunto de fibras nervosas que se comunicam no SNC (como Prosencéfalo Basal, Mesencéfalo e Hipotálamo Lateral), com neurônios Monoaminérgicos (Noradrenalina, Dopamina e Serotonina) e Colinérgicos (Acetilcolina). Essas fibras convergem em um sistema de ativação do córtex cerebral por meio da ativação de neurônios glutamatérgicos (excitatórios), levando ao estado de alerta.
Sono NREM: consumo de ATP (Trifosfato de Adenosina) pelos neurônios liberam adenosina nas fendas sinápticas, especialmente no Prosencéfalo Basal (“homeostato do sono”), somados ao estímulo luminoso de claro-escuro (escuro) e inibição dos neurônios do SARA (colinérgicos e monoaminérgicos) pelo sistema gabaérgico do núcleo pré-óptico ventrolateral (VLPO), localizado no hipotálamo anterior, levando ao início do Sono NREM.
Sono REM: o início e manutenção deste é mediado pela ativação de neurônios colinérgicos nos núcleos Tegmental Pedunculopontino (PPT) e Tegmental Dorsolateral (LDT) no tronco encefálico. Essas fibras colinérgicas ascendem ao tálamo e estimulam o córtex cerebral, produzindo ondas cerebrais mistas (o padrão passa de ondas sincronizadas - NREM à dessincronizadas - REM), se assemelhando ao estado de vigília. Aqui é como se o organismo estivesse acordado, porém só a parte cerebral. 
CICLO SONO-VIGÍLIA:
· A principal área responsável pelo ciclo sono-vigília é o Núcleo Supraquiasmático (NSQ), localizado no Hipotálamo, superiormente ao quiasma óptico.
· O NSQ divide-se em ventrolateral, com neurônios respondidos ao VIP (Peptídeo Intestinal Vasoativo) e à estimulação luminosa; e a dorso mediana, com neurônios respondidos a Arginina-Vasopressina e menos à estimulação luminosa.
· A luz atua no NSQ ventrolateral por meio da Via Retino- Hipotalâmica (VRH), inibindo a produção de Melatonina (muitos pacientes com insônia podem ser tratados com melatonina, porém não é muito usado no Brasil)..
Hipotálamo e Subdivisões 
· Observar o Núcleo Supra-Quiasmático (NSQ), Quiasma Óptico e Hipófise
· Observar o quiasma óptico e relação da hipófise com o seio esfenóide
Ciclo Sono-Vigília: Hormônios 
· Cortisol: é baixo no início do sono e tem pico de secreção ao acordar, pela manhã. (ex: se tem-se uma mudança drástica na rotina do sono a pessoa pode perder o pico do cortisol e ter seu sistema imune comprometido - com isso o cortisol vai estar muito aumentada em pessoas que geralmente trabalha a noite → promove um aumento de peso causando obesidade ) 
· GH: durante o sono há secreção de 2/3 do total de 24h (maior parte do GH é liberada no período noturno). A produção é em pulsos, principalmente na primeira metade da noite, no início do sono de ondas lentas. Privação de sono diminui ou suprime a secreção de GH. (Ex: criança não cresce - quando criança não dorme bem).
· Melatonina: tem a produção quase exclusivamente durante a noite, quando a luz é quase inexistente, com pico por volta das 4h da manhã, momento que ocorre decréscimo de temperatura e níveis altos do hormônio. (OBS: faz com que a pessoa sinta o friozinho no início da manhã).
· Prolactina: produzida pela hipófise anterior, secretado principalmente na segunda metade da noite. Pacientes com prolactina (prolactinoma), há aumento das ondas lentas, podendo esse em grande quantidade modular o sono. Esse aumento de prolactina pode acontecer muito com as puérperas. 
Via Retino-Hipotalâmica (VRH): na qual a luz atua → inibindo a produção de Melatonina. 
Neurotransmissores 
· REM-on: acetilcolina, glutamato, glicina e GABA (ácido gama- aminobutírico) → DORMINDO
· REM-off: noradrenalina, dopamina, serotonina e histamina → ACORDADO (VIGÍLIA)
· O sono tem início com ativação do sistema parassimpático (ativado por neurônios localizados na região pré-óptica no hipotálamo anterior) e o “desligamento” do sistema ativador, mediado principalmente pelo GABA.
· A adenosina é o produto químico da ativação celular que se acumula e, ao longo do dia, gera cansaço e sonolência, marcando início do processo do sono.
· Outras substâncias relacionadas à pressão do sono → opiáceos, hormônio estimulante de melanócitos, somatostatina, GH, insulina e interleucinas (parte inflamatória - doente fica mais sonolento devido a interleucina, principalmente a VI).
DEFINIÇÃO: 
Distúrbios Respiratórios Obstrutivos do Sono (DROS) → Ronco Primário, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e a Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SRVAS). 
1. Ronco Primário → ruído emitido durante o sono pelo turbilhonamento do ar como consequência da vibração dos tecidos moles faríngeos sem prejuízo na saturação da oxi-hemoglobina ou na arquitetura do sono. 
2. SAOS: episódios recorrentes de obstrução parcial ou total da via aérea superior (VAS) durante o sono. 
· Hipopneia é a redução do fluxo aéreo em 30% ou mais, mínimo 10 segundos, associado à dessaturação da oxihemoglobina em pelo menos 3% e/ou despertares. 
· Apneia é a redução do fluxo aéreo em 90% ou mais, mínimo 10 segundos. 
3. SRVAS (Sd resistência da via aérea superior): presença de múltiplos episódios de despertares decorrentes do aumento do esforço respiratório durante o sono, SEM presença de apneia, hipopneia ou dessaturação da oxi-hemoglobina (*motivo de diferença da SAOS*)
EPIDEMIOLOGIA:
· A SAOS ocorre preferencialmente nos homens entre a 4a e 5a décadas de vida e nos obesos.
· O Ronco tem alta prevalência, acometendo 45% dos homens e 30% das mulheres acima dos 65 anos.
 FISIOPATOLOGIA:
· A faringe se mantém permeável pelo balanço da Pressão Extrínseca ou Extraluminal (PE) dos músculos DILATADORES da faringe e a Pressão Intrínseca ou Intraluminal (PI), pressão negativa no lúmen da faringe (exercida pelo ar presente dentro da laringe). Esse balanço existente entre essas duas pressões, gera a Pressão Transmural (PT), que faz manter pérvia a faringe.
· Elevação da PE → envelhecimento do arcabouço faríngeo, faringe em elipse e não circular (depósito de tecido adiposo, alterações craniofaciais e/ou aumento dos tecidos moles na região), álcool. 
· Aumento da PI → pressão negativa gerada pela força adesiva da mucosa, tônus vasomotor, flexão do pescoço, a abertura e o deslocamento inferior da mandíbula (retrognatia) e a resistência nasal aumentada.
· Efeito Bernoulli → estreitamento da faringe gera aumento da velocidade do fluxo e mais redução da PI (efeito cascata - piora ainda mais o estreitamento).
QUADRO CLÍNICO: 
· Ronco, pausas respiratórias testemunhadas pelo acompanhante, SonolênciaDiurna Excessiva (SDE), alterações cognitivas (déficit de concentração e memória) e alterações do humor. 
DIAGNÓSTICO: 
· Polissonografia (PSG) de noite inteira
· Eletroencefalograma (EEG), Eletrooculograma (EOG), Eletromiograma (EMG) não invasiva do mento e dos membros; medidas de Fluxo Aéreo Oronasal, do Movimento Toracoabdominal, do Eletrocardiograma (ECG), Oximetria de pulso, da Posição Corporal (posição supina ronca mais) e da intensidade do Ronco.
Diagnóstico segundo 3ª Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, é requerido à presença dos itens A e B ou C para diagnóstico de SAOS no adulto (precisa ter pelo menos um dos itens citados): 
A) No mínimo uma queixa de: 
A1) Episódios de sono não intencionais durante a vigília, SDE, sono não reparador, fadiga ou insônia. 
A2) Despertares com pausas respiratórias, engasgos ou asfixia. 
A3) Relato de ronco alto e/ou pausas respiratórias durante o sono por parte do(a) companheiro(a). 
A4) Pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial, depressão, alteração cognitiva, doença coronariana, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial ou diabete melito tipo 2.
B) PSG (polissonografia) basal ou monitorização portátil apresentando: 
CINCO ou mais eventos respiratórios obstrutivos detectáveis → apneia obstrutiva ou mista e/ou hipopneias e/ou aumento da resistência das vias aéreas superiores [RERA] – por hora de sono – detectados em PSG ou monitorização portátil.
C) PSG basal ou monitorização portátil apresentando: 
QUINZE ou mais eventos respiratórios detectáveis → apneia obstrutiva e/ ou hipopneias e/ou RERA − por hora de sono − detectados em PSG ou monitorização portátil.
GRAVIDADE: 
· SAOS Leve → sonolência diurna excessiva (SDE) ou episódios de sono involuntário ocorrendo durante atividades que exigem pouca atenção, como ver TV, ler ou andar de veículo como passageiro.
· PSG com IAH entre 5 a 15 eventos por hora.
· SAOS Moderada: SDE durante atividades que exigem alguma atenção, como eventos sociais (reuniões)
· PSG com IAH entre 15 e 30 eventos por hora.
· Tratamento com cpap 
· SAOS Grave: SDE durante atividades que exigem maior atenção, como comer, caminhar, conversar ou dirigir. 
· PSG com IAH > 30 eventos por hora. 
OBS: IAH = Índice de Apnéia e Hipopnéia PSG= Polissonografia
FATORES DE RISCO: 
· Idade avançada (3-4 década mais frequente), 
· Gênero masculino
· IMC aumentado
· Medida da Circunferência Cervical (CC) aumentada (normal 38 cm para mulheres e 43 cm para homens)
· Alterações de VAS e Craniofaciais.
ALTERAÇÕES DAS VAS (via aérea superior):
· Palato mole espesso e/ou posteriorizado e/ou web (membrana formada pela inserção baixa do pilar posterior na úvula), pilares tonsilares medianizados (estreitado), hipertrofia obstrutiva da tonsila palatina (tonsila grande), úvula longa e/ou espessa e língua volumosa (macroglossia). Além de Mallampati modificado III ou IV estar presente na maioria dos pacientes com SAOS.
SAOS (Gravidade) → OROFARINGE EM WEB - Estreitamento da orofaringe, pilar posterior e anterior e palatoglosso e palatofaríngeo eles ficam mais alinhados e não fica rebaixado o posterior. Palato Espesso, Medianizado e em web, não se consegue ter a visibilidade da faringe. Úvula alongada. Tosila aumentada (grau 3 ou 4) → Cirurgia é a mais indicada. 
Mallampati → III e IV são os piores. Usado muito muito pelos anestesistas por causa da intubação orotraqueal. 
Alterações Craniofaciais: palato duro ogival, retrognatia (oclusão dentária classe II de Angle sugere retroposição mandibular), as desproporções entre a maxila e mandíbula e as alterações das distâncias obtidas entre o osso hióide, a tiroide, a cricóide e o mento são os parâmetros mais correlacionados à doença.
Outros Fatores: 
· Doenças Hormonais (Hipotireoidismo – acúmulo de ácido hialurônico altera a composição da substância fundamental amorfa, que junto com a água e proteínas, produz um edema mucinoso, aumentando a língua, a CC e paredes faringo laríngeas). 
· Acromegalia – deformação craniofacial, aumento do ângulo da mandíbula, hipertrofia da faringe, macroglossia e o espessamento das mucosas da VAS, principalmente a úvula); 
· Álcool (edema), Sedativos (relaxamento muscular) e Relaxantes Musculares.
Palato mais triangular (menos arqueado). Importante não fazer uso de chupeta. 
CLASSIFICAÇÃO DE ANGLE
Classe I - normal/ classe II - afastamento da mandíbula, mandíbula retraída (retrognatismo) - talvez uso de aparelho para correção/ classe III - prognatismo (mandibular mais avançada)
DOENÇAS CARDIOVASCULARES: 
· A SAOS promove HIPOXEMIA, que em centros do tronco encefálico promove a ativação da formação reticular ascendente, o que desencadeia o despertar e restabelece o fluxo aéreo. 
· Hipoxemia e Reoxigenação, repetidas vezes, leva a formação de radicais livres, contribuindo para inflamação crônica e disfunção endotelial - microfissuras - coágulos - formação de placas - IAM - AVC. 
· Episódios de apnéia/hipopnéia levam a uma inspiração forçada contra a via aérea obstruída e pressão negativa intratorácica. Com isso há estímulo no sistema nervoso simpático, com VASOCONSTRIÇÃO sistêmica e AUMENTO dos níveis da pressão arterial, principalmente após restabelecimento da respiração, aumentando o volume circulante (pré- carga), ainda na vigência de vasoconstrição, com repetitivas elevações de PA durante a noite.
· A hiperatividade simpática é o grande vilão para o sistema cardiovascular, implicado na gênese da HAS, Arritmias Cardíacas e no IAM (Infarto Agudo do Miocárdio). 
· HAS com SAOS varia de 40 a 90%; 
· SAOS com HAS varia de 22 a 62%. 
· CPAP tem melhor resultado em HAS resistente a drogas.
· SAOS está relacionada a FA (Fibrilação Atrial) e a piora dela.
- Tratamento com CPAP resulta em maior taxa de sobrevida em pacientes com FA.
· SAOS aumenta o risco para ICC (formação de radicais livres, contribuindo para inflamação e disfunção endotelial, além da hiperatividade simpática) em até 3x. E até 11% dos pacientes com ICC tem SAOS.
SOA E SÍNDROME METABÓLICA: 
SÍNDROME METABÓLICA: 
· HAS/DM/Obesidade – ocorre a oclusão intermitente das vias aéreas superiores na SAOS, provocam alterações, como:
· Hipoxia intermitente;
· Fragmentação grave do sono;
· Hipertensão aguda;
· Ativação do sistema nervoso simpática (SNS), 
· Gera assim: a atividade inflamatória (formação de radicais livres, contribuindo para inflamação e disfunção endotelial) e do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), agravando a obesidade visceral, provocando resistência à insulina (RI), Diabetes Mellitus (DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).
· Aproximadamente 70% dos pacientes com SAOS são obesos e 40% dos homens e mulheres obesos têm SAOS.
· A circunferência da cintura está mais relacionada a SAOS que o IMC, tanto que o tratamento com CPAP mostrou diminuição da gordura visceral, mesmo na ausência de redução de peso. Isso mostra a relação entre a SAOS e a Obesidade Central e não a gordura corporal total.
· A Leptina (hormônio derivado do adipócito) regula o peso corporal por meio do controle do apetite e do gasto energético.A secreção de Leptina está aumentada pela ativação do HHA na hipóxia e estresse. IMPORTANTE: Tratamento com CPAP pode reduzir os níveis de leptina.
· A SAOS contribui para a RI (Resistência à Insulina), independentemente do grau e da distribuição da obesidade, da idade, do sexo, do tabagismo e da duração do sono.
· Alguns autores evidenciaram redução dos níveis de HbA1c (hemoglobina glicada) após tratamento com CPAP (em apenas 03 meses). Também há melhora da ativação do SNS (Sistema Nervoso Simpático) com CPAP, por mais de 4 horas diárias.
· A restrição do sono (4 h/dia, durante 6 noites) em indivíduos NORMAIS, piorou a tolerância da glicose, aumentou os níveis de cortisol, ativou o SNS e provocou uma resposta inflamatória.
· Há estado inflamatório sistêmico com a SAOS, com AUMENTO de TNF- alfa, o qual contribui para a RI, inibindo a atividade e a sinalização do receptor da insulina. A IL-6 secretada pelo tecidoadiposo, induz a secreção hepática de PCR, sendo ambos associados à Obesidade e Doenças Cardiovasculares.
· Controversa na literatura relação de SAOS e ativação do eixo HHA (HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL), apesar de haver liberação de cortisol pulsátil e ativação autonomia na hipóxia intermitente, fragmentação e privação do sono.
· A secreção de GH (Hormônio do Crescimento) ocorre principalmente à noite. Nos pacientes com SAOS ocorre a diminuição ou abolição da secreção do GH; restaurada após tratamento da obstrução das vias aéreas.
TRATAMENTO CLÍNICO:
· Perda de Peso (70% das SAOS são por obesidade); 
· Evitar ingestão de álcool (redução da atividade do nervo genioglosso e hipoglosso, aumento do edema da mucosa nasal e diminuição da resposta ao despertar);
· Prática de atividade física (redução do peso, melhora da função pulmonar e da qualidade do sono); 
· Terapia posicional (posição supina piora a SAOS em 60% dos casos); 
· Cessar tabagismo (altera a arquitetura do sono, função neuromuscular e do processo inflamatório das vias aéreas e do despertar); 
· Evitar alimentação próxima do horário do sono (principalmente alimentação gordurosa - relação entre DRGE e SAOS - alimento gorduroso retarda o esvaziamento gástrico - alimento tem um refluxo para o esofago - podendo causa um estritamento da faringe); 
· Evitar sedativos (pacientes com SAOS são mais sensíveis a doses mínimas de sedativos, piorando ainda mais a obstrução das VAS); 
· Evitar privação do sono (manter os mesmos horários de dormir e levantar e evitar privação de sono).
OBS: Pode incluir um tratamento multidisciplinar, como nutricionista para introdução de um cardápio correto devido obesidade, educador físico para introdução de atividades físicas. 
Aparelhos de Pressão Positiva: 
· CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - tratamento PADRÃO OURO para SAOS moderada e grave; opcional para leve. Recomendado também para SAOS e HAS/FA, AVEiquêmico em fase aguda. Adesão e utilização são os maiores desafios clínicos para um tratamento de sucesso (o ideal é o mínimo de 4,5 horas por noite, continuamente). É o mais usado na prática médica. 
Aparelho Intra Orais (AIO): 
· Indicados no tratamento do ronco primário e SAOS com insucesso para CPAP ou não adaptação. 
· Existem 02 principais tipos: 
· Retentores linguais (RL - pouco usado) → RL são usados principalmente em pacientes com poucos dentes para ancoragem da AAM, limitação na capacidade de avanço mandibular (<4mm), língua volumosa ou pacientes com disfunção de ATM (Articulação Temporomandibular) em fase aguda.
· Aparelho de avanço mandibular (AAM).
Tratamento com CPAP → Não é um aparelho que faz barulho 
Retentor lingual → última alternativa, muito usado quando o paciente tem uma macroglossia. 
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS:
· Tratamento Cirúrgico Nasal → Facilitam principalmente a utilização do CPAP - Septoplastia, Turbinectomia, Plastia da Valva Nasal e Pólipos Nasais. 
· Tratamento Cirúrgico Faríngeo → principalmente UPFP (Uvulopalatofaringoplastia) 
· Tratamento Cirúrgico da Base da Língua → Glossectomia parcial, Redução do Tecido Lingual Via Endoscópica com Coblation (CELL), Ressecção Lingual Submucosa Minimamente Invasiva (SMILE), Cirurgia Robótica Transoral (TORS) e Cirurgia de Suspensão da Base da Língua (TBS). 
· Tratamento Cirúrgico Craniomaxilofacial → expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida e avanço maxilomandibular.
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