Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e Vertigem

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Thaís Pires
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Revisão Prova Ambulatório ORL – Bloco II
1) Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono
· Definição: É um distúrbio respiratório do sono que, assim como todos os outros distúrbios resp. do sono, tem como principal característica a presença de RONCOS e apresenta consequências CARDIOVASCULARES e alterações no DESEMPENHO COGNITIVO DIURNO! Dentre os distúrbios respiratórios do sono, destacam-se o roncador primário, a síndrome de resistência nas VAS e a SAOS.
· Roncador Primário – presença de roncos noturnos na AUSÊNCIA DE APNEIAS E HIPOPNEIAS
	AIH
	GRAVIDADE
	</= 5
	NORMAL
	5<x<15
	LEVE
	15<x<30
	MODERADO
	x> 30
	SEVERO
· Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores – autoexplicativo – é avaliada pela aferição do ESFORÇO RESPIRATÓRIO, que culmina em um despertar
· SAOS – caracterizada pela presença de eventos obstrutivos respiratórios ou por HIPOPNEIA ou por APNEIA, sendo a primeira uma redução do fluxo nasal MAIOR OU IGUAL A 30% basal com queda de 4% DA SATURAÇÃO, e a apneia uma diminuição MAIOR DE 90% do fluxo nasal basal com duração mínima de 10 SEGUNDOS! Essa síndrome tem o seu grau de gravidade avaliado pelo ÍNDICE DE APNEIA E HIPOPNEIA POR HORA DE SONO (AIH):
· Epidemiologia – Afeta mais HOMENS do que MULHERES em proporção 3:1; é mais incidente na QUINTA DÉCADA DE VIDA; na menopausa, a incidência na população feminina ELEVA 2%
· Fisiopatologia – Embora apresente origem multifatorial, há uma convergência desses fatores para que ocorra um DESBALANÇO NA PRESSÃO TRANSMURAL LARÍNGEA, i.e., a pressão extraluminal > intaluminal, contribuindo para o colabamento dessa estrutura. Devido às diversas alterações anatômicas sofridas pela laringe no processo evolutivo, a DESCONEXÃO entre o osso HIÓIDE e o PROCESSO ESTILÓIDE possibilitou que a laringe perdesse a estrutura RÍGIDA DE SUSTENTAÇÃO, contribuindo para um eventual colabamento. Fatores como OBESIDADE e ALTERAÇÕES ANATÔMICAS elevam a pressão extralumial, enquanto o processo fisiológico inspiratório facilita a PRESSÃO NEGATIVA intralumial.
· A HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA resultantes dessa apneia levam ao aumento da ATIVIDADE SIMPÁTICA e à LIBERAÇÃO DE MEDIADORES INFLAMATÓRIOS aumenta risco de lesões vasculares, HAS, doenças cardiovasculares
· Quadro Clínico 
	SINTOMAS NOTURNOS
	SINTOMAS DIURNOS
	Ronco Alto
	Sonolência Diurna Excessiva
	Pausas Respiratórias
	Alterações do Comportamento
	Despertares
	Diminuição da Libido
	Sono Agitado
	Cefaleia Matinal
	Engasgos
	Alterações da Memória
	Noctúria
	Irritabilidade
	Insônia
	Dificuldade de Concentração
· Consequências Cardiovasculares da SAOS – até 50% dos pacientes com SAOS apresentam HAS por uma hiperatividade do sistema nervoso simpático; também foram evidenciadas ARRITMIAS, como bradiarritima e taquiarritimia; hipertensão pulmonar, cor pulmonale,
	Pacientes com distúrbios respiratórios do sono, qualquer que sejam, apresentam risco MAIS ELEVADO de sofrer AVE, isso porque, durante a apneia, há uma DIMINUIÇÃO DO FSC pelo menor DC, aumentando os riscos de AVE em pcts já com fatores de risco
· Achados Clínicos – De uma forma geral, o paciente precisa ser avaliado quanto aos diversos sistemas, então importante: IMC, Circunferência Abdominal, Circunferência Cervical e alguns fatores FACIAIS; Vale destacar que a ausência de sinais clínicos da doença não a excluem, mas indicam a possibilidade ou não de intervenção cirúrgica
	ACHADOS FACIAIS
	Macroglossia
	Retrognatismo
	Hipoplasia Maxilar
	Palato Ogival
	Palato Mole Redundante
	Palato Mole Posteriorizado
	Hiperplasia Amigdaliana
	Úvula Alongada/Espessa
· Diagnóstico – é CLÍNICO + POLISSONOGRÁFICO, sendo este último o exame padrão-ouro que avalia> eletroencefalograma, eletro-oculograma, movimentos torácicos, fluxo de ar, oximetria e outros. O diagnóstico baseia-se na presença de PELO MENOS 1 SINTOMA + AIH > 5 ou, para os pcts assintomáticos, AIH > 15
· Nasofaringoscopia – passagem de uma fibra ótica pelas fossas até a faringe, onde se observa a anatomia da região
· Cefalometria – é um RX em que são mensuradas distâncias que determinam o possível estreitamento de via aérea
· Tratamento – Varia de acordo com os fatores de risco e individuais (idade, peso, gravidade da apneia) e tem como objetivo REDUZIR O RONCO ou, se possível, ELIMINÁ-LO + melhorar o AIH, SATURAÇÃO, FRAGMENTAÇÃO DO SONO
· Tto Clínico – em sobrepeso, reduzir o peso; reduzir consumo de álcool, sedativos, drogas depressoras
· Aparelho Intraoral – autoexplicativo – tem como objetivo prevenir o colapso entre os tecidos da OROFARINGE e da BASE DA LÍNGUA realizando a PROTUSÃO DA MANDÍBULA ou SUCÇÃO ANTERIOR DA LÍNGUA / Indicados para pacientes com RONCO PRIMÁRIO, SRVAS e SAOS Leve ou SAOS moderada e grave que não se adaptou ao CPAP
· Aparelhos de Pressão Aérea Positiva – por ser suceptível ao colapso, os aparelhos de pressão positiva são importantes para aumenta a pressão intraluminal da laringe. O CPAP (Continuous positive airway pressure) leva uma pressão positiva contínua à via aérea por meio de um tubo flexível, sendo a pressão exercida por ele determinada por uma polissonografia
· Efeitos Colaterais CPAP – desconforto pela máscara, ressecamento nasal, lesão de pele nasal, rinorreia, congestão nasal, irritação ocular, claustrofobia
· BiPAP – É aquele em que a pressão inspiratória independe da expiratória, proporcionando um maior conforto ao paciente pela maior pressão inspiratória (momento em que mais necessita de pressão positiva)
· APAP – realiza o ajuste AUTOMÁTICO da pressão necessária para manter a via aérea pérvia
· Roncoplastia – indicado para ronco primário e consiste na injeção de um agente esclerosante na região central do palato mole, que tem como objetivo a formação de tecido cicatricial, diminuindo a mobilidade da região
· Tratamento Cirúrgico – necessita de uma avaliação minuciosa para comprovar ANATOMIA VAS, GRAU DE OBESIDADE, GRAVIDADE SAOS, FAIXA ETÁRIA, INSUCESSO DE OUTRAS TERAPIAS. A intervenção cirúrgica visa a AMPLIAÇÃO da região de estreitamento da VAS
· Cirurgias Nasais – geralmente pacientes jovens, baixo IMC, SAOS Leve
· Uvulopalatofaringoplastia – tem como objetivo impedir a obstrução orofaríngea pela remoção do tecido mole redundante na margem livre do palato mole, úvula e tonsilas palatinas
· Avanço Maxilo-Mandibular 
· Traqueostomia – última opção de tratamento ou em casos em que o pct não se adaptou ao CPAP e não pode realizar os outros procedimentos
2) Vertigem e Provas Vestibulares
Pacientes com queixas como VERTIGEM, ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO, HIPOACUSIA e ZUMBIDO necessitam de um exame clínico detalhado a fim de se realizar a identificação do distúrbio do equilíbrio e diferenciar a causa de CENTRAL ou PERIFÉRICA
Anamnese – a vertigem é uma SENSAÇÃO SUBJETIVA em que o indivíduo sente ou rodar no ambiente ou o ambiente girar ao seu redor, sendo um distúrbio LABIRÍNTICO-PERIFÉRICO. Pode estar ou não acompanhada de sintomas neurovegetativos, como náuseas, vômitos, sudorese e palidez. Na avaliação da vertigem, é importante a presença de sintomas LABIRÍNTICOS, como hipoacusia, zumbido
Exame Otoneurológico 
1. Exame Físico Geral
a. PA – sentado e deitado para avaliar a hipotensão ortostática
b. Ausculta Cardíaca
c. Ausculta FTV
2. Marcha e Equilíbrio
a. Andar Sensibilizado
b. Romberg clássico e sensibilizado
c. Teste da marcha de Fukuda
3. Sensitivo e Motor
a. Força Muscular
b. Função Cerebelar
i. Index-Nariz; Calcanahr-Joelho; Diadococinesia
c. Reflexo Profundo do Tendão
d. Propriocepção
4. Visão
a. Acuidade visual
b. Acuidade visual dinâmica (com 1Hz de balanço na cabeça)
c. Campo de Confronto visual
5. Oftalmoscopia
a. Fundo de Olho
b. Observação do nervo óptico com o olho oposto ocluído
c. Observação do nervo óptico durante a rotação vertical e horizontal da cabeça
6. Movimentos do Olhos, Pálpebras e Pupilas
a. Pupilas – ptose, tamanho, reação pupilar
b. Procura por Nistagmo
c. Alinhamento Ocular
d. Convergência
7. Reflexo Vestíbulo-Ocular
a. Rotação passiva da cabeça com mira estacionária
b. Fixação de alvo móvel
8. TestesPosturais
a. Manobra de Dix-Hallpike
9. Audição
a. Rinne
b. Weber
10. Exame de Frenzel
a. Nistagmo espontâneo sem fixação ocular
b. Posição orbital com dependência do nistagmo
c. Efeito das mudanças com a posição da cabeça na rotação lateral
d. Balanço horizontal e vertical da cabeça
e. Manobra de Valsalva, teste de tullio
f. Compressão do Tragus (Sinal de Hennebert)
11. Outros Pares Cranianos
a. Reflexo da Córnea (V)
b. Sensibilidade Facial (V)
c. Sensibilidade do Conduto Auditivo Externo (VII)
d. Força Facial (VII)
e. Elevação do Palato (IX, X)
f. Movimentação do Trapézio e ECOM (XI)
g. Protusão e Movimentação da Língua (XII)
· Testes de Equilíbrio
· Equilíbrio Estático
· Romberg – pct em posição ortostática, calcanhares unidos, pontas dos pés formando 30°, olhar pro horizonte, braços ao longo do corpo, OLHOS FECHADOS por 1 minuto positivo se houver queda. Nas afecções centrais, geralmente ocorre queda para FRENTE OU TRÁS, enquanto em distúrbios gerais não há preferência. Pacientes com disfunção vestibular tendem a aumentar a base.
· Jendrassik – mãos em oposição e cotovelos na horizontal
· Romberg-Barre – um pé na frente do outro
· Oscilar cabeça no plano horizontal
· Apoio Monopodal de Uemura – teste extremamente sensível que consiste em equilibrar-se em um pé com os olhos fechados
· Braços Estendidos - O paciente deverá permanecer com os braços estendidos à sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente é capaz de manter os braços em posição inicial. O resultado é considerado alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo período. Nas patologias CENTRAIS, há queda de um ou ambos os braços, mas os desvios NÃO SÃO CONJUGADOS, enquanto nas periféricas os desvios são conjugados PARA O LADO LESADO
· Equilíbrio Dinâmico (Marcha)
· Babinski-Weil (Marcha às Cegas) - O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela
· Teste de Unterberger - O paciente executa 90 passos, sem deslocar-se. São consideradas apenas variações na rotação.
· Testes de Coordenação (Função Cerebelar)
· Prova Índex-Nariz/Índex-Índex/Índex-Joelho - Índex-índex: paciente realiza movimento de elevação e abaixamento dos braços, com os olhos fechados, usando os dedos do médico como referência. Se o paciente tocar o ponto de partida a prova é negativa. Índex-nariz: de braços estendidos ao lado do corpo, com os olhos fechados, o paciente deverá realizar manobras tocando com a ponta de seu indicador a ponta de seu nariz. Índex-joelho: com o indicador e os olhos fechados o paciente toca várias vezes o joelho
· Diadococinesia - O paciente realiza movimentos repetitivos e alternados em pronação e supinação das mãos sobre os joelhos. A incoordenação unilateral dos movimentos, nos diversos testes, sugere o comprometimento do hemisfério cerebelar homolateral enquanto a incoordenação bilateral pode ocorrer em afecções do vermis cerebelar, entretanto a freqüência de normalidade é maior nestas condições
· Nistagmo – tremor dos globos oculares. 
· Fisiológico: encontrado nas posições extremas do olhar.
· Dos Mineiros: ocasionado pela falta de luminosidade.
· Mutans: pode aparecer no recém-nascido entre o 4° e o 18° mês de vida e desaparece dentro de um ano. Sua causa não é conhecida.
· De fixação: pode ser de três tipos: Amblióptico (pessoas com pouca visão), congênito (aparece com a fixação e se acentua com o desvio ocular diminuindo com o fechar dos olhos) e de fixação adquirido (são centrais e a lesão é no cerebelo ou no tronco cerebral).
· Optocinético: induzido por um estímulo óptico em movimento
· Vestibular: é o que se origina no órgão vestibular, nas vias e núcleos vestibulares, tronco, cerebelo e até no diencéfalo. É bifásico composto por fases lenta e rápida que acredita-se originar respectivamente no órgão vestibular e central. A componente lenta é a que desloca o olho da posição central e a componente rápida o traz de volta.
· Exames com Lentes de Frenzel
· Nistagmo Espontâneo - A visualização de nistagmo espontâneo pode ser obtida através do uso das lentes de aumento de Frenzel (aumentam 20 dioptrias), que impedem a fixação do olhar para que o nistagmo de origem periférica não seja inibido, diminuindo a sua amplitude em menos de 50%. O nistagmo de origem central na maioria das vezes não se altera com o uso destas lentes. NISTAGMO HORIZONTAL com a velocidade e direção constante, inibidos com a fixação do olhar, são típicos de distúrbios vestibulares. NISTAGMO VERTICAL ou em múltiplas direções, com velocidade variável e não inibível com a fixação do olhar é sugestivo de patologias centrais.
· Manobras Provocativas
· Hiperventilação - pedir ao paciente que respire profundamente por 30 a 60 segundos e então observar seus olhos através das lentes de Frenzel. Nistagmo pode ser observado em pacientes com lesões desmielinizantes.
· Valsalva - Deve-se pedir ao paciente que tente expirar com a glote fechada (como se fosse levantar um peso) e depois com a boca e o nariz tapados. Pode-se observar o aparecimento de nistagmo, por aumento na pressão intracraniana e na orelha média, em pacientes portadores de malformações como Arnold Chiari, malformações de cadeia ossicular, fístula perilinfática
· Pressão em Conduto Auditivo Externo - pressão no tragus pode ser transmitida ao tímpano e cadeia ossicular desencadeando nistagmo (sinal de Hennebert) em pacientes com fístula ou deiscência de canal semicircular
· Ruídos Intensos – pode provocar nistagmo por mecanismos semelhantes a da compressão – Sinal de Túlio
· Manobras Posicionais
· Manobra de Dix-Hallpike - O paciente é colocado sentado inicialmente. Em seguida é posto rapidamente em DDH, com a cabeça pendente na superfície (posição de Rose), ao mesmo tempo em que a cabeça é girada 45° para o lado. É mantido nesta posição por 10 a 15 segundos, observando-se o aparecimento de nistagmo. Então o paciente volta para aposição sentada e repete-se a manobra para o lado oposto.
· Nos indivíduos normais, são observados poucos batimentos de nistagmo até cessar o movimento da cabeça. A prova é positiva se aparecer nistagmo com os olhos abertos, acompanhados de vertigem
· Manobra Liberatória de Semont - Com o paciente sentado na maca pede-se para que esse vire sua cabeça para a esquerda e então mova o seu corpo rapidamente para decúbito lateral direito, mantendo a cabeça virada para a esquerda. Então se pede para que se mova para decúbito lateral esquerdo, mantendo a cabeça na mesma posição inicial. Com essa manobra ocorre hiperestimulação do canal semicircular posterior, que contém debris e se tenta transpor tais debris do canal para o utrículo
· Head-Shaking Nystagmus - método de Avaliação do Reflexo Vestíbulo-ocular no qual o paciente, utilizando as lentes de Frenzel é submetido a oscilações da cabeça em diferentes direções, por cerca de 18 segundos
· Exames Laboratoriais
· Hemograma Completo (anemia/policitemia).
· Glicemia de jejum e, quando necessário, GTT de 5 horas/Curva Insulinêmica (distúrbio no metabolismo de carboidratos).
· Dosagem de triglicérides, colesterol total e frações.
· T3, T4, TSH (Tireoidopatias, com consequentes distúrbios metabólicos);
· Sorologias: Sífilis doença de Lyme.
· Raio-X de coluna cervical (síndrome cervical).
· Nos casos em que existe forte suspeita de alterações hormonais, como na síndrome do climatério, podem ser solicitadas dosagens hormonais. Da mesma forma, na suspeita de doenças da imunidade, convém a solicitação de VHS, mucoproteínas, dosagem de complementos, imunocomplexos circulantes, pesquisa e anticorpo anticolágeno II e fator antinúcleo (FAN)
· Exames Audiológicos – São de fundamental importância para o diagnóstico de vertigens decorrentes de distúrbios otológicos. Devem incluir audiometria vocal e tonal, além de timpanometria epesquisa do reflexo estapediano.
· Eletronistagmografia – É um exame relativamente simples, não invasivo, que permite a análise dos nistagmos espontâneos e provocados, através do registro dos movimentos oculares que podem ser sacádicos ou de rastreio. É baseada no princípio de captação da diferença de potencial entre a córnea e a retina durante a movimentação ocular (Potencial córneo-retiniano).
· Um outro método de captação e registro dos nistagmos é a videonistagmografia (VNG) com raios infra-vermelhos de House. A VNG permite a observação e o registro do nistagmo através de uma espécie de óculos contendo várias microcâmeras. Os olhos são iluminados por uma luz de comprimento de onda próximo ao infra-vermelho que não é visível ao paciente, mas permite que as microcâmeras presentes nos óculos captem imagens dos olhos do paciente e projetem-nas nos monitores de video. Assim podem ser avaliados o nistagmo espontâneo, nistagmos posicionais, torção cervical e prova calórica
· Vantagens: As vantagens da videoeletronistagmografia em relação à eletronistagmografia convencional são: elimina os artefatos decorrentes da colocação de eletrodos, não há a necessidade de calibração, nistagmos verticais podem ser identificados acuradamente, nistagmos torcionais podem ser visualizados e registrados sem supressão pela fixação e movimentos oculares desconjugados são mais facilmente identificados. Como desvantagens temos o alto custo, necessidade do uso de óculos