CLIMATERIO E MENOPAUSA

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JULIA PICININ
CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
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CLIMATÉRIO
- É fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo e tem como marco principal a
menopausa (última menstruação natural). Dividido em 3 fases:
● Pré-menopausa: período assintomático em que o corpo começa a se preparar para não ser mais
fertil. É também a fase do climatério, quando a mulher ainda menstrua mas o corpo já está a
caminho de ter os primeiro sintomas. se inicia a redução da síntese de inibina e estrogênio e
aumento da secreção de FSH.
● Perimenopausa: primeiros sintomas começam aparecer: irregularidade menstrual, alterações no
humor e calores. Começa acontecer redução dos folículos (ciclos de anovulação)
● Pós-menopausa: tem inicio um ano apos a ultima mentruacao e dura ate o finl da vida. Nessa
fase começam a ter mudanças hormonais e corporais. Ocorre maior risco de ter doenças
cardiovasculares e osteoporose, além de secura vaginal, dores na relação sexual, etc.
→ Transição:
Em mulheres no fase reprodutiva com ciclos menstruais regulares (até 40 anos), o GnRh é liberado de
forma pulsátil pelo hipotálamo e faz feedback para hipófise secreta FSH e LH, e esses
consecutivamente estimula a síntese de progesterona, estrógeno e inibina (feedback- na progesterona)
pelo ovário.
A partir de determinado tempo o eixo hipotálamo-hipofisário sofre alterações em seu metab.
dopamínico e diminuição nos receptores iatrogênicas, e os ovários diminuem a atividade folicular,
causando anovulação o aumento FSH
O ovário perde a capacidade de responder aos hormônios hipofisários, hormônio foliculoestimulante
(FSH) e hormônio luteinizante (LH), o que faz cessar a produção ovariana de estrogênio e
progesterona. O eixo ovariano-hipotalâmico-hipofisário mantém-se intacto durante a transição da
menopausa; assim, os níveis de FSH aumentam em resposta à insuficiência ovariana e à ausência de
feedback negativo do ovário. A atresia do complexo folicular, sobretudo das células da granulosa,
diminui a produção de estrogênio e inibina, com consequente elevação dos níveis de FSH, um
importante sinal de menopausa.
A produção de andrógenos (menores que na idade reprodutiva) continua mesmo após a menopausa,
porque o estroma é preservado. Mesmo assim as mulheres continuam a apresentar níveis baixos de
estrogênios circulantes, sobretudo pela aromatização periférica de androgênios ovarianos e
suprarrenais. O tecido adiposo é um importante local de aromatização; assim, a obesidade afeta
muitas das consequências da menopausa.
RESUMO: sem atividade ovariana → atresia folicular → estrogênio, progesterona e inibina diminuem
→ levando aumento de FSH (4x) e mantém o LH em níveis normais. (o fsh só sai dos níveis normais
porque a inibina que fazia feedback- a ele não consegue mais).
MENOPAUSA
- Último período menstrual seguido por 12 meses de amenorreia.
- Ocorre em mulheres de +/- 50 anos, independente da idade da menarca, história familiar, uso de
contraceptivos anovulatórios e seriedade.
● Menopausa precoce pode ter 2 anos de antecipação (mulheres tabagistas).
● Menopausa natural (sem intervenção cirúrgica)
● Menopausa induzida (com intervenção médica (quimioterapia ou terapia de irradiação
pélvica) ou cirúrgica).
- Pos-menopausa após 1 anos sem menstruar
Manifestações clínicas
CLIMATÉRIO:
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- dificuldade de engravidar (pré-menopausa)
- amenorreia
- fogacho
- dificuldade de dormir
- sudorese e calafrios (termorregulação)
MENOPAUSA
- dores articulares
- disfunção sexual, dispareunia e redução do libido (causada por atrofia dos ovários e
diminuição do estrogênio)
- secura vaginal
- alterações cognitivas
- disúria
- urgência urinária
- depressão
→ a queda no estrogênio pode causar: osteoporose, mudança de perfil lipídico (alto níveis de LDL),
alterações na pele, desequilíbrio, manifestações urogenitais (por conta da atrofia dos membros),
cistites (infecção urinária baixa), aumento do ph (mais suscetibilidade a infecções)
→ A redução do estrogênio casa, na menopausa, atrofia do trato reprodutivo feminino e também
urinário).
Doenças associadas:
● Hipotireoidismo: A insuficiência tireoidiana tem sido cada vez mais comum. Os sintomas não
são específicos, o que muitas vezes retarda o diagnóstico. No entanto, em face de um quadro
de indisposição, transtornos menstruais, metabolismo lento com tendência a aumento de peso,
obstipação, queda de cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral há de suspeitar de
hipotireoidismo.
● Alterações Gastrointestinais: síndrome da boca seca, refluxo gastrointestinal, dispepsia.
● Doenças Cardiovasculares
● Osteoporose
Prevenção
- nas consultas é essencial avaliar: os fatores de risco de problemas comuns de saúde, como
obesidade, osteoporose, doença cardíaca, diabetes melito e alguns tipos de câncer, devem ser
avaliados e tratados→ quando aplicável, é imprescindível dar orientações sobre dieta,
exercícios, consumo moderado de bebidas alcoólicas e abandono do tabagismo.
Tratamento
- O tratamento é focado no alívio de sintomas climatéricos, sendo os principais sintomas tratados os
fogachos e a secura vaginal.
- - A terapia de reposição hormonal (TRH) continua sendo uma possibilidade terapêutica importante
para mulheres no climatério, devendo-se sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer
parte de uma estratégia global que inclua recomendações concernentes a atividade física,
alimentação saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros.
- A reposição hormonal pode ser por esquema puro estrogênico ou combinado a progesterona.
- Em pacientes histerectomizadas a reposição deve-se apenas por estrogênio, em contrapartida,
mulheres com útero a terapêutica é combinação do estrogênio e da progesterona, já que a
progesterona é usada para proteção endometrial.
- Ao se indicar e escolher a forma apropriada de reposição hormonal a cada caso deve-se levar em
conta parâmetros fundamentais: Janela de oportunidade para início da terapia de reposição
hormonal; Vias de administração da terapia de reposição hormonal; Esquemas de terapia de
reposição hormonal propriamente ditos.
● Janela de Oportunidade: Momento propício para o início da terapia de reposição hormonal
após a menopausa. - não se recomenda a indicação da terapêutica apenas com a finalidade
de proteção cardiovascular.
● Vias de Administração da terapia de reposição hormonal: Os hormônios da terapia de
reposição hormonal podem ser administrados por via oral ou parenteral.
Oral: aumenta HDL, aumenta triglicerídeos, diminui LDL e tem maior associação com TEV
(tromboembolismo venoso)
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Parenteral: intramuscular, vaginal, subdérmico, percutânea e transdérmica (menor associação
com AVC, não interfere no triglicerídeo, menor associação com TEV).
Tibolona: A tibolona é um esteróide sintético, derivado do progestagênio noretinodrel, derivado da
19-nortestosterona, com propriedade estrogênica, progestogênica e androgênica. Ao contrário da
terapia hormonal combinada tradicional, a tibolona não estimula o tecido mamário.. Após sua
absorção origina três metabólitos com funções estrogênica, progestacional e androgênica. Em
decorrência desta diversidade funcional, a tibolona exerce diferentes ações a depender do tecido
alvo.
OSTEOPOROSE
- É uma doença sistêmica do esqueleto, caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da
microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e maior risco de
fraturas.
Fisiopatologia: multifatorial:
● deficiência de hormônios sexuais
Os esteróides sexuais fazem um papel protetor do metabolismo ósseo. O estrógeno inibe a
formação e a atividade osteoclástica, aumentando a produção de osteoprotegerina (OPG), que
bloqueia a ligação entre o receptor ativador do fator nuclear kappa-B (RANK) e seu ligante
(RANKL).
Na mulher no climatério: insuficiência ovariana leva a aceleração da perda óssea,
principalmente nos primeiros 5 a 10 anos após a menopausa.
Menos estrógeno→ menos OPG → aumenta RANKL → aumenta reabsorção óssea.
● hiperparatireoidismo secundário
a deficiência da absorção intestinal do cálcio e diminuição das concentrações séricas de vit D
levam a uma hiperfunção das glândulas paratireóides, com aumento da concentração sérica
de PTH, que estimula a atividade osteoclástica e a reabsorção óssea
● perda óssea decorrente da diminuição da formação óssea
diminuição da taxa de hormônio do crescimento circulante → fígado produz menos IGF-1 (fator
de crescimento insulina-like) e menos IGF2 → ambos, estimulariam a formação óssea, mas
como estão em menor quantidade, há um desequilíbrio da remodelação óssea → favorecimento
da ação reabsortiva osteoclástica.
● adipogênese da medula óssea
durante terceira e quarta década de idade
lipotoxicidade → reduz ação dos osteoblastos → diminuição da formação óssea.
● osteo sarcopenia e atividade física
1. sedentarismo → aumenta osteoclastogênese → aumenta atividade reabsortiva
2. sedentarismo → estimula sarcopenia (perda volumétrica e funcional da capacidade dos
músculos em exercer sua função de impor uma carga mecânica aos ossos)
Fatores de risco
→ não modificáveis:
sexo feminino
raça caucasiana
menopausa
idade > 60 anos
história familiar de osteoporose/fratura
→ modificáveis:
tabagismo atual
etilismo
baixa ingesta de cálcio na dieta
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sedentarismo
baixo peso- < 58 KG ou IMC < 19
- insuficiência de vitamina D
- hipoestrogenismo
- doenças crônicas
- medicamentos: glicocorticóides, anticonvulsivantes, imunossupressores, inibidores de
aromatase
- tabagismo: efeito tóxico sobre os osteoblastos
Quadro clínico
no início, não causa sintomas, pois a perda da densidade óssea é gradual
→ fraturas
- causam dor→ dependendo do tipo de fratura
- deformidades→ as fraturas tendem a se consolidar lentamente em pessoas com
osteoporose, podendo resultar→ coluna encurvada
- nos ossos longos→ normalmente nas extremidades, não no meio
- ossos da coluna vertebral→ fraturas ocorrem geralmente no meio ou na parte
inferior das costas
- fraturas por compressão vertebral
● tipo de fratura mais comum em pessoas com osteoporose
● pode causar dor e sensibilidade no local da fratura, que pode diminuir em
uma semana ou demorar mais de meses ou até ser constante
● caso várias vértebras quebrem, pode-se desenvolver uma curvatura
anormal da coluna vertebral (corcunda de viúva) → com isso tem-se
tensão muscular, dor e deformidade na coluna
- fraturas por fragilidade
● são fraturas que resultam de uma queda ou de um esforço relativamente
pequeno, como uma queda da altura em pé ou menos, incluindo cair da
cama, que normalmente não causaria a fratura de um osso saudável
● fraturas por fragilidade geralmente ocorrem na parte superior do osso do
antebraço (rádio), parte superior do osso da coxa (fêmur), coluna vertebral
(fraturas por compressão vertebral) e proeminência óssea (trocânter) na
extremidade superior do osso da coxa. Outros ossos incluem a extremidade
superior do osso do braço (úmero) e a pelve.
Diagnóstico
- primeiramente, clínico e passa por uma avaliação do histórico do paciente (anamnese) e
exames clínicos em que, dados como uma história familiar, perda de altura, a baixa
ingesta de cálcio na infância, falta de esporte na juventude, sedentarismo,
menopausa precoce, uso de determinadas medicações, e a existência de doenças
associadas. O Exame “Padrão Ouro” é a densitometria óssea da coluna lombar e do
fêmur.
FRAX → combina a idade e o gênero com fatores de risco clínico para estimar o risco de
fratura nos próximos cinco ou dez anos . O FRAX tem a função primordial de auxiliar, não
abolir ou se sobrepor ao julgamento clínico do médico na decisão terapêutica. Indica
tratamento farmacológico para mulheres com T-score inferior a -1,5 DP e superior a -2,5 DP, se
a probabilidade de fratura nos próximos 10 anos for superior a 3% no quadril ou 20% nas
“fraturas maiores”.
Recomenda-se considerar tratamento farmacológico para as seguintes situações:
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•Pacientes com histórias prévias de fraturas por fragilidade, sem necessidade de
avaliação adicional com DMO;
•Pacientes com T-score igual ou menor do que -2,5 DP na coluna lombar, colo femoral,
fêmur total ou rádio 33%;
•Pacientes sem fraturas prévias
OBS: O estrógeno freia osteoclasto e, consequentemente, freia também a reabsorção óssea,
aumentando a atividade do osteoblasto e mantendo a atividade óssea.
Tratamento
CÁLCIO, VITAMINAS E DERIVADOS – A vitamina “D” tem importante papel na absorção do
cálcio ingerido. Esses nutrientes são essenciais para a manutenção do tecido ósseo.
EXERCÍCIOS – Hábitos saudáveis e prática regular de exercícios são de grande importância
para a manutenção da densidade mineral óssea e para o tratamento da osteoporose.
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL – terapia que utiliza medicamentos que ajudam a
repor os níveis de estrogênio e progesterona, que estão diminuídos na menopausa. É
recomendada para prevenção da osteoporose, pois possui a capacidade de aumentar a massa
óssea.
BIFOSFONATOS – Atuam diminuindo a perda da massa óssea no fêmur e coluna, diminuindo
assim o risco de fraturas. Os efeitos adversos mais frequentes são os relacionados ao aparelho
gastrointestinal.
MODULADORES SELETIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGÊNIOS – Propiciam a
estabilidade e por vezes o aumento na densidade mineral óssea na coluna vertebral. Efeitos
adversos incluem cãibras de membros inferiores, sintomas vasomotores e tromboembolismo
venoso
CALCITONINA – Hormônio produzido na glândula tireóide que atua na diminuição da
atividade dos osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea.
TERIPARATIDA (PTH) – Derivado sintético do hormônio da paratireóide estimula a formação
óssea
DENOSUMABE: atua na prevenção de fraturas vertebrais, do quadril e não fraturas não
vertebrais. Única indicada para pacientes renais. Podem ocorrer com frequência Artralgia* e
Dores nas costas.
Raloxifeno: é um medicamento semelhante ao estrogênio, que pode ser útil na prevenção e
tratamento da perda óssea, mas não tem alguns dos efeitos colaterais negativos do estrogênio.
O raloxifeno é utilizado em pessoas que não podem ou preferem não tomar bifosfonatos. O
raloxifeno pode reduzir o risco de fraturas vertebrais e pode reduzir o risco de câncer de mama
invasivo.
Prevenção
São 2 os objetivos da prevenção: preservar a massa óssea e prevenir fraturas: ingestão
adequada de cálcio e vitamina D, exercícios de levantamento de peso, prevenção de quedas e
outras formas de reduzir riscos (p. ex., evitar fumar e restringir o consumo de álcool).
OBS: níveis de cálcio maior que 30 ng/dL
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